Лекарственные средства в практике скорой помощи

АДЕНОЗИНТРИФОСФОРНАЯ КИСЛОТА (АТФ) — препарат метаболического действия, при оказании неотложной помощи используется как антиаритмическое средство. Угнетает автома­тизм синусового узла; замедляет проведение в AV-узле; удлиняет эффективный рефрактерный период в AV-узле.

Показания к применению: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (в том числе при синдроме WPW); дифференциальная диагностика при тахикардии с широким комплексом QRS.

Режим дозирования: в качестве антиаритмического средства вводится внутривенно струйно болюсом в дозе 10—20 мг (1—2 мл 1% раствора) в течение 5—10 с, при отсутствии эффекта через 2— 3 мин повторно вводят еще 20 мг.

Побочные эффекты — проходят самостоятельно в течение од­ной минуты — приливы; головокружение, головная боль, нарушения зрения; кашель, нарушения дыхания, гипервентиляция; тошнота, металлический вкус во рту; дискомфорт в грудной клетке; гиперемия кожи; парестезии рук; аритмогенное действие — же­лудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков; брадикардия, асистолия, AV-блокада различной степени.

Противопоказания: AV-блокада II и III степени; синдром слабо­сти синусового узла (не относятся к пациентам с искусственным водителем ритма); повышенная чувствительность к аденозину.

Взаимодействие: метилксантины (эуфиллин, пролонгирован­ные препараты теофиллина) — антагонисты АТФ.

АДРЕНАЛИНА ГИДРОХЛОРИД (ЭПИНЕФРИН) — прямой стимулятор альфа- и бета-адренорецепторов. Увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, ударный и минутный объем сер­дца, повышает систолическое АД, увеличивает потребность миокарда в кислороде, улучшает проводимость и повышает автома­тизм сердца.

Действует непродолжительно (при внутривенном введении — 5 мин, при подкожном — до 30 мин), так как быстро метаболизируется в окончаниях симпатических нервов, печени и других тка­нях. После п/к или в/м введения адреналина бронходилатация отмечается через 3—10 мин с максимумом действия через 20 мин.

П оказания к применению: анафилактический шок,

отек Квинке; купирование бронхоспазма с преобладанием отека слизистой оболочки бронхов; артериальная гипотензия с сохраненным ОЦК; острая полная атриовентрикулярная блокада и ос­тановка сердца; гипогликемическая кома (при передозировке ин­сулина).

Режим дозирования: в случае проведения реанимаци­онных мероприятий — 1 мг в/в струпно каждые 3—5 мин, при отсутствии эффекта — 2—5 мг в/в каждые 3—5 мин с увеличени­ем дозы при необходимости. Тяжелая бронхиальная астма, ана­филаксия — начальная доза — 0,1—0,5 мг п/к с интервалами от 20 мин до 4 ч.

Побо чные эффекты: головокружение, тремор, слабость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в том числе желудочковые), боль в области сердца (стенокардия, ин­фаркт миокарда); затруднение дыхания; повышение АД; задерж­ка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной желе­зы; повышение сахара крови у больных сахарным диабетом.

Противопоказания: артериальная гипертензия; выра­женный церебральный атеросклероз либо органическое поражениє головного мозга; ИБС; гипертиреоз; закрытоугольная глау­кома; сахарный диабет; аденома предстательной железы; неана­филактический шок; беременность. Однако при этих заболева­ниях возможно назначение адреналина по жизненным показани­ям и под строгим врачебным контролем.

Взаимодействие: сочетание с альфа-адреноблокаторами устраняет прессорное действие препаратов этой группы; бета-адреноблокаторы уменьшают или полностью устраняют бронхоли­тическое действие адреналина; симпатомиметики потенцируют действие адреналина на сердце и вазопрессорное действие. Соче­тание с нитратами приводит к снижению прессорного эффекта адреналина. Ослабляет действие гипогликемических средств. Ин­гибиторы МАО и резерпин могут потенцировать гипертензивное действие адреналина. Сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, гормоны щитовидной железы потенцируют аритмогенное действие адреналина.

АМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА — гемостатическое средство. Блокирует активаторы плазминогена, угнетает действие плазмина.

Показания к применению: генерализованное повы­шение фибринолитической активности крови (например, при осложнении системного тромболизиса кровотечением), кровотече­ния, обусловленные локально повышенным фибринолизом (но­совое, легочное)

Режим дозирования: внутрь принимают в дозе 2—3 г 3—5 раз в сутки, суточная доза 10—15 г. В/в капельно вводят — до 100 мл 5% раствора, при необходимости вливание повторяют через 4 ч.

Побочные эффекты: головокружение, тошнота, диарея, аллергические реакции.

Противопоказания: склонность к тромбозам, наруше­ние функции почек, беременность, повышенная чувствительность к препарату.

АМИТРИПТИЛИН — трициклический антидепрессант. Ме­ханизм действия — блокирование обратного захвата серотонина и норадреналина в тканях мозга.

Основные эффекты: выравнивает и повышает настрое­ние; психоседативное (при больших дозах) или психостимулиру­ющее (при минимальных дозах) и холиноблокирующее действие.

п оказания к применению: депрессивные и субдеп­рессивные состояния.

Режим дозирования: при оказании неотложной помо­щи в случае тяжелых депрессий вводится в/м или в/в в дозе 20— 40 мг 3—4 раза в сутки; иногда используется для потенцирования действия анальгетиков.

Побочные эффекты: сонливость и вялость в первые дни лечения; сухость слизистой оболочки рта, носа, дыхательных пу­тей; диспепсические расстройства; расстройства мочеиспускания; нарушения аккомодации; ортостатические реакции; тахикардия; аллергические реакции; местнораздражающее действие; иногда — усугубление тревоги, беспокойства.

Противопоказания: заболевания печени и почек с на­рушением их функции; острые инфекционные заболевания; ато­ния мочевого пузыря, аденома предстательной железы; глаукома; беременность; острейшая фаза инфаркта миокарда; лечение ингибиторами МАО; отравление алкоголем, психотропными сред­ствами, анальгетиками, эпилепсия.

АНАЛЬГИН (МЕТАМИЗОЛНАТРИЙ) — анальгетик-антипи­ретик, блокирует цикл арахидоновой кислоты и угнетает синтез простагландинов. Оказывает обезболивающее, жаропонижающее, слабое противовоспалительное действие.

П оказания к применению: болевой синдром различ­ного генеза — почечная и желчная колики, головная боль, артралгия, миалгия, невралгия, дисменорея; боль воспалительного гене­за (плеврит, пневмония, перикардит), травма, ожоги; лихорадоч­ный синдром при инфекционно-воспалительных заболеваниях.

Режим дозирования: внутрь — 0,25—0,5 г (максималь­ная разовая доза — 1 г) 2—3 раза в сутки (максимальная суточная доза— 3 г); при выраженном болевом синдроме в/в медленно вводят 1—2 мл 50% раствора, кратность введения — до 3 раз в сутки (не более 2 г в сутки).

Побочные эффекты: аллергические реакции; при в/м использовании — инфильтраты в месте введения; при длитель­ном применении — гематологические расстройства (анемия, лей­копения и агранулоцитоз), поражение кожи, почек, печени.

Противопоказания: выраженные нарушения функции

почек или печени, заболевания крови (гранулоцитопения), по­вышенная чувствительность к препарату.

АТРОПИН — блокирует м-холинорецепторы в окончаниях постганглионарных парасимпатических (холинергических) нервов. Уменьшает секрецию слюнных, желудочных, бронхиальных, слез­ных, потовых желез, поджелудочной железы; снижает тонус мышц желудочно-кишечного тракта, желчных протоков и желчного пу­зыря; увеличивает ЧСС, улучшает AV-проводимость; расширяет зрачки, затрудняет отток внутриглазной жидкости, вызывает па­ралич аккомодации; тормозит рвотный, возбуждает дыхательный центры.

П оказания к применению: брадиаритмии, AV-блока­да с приступами Морганьи—Адамса—Стокса; спазмы гладких мышц желудочно-кишечного тракта, желчных протоков; язвен­ная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит; отравление м-холиномиметиками и антихолинэстераз­ными веществами (ФОС).

Режим дозирования: при оказании неотложной помо­щи п/к, или в/м, или в/в вводят 0,25—0,5—1 мл 0,1% раствора препарата.

Побочные эффекты: со стороны желудочно-кишечного тракта — сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, атония кишеч­ника и запор; со стороны органов дыхания — усиление кашля у больных бронхиальной астмой; нарушения мочеотделения, вплоть до острой задержки мочи; мидриаз, фотофобия, паралич аккомо­дации; тахикардия; со стороны ЦНС — беспокойство, тремор, головная боль, психомоторное возбуждение.

Противопоказания: глаукома; хроническая задержка мочи (аденома предстательной железы); атония кишечника; та­хикардия; тяжелая сердечная недостаточность; выраженный ате­росклероз; повышенная чувствительность к препарату. Однако при брадиаритмиях и AV-блокадах допустимо использование ат­ропина по витальным показаниям даже при ишемии миокарда, кишечной непроходимости, атонии кишечника, болезнях печени и почек, закрытоугольной глаукоме.

Взаимодействие: ослабление аналгезирующего действия наркотических анальгетиков; потенцирование холинолитических эффектов хинидина и новокаинамида; уменьшение отрицатель­ного ино- и хронотропного действия бета-адреноблокаторов; ус­транение замедления AV-проводимости, вызванного верапамилом; увеличение эктопической активности при взаимодействии с сердечными гликозидами.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (АСПИРИН) необрати­мо ингибирует циклооксигеназу в тромбоцитах, блокирует цикл арахидоновой кислоты и образование простагландинов, в том числе тромбоксана — эндогенного агреганта, вызывающего или усиливающего коронароспазм. Для достижения антиагрегантного эффекта оптимально использование малых доз препарата, поскольку при этом не блокируется образование простациклина в сосудистой стенке. Антиагрегантный эффект аспирина сохраняется в течение 5—7 дней после однократного приема. В больших дозах проявляется противовоспалительное, жаропонижающее, обезболивающее действие.

Показания к применению аспирина в качестве антиагреганта: нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемический инсульт. В качестве анальгетика аспирин применяется при головной, зубной боли, невралгиях, артралгиях, миалгиях; в каче­стве противовоспалительного средства — при ревматических заболеваниях; в качестве жаропонижающего средства — при ли­хорадке.

Режим дозирования: при оказании неотложной помо­щи кардиологическим больным, ранее не принимавшим аспи­рин, рекомендуется разжевать 300 мг препарата. При лихорадке и болевом синдроме — внутрь в дозе 0,25—1 г 4—6 раз в сутки.

Побочные эффекты: раздражающее действие на слизи­стую оболочку желудочно-кишечного тракта — боль в животе, изжога, тошнота и рвота, диарея, возникновение эрозий и язв, кровотечения; аллергические реакции (бронхоспазм, отек Квин­ке, крапивница и др.). При длительном приеме — нарушение функции печени и почек, тромбоцитопения, головокружение, головная боль, шум в ушах, нарушения зрения.

П р о т и в о п о к а з а н и я: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; желудочно-кишечные кровотече­ния; анемия; геморрагические диатезы; «аспириновая триада» (бронхиальная астма, полипоз носа и непереносимость аспи­рина); беременность (особенно третий триместр); выраженные нарушения функции почек; повышенная чувствительность к салицилатам.

Взаимодействие: алкоголь, антикоагулянты, глюкокор­тикоиды повышают риск развития желудочно-кишечного кровотечения.

БАРАЛГИН — комбинированный препарат, содержит аналь­гетик (метамизол), папавериноподобное соединение (питофенонгидрохлорид) со спазмолитическим действием, препарат с холи­ноблокирующими свойствами (фенпиверинбромид). Оказывает анальгетическое и спазмолитическое действие.

Показания к применению: болевой синдром, глав­ным образом при спазмах гладкой мускулатуры различного происхождения: желчная, почечная, кишечная колика, спастичес­кая дисменорея, острый приступ мигрени (при спазме сосу­дов) и др.

Режим дозирования: при коликах вводят 1 ампулу (5 мл) в/в медленно в течение 5—8 мин; повторное введение возможно через 6—8 ч, суточная доза не превышает 10 мл. Препарат вводится в положении больного лежа, под контролем АД, ЧСС и дыхания.

Побочные эффекты: при быстром в/в введении воз­можны падение АД, головокружение, ощущение нехватки возду­ха, одышка; при передозировке — рвота, артериальная гипото­ния, сонливость, спутанность сознания, судороги; аллергические реакции. При использовании в рекомендуемых дозах возникно­вение побочных эффектов, связанных с холиноблокирующими свойствами препарата (сухость во рту, острая задержка мочи, на­рушение аккомодации, тахикардия), маловероятно.

Противопоказания: повышенная чувствительность к не­наркотическим анальгетикам; «аспириновая» бронхиальная астма; заболевания крови (гранулоцитопения); коллапс, тяжелая сер­дечная недостаточность, тахиаритмия; глаукома, аденома пред­стательной железы и хроническая задержка мочи; механическая кишечная непроходимость.

В з а и м о д е й с т в и е: потенцирует алкоголь и лекарствен­ные средства, оказывающие угнетающее влияние на централь­ную нервную систему.

БЕТА-АДРЕНОМИМЕТИКИ. Механизм бронхолитического действия адреномиметиков: стимуляция бета-2-адренорецепторов приводит к активации аденилатциклазы, накоплению цАМФ, активации выхода ионов кальция из эндоплазматического рети­кулума и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. Предпо­лагают, что цАМФ способствует связыванию внутриклеточного кальция в мембранах и препятствует таким образом участию каль­ция в мышечном сокращении. Стимуляция бета-2-адренорецепторов тучных, эпителиальных и секреторных клеток бронхов пре­пятствует их дегрануляции и приводит к уменьшению секреции медиаторов аллергии, снижению сосудистой проницаемости, отека бронхов и продукции слизи.

Побо чные эффекты препаратов также обусловлены их основным механизмом действия: стимуляция бета-2-адренорецепторов вызывает тремор скелетной мускулатуры, а стимуляция бета-1-адренорецепторов увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, а также потребность миокарда в кислороде. Пред­почтение отдается селективным бета-2-адреномиметикам. Инга­ляционный путь введения бета-адреномиметиков является пред­почтительным, поскольку обеспечивает поступление лекарствен­ных средств непосредственно в бронхолегочную систему и повы­шает избирательность действия препаратов на бронхи.

По степени убывания бронходилатирующего эффекта инга­ляционные бета-адреномиметики располагаются следующим образом: 1—фенотерол (беротек) — максимальное бронходилатирующее действие, 2—сальбутамол (вентолин), 3—орципреналин (алупент, астмопент), 4—гексапреналин (ипрадол), 5—тербуталин (бриканил) — наименьшее бронходилатирующее действие в представленном ряду. По степени нарастания влияний на серд­це ингаляционные бета-адреномиметики располагаются следу­ющим образом: 1—тербуталин (бриканил) и сальбутамол (вен­толин) — побочные эффекты минимальны, 2—фенотерол (бе­ротек), 3—орципреналин (алупент, астмопент), 4—гексапрена­лин (ипрадол). Таким образом, наиболее эффективные и безо­пасные препараты для купирования бронхиальной обструкции — беротек и сальбутамол.

П оказания к применению: купирование и профилак­тика легких и средней тяжести приступов бронхиальной астмы.

Режим дозирования: рекомендуемые дозы препаратов указаны в табл. 15.

Побочные эффекты ингаляционных бета-адреномиметиков: тремор наблюдается наиболее часто; возбуждение и тахикардия — редкие осложнения. Следует также иметь в виду, что частое бесконтрольное применение бета-адреномиметиков корот-

кого действия может ухудшить течение астмы, приводя к умень­шению количества адренорецепторов — эти препараты являются средством выбора для купирования приступа, но не для постоян­ной терапии бронхиальной астмы.

Относительные противопоказания к применению ингаляционных бета-адреномиметиков: тиреотоксикоз; идиопа­тический гипертрофический субаортальный стеноз; тахиаритмия и выраженная тахикардия; декомпенсированный сахарный диа­бет; острая коронарная патология; повышенная чувствительность к бета-адреномиметикам. Следует помнить, что при этих состоя­ниях возможно применение высокоселективных препаратов типа тербуталина (бриканил) или сальбутамола (вентолина).

Взаимодействие: сочетание с эуфиллином повышает риск развития тахикардии и суправентрикулярных нарушений ритма.

ВЕРАПАМИЛ (ИЗОПТИН) — блокатор кальциевых каналов, обладает антиаритмической, гипотензивной и антиангинальной активностью. Блокируя медленный входящий ток ионов кальция в клетку, угнетает проводимость и увеличивает эффективный рефрактерный период в AV-узле (поэтому эффективен при над­желудочковой тахикардии, когда круг повторного входа включает AV-узел, и снижает ЧСС при мерцательной аритмии). Замедляя ток кальция, верапамил снижает скорость диастолической деполяризации и подавляет таким образом автоматизм синусового и предсердного узла (отрицательное хронотропное действие). Со­кращение поступления кальция, служащего «мостиком» между актином и миозином, в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки приводит к снижению сократимости миокар­да (отрицательное инотропное действие, уменьшение потребнос­ти миокарда в кислороде, антиангинальное действие) и вазоди­латации со снижением общего периферического сопротивления и АД (гипотензивное действие).

После внутривенного введения отчетливый антиаритмический эффект появляется через 1—2 мин, а максимум действия наступа­ет через 10—15 мин; гемодинамические эффекты после внутри­венного введения сохраняются 10—20 мин, а влияние на AV-узел может сохраняться до 6 ч.

Показания к применению: нарушения сердечного ритма (препарат выбора для купирования наджелудочковых воз­вратных аритмий; для урежения ЧСС при мерцательной тахи­аритмии и трепетании предсердий; профилактика пароксизмов наджелудочковой тахикардии, экстрасистолии; суправентрикуляр­ная экстрасистолия); стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия; артериальная гипертензия.

Режим дозирования: при оказании неотложной помо­щи (например, при пароксизмальных нарушениях ритма) вво­дится в/в струпно в дозе 5—10 мг в течение 2 мин. Внутрь приме­няется в дозе 40—80 мг 3—4 раза в сутки, максимальная суточная доза — 480 мг.

Побочные эффекты: брадикардия, вплоть до асисто­лии при быстром внутривенном введении (подавление автома­тизма синусового узла); AV-блокада (вплоть до полной попе­речной при быстром внутривенном введении); преходящая же­лудочковая экстрасистолия при купировании пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (купируется самостоятельно); артериальная гипотензия вследствие периферической вазодила­тации и отрицательного инотропного действия, вплоть до кол­лапса при быстром внутривенном введении; нарастание или по­явление признаков сердечной недостаточности (за счет отрица­тельного инотропного действия), отек легких; тошнота, запор;

ЦНС — головокружение, головная боль, нервозность, затормо­женность, повышенная утомляемость; покраснение лица, периферические отеки; чувство нехватки воздуха, одышка; аллерги­ческие реакции.

Противопоказания:

1. Абсолютные: выраженная брадикардия, синдром слабо­сти синусового узла; AV-блокада II и III степени; кардиоген­ный шок; нарушения ритма при синдроме WPW (улучшает проведение по дополнительным путям); хроническая и острая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату.

2. Относительные: брадикардия с ЧСС менее 50 ударов в ми­нуту; AV-блокада I степени; желудочковая тахикардия; артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.).

Взаимодействие: верапамил повышает концентрацию дигоксина в плазме крови и потенцирует его отрицательное хроно- и дромотропное действие; повышает концентрацию хинидина в крови и потенцирует его гипотензивное действие. Противопока­зано сочетание с бета-адреноблокаторами (увеличивается опас­ность развития AV-блокады, брадикардии, гипотензии, сердеч­ной недостаточности).

ГЕПАРИН — антикоагулянт. Высокомолекулярная фракция гепарина имеет два активных центра — для связывания с антитромбином III и для взаимодействия с тромбоцитами. Блокирует переход протромбина в тромбин (связывается с физиологичес­ким ингибитором тромбина — антитромбином III, ускоряя его противосвертывающее действие, при этом также необратимо уг­нетаются ГХа, Ха, Х!а и ХПа факторы свертывающей системы). Уменьшает агрегацию и адгезию тромбоцитов (сорбируется на поверхности мембран эндотелия и форменных элементов крови, увеличивая их отрицательный заряд). Угнетает активность гиалуронидазы; активирует фибринолиз; обладает гиполипидемическими свойствами (усиливает гидролиз триглицеридов за счет ак­тивации липопротеидлипазы); тормозит пролиферацию гладко­мышечных клеток сосудистой стенки; оказывает противовоспа­лительное и мочегонное действие.

В острой стадии инфаркта миокарда гепарин предупреждает нарастание внутрикоронарного тромбоза и ретромбоз после проведения системного тромболизиса, уменьшает частоту пристеночного тромбоза левого желудочка, предупреждает развитие фле­ботромбоза и тромбоэмболий, улучшает коллатеральное крово­обращение.

Скорость развития эффектов и продолжительность антикоагу­ляционного действия зависят от пути введения (табл. 16).

Начало и продолжительность действия гепарина в зависимости от пути введения

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю. Назначается с целью профилактики и терапии тромбоэмболий, артериальных и веноз­ных тромбозов, в том числе тромбозов коронарных сосудов (ин­фаркт миокарда, нестабильная стенокардия), глубоких вен ниж­них конечностей.

Режим дозирования. Препарат вводится подкожно (для профилактики тромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмбо­лий) или внутривенно (с лечебной целью при уже развившемся тромбозе). Внутримышечное введение препарата нежелательно, поскольку нередко сопровождается болезненными кровоизлия­ниями в месте инъекции, а также затрудняет лабораторную диаг­ностику инфаркта миокарда. Обычная тактика при оказании нео­тложной помощи на догоспитальном этапе — в/в введение пре­парата в начальной дозе 10 000—20 000 ЕД; в условиях стационара переходят на в/в капельное, дробное, а чаще п/к введение препа­рата в дозе 5000—10 000 ЕД каждые 6 ч. Контроль терапии в усло­виях стационара — активированное частичное тромбопластиновое время (должно поддерживаться на уровне в 1,5—2 раза боль­ше исходного).

Побочные эффекты: кровотечения в месте введения пре­парата, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия; тромоцитопения (развивается на 3—15-й день гепаринотерапии); гипо­альдостеронизм, остеопороз (при длительном применении); не­кроз кожи при подкожном введении; аллергические реакции.

Противопоказания — состояния, потенциально опас­ные кровоизлиянием: заболевания, сопровождающиеся сниже­нием скорости свертывания крови (геморрагические диатезы, бо­лезни крови и др.); опухоли и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; подострый септический эндокардит; ос­трый перикардит с шумом трения перикарда, выслушивающимся в течение нескольких дней (опасность развития гемоперикарда); подозрение на расслаивающую аневризму аорты, панкреатит; тя­желые поражения печени и почек; геморрагический инсульт, опе­рации на головном мозге и позвоночнике; высокая неконтроли­руемая артериальная гипертензия (АД выше 200/120 мм рт. ст.); повышенная чувствительность к препарату.

Передозировка: в/в медленно вводят 1% раствор протамин сульфата в дозе, одинаковой с введенным гепарином (в мг); обычно вводят 50 мг препарата внутривенно в течение 10 мин (следует помнить о возможности анафилактических реакций на протамин сульфат).

Взаимодействие: гепарин снижает активность аминогликозидов, пенициллинов, тетрациклинов, образуя с ними комплексные соединения, лишенные противомикробной активности. Антикоагуляционное действие гепарина может ослабляться при высокой скорости введения нитроглицерина с растворителем про­пиленгликолем. Гепарин инактивируется при смешивании в од­ном шприце с гидрокортизоном.

ГЕПАРИН НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ получен методом де­полимеризации из стандартного гепарина. В России зарегистрирован целый ряд препаратов низкомолекулярного гепарина (НМГ): клеварин, клексан, фрагмин, фраксипарин и др. Антиагрегантная активность НМГ превышает его влияние на активированное частичное тромбопластиновое время, что отличает этот препарат от стандартного гепарина. НМГ в большей степени угнетает ак­тивацию фактора Ха, чем тормозит образование тромбина. Пре­имуществом НМГ является отсутствие необходимости лаборатор­ного контроля при проведении антикоагуляционной терапии. НМГ обладает большей по сравнению со стандартным гепари­ном биодоступностью (почти 100%), что позволяет назначать пре­парат подкожно с лечебной целью; большей длительностью дей­ствия (Т у2 — до 6 ч, поэтому препарат вводят 1—2 раза в сутки), низкой скоростью связывания с плазменными белками и мемб­ранами эндотелиальных клеток (что обеспечивает стабильное предсказуемое антикоагуляционное действие в ответ на стандар­тную дозу препарата).

Показания, противопоказания и побочные эффекты — см. Гепарин.

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ. Механизм действия глюко­кортикостероидов (ГКС) при бронхиальной астме включает снижение активности фосфолипазы А2, блокирование цикла арахидоновой кислоты, уменьшение образования и выделения тучными клетками и базофилами медиаторов анафилаксии; снижение сосудистой проницаемости, уменьшение отека бронхиальной стен­ки, продукции слизи; активацию аденилатциклазы, повышение содержания внутриклеточного цАМФ, бронхолитическое действие; увеличение чувствительности бета-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов и восстановление их чувствительности к бронходилататорам.

Противоаллергическое действие ГКС обусловлено их имму­нодепрессивными свойствами — подавляют развитие имунных клеток (лимфоцитов, плазмоцитов) и уменьшают продуцирова­ние антител, а также способностью предупреждать дегрануляцию тучных клеток и выделение из них медиаторов аллергии и, нако­нец, действием, противоположным эффектам медиаторов аллер­гии (уменьшение проницаемости сосудов, повышение АД, улуч­шение бронхиальной проводимости и др.).

Увеличение количества и чувствительности альфа-адреноре­цепторов гладкой мускулатуры сосудов и бета-адренорецепторов сердца обусловливают антигипотензивное действие ГКС. Умень­шение проницаемости мембран обеспечивает противоотечное действие (при внутричерепной гипертензии, токсическом отеке легких). Антигипотензивное действие вместе с мембраностабилизирующим и противоотечным эффектами, а также влияние на микроциркуляцию и торможение высвобождения лизосомальных ферментов составляют основу противошокового действия ГКС и их способности предупреждать развитие полиорганной недоста­точности.

Антитоксическое действие обусловлено стабилизацией мем­бран и связыванием синтетических ГКС с эндотоксинами. Снижением активности фосфолипазы А2, блокированием цикла арахидоновой кислоты объясняется противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Адаптогенное действие ГКС позволяет их использовать для профилактики острой над­почечниковой недостаточности вследствие стресса и гипоксии и ее лечения. Подавление секреции тиреотропного гормона обус­ловливает антигипертиреоидное действие.

В настоящее время для парентерального введения при не­отложной терапии могут применяться четыре лекарственных вещества: преднизолон, метилпреднизолон (метипред, солюмедрол), дексаметазон (дексазон, дексона) и бетаметазон (целестон). Гид­рокортизон используется при ургентных состояниях преимуще­ственно для создания глюкокортикоидных депо. В ряду гидрокортизон—преднизолон—метилпреднизолон—дексаметазон—бетаметазон терапевтическая активность нарастает, а эквивалентная доза снижается. Минералокортикоидная активность глюкокор­тикоидов обусловливает задержку натрия и воды в организме, она наиболее выражена у гидрокортизона, в меньшей степени — у синтетических глюкокортикоидов — преднизолона, метилпреднизолона, минимальна — у дексаметазона и бетаметазона.

Показания к применению в рамках неотлож­ной терапии: острая надпочечниковая недостаточность; тиреотоксический криз; аллергические заболевания (сывороточ­ная болезнь, анафилактический шок, отек Квинке); бронхиаль­ная астма (купирование приступа удушья у пациента с гормо­нально-зависимой формой бронхиальной астмы; анамнестичес­кие указания на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования приступов бронхиальной астмы в прошлом; I стадия астматического состояния при неэффективности инга­ляционных бета-адреномиметиков и эуфиллина; II и III стадии астматического состояния независимо от эффективности эуфил­лина); заболевания печени (печеночно-клеточная недостаточность); туберкулезный и бактериальный менингит; некоторые формы отека мозга; анафилактический шок; другие виды шока (кроме кардиогенного); токсический отек легких; угрожающие жизни последствия укусов насекомыми и змеями, некоторые другие отравления.

Режим дозирования: при оказании неотложной помо­щи вводят в/в гидрокортизон в начальной дозе 100—500 мг, или преднизолон в дозе 60—90 мг, или метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг массы тела, или дексаметазон в дозе 4—8 мг, или бетаме­тазон в той же дозе.

Побочные эффекты. Кратковременное назначение ГКС (2—4 дня) обычно не вызывает значительных побочных эффек­тов. При назначении высоких доз возможны следующие ослож­нения: задержка жидкости и гипокалиемия; преходящая гиперг­ликемия; повышение аппетита, прибавка в весе, округление лица; артериальная гипертензия; пептические язвы; асептический не­кроз бедренной кости; подавление продукции АКТГ и опасность развития синдрома отмены — при постоянном внутривенном вве­дении больших доз гормонов в течение суток.

Противопоказания: системные грибковые заболевания; повышенная чувствительность к ГКС в анамнезе; для препаратов с минералокортикоидной активностью (гидрокортизона, преднизолона) — отек легких, мозга.

Взаимодействие. ГКС потенцируют бронхолитическое действие эуфиллина и бета-адреномиметиков, противосвертывающее действие гепарина, антиагрегантное действие салицилатов, увеличивают риск язвенных кровотечений, гипокалиемии при со­вместном применении с мочегонными и риск развития дигиталисной интоксикации.

ДИБАЗОЛ. Умеренный гипотензивный эффект дибазола при гипертоническом кризе обусловлен уменьшением сердечного выброса и расширением периферических сосудов вследствие его спазмолитического действия. После внутривенного введения гипотензивный эффект дибазола развивается через 10—15 мин и сохраняется 1—2 ч.

Показания к применению: гипертонический криз с угрозой развития нарушения мозгового кровообращения, преэк­лампсия.

Режим дозирования: при лечении гипертонического криза 5—10 мл 0,5% раствора вводят в/в струйно.

Побочные эффекты: парадоксальное кратковремен­ное повышение АД; иногда — повышенная потливость, чувство жара, головокружение, головная боль, тошнота; аллергические реакции.

Противопоказания: тяжелая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату.

ДИГОКСИН. Механизм действия сердечных гликозидов свя­зывают с угнетающим влиянием К+/Ма+-АТФазу мембраны кардиомиоцитов, что приводит к увеличению внутриклеточного со­держания натрия. Обмен натрия на кальций приводит к увеличе­нию содержания внутриклеточного кальция и повышению силы и скорости сердечных сокращений (положительное инотропное действие). Уменьшение трансмембранного потенциала и эффек­тивного рефрактерного периода, повышение скорости диастоли­ческой деполяризации приводят к увеличению возбудимости и автоматизма (положительное батмотропное действие). Вызывает увеличение эффективного рефрактерного периода AV-узла, сни­жение AV-проводимости (отрицательное дромотропное действие). На ЭКГ увеличивается интервал Р—Q. Стимуляция блуждающе­го нерва в результате рефлекса с рецепторов дуги аорты и каро­тидного синуса при повышении сердечного выброса приводит к урежению ЧСС (отрицательное хронотропное действие). На ЭКГ увеличивается интервал Р—Р. При мерцательной аритмии отри­цательное хронотропное действие проявляется замедлением AV-проводимости и блокадой проведения самых слабых импульсов, на ЭКГ увеличивается интервал R—R.

Показания к применению дигоксина приоказании неотложной помощи: мерцательная тахиаритмия, трепетание предсердий (особенно при сердечной недостаточнос­ти); пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (препа­рат 2-го ряда).

Режим дозирования: на догоспитальном этапе в/в струп­но медленно вводят 1—2 мл 0,025% раствора дигоксина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида; в условиях стационара при необходимости продолжают дигитализацию. Если дигитали­зация проводится перорально, начальная доза — 0,25 мг (1 таб­летка) 3—4 раза в день в течение 2—3 сут с последующим перехо­дом на индивидуальную поддерживающую дозу.

Побочные эффекты проявления дигиталисной инток­сикации: со стороны сердечно-сосудистой системы — брадикар­дия, AV-блокада, предсердная тахикардия, желудочковая экстрасистолия; со стороны желудочно-кишечного тракта — анорек­сия, тошнота, рвота, диарея; со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, нарушение зрения, синкопальное состояние, возбуждение, эйфория, сонливость, депрессия, нарушения сна, спу­танность сознания.

Противопоказания:

1. Абсолютные: гликозидная интоксикация; повышенная чув­ствительность к препарату.

2. Относительные: выраженная брадикардия (отрицательное хронотропное действие); AV-блокада II и III степени (отрицательное дромотропное действие); изолированный митральный стеноз и нормо- или брадикардия (опасность дилатации лево­го предсердия с усугублением левожелудочковой недостаточ­ности вследствие повышения давления в его полости; опас­ность развития отека легких вследствие увеличения сократи­тельной активности правого желудочка и нарастания легочной гипертензии); идиопатический гипертрофический субаорталь­ный стеноз (возможность увеличения обструкции выхода из левого желудочка вследствие сокращения гипертрофированной межжелудочковой перегородки); нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (опасность увеличения потребности миокарда в кислороде, а также возможность разрыва миокарда при трансмуральном инфаркте миокарда вследствие повыше­ния давления в полости левого желудочка); нарушения ритма при синдроме WPW (улучшает проведение по дополнительным путям; снижение AV-проводимости способствует проведению импульсов в обход AV-узла по дополнительным путям) — риск учащения частоты желудочковых сокращений и фибрилляции желудочков; желудочковая экстрасистолия, желудочковая та­хикардия.

Взаимодействие: вероятность интоксикации повыша­ется при совместном применении с диуретиками (вследствие вызываемой ими гипокалиемии), препаратами кальция, инсу­лином. Бета-адреноблокаторы потенцируют отрицательные дромо- и хронотропный эффекты дигоксина, бета-адреномиметики — положительные ино- и батмотропный эффекты. Верапамил, хинидин, кордарон, спиронолактон повышают концент­рацию дигоксина в плазме крови. На фоне дигиталисной ин­токсикации не рекомендуется (хотя и возможно) проведение электрической кардиоверсии.

ДОПАМИН — инотропное и вазопрессорное средство. Эндо­генный катехоламин, предшественник норадреналина, дозозависимо возбуждает альфа-, бета-адренорецепторы и дофаминовые рецепторы. При скорости введения 1—2 мкг/кг в 1 мин оказывает прямое возбуждающее действие на дофаминовые рецепторы, от­мечаются дилатация сосудов, усиление работы сердца без увели­чения ЧСС. При скорости введения 3—5 мкг/кг в 1 мин стимули­руются дофаминовые и бета-адренергические рецепторы, усили­вается частота и сила сердечных сокращений, вазодилатация, проявляется бронходилатирующее действие. При скорости введения 8—10 мкг/кг в 1 мин присоединяется альфа-адреностимулирующее действие, суживаются сосуды (в том числе почек), по­вышается общее периферическое сопротивление и АД. При внут­ривенном введении эффект отмечается в первые минуты инфу­зии и сохраняется 5—10 мин после ее окончания.

Показания к применению: кардиогенный, эндоток­сический, анафилактический, гиповолемический (в дополнение к возмещению объема циркулирующей крови) шок; острая и тя­желая сердечная недостаточность, резистентная к терапии други­ми лекарственными средствами.

Режим дозирования: начальная скорость введения 2— 5 мкг/кг в 1 мин с увеличением дозы в среднем до 20 мкг/кг в 1 мин.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, беспокойство, тремор, спазм периферических сосудов, синусо­вая тахикардия, стенокардия. При использовании высоких доз — уменьшение диуреза, расширение зрачков, желудочковые тахиаритмии, возможна гангрена вследствие выраженной вазоконстрикции. При попадании под кожу — некрозы кожи и подкож­ной клетчатки.

Противопоказания: феохромоцитома, тиреотоксикоз, на­рушения сердечного ритма (частая желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия), аденома предстательной железы и хроническая задержка мочи, тяжелые заболевания периферичес­ких сосудов, закрытоугольная глаукома, повышенная чувствитель­ность к препарату.

Взаимодействие: антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы блокируют вазоконстрикцию и действие на сердце, не влияя на почечный кровоток. Трициклические антидепрес­санты потенцируют гипертензивное и аритмогенное действие допамина.

ИПРАТРОПИУМ БРОМИД (АТРОВЕНТ) — холиноблокатор; блокирование мускариновых рецепторов гладкой мускулатуры бронхов и подавление бронхоконстрикции, опосредованной сис­темой блуждающего нерва, обусловливает бронхолитическое дей­ствие. Особенностью атровента при ингаляционном пути введе­ния является практически полное отсутствие всасывания со слизистой оболочки дыхательных путей, что обеспечивает отсутствие системных эффектов. Начало действия после ингаляции — 3— 5 мин, продолжительность — 5—6 ч.

Показания к применению: купирование приступов бронхиальной астмы при непереносимости бета-адреномиметиков и эуфиллина; купирование нетяжелых приступов удушья у пожилых пациентов (весьма чувствительных к холиноблокаторам вследствие особенностей рецепторного аппарата) с сопутствую­щими сердечно-сосудистыми заболеваниями; необходимость по­тенцирования действия ингаляционных бета-адреномиметиков; купирование бронхоспазма, обусловленного гиперреактивностью холинергической системы (при вдыхании холодного воздуха, рез­ких запахов); лечение бронхоспазма при хронических обструк­тивных бронхитах.

Режим дозирования: для купирования бронхоспазма — 2—4 вдоха дозированного аэрозоля.

Побочные эффекты: системных не отмечено, местные — сухость во рту.

Противопоказания: повышенная чувствительность к ат­ропиноподобным препаратам. С осторожностью применяют при глаукоме и аденоме предстательной железы.

Взаимодействие: потенцируют бронхолитическое дей­ствие эуфиллина и бета-адреномиметиков.

ЛИДОКАИН — антиаритмическое средство, класс 1с. Замед­ляет ток натрия в фазе 4 (диастолической деполяризации), та­ким образом уменьшая автоматизм в волокнах Пуркинье и в мышце желудочков. Повышает проницаемость мембран для ионов калия в стадии плато потенциала действия, уменьшает продолжительность потенциала действия и в меньшей степени эффективный рефрактерный период в волокнах Пуркинье. На ЭКГ отмечается укорочение интервала Q—T. Практически не влияет на гемодинамику и сократимость миокарда. При трепе­тании и мерцании предсердий может увеличивать частоту желу­дочковых сокращений. Начало действия — в пределах минуты после внутривенного болюсного введения, продолжительность действия — 10—15 мин.

п оказания к применению: средство выбора для ку­пирования желудочковых аритмий (желудочковой тахикардии или гемодинамически значимой экстрасистолии, фибрилляции же­лудочков) при остром инфаркте миокарда, передозировке сер­дечных гликозидов.

Режим дозирования: лидокаин вводят в/в медленно в дозе 1—2 мг/кг (80—100 мг) в течение 3—4 мин. После струйного введения переходят на в/в капельное со скоростью 20—55 мкг/кг в 1 мин (максимальная скорость 2 мг/мин), при необходимости на фоне капельной инфузии препарат может быть повторно вве­ден в/в струйно через 10—30 мин в дозе 40 мг. Капельная инфу­зия может проводиться в течение 24—36 ч. С целью профилакти­ки желудочковых нарушений ритма в дальнейшем возможен пе­реход на в/м введение в дозе 2—4 мг/кг (160—200 мг, максималь­но 600 мг) каждые 4—6 ч.

Побочные эффекты: аритмогенное действие, нару­шения проводимости — остановка синусового узла, AV-блокада или улучшение AV-проводимости с учащением ЧСС при мерца­тельной аритмии или трепетании предсердий; влияние на ЦНС — головная боль, головокружение, расстройства зрения, субъек­тивное ощущение расстройства глотания или речи, парестезии, мышечные подергивания и судороги, слабость, сонливость, спу­танность сознания, редко — угнетение и даже остановка дыха­ния; отрицательное инотропное действие при использовании высоких доз препарата; артериальная гипотензия; аллергичес­кие реакции.

Противопоказания: AV-блокада II—III степени; синд­ром слабости синусового узла (бради-, тахикардии); суправентрикулярные тахикардии (мерцание, трепетание предсердий) в связи с риском увеличения частоты желудочковых сокращений; выраженная артериальная гипотензия; кардиогенный шок; тяже­лая хроническая застойная сердечная недостаточность; выражен­ная брадикардия, синоатриальная, атриовентрикулярная блока­ды при отсутствии ЭКС, приступы Морганьи—Адамса—Стокса; аллергия в анамнезе на местные анестетики, повышенная чув­ствительность к препарату.

Взаимодействие: потенцирует угнетающее влияние на ЦНС седативных и снотворных средств, кардиодепрессивное действие мембраностабилизирующих антиаритмиков. Не рекомен­дуется комбинация с хинидином. Пропранолол и циметидин за­медляют кровоток в печени и соответственно метаболизм лидо­каина и увеличивают риск развития его побочных эффектов.

МАГНИЯ СУЛЬФАТ (СЕРНОКИСЛАЯ МАГНЕЗИЯ). В ос­нове механизма действия магния лежит его конкурентный антагонизм с ионами кальция. Это обусловливает его клиничес­кие эффекты — антиишемический (нормализация метаболиз­ма в ишемизированных тканях, депрессорное влияние на инотропную функцию сердца и автоматизм); антиаритмический (депрессорное влияние на возбудимость и проводимость); ги­потензивный (вазодилатация, уменьшение силы и частоты сер­дечных сокращений, угнетение вазомоторного центра); седа­тивный, снотворный; диуретический (улучшение регионарно­го кровообращения, возможно, осмотическое действие); про­тивосудорожный.

Показания к применению: нарушения ритма (же­лудочковая тахикардия, препарат выбора при «пируэтной» тахикардии; для перевода мерцательной аритмии в нормосистоли­ческую форму; нарушения ритма при остром инфаркте миокар­да; профилактика развития реперфузионного синдрома при проведении системного тромболизиса; нарушения сердечного ритма в результате терапии кордароном, новокаинамидом, а так­же при гликозидной интоксикации); острейшая фаза инфаркта миокарда; гипертонический криз (при эклампсии — препарат выбора).

Режим дозирования: при оказании неотложной помо­щи 40—80 мг магния сульфата (20—40 мл 10% или 10—20 мл 20% раствора) вводят в/в в течение 7—10 мин. При отсутствии эффек­та через 30 мин — повторное введение. После достижения эф­фекта рекомендуется капельное введение со скоростью 3—20 мг/ мин в течение 2—5 ч (максимальная суточная доза 3600 мг маг­ния сульфата или 180 мл 10% раствора).

Побочные эффекты: зависят от скорости введения пре­парата и могут предупреждаться ее уменьшением: чувство жара; потливость; дыхательный дискомфорт; головокружение; угнете­ние дыхания и ЦНС при значительной передозировке (купиру­ются хлоридом кальция).

Противопоказания: AV-блокада II и III степени; почеч­ная недостаточность.

МАННИТ — осмотический диуретик. При введении маннита в вену повышается осмотическое давление плазмы, жидкость из отечных тканей переходит в кровь. Выделяясь почками, маннит не подвергается обратному всасыванию в почечных канальцах, повышает осмотическое давление в них и нарушает обратное вса­сывание воды и ионов натрия (без увеличения потерь калия). Начало действия через несколько минут после начала лечения, максимум действия — через 90 мин, продолжительность — несколько часов.

Показания к применению: отек мозга, внутричереп­ная гипертензия, острый приступ глаукомы, острая почечная недостаточность с сохраненной фильтрационной способностью по­чек, форсированный диурез.

Режим дозирования: применяют в/в капельно в виде 10—20% раствора (готовится ex tempore) в дозе 1—2 г/кг массы тела; максимальная разовая доза — 3 г/кг.

Побо чные эффекты: признаки обезвоживания при пе­редозировке (диспепсия, галлюцинации); «синдром отдачи» — острое увеличение объема циркулирующей крови через 45 мин — 2 ч после отмены препарата с нарастанием внутричерепной гипертензии выше исходного уровня, развитием сердечной недо­статочности.

Противопоказания: анурия, тяжелая сердечная недо­статочность, особенно левожелудочковая.

МЕЗАТОН — синтетический адреномиметик, агонист альфа-адренорецепторов. Сужает артериолы, повышает АД, может вызывать рефлекторную брадикардию.

Показания к применению: острая гипотензия, свя­занная со снижением сосудистого тонуса.

Режим дозирования: вводят в/в струйно медленно

0,2—0,3—0,5 мл 1% раствора в 40 мл изотонического раствора на­трия хлорида.

Противопоказания: артериальная гипертензия, атерос­клероз, склонность к спазмам сосудов.

МЕТОКЛОПРАМИД (ЦЕРУКАЛ, РЕГЛАН) — противорвот­ное средство центрального и периферического действия, оказывает регулирующее действие на тонус и двигательную активность органов пищеварения (ускоряет опорожнение желудка, препят­ствует пилорическому и эзофагеальному рефлюксу, стимулирует перистальтику кишечника).

Показания к применению: икота, тошнота, рвота

различного происхождения (кроме вестибулярного), рефлюкс­эзофагит.

Режим дозирования: при оказании неотложной по­мощи в/в или в/м вводят 10 мг; максимальная разовая доза — 20 мг, максимальная суточная — 60 мг препарата. Внутрь — 10 мг (1 таблетка) 3—4 раза в сутки.

Побочные эффекты: сонливость, утомляемость, го­ловная боль, экстрапирамидный синдром, спазм лицевой мускулатуры.

Противопоказания: желудочно-кишечные кровотече­ния, механическая непроходимость или прободение кишечника, феохромоцитома, экстрапирамидные расстройства, эпилепсия, бе­ременность, повышенная чувствительность к препарату.

НАЛОКСОН — конкурентный антагонист опиатных рецепто­ров, устраняет центральное и периферическое действие опиоидных анальгетиков, в том числе угнетение дыхания. При паренте­ральном введении начало действия через 1—3 мин, продолжи­тельность — 3—4 ч, т. е. действует короче, чем сохраняется выз­ванное опиоидами угнетение дыхания. При необходимости в даль­нейшем возможно повторное в/в введение препарата.

Показания к применению: угнетение дыхания при интоксикации опиатами и при алкогольной коме, а также дифференциальная диагностика отравлений — при отсутствии эф­фекта в течение 10 мин после введения налоксона отравление наркотическими анальгетиками маловероятно.

Режим дозирования: вводится в/в струпно в дозе 0,4мг каждые 2—3 мин до достижения эффекта.

Побочные эффекты: дрожь, потливость, тошнота, рво­та при быстром введении препарата; аллергические реакции.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ (агонисты опиатных ре­цепторов) оказывают болеутоляющее действие за счет подавления восходящей болевой (ноцицептивной) импульсации и акти­вации нисходящих путей, подавляющих болевые ощущения (антиноцицептивной системы); седативное действие за счет воздей­ствия на лимбическую систему (уменьшают эмоциональное вос­приятие боли). Снижают повышенную симпатическую активность вследствие обезболивающего и седативного действия и повыша­ют тонус блуждающего нерва (снижают ЧСС). Снижают возбу­димость кашлевого и дыхательного центра. Повышение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, сфинктеров желудоч­но-кишечного тракта, желчевыводящих путей и сфинктера Одди, сфинктеров мочевого пузыря, мускулатуры бронхов обусловли­вают побочные эффекты наркотических анальгетиков.

П оказания к применению: интенсивный болевой син­дром (при остром инфаркте миокарда, а также при тромбоэмболии легочной артерии, расслаивающей аневризме аорты, травмах); ост­рая левожелудочковая недостаточность (отек легких, сердечная аст­ма); кардиогенный, травматический шок; кашель, не купирующий­ся противокашлевыми средствами, и легочное кровотечение.

Режим дозирования: в ургентных ситуациях морфин вводят в/в дробно; 1 мл 1% раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (при этом 1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2—5 мг каждые 5—15 мин до достижения эффекта (например, полного устранения болевого синдрома) либо до появления побочного действия (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты); п/к вводят 1—2 мл 1% раствора. Режим дозирования промедола, фентанила и кодеина приведен в табл. 17.

Побо чные эффекты: головокружение, эйфория, дисфо­рия; тошнота и рвота вследствие возбуждения триггерных зон продолговатого мозга; тормозящее влияние на ЦНС и в том чис­ле на рвотный центр обусловливает отсутствие рвоты при повторном введении наркотических анальгетиков; дозозависимое угнетение дыхательного центра (при использовании малых доз — урежение и увеличение глубины дыхательных движений, боль­ших — уменьшение глубины дыхательных движений, токсических — дыхание Чейна—Стокса и остановка дыхания); артериаль­ная гипотензия при использовании морфина; синусовая бради­кардия и AV-блокада вследствие повышения тонуса блуждающе­го нерва (чаще возникают при заднем инфаркте миокарда); по­вышение внутричерепного давления с опасностью развития на­рушения мозгового кровообращения; парез желудочно-кишечного тракта, запоры; острая задержка мочи (спазм сфинктеров моче­вого пузыря, а также седативное действие и уменьшение реакции на афферентные импульсы из переполненного мочевого пузыря).

Характеристика некоторых наркотических анальгетиков

Противопоказания: отек головного мозга, черепно-моз­говая травма, внутричерепная гипертензия (повышает внутриче­репное давление); тяжелые заболевания печени с печеночно-кле­точной недостаточностью и гипотиреоз (опасность комы); подо­зрение на повреждение внутренних органов, подозрение на «ост­рый живот» («смазывание» клиники, повышение давления в жел­чевыводящей системе, возможно обратное движение сока под­желудочной железы); дыхательная недостаточность (опасность уси­ления бронхоспазма, сгущение секрета бронхиальных желез и угнетение дыхательного центра); эпилептический статус (стиму­лирует спинальные рефлексы и сам может вызывать судороги);

кома и прекома; острая алкогольная интоксикация, делирий. Однократное применение наркотических анальгетиков в ургентной ситуации не приводит к развитию наркомании. При передо­зировке наркотических анальгетиков, угнетении дыхания в/в дроб­но вводят специфический антагонист опиатных рецепторов налоксон — по 0,4 мг до общей дозы 1,2 мг.

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ — средство для наркоза. По хими­ческому строению и свойствам близок к гамма-аминомасляной кислоте, которая является тормозным медиатором центральной нервной системы. Оказывает седативное, снотворное, миорелаксирующее, антигипоксическое, противошоковое, ноотропное дей­ствие. Различают 5 стадий наркоза натрия оксибутиратом: 1-я стадия — поверхностный сон (наступает через 10—20 мин после введения препарата в дозе 50 мг/кг), 2-я — возбуждение (подер­гивание мышц, нерегулярное редкое дыхание, повышение боле­вой чувствительности возникают при быстром введении препа­рата), 3-я — глубокий сон (сужение зрачков и уменьшение реак­ции на боль развиваются через 20—30 мин после введения дозы свыше 100 мг/кг), 4-я — аналгезия, 5-я — глубокий наркоз (угне­тение сухожильных рефлексов, расслабление скелетной мускула­туры, угнетение дыхания при введении препарата в дозе свыше 200 мг/кг). Продолжительность наркоза — 30—90 мин.

Показания к применению: гипоксический отек моз­га, купирование психического возбуждения.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: препарат вводят в/в медленно со скоростью 2 мл 20% раствора в минуту, разовая доза 50— 100 мг/кг.

Побочные эффекты: двигательное и речевое возбужде­ние, рвота. При быстром внутривенном введении — судороги (купируются барбитуратами, нейролептиками, промедолом), при глу­боком наркозе — дыхание Чейна-Стокса.

Противопоказания: артериальная гипертензия, гипокалиемия, миастения, подозрение на повреждение внутренних органов.

В з а и м о д е й с т в и е: потенцирует действие анальгетиков.

НЕЙРОЛЕПТИКИ — антипсихотические лекарственные сред­ства. Основной механизм действия нейролептиков антидофаминергический (блокируют постсинаптические 02-рецепторы), а также адрено- и серотониноблокирующий. Оказывают угнетаю­щее влияние на ретикулярную формацию мозга, устраняют ее активирующее влияние на кору больших полушарий.

Основное терапевтическое действие нейролептиков: антипси­хотическое — подавляют бред, галлюцинации и другие психопатологические синдромы и оказывают лечебный эффект у боль­ных шизофренией и другими психическими заболеваниями; се­дативное действие, уменьшение реакций на внешние стимулы, ослабление психомоторного возбуждения и аффективной напря­женности, подавление чувства страха и ослабление агрессивнос­ти, а также усиление действия снотворных средств; усиление дей­ствия анальгетиков и собственное анальгетическое действие; про­тиворвотное и противоикотное действие; гипотермическое дей­ствие; вегетотропное действие — гипотензия и рефлекторная та­хикардия в результате альфа-адреноблокирующего действия, сни­жение кислотности и секреции желудочного сока из-за антихо­линергического действия; снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, увеличение реабсорбции натрия; антиэкс­судативное и противовоспалительное действие; гипергликемическое (угнетение секреции инсулина); релаксация гладкой муску­латуры; экстрапирамидные расстройства — вызывают признаки паркинсонизма. Особенности клинического действия некоторых нейролептиков приведены в табл. 18.

Показания к применению — психотические расстрой­ства, купирование психомоторного возбуждения; в качестве проти­ворвотных средств (при рвоте беременных, опухолях мозга, болезни Меньера); для потенцирования действия анальгетиков.

Режим дозирования: см. табл. 18.

Побочные эффекты: со стороны ЦНС — усталость, сон­ливость, ажитация, спутанность сознания; неврологические — экстрапирамидные расстройства, парестезии; вегетативные реак­ции — адренергические (снижение артериального давления), антихолинергические (сухость слизистых оболочек, расширение зрачков, учащение частоты сердечных сокращений), мышечная слабость; токсическое влияние на печень, кровь (при длитель­ном применении), аллергические реакции.

Противопоказания: сердечная декомпенсация и выра­женная гипотензия; болезни печени и почек; органические заболевания мозга; нарушения функции желудка; заболевания крови; беременность.

Характеристика некоторых наиболее распространенных нейролептиков

Взаимодействие: совместное применение дроперидола с фентанилом или другим аналгетиком вызывает быстрый нейро­лептический и анальгезирующий эффект, сонливость, мышеч­ную релаксацию, предупреждает шок и рвоту. Нейролептаналгезия — методика общей анестезии, при которой защита от травмы достигается применением нейролептиков, а для обеспечения анал­гезии используются центральные анальгетики.

НИТРАТЫ. Антиангинальное действие нитратов включает в себя несколько механизмов, однако основной среди них — расширение сосудов венозного русла, уменьшение венозного прито­ка к сердцу, снижение давления наполнения в желудочках серд­ца, уменьшение их размеров и напряжения их стенки приводят к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Уменьшение напряжения стенки миокарда приводит также к улучшению кро­вообращения в субэндокардиальной области миокарда во время диастолы и коллатерального кровообращения.

Нитроглицерин в таблетках при сублингвальном приеме вса­сывается через слизистую оболочку полости рта и поступает в системный кровоток, минуя печень. Максимум действия наблю­дается через 2 мин, продолжительность — 10—30 мин. При использовании нитроглицерина в виде аэрозоля эффект развивает­ся несколько быстрее, эта форма выпуска особенно показана пациентам с нарушением саливации. Следует помнить, что при вдыхании аэрозоля возможно развитие бронхоспазма. Буккальная пластинка (тринитролонг) представляет собой нитроглице­рин (в дозе 1, 2, 3 или 4 мг), помещенный на поливинилпирролидоновую пленку. Обладающая адгезивными свойствами пластин­ка приклеивается на десну (лучше над клыками или малыми ко­ренными зубами), быстро высвобождает нитроглицерин, посту­пающий в системный кровоток, минуя печень (начало действия через 30 с). Постепенное рассасывание пластинки обеспечивает стабильную концентрацию препарата в крови, противоишеми­ческое и антиангинальное действие сохраняется около 6 ч. Быс­трота наступления эффекта, продолжительность действия, про­стота употребления делают буккальные пластинки оптимальным средством для купирования приступа стенокардии и последую­щей транспортировки пациента в стационар. К недостаткам этой лекарственной формы относится затруднение его использования при наличии съемных зубных протезов; кроме того, под влиянием тринитролонга могут обостряться воспалительные заболева­ния десен, пародонта и корневой системы зубов. При в/в введе­нии нитроглицерина его терапевтическое действие наблюдается через 2—5 мин и сохраняется в течение 10—25 мин после оконча­ния инфузии.

Сублингвальное использование таблеток изосорбида динитра­та позволяет получить более длительное антиишемическое действие, однако его эффекты развиваются несколько медленнее. В виде спрея препарат действует так же быстро, как и нитрогли­церин при сублингвальном приеме, однако гораздо продолжи­тельнее (до 2 ч), что делает эту лекарственную форму удобной для применения в качестве «скоропомощного» средства. При в/в введении инфузионной формы изосорбида динитрата антиангинальный эффект развивается на 10—20-й минуте в/в капельного введения и заканчивается через 30 мин после окончания инфузии.

Показания к неотложному применению нитратов:

1. Сублингвально и трансбуккально — ангинозные боли; сер­дечная недостаточность с выраженным застоем в малом круге кровообращения — в качестве временной меры при невозможно­сти осуществления внутривенного введения.

2. Внутривенно: частые затяжные приступы стенокардии с недостаточной эффективностью сублингвального или трансбуккального приема; нестабильная (впервые возникшая, прогресси­рующая) стенокардия; острый инфаркт миокарда, осложненный рецидивированием ангинозных болей или сердечной недостаточ­ностью, развившийся на фоне артериальной гипертензии; острая левожелудочковая недостаточность (отек легких), тяжелая хро­ническая сердечная недостаточность с застоем в малом круге кро­вообращения.

Режим дозирования: нитроглицерин в таблетках (по 0,5 мг) или аэрозоле (по 0,4 мг в одной дозе) принимается сублингвально; при необходимости через 5—7 мин можно по­вторить прием препарата в той же дозе или с ее увеличением до 8—10—12 мг (всего до 3 раз). Растворы нитратов для в/в введения готовят ex tempore: 10 мл 0,1% раствора нитроглице­рина (перлинганита) или изосорбида динитрата (изокета) раз­водят в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида (20 мл препарата — в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида и т. д.); таким образом, 1 мл приготовленного раствора содер­жит 100 мкг препарата. Нитраты вводят в/в капельно со скоро­стью 5—10 мкг/мин с последующим увеличением скорости на 20 мкг/мин каждые 5 мин до достижения желаемого эффекта под контролем АД и ЧСС. Обычно эффект достигается при скорости введения 50—100 мкг/мин, максимальная скорость введения — 400 мкг/мин. При отсутствии дозатора 4 мл 1% ра­створа нитроглицерина разводят в 400 мл изотонического ра­створа натрия хлорида и вводят в/в капельно с начальной ско­ростью 6—8 капель в 1 мин под контролем АД и ЧСС; макси­мальная скорость — 30 капель в 1 мин.

Побочное действие нитратов: вследствие генерали­зованной вазодилатации могут развиться покраснение лица, ги­потензия (часто ортостатическая), головокружение, слабость, крат­ковременная потеря сознания, рефлекторная тахикардия. Профилактика — прием нитроглицерина в горизонтальном или си­дячем положении. В случае развившейся гипотензии — положе­ние с поднятыми вверх ногами, при появлении симптомов шока может возникнуть необходимость в вазопрессорах (норадреналин, допамин). Выраженная головная боль и ощущение распирания в голове (иногда сопровождаемые тошнотой, рвотой) развиваются вследствие расширения сосудов головного мозга. Профилакти­ка — одновременный прием валидола либо использование капель Вотчала (комбинация нитроглицерина с ментолом). Редко разви­вается метгемоглобинемия — в случае длительного приема больших доз нитратов либо у детей. При сублингвальном, трансдер­мальном и буккальном применении возможны местные реакции (жжение под языком, онемение слизистой оболочки ротовой по­лости, контактный дерматит). Обострение закрытоугольной гла­укомы развивается вследствие резкого расширения сосудов кор­ня радужной оболочки и смещения кпереди радужко-хрустали­ковой диафрагмы.

Противопоказания:

1. Абсолютные: гипотензия и скорректированная гиповолемия (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., диастолическое ниже 60 мм рт. ст., центральное венозное давление менее 4—5 мм рт. ст.); шок; перикардиальная констрикция и тампонада сердца; мозго­вая дисциркуляция; аллергическая реакция на нитраты.

2. Относительные: склонность больного к ортостатическим на­рушениям; повышенное внутричерепное давление; тяжелый аортальный или субаортальный стеноз; закрытоугольная глаукома.

Взаимодействие. Гипотензивные препараты, бета-бло­каторы, антагонисты кальция, нейролептики, трициклические антидепрессанты, новокаинамид, хинидин, алкоголь потенциру­ют гипотензивное действие нитратов. Атропин, снижающий слюнообразование, может нарушать всасывание нитроглицерина при сублингвальном приеме. Антиангинальное действие бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема) по­тенцируется нитратами.

НИФЕДИПИН (КОРИНФАР) - блокатор кальциевых кана­лов. Механизм его действия связывают с нормализацией трансмембранного тока ионов кальция, увеличенного при спазме со­судов сердца и артериальной гипертензии. Снижение внутриклеточного кальция, служащего мостиком между актином и миозином, приводит к снижению силы сердечных сокращений, уменьшению тонуса гладких мышц коронарных и периферичес­ких артерий. В отличие от других антагонистов кальция нифедипин оказывает воздействие преимущественно на гладкие мыш­цы сосудов, в меньшей степени — на сердечную мышцу, и прак­тически не влияет на синусовый и AV-узлы. Артериальная вазодилатация приводит к снижению периферического сопро­тивления и АД, уменьшению постнагрузки и снижению потреб­ности миокарда в кислороде. Однако рефлекторная активация симпатоадреналовой системы с развитием гиперкатехоламинемии приводит к тахикардии, которая может нивелировать поло­жительное влияние нифедипина на потребность миокарда в кис­лороде и приводить к развитию аритмий. Продолжительность действия — 4—6 ч.

Показания к сублингвальному назначению: приступ вазоспастической стенокардии; гипертонический криз.

Режим дозирования: при оказании неотложной по­мощи 1—2 таблетки нифедипина (10—20 мг) дают разжевать с последующим рассасыванием под языком образовавшегося по­рошка.

Побочные эффекты: связаны с его вазодилатирующим действием: сонливость, головная боль, головокружение, гипере­мия кожи лица и шеи, тахикардия (особенно при сублингваль­ном приеме). Отеки лодыжек («коринфаровые отеки», не связан­ные с сердечной недостаточностью) и снижение либидо развива­ются при длительном приеме препарата.

Противопоказания: шок, исходная гипотензия (систо­лическое АД менее 90 мм рт.ст.); синдром слабости синусового узла (синдром бради-, тахикардии); острая коронарная недоста­точность (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия); тяжелая сердечная недостаточность (выраженное снижение со­кратительной способности миокарда); выраженный стеноз устья аорты; гипертрофическая кардиомиопатия; повышенная чувстви­тельность к нифедипину.

Взаимодействие: нитраты, бета-адреноблокаторы, диу­ретики, трициклические антидепрессанты, алкоголь потенцируют гипотензивное действие нифедипина.

НОВОКАИНАМИД — антиаритмическое средство класса 1а; фармакологическое действие аналогично хинидину (меньше вли­яет на продолжительность интервалов QRS и Q—T, в меньшей степени выражены непрямой ваголитический эффект и отрицательное инотропное действие). При в/в введении действие на­чинается и достигает максимума практически сразу же — через 1—1,5 мин, эффект сохраняется 20—25 мин.

Показания к применению: купирование наджелудоч­ковых аритмий (пароксизмов суправентрикулярной тахикардии, мерцательной аритмии, трепетания предсердий), пароксизмов желудочковой тахикардии.

Применение и дозы: при оказании неотложной помо­щи новокаинамид вводят в/в медленно в дозе 10 мл 10% раствора с 15—10 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 5—8 мин под контролем ЧСС, АД и ЭКГ.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы: аритмогенное действие, желудочковые нарушения ритма вследствие удлинения интер­вала Q—T; замедление AV- или внутрижелудочковой проводи­мости; артериальная гипотензия при в/в введении (вследствие снижения силы сердечных сокращений и вазодилатирующего действия); со стороны ЦНС — головокружение, слабость, на­рушения сознания, депрессия, бред, галлюцинации; аллерги­ческие реакции. При длительном приеме препарата внутрь воз­можны также диспепсия; нейтропения, тромбоцитопения, ге­молитическая анемия; волчаночный синдром (лихорадка, серозиты, артриты).

Противопоказания: артериальная гипотензия, кардио­генный шок, хроническая сердечная недостаточность; синоатриальная и AV-блокады II и III степени, внутрижелудочковые на­рушения проводимости; удлинение интервала Q—T и указания на эпизоды «пируэтной» тахикардии в анамнезе; выраженная по­чечная недостаточность; системная красная волчанка; повышен­ная чувствительность к препарату.

Взаимодействие: потенцирует действие гипотензивных средств. Препараты, вызывающие гипокалиемию, ослабляют антиаритмическое действие новокаинамида. Пропранолол и кордарон повышают уровень новокаинамида в крови, пропрано­лол, кроме того, потенцирует его отрицательное инотропное дей­ствие. Новокаинамид не взаимодействует с сердечными гликозидами.

НО-ШПА — спазмолитик миотропного действия, снижает тонус и уменьшает сократительную активность гладких мышц.

Показания к применению: почечная, желчная коли­ка, дискинезия желчных путей, спазмы желудка и кишечника, симптоматическая терапия при обострении язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки.

Режим дозирования: в/в или в/м вводят 2—4 мл 2% ра­створа препарата.

Побочные эффекты: чувство жара, головокружение, потливость, сердцебиение.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.

ПАПАВЕРИН — спазмолитик, механизм действия связывают с блокированием фосфодиэстеразы и накоплением внутриклеточного цАМФ. Снижает тонус и уменьшает сократительную ак­тивность гладких мышц внутренних органов и сосудов, оказыва­ет сосудорасширяющее действие.

Показания к применению: спазмы гладких мышц

органов брюшной полости (желчная, почечная колика и т.п.).

Режим дозирования: 10—20 мг препарата вводят в/в медленно, или в/м, или п/к, интервал между введениями не ме­нее 4 ч.

Побочные эффекты: тошнота, запоры, сонливость, по­тливость; при быстром в/в введении — AV-блокада, нарушения сердечного ритма; при передозировке — миоз, угнетение дыха­ния, кома.

Противопоказания: коматозное состояние, угнетение дыхания, AV-блокада, повышенная чувствительность к препарату.

Взаимодействие: потенцируется средствами, угнетающи­ми центральную нервную систему.

ПЕНТОКСИФИЛЛИН (ТРЕНТАЛ) — антиагрегант. Блоки­рует аденозиновые рецепторы, ингибирует фосфодиэстеразу и повышает содержание цАМФ в клетках. Механизм действия вклю­чает снижение агрегации тромбоцитов, повышение деформируемости эритроцитов, уменьшение их адгезии и вязкости крови.

Показания к применению: острые нарушения пери­ферического и мозгового кровообращения.

Режим дозирования: в неотложных ситуациях вводится в/в капельно в дозе 100—200 мг в 20—100 мл изотонического ра­створа хлорида натрия в течение 10—30 мин 1—2 раза в сутки или в/в струйно в дозе 100 мг в течение 5—10 мин. Внутрь назначают по 400 мг 2—3 раза в сутки.

Побочные эффекты при парентеральном вве­дении: снижение АД (профилактика — горизонтальное поло­жение пациента при введении препарата), стенокардия; головная боль, головокружение, покраснение лица; диспепсические рас­стройства; геморрагии; аллергические реакции.

П р о т и в о п о к а з а н и я: острый инфаркт миокарда; кровотечения; беременность, повышенная чувствительность к препарату.

В з а и м о д е й с т в и е: потенцирует противосвертывающее действие гепарина, фибринолитиков.

ПИРАЦЕТАМ (НООТРОПИЛ) — ноотропное средство. Ус­коряет передачу нервного импульса в мозге, оказывает нейропротективное действие (оптимизирует процессы потребления кислорода и утилизации глюкозы нервными клетками), улучшает микроциркуляцию (уменьшает агрегацию тромбоцитов, увеличи­вает деформируемость эритроцитов, уменьшает вязкость крови и спазм сосудов).

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: интенсивная терапия ишемического инсульта, коматозные состояния сосудистого, травматического, токсического происхождения, постгипоксические состояния, острое отравление алкоголем и наркотическими аналь­гетиками, синдром абстиненции.

Режим дозирования: при лечении инсульта, комы, тя­желом состоянии пациента вводится в/в капельно в суточной дозе 9—12 г, поддерживающая доза 2,4—4,8 г в сутки внутрь.

Побо чные эффекты: со стороны ЦНС — раздражитель­ность, беспокойство, нарушения сна; со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, диарея, боль в животе; аллер­гические реакции.

Противопоказания: выраженная почечная недостаточ­ность; повышенная чувствительность к препарату.

ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН, ОБЗИДАН) — бета-адреноблокатор. Эффекты стимуляции бета-1-адренорецепторов заключаются в учащении синусового ритма, улучшении внутрисердеч­ной проводимости, повышении возбудимости миокарда, усилении сокращений сердечной мышцы. Блокируя адренергические эффек­ты катехоламинов на сердце пропранолол уменьшает силу и час­тоту сердечных сокращений, угнетает проводимость и автоматизм миокарда — отрицательное ино-, хроно, дромо- и батмотропное действие. Оказывает антиангинальное, антиаритмическое, гипо­тензивное действие. Стимуляция бета-2-адренорецепторов приво­дит к расслаблению гладких мышц бронхов и сосудов. Влияние на бета-2-адренорецепторы определяет значительную часть побочных эффектов и противопоказаний к применению бета-адреноблокаторов (бронхоспазм, сужение периферических сосудов).

П оказания к применению: острый инфаркт миокар­да (в острейшей стадии — при упорном болевом синдроме, тахи­кардии, артериальной гипертензии — в/в введение); другие вари­анты ИБС (стенокардия напряжения, впервые возникшая и про­грессирующая стенокардия, безболевая ишемия микарда, постинфарктный кардиосклероз); артериальная гипертония (при гипертоническом кризе возможно в/в введение); нарушения рит­ма (синусовая и наджелудочковая тахикардия; снижение ЧСС при «тахи-форме» мерцательной аритмии и трепетании предсердий; синдром «длинного QT»; наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия; нарушения ритма при пролапсе митрального клапа­на, гипертрофической кардиомиопатии, гипертиреозе, гликозидной интоксикации); вегетативные кризы (панические атаки); тиреотоксический криз; гипертрофическая кардиомиопатия; расслаивающая аневризма аорты; пролапс митрального клапана; абстинентный синдром при наркомании и алкоголизме.

Режим дозирования: в ургентных ситуациях пропранолол вводят в/в дробно — 1 мг в 1 мин каждые 3—5 мин до общей дозы 10 мг. При регулярном приеме внутрь обычная доза — 20—40 мг 4 раза в сутки.

Побо чное действие: брадикардия (отрицательное хронотропное действие); гипотония и коллапс (за счет снижения сердечного выброса); нарушение AV-проводимости; острая сер­дечная недостаточность, прогрессирование хронической сердеч­ной недостаточности; обострение бронхиальной астмы (блоки­рование бета-2-адренорецепторов бронхов); гипогликемия (блокирование бета-рецепторов поджелудочной железы потенциру­ет лекарственную гипогликемию); усугубление синдрома Рейно, перемежающейся хромоты, вплоть до развития гангрены (бло­кирование бета-2-адренорецептров периферических сосудов и вазоконстрикция); редко, при длительном приеме — астения, головная боль, сонливость, бессонница, кошмары, галлюцина­ции, возбуждение, депрессия, снижение быстроты реакции (ли­пофильный пропранолол проникает через гематоэнцефаличес­кий барьер).

Противопоказания:

1. Абсолютные: брадикардия (частота сердечных сокращений менее 50 в 1 мин), синдром слабости синусового узла (синдром бради-, тахикардии); гипотония (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.), кардиогенный шок; AV-блокада II и III степени; острая сердечная недостаточность; бронхоспастические заболе­вания в анамнезе; лечение ингибиторами МАО и верапамилом.

2. Относительные: хроническая сердечная недостаточность II и III стадии (за одним исключением: если она обусловлена мерцательной тахиаритмией, назначение небольших доз короткодей­ствующих бета-адреноблокатров оправдано); болезнь Рейно и облитерирующие заболевания сосудов; язвенная болезнь желуд­ка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; декомпенсированный сахарный диабет (опасность гипогликемии); вазо­спастическая стенокардия (опасность провоцирования спазма ко­ронарных артерий).

Взаимодействие. Бета-адреноблокаторы потенцируют антиангинальное действие нитроглицерина, при этом уменьшается выраженность побочного действия каждого из препаратов (сердцебиение и головная боль вследствие приема нитратов, бра­дикардия и похолодание конечностей вследствие приема бета-адреноблокаторов). Противопоказано сочетание с верапамилом. При сочетании с сердечными гликозидами потенцируется влия­ние на проводимость и ЧСС (отрицательное хроно- и дромотропное действие), однако нивелируется отрицательное инотропное действие бета-блокаторов и аритмогенный эффект гликозидов. Потенцирует действие лидокаина (уменьшает его метабо­лизм в печени). При сочетании с ингибиторами МАО — риск развития нарушений проводимости, коллапса или повышения АД (назначение бета-адреноблокаторов возможно только через 15 дней после отмены ингибиторов МАО).

СТРЕПТОКИНАЗА (СТРЕПТАЗА) — тромболитическое сред­ство. Представляет собой фермент, продуцируемый бета-гемоли­тическим стрептококком группы С — непрямой активатор плаз­миногена. При соединении препарата с плазминогеном образу­ется комплекс, стимулирующий переход плазминогена в плазмин — протеолитический фермент, растворяющий фибрин. Та­ким образом, применение стрептокиназы вызывает состояние генерализованного фибринолиза; кроме того, препарат обладает антикоагуляционными и антиагрегационными свойствами. При в/в введении фибринолитическое действие развивается через 30—60 мин после инъекции и сохраняется еще в течение 4—12 ч.

Методику внутривенного введения стрептокиназы, побочные эффекты, противопоказания — (см. часть II, Инфаркт миокарда).

Преимущества стрептокиназы — относительно невысокая сто­имость; наименьшая вероятность внутричерепного кровоизлияния (препарат выбора у пожилых пациентов и при артериальной гипертензии); не нужен контроль коагулограммы.

Недостатки стрептокиназы: антигенные свойства; чаще дру­гих тромболитиков вызывает гипотензию и брадикардию.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ — противотревожные психотропные средства, применяемые преимущественно при неврозах. Механизм действия транквилизаторов связывают с их влиянием на бензодиазепиновые рецепторы и усилением действия гамма-аминомасля­ной кислоты в тканях мозга. При этом уменьшается возбудимость подкорковых областей головного мозга (лимбической системы, таламуса, гипоталамуса), ответственных за осуществление эмоци­ональных реакций, и тормозится их активирующее влияние на кору головного мозга. Транквилизаторы оказывают анксиолитическое и антифобическое действие (основное свойство препаратов этой группы) — снимают страх, тревогу, психическое напряжение. Про­тивотревожное действие наиболее выражено у феназепама, диазе­пама, лоразепама, альпразолама. Седативное и снотворное дей­ствие наиболее выражено у нитразепама, альпразолама, поэтому эти препараты могут использоваться в качестве снотворных средств. Центральное мышечно-расслабляющее действие наиболее выра­жено у феназепама, лоразепама, противосудорожное — у клоназепама, диазепама. Так называемые «дневные» транквилизаторы (мезапам, тофизопам, грандаксин) практически лишены седативных и миорелаксирующих свойств и более приемлемы для приема в дневное время. Все транквилизаторы в той или иной степени усиливают действие анальгетиков. Особенности применения наибо­лее распространенных транквилизаторов приведены в табл. 19.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: используются прежде всего для лечения неврозов и других заболеваний, протекающих с невротической симптоматикой; при неотложной терапии судо­рожного синдрома, панических атак, в составе комплексной обезболивающей терапии.

Характеристика некоторых наиболее распространенных транквилизаторов

Режим дозирования: см. табл. 19.

Побочные эффекты: сонливость, головокружение, не­уверенность походки; мышечная слабость; снижение либидо; иногда — нарушения менструального цикла, кожный зуд, соматовегетативные расстройства — гипотензия, тошнота, запор; иног­да — усугубление субдепрессивных расстройств.

Противопоказания: миастения (оказывают миорелаксирующее действие); заболевания печени и почек с нарушением их функции; хронические обструктивные заболевания легких (уг­роза остановки дыхания вследствие релаксации диафрагмы); работа, требующая повышенного внимания (снижают остроту ре­акции); алкогольное опьянение (алкоголь потенцирует действие транквилизаторов); беременность.

В з а и м о д е й с т в и е: потенцируют действие анальгетиков (комбинированное применение анальгетика и транквилизатора получило название атаралгезии).

ФЕНТОЛАМИН — неселективный альфа-адреноблокатор. Наибольший гипотензивный эффект отмечается в случае выбро­са большого количества адреналина феохромоцитомой. Блокада постсинаптических альфа-1-адренорецепторов в этом случае вкупе с миотропным спазмолитическим действием приводит к расши­рению артерий и вен, снижению общего периферического со­противления и АД. Фентоламин вызывает увеличение ЧСС, со­кратимости миокарда и сердечного выброса (преимущественно за счет блокирования альфа-2-адренорецепторов и увеличения выброса норадреналина при этом).

При в/в введении эффект развивается в первые минуты введе­ния, достигает максимума через 2—5 мин от начала инфузии и сохраняется в течение примерно 5—10 мин после ее окончания; начало действия после однократного приема внутрь — 25—30 мин, длительность действия — 5—6 ч.

Показания к применению: купирование гипертони­ческих кризов у больных феохромоцитомой.

Режим дозирования: 5 мг сухого препарата в ампуле растворяют в 1 мл воды для инъекций и вводят в/в; повторное введение той же дозы препарата возможно через каждые 5 мин до снижение АД.

Побочные эффекты: ортостатическая гипотония и, реже, — коллапс; тахикардия, аритмия, дестабилизация ИБС вплоть до развития острого инфаркта миокарда (прежде всего вследствие увеличения выброса норадреналина за счет блокады альфа-2-адренорецепторов); головные боли, головокружение, покраснение и зуд кожи, заложенность носа; тошнота, рвота, боли в животе, диарея, обострения язвенной болезни желудка и двенадцатипер­стной кишки.

Противопоказания: острый инфаркт миокарда, стено­кардия и другие формы ИБС; артериальная гипотензия, кардиогенный шок; выраженный атеросклероз коронарных и мозговых артерий, инфаркт миокарда (острый или в анамнезе), тяжелая стенокардия; тяжелое поражение почек; гастрит, язвенная болезнь желудка; повышенная чувствительность к препарату.

ФУРОСЕМИД (ЛАЗИКС) — мочегонное средство. Механизм диуретического действия петлевых диуретиков вообще и фуросемида, в частности, связан с блокированием энергетических меха­низмов, обеспечивающих реабсорбцию хлора, натрия и воды на уровне толстого восходящего отдела петли Генле. Кроме того, препарат увеличивает выделение ионов натрия, калия, кальция; задерживает в организме мочевую кислоту; вызывает нарушение толерантности к глюкозе. Гемодинамические эффекты, полезные при сердечной недостаточности — уменьшение диастолического давления в левом желудочке, системного АД и давления в легоч­ной артерии и легочных капиллярах, достигаются не только за счет увеличения диуреза (т. е. снижения объема циркулирующей крови), но и за счет вазодилатации при в/в введении препарата. При пероральном приеме начало действия — через 20—30 мин, максимум — через 2 ч, продолжительность действия — 4—8 ч; при хронической сердечной недостаточности всасывание препа­рата из желудка затруднено вследствие отека слизистой оболоч­ки. При в/в введении гемодинамическая разгрузка и диуретичес­кое действие могут проявиться уже через 3 мин после инфузии, максимум диуреза отмечается через 30 мин, продолжительность действия составляет около 2—3 ч.

Показания к применению: острая (отек легких, сер­дечная астма) и хроническая сердечная недостаточность; отек мозга; отечный синдром при циррозе печени (синдром порталь­ной гипертензии); начальный период олигурической стадии ост­рой почечной недостаточности; купирование гипертонических кризов (дополнительное средство); форсированный диурез.

Режим дозирования: внутрь 40—80 мг (1—2 таблетки), в/в или в/м 40—120 мг (4—12 мл 1% раствора).

Побочные эффекты: при использовании высоких доз или длительном приеме фуросемида: гиповолемия, артериальная гипотензия; гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипомагниемия, гипокалиемический метаболический алкалоз; головокружение, сухость во рту, жажда, аритмии, мышечная слабость, судороги вследствие электролитных расстройств; диспепсические расстройства — тошнота, рвота, диарея; дерматит, гиперурикемия, гипергликемия; глухота (неврит слухового нерва), наруше­ния зрения, парестезии; аллергические реакции.

П р о т и в о п о к а з а н и я: острый гломерулонефрит; острая почечная недостаточность с анурией; гипокалиемия, алкалоз; прекоматозные состояния, печеночная, диабетическая кома; ме­ханическая непроходимость мочевыводящих путей; первая половина беременности.

Взаимодействие: с глюкокортикостероидами — усили­вается риск гипокалиемии; с аминогликозидами и цефалоспоринами — повышается концентрация антибиотика, усиливается их ото- и нефротоксическое действие; с дигоксином — потенцирует его действие; с нестероидными противовоспалительными сред­ствами — уменьшается диуретический эффект.

хинидин — антиаритмическое средство, класс 1а. Блоки­рует быстрые входящие натриевые каналы клеточной мембраны кардиомиоцитов, снижает максимальную скорость деполяриза­ции и таким образом уменьшает скорость проведения возбужде­ния в предсердиях, желудочках, системе Гиса—Пуркинье. Умень­шая натриевый ток, замедляет фазу 4 диастолической деполяри­зации, что приводит к уменьшению автоматизма в системе Гиса— Пуркинье. Снижение проницаемости клеточных мембран для натрия, калия и (частично) кальция приводит к удлинению про­должительности потенциала действия и эффективного рефрак­терного периода в предсердиях, желудочках, системе Гиса—Пур­кинье, дополнительных путях при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта. На ЭКГ отмечается удлинение интервала Q—T. Анти­адренергическое действие (конкурентная блокада периферичес­ких альфа-адренорецепторов) приводит к вазодилатации, сниже­нию общего периферического сопротивления и АД, иногда с реф­лекторным увеличением ЧСС. Оказывает холинолитическое действие (вероятно вследствие блокирования вагусных влияний на сердце и изменения метаболизма ацетилхолина), может приво­дить к укорочению времени AV-проведения. Отрицательное инотропное действие (особенно при патологических изменениях мио­карда) вследствие ингибирования Na/Ca-обмена может приво­дить к снижению АД и создает опасность развития сердечной недостаточности при использовании больших доз препарата.

Начало действия — 30 мин, максимум действия — через 2—3 ч, продолжительность действия — 6—8 ч. При использовании про­лонгированных форм хинидина с постепенным высвобождением и всасыванием активного вещества пик концентрации хинидина в сыворотке крови наблюдается через 4 ч, продолжительность действия медленно высвобождающихся форм хинидина — 12 ч.

Показания к применению: купирование и профилак­тика пароксизмов мерцательной аритмии и трепетания предсер­дий, пароксизмальной наджелудочковой и желудочковой тахи­кардии (препарат 2-го ряда); предсердная и желудочковая экстрасистолия (препарат 2-го ряда).

Режим дозирования: с целью купирования пароксизма хинидин применяют по схеме — 200 мг препарата внутрь каждые 2 ч до восстановления ритма, обычно до суммарной дозы 1,6 г; максимальная суточная доза не должна превышать 2 г. Пролон­гированный препарат — хинидин-дурулес — содержит 0,2 г ак­тивного вещества в таблетке и назначается в 2 приема (по 2—5 таблеток утром и вечером).

Побочные эффекты: аритмогенное действие — желу­дочковая тахикардия (характерна тахикардия типа «пируэт», возникающая примерно в 3% случаев, особенно часто при гипокалиемии и брадикардии), фибрилляция желудочков; профилак­тика — контроль ЭКГ в процессе лечения. Повышенные дозы хинидина вызывают угнетение проводимости с расширением ком­плекса QRS, блокадой ножек пучка Гиса и удлинение интервала Q—T. Доза препарата должна быть снижена, если длительность QRS увеличилась более чем на 25% или превысила 140 миллисе­кунд, а также при удлинении интервала Q—T более чем на 25%. Риск удлинения интервала Q—T невелик в тех случаях, когда не снижен уровень калия в крови, а интервал Q—T изначально мень­ше 400 миллисекунд. Возможны также синоатриальная блокада, AV-блокада, внутрижелудочковая блокада, асистолия; появление признаков сердечной недостаточности за счет отрицательного инотропного действия и снижения сердечного выброса; сниже­ние АД, ортостатическая гипотензия за счет альфа-адреноблокирующего (вазодилатирующего) действия и снижения сократимо­сти миокарда; диспепсические расстройства — горечь во рту, ано­рексия, тошнота, рвота, диарея, дискомфорт в животе; со сторо­ны ЦНС — головокружение, головная боль, шум в ушах, нару­шения зрения, спутанность сознания, депрессия; тромбоцитопе­ния, гемолитическая анемия (показан периодический гематоло­гический контроль при длительном приеме препарата); аллерги­ческие реакции.

Противопоказания: AV-блокада различной степени (при полной AV-блокаде опасность подавления водителя ритма, при неполной — опасность развития полной AV-блокады либо асис­толии); нарушения внутрижелудочковой проводимости; выражен­ная гипотензия, кардиогенный шок; выраженная сердечная не­достаточность; тяжелая почечная и печеночная недостаточность; исходное удлинение интервала Q—T (опасность развития пируэтной тахикардии); аритмии на фоне дигиталисной интоксика­ции; выраженная тромбоцитопения; беременность (опасность эмбриотоксического действия, а также опасность самопроизволь­ного аборта — хинидин повышает тонус матки и усиливает ее сокращения); повышенная чувствительность к препарату. С ос­торожностью назначается при глаукоме и аденоме предстатель­ной железы (холиноблокирующие свойства).

Взаимодействие: возможны нежелательные взаимодей­ствия с другими лекарственными препаратами, например увеличение времени циркуляции в крови сердечных гликозидов, концентрация дигоксина в плазме может вырасти вдвое (хини­дин вытесняет дигоксин из мест связывания либо в присут­ствии хинидина снижается экскреция гликозидов почками); при взаимодействии с новокаинамидом, пропафеноном — повы­шение уровня в плазме обоих препаратов; усиление действия гипотензивных препаратов (из-за способности хинидина бло­кировать альфа-адренорецепторы); урежение сердечного рит­ма при одновременном назначении с бета-адреноблокаторами и недигидропиридиновыми антагонистами кальция; потенци­рование действия непрямых антикоагулянтов (варфарина); при взаимодействии с нифедипином — ослабление действия хини­дина; замедление всасывания хинидина при одновременном приеме антацидов.

ЭНАЛАПРИЛАТ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. Блокирует превращение ангиотензина I в мощный вазоконстриктор-ангиотензин II, снижает периферическое сопро­тивление. При этом не возникает рефлекторной тахикардии, поскольку опосредованная ангиотензином стимуляция симпатичес­кой нервной системы также заблокирована (уменьшается выде­ление норадреналина из окончаний нейронов). Блокирование синтеза ангиотензина II приводит к уменьшению синтеза альдостерона в коре надпочечников, усилению выделения натрия и воды, снижению ОЦК. Кроме того, блокируется расщепление вазодилататора брадикинина. Ингибитор АПФ для парентераль­ного введения представляет собой активный метаболит эналаприла — эналаприлат. При в/в введении эналаприлата начало эф­фекта наблюдается через 15 мин после введения, максимум дей­ствия — через 30 мин, продолжительность действия — около 6 ч.

Показания к применению: гипертонический криз.

Режим дозирования: 1,25 мг (1 мл раствора для инъекций) вводится в/в струйно медленно в течение не менее 5 мин.

Побочные эффекты: ангионевротический отек; аллер­гические кожные реакции; нарушение почечной функции (у боль­ных из группы риска — повышение уровня мочевины и креати­нина, протеинурия, олигурия); гиперкалиемия; рефлекторный сухой кашель (вследствие повышения уровня брадикинина и уве­личения чувствительности бронхиальных рецепторов); бронхоспазм; артериальная гипотензия, головная боль, головокружение, слабость, утомляемость, обморок, сердцебиение.

Противопоказания: артериальная гипотензия; стеноз почечных артерий; состояние после трансплантации почки; гемодинамически значимый стеноз устья аорты, митрального кла­пана, гипертрофическая кардиомиопатия; беременность и лактация.

Взаимодействие: диуретики потенцируют гипотензивное действие ингибиторов АПФ, увеличивается риск коллапса, умень­шается риск развития гипо- или гиперкалиемии. Поваренная соль уменьшает гипотензивное действие ингибиторов АПФ.

ЭУФИЛЛИН представляет собой комбинацию теофиллина (80%), определяющего фармакодинамику препарата, и этилендиамина (20%), обусловливающего его растворимость. Инги­бирует фосфодиэстеразу, увеличивает накопление в тканях цАМФ, блокирует аденозиновые рецепторы. Клинические эф­фекты эуфиллина: бронходилатация, дилатация легочных со­судов, снижение давления в системе легочной артерии; усиле­ние частоты и силы сердечных сокращений (за счет прямого влияния на миокард, а также рефлекторно на снижение пери­ферического сопротивления), увеличение потребности миокарда в кислороде; увеличение почечного кровотока, снижение ка­нальцевой реабсорбции и увеличение диуреза; снижение внут­ричерепного давления; антиагрегантное действие. Наиболее эффективный путь введения при оказании неотложной помо­щи — внутривенный, при этом действие начинается сразу же («на игле») и продолжается 6—7 ч.

П оказания к применению: бронхиальная астма (ку­пирование тяжелого приступа бронхиальной астмы при неэффективности бета-адреномиметиков, в случае отсутствия ингаля­ционных средств или при невозможности их использования; ку­пирование астматического состояния); нарушения мозгового кро­вообращения; легочное сердце.

Режим дозирования: 5—10 мл 2,4% раствора вводят в течение 4—6 мин в/в струпно; при повышенном риске развития побочных эффектов целесообразно в/в капельное введение (10—20 мл 2,4% раствора разводят в 100—150 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения 30—50 капель в 1 мин).

Побочные эффекты: чаще при быстром введении пре­парата: со стороны сердечно-сосудистой системы — резкое падение АД, сердцебиение, нарушения ритма сердца, боли в области сердца; со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, диарея; со стороны ЦНС — головная боль, головокруже­ние, тремор, судороги.

Противопоказания для в/в введения: эпилепсия; ост­рая фаза инфаркта миокарда; артериальная гипотензия; пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия; повышенная чувствитель­ность к препарату.

Взаимодействие: не рекомендуется сочетанное приме­нение эуфиллина и больших доз бета-адреномиметиков, поскольку терапевтический эффект при этом не усиливается, а риск разви­тия осложнений увеличивается. Оправдано сочетание с глюко­кортикоидами при астматическом состоянии. Препарат несовме­стим с раствором глюкозы.