Этот метод считается показанным при выраженном болевом синдроме роженицы и необходимости обеспечения быстрого болеутоления. Методика предполагает первоначальное введение субарахноидально только наркотического анальгетика, либо комбинации с местным анестетиком в небольшой дозе с последующей катетеризацией эпидурального пространства. Поддержание аналгезии может обеспечиваться периодическим болюсным введением, постоянной инфузией или с помощью контролируемых роженицей болюсов растворов местных анестетиков или их смеси с наркотическими анальгетиками. Возможные преимущества: • относительно более быстрое начало аналгезии после ведения субарахноидально первой дозы • более надежна - эффективность первой субарахноидальной дозы составляет до 95%, ниже риск развития унилатерального или мозаичного блока в сравнении с эпидуральной методикой • применение субарахноидально опиоидов на ранних стадиях родов обеспечивает болеутоление без влияния на процесс родов, способность роженицы передвигаться • минимальный моторный блок с сохранением способности тужиться во втором периоде • субарахноидальное введение опиоидов или их комбинации с местными анестетиками может быть выполнено технически проще и обеспечивает быстрый обезболивающий эффект в случае срочной необходимости обезболивания потуг, выполнения оперативного влагалищного родоразрешения Методика проведения. Первая доза. Введение первой дозы может осуществляться на ранних стадиях первого периода родов (при раскрытии менее 3-4 см) без отрицательного влияния на прогресс родов. После стандартной подготовки и обработки операционного поля выполняется идентификация эпидурального пространства. Через эпидуральную иглу осуществляется пункция твердой мозговой оболочки длинной спинальной иглой G27. Первая доза составляет 1,25-2,5 мг 0,5% раствора бупивакаина с 25 мкг фентанила, 3 мл смеси 0,1% бупивакаина + 0,0002% фентанила, либо 25 мкг фентанила. После этого спинальная угла удаляется, осуществляется катетеризация эпидурального пространства. Варианты поддержания аналгезии: 1. При болюсном режиме введения первая поддерживающая доза в эпидуральный катетер вводится после возобновления болевых ощущений. Дозировки соответствуют таковым при традиционной методике эпидуральной аналгезии. 2. При постоянной инфузии ее начинают через 10-15 минут после введения первой дозы субарахноидально и исключения внутрисосудистого введения. Скорость инфузии составляет 5-8 мл раствора местного анестетика низкой концентрации. 3. При поддержании аналгезии с помощью метода контролируемых пациентом болюсов возможно начало базовой инфузии в эпидуральный катетер со скоростью 5-10 мл/час сразу или через 10-15 минут после первой субарахноидальной дозы. Дополнительные болюсы определяются по требованию роженицы в объеме 5-8 мл с блокировкой повторного введения на 10-20 минут и максимальной дозой до 20 мл/час. Альтернативным вариантом является самостоятельное введение роженицей установленного болюса после возобновления болевых ощущений. Базовая инфузия при этом не проводится. Возможные осложнения. Со стороны роженицы: 1. После введения первой дозы в субарахноидальное пространство - аналогичны таковым при спинальной анестезии, могут быть менее выражены. 2. После инициации эпидурального компонента - возможно внутрисосудистое или суб- арахноидальное смещение катетера с развитием соответствующей симптоматики. Следует отметить определенные сложности с своевременным распознаванием смещения эпидурального катетера в случае, если введение в катетер начинается на фоне действия первой субарахноидальной дозы. 3. Депрессия дыхания - связана с распространением фентанила в ликворе до вегетативных центров в продолговатом мозге, развивается в течение 20 минут, однако, встречается достаточно редко. 4. Кожный зуд. 5. Постпункционная головная боль - данные о частоте ее развития в сравнении с традиционной эпидуральной аналгезией противоречивы. Со стороны плода: Брадикардия плода - развивается в течение 30 минут после введения субарахноидально первой дозы и наиболее часто обусловлена гипертонусом матки или усилением силы и возрастанием частоты схваток. Риск развития брадикардии плода при КСЭА в два раза превышает таковой при традиционной эпидуральной аналгезии. Алгоритм диагностики причин и лечения представлен выше.