Как возникают кризисы

Рис. 1.1. Процесс инициирования и развития проблем во время анестезии. Прекращения этого процесса можно достигнуть превентивными мерами либо динамичным распознаванием и коррекцией развивающихся событий.

Причиной проблем часто являются скрытые изначальные факторы

События, вызывающие проблему, возникают не случайно. Они обусловливаются тремя группами изначальных условий:

1) скрытые ошибки;

2) предрасполагающие факторы;

3) психологические предвестники.

Рис. 1.2. Схема причинности инцидента по Reason. Инциденты (нежелательные исходы) возникают под влиянием комбинации скрытых недостатков, психологических предпосылок, инициирующих пусковых механизмов и «пробивания» нескольких уровней в системе внутренней защиты. Эта модель функционально эквивалентна показанной на рис.

Скрытые ошибки

Скрытыми ошибками, как их описывает Reason, являются:

«...ошибки, неблагоприятные последствия которых могут долгое время таиться внутри системы, проявляясь только в комбинации с другими факторами, нарушающими защиту этой системы. Чаще всего их порождают те, чьи действия в пространстве и времени не связаны с уровнем непосредственного управления ситуацией, — конструкторы, ответственные работники, инженеры, менеджеры и обслуживающий персонал».

Такие скрытые ошибки встречаются во всех сложных системах. Reason называет их «патогены-резиденты». Подобно микроорганизмам в человеческом теле, они остаются под контролем до тех пор, пока комплекс местных обстоятельств «в сочетании с этими патогенами-резидентами неуловимым и часто маловероятным образом не нарушает защиту системы и не приводит ее к катастрофе» (рис. 1.2).

В анестезии скрытые ошибки могут быть результатом административных решений, вмешивающихся в расписание операций и расстановку персонала, а также приоритетного внимания к таким моментам, как быстрота работы операционных. Они могут быть и следствием конструктивных особенностей оборудования и взаимодействия пользователей. Производственные дефекты и недостатки технического обслуживания также являются скрытыми ошибками.

Предрасполагающие факторы

Предрасполагающие факторы формирует окружающая среда. В авиации таким фактором являются прежде всего погодные условия, в анестезии — суть основного заболевания и характер хирургического вмешательства. И то и другое влияет на вероятность проблем, возникающих как по отдельности, так и в сочетании с действиями анестезиста и хирурга. Основное заболевание часто поддается контролю, а его воздействие прогнозируемо, однако в большинстве случаев его нельзя устранить до начала анестезии.

Психологические предпосылки

Окончательный набор основных черт состоит из скрытых психологических предпосылок, побуждающих анестезиста или хирурга к небезопасным действиям, способным инициировать возникновение проблемы. Первичные психологические предпосылки традиционно определяются как факторы, формирующие рабочие действия, и включают такие обстоятельства, как усталость, однообразие, нездоровье, медикаментозные воздействия (как диктуемые состоянием здоровья, так и являющиеся объектом злоупотреблений), а также факторы внешней среды, такие как шум и освещение.

Пусковые механизмы

Каждая проблема независимо от наличия скрытых обусловливающих ее обстоятельств «запускается» тем или иным событием. Исторически сложилось так, что анестезист больше всего озабочен теми событиями, которые он сам создал, такими как интубация пищевода или ошибка при введении лекарств, однако таковых мало по сравнению с событиями, инициируемыми другими путями. Их источниками могут служить:

1) пациент,

2) само хирургическое вмешательство,

3) анестезия и

4) оборудование.

Пациент

Многие проблемы возникают вследствие характера медицинской патологии пациента независимо от каких-либо действий. Например, исследования ишемии миокарда во время операции продемонстрировали, что ишемия часто возникает без каких-либо заметных изменений гемодинамического статуса.

Хирургическое вмешательство

Хирургическая стимуляция сама по себе является мощным инициатором многих физиологических реакций, в частности гипертензии, тахикардии, ларингоспазма и бронхоспазма. Проблемы, связанные с медицинской патологией пациента, могут усугубляться под влиянием обычных действий хирурга. Незапланированные события, такие как сдавление органов во время операции или случайное пересечение жизненно важных структур, могут быстро перерасти в серьезную проблему.

Анестезия

Индукция и поддержание анестезии могут усугубить проблемы пациента даже при отсутствии сколько-нибудь значительных заболеваний. Правильные или ошибочные действия анестезиста могут подвергнуть пациента прямому риску, как, например, бывает при катетеризации центральной вены, что несет в себе риск пневмоторакса. По ходу операции проблемы могут быть спровоцированы сложными, но вполне обычными процедурами, такими как поворот больного в положение лицом вниз. У больных в состоянии наркоза и нейромышечного блока защитные механизмы притуплены или ограничены, что делает их организм особенно уязвимым.

Оборудование

Поддержание наркоза и мониторинг витальных функций пациента осуществляются с помощью электромеханического оборудования. В случае выхода из строя этого оборудования пациенту может быть причинен непоправимый вред. Однако весьма редко сама по себе поломка оборудования может сразу же навредить пациенту. Примерами такого рода может служить электроожог, пожар, ситуации с превышением допустимого давления в дыхательных путях. Значительно чаще поломка оборудования прекращает поддержание витальных функций либо их мониторинг, что теоретически при своевременном распознавании и наличии функционирующих резервных систем может быть осуществлено и другими средствами. Неполадки с оборудованием часто обостряют другие трудности, отвлекая внимание анестезиста либо требуя для починки приборов, которые в свою очередь вышли из строя.