Изменение функций организма в связи с анестезиологическим пособи­ем

Под действием анестезиологического пособия функции организма меня­ются по-разному в зависимости не только от характера операции и основной или сопутствующей патологии. Функциональные сдвиги в организме обуслов­ливаются непосредственно влиянием медикаментов, а также совокупностью и последовательностью применения всех режимов, элементов и методов, входя­щих в современное комплексное анестезиологическое пособие.

Центральная нервная система. Специфические изменения анестетиками состояния ЦНС — основная цель общей анестезии. Теориям действия общих анестетиков на ЦНС посвящена глава 6 настоящего руководства. Оценивая воз­действие анестетиков на ЦНС, необходимо иметь в виду не столько их основ­ные эффекты (атараксия, нейролепсия, аналгезия и т.п.), сколько побочное влияние и виде изменения симпатического или парасимпатического тонуса, ганглионарной блокады, энергетического и температурного баланса и др. Это влияние выражается в нарушении функций других систем (дыхание, кровооб­ращение и др.) и рассматривается ниже, причем такие изменения в свою оче­редь отражаются на состоянии ЦНС.

Воздействие анестетиков на ЦНС осуществляется, в частности, через из­менение величины основного обмена в мозге, мозгового кровотока и внутриче­репного давления.

Почти все ингаляционные анестетики расширяют сосуды мозга, увеличи­вают мозговой кровоток и снижают потребление кислорода (например, фторотан на 20%). Закись азота не влияет на мозговой кровоток, но снижает поглоще­ние кислорода на 15%.

Воздействие внутривенных анестетиков на мозг существенно различается. Барбитураты почти вдвое снижают мозговой кровоток и поглощение кислорода, тогда как кетамин увеличивает и мозговой кровоток, и поглощение кислорода мозгом. Действие фентанила и дроперидола на кровоток и поглощение кисло­рода в мозге зависит от их доз, исходного состояния больного, величины внут­ричерепного давления и др. Чаще всего они (а также таламонал) снижают моз­говой кровоток.

Исходя из этих эффектов анестетиков, при высоком внутричерепном дав­лении, когда требуется снизить мозговой кровоток, нейролептаналгезия пред­почтительнее ингаляционной анестезии. Следует иметь в виду, что газовый го­меостаз влияет на мозговой кровоток не меньше, чем сами анестетики.

Система дыхания. Поскольку в систему дыхания входит и его централь­ная регуляция, анестезия воздействует на дыхание прежде всего через ЦНС. Этим путем анестезия изменяет и ритм дыхания, и его глубину, и соотношение фаз вдоха и выдоха, и режим работы дыхательных мышц, снижая, например, грудной компонент дыхания. Снижается чувствительность дыхательного центра к изменениям рН, Рсо2 и Ро2, т.е. меняются все звенья центральной регуляции дыхания — и хеморецепторной зоны в дне IV желудочка, и синокаротидной зо­ны и др.

Изменение грудных и брюшных компонентов вентиляции сопровождается уменьшением ФОЕ легких и резервного объема выдоха. В связи с этим снижа­ется эффективный альвеолярный объем, а альвеолярный шунт и альвеолярное мертвое пространство увеличиваются, т.е. в легких возникает иное вентиляционно-перфузионное соотношение.

По-видимому, эти нарушения связаны не только с новым режимом цен­тральной регуляции дыхания, меняющим соотношение грудного и диафраг­мального компонентов, но также с влиянием анестетика на бронхиальный и со­судистый тонус легких. Сокращение эффективного альвеолярного объема тем более выражено, чем продолжительнее операция и анестезия. Это объясняется возрастающим абсорбционным ателектазированием в легочных зонах с низким вентиляционно-перфузионным соотношением. Следовательно, профилактика ателектазов при длительных операциях должна быть особенно тщательной.

Анестезия влияет на недыхательные функции легких, в частности на их способность контролировать уровень различных биологически активных ве­ществ, изменяющих тонус сосудов, бронхов и вентиляционно-перфузионное со­отношение в легких. Нарушается выработка сурфактантов, меняются уровни серотонина, ангиотензина II, катехоламинов, циклических нуклеотидов и дру­гих биологически активных веществ [Выжигина М.А., Гиммельфарб Г.Н., 1988].

Анестезия и ИВЛ меняют регионарное распределение вентиляции и кро­вотока в легких, причем кровоток меняется в большей степени, чем вентиляция, поэтому нарушается и распределение вентиляционно-перфузионных соотноше­ний. Имеются определенные различия в регионарном распределении вентиляционно-перфузионных соотношений в легких при разных методах анестезии и ИВЛ [Зильбер А.П., 1971]. Эти регионарные различия надо учитывать при вы­боре метода анестезиологического пособия в связи с сопутствующей патологи­ей органов дыхания, поскольку от вентиляционно-перфузионного соотношения в легких главным образом и зависит эффективность легочного газообмена [Уэст Дж., 1988].

Постуральные изменения дыхания во время операции и анестезии харак­терны: в зоне легких, располагающихся внизу при данном положении больного на операционном столе, кровоток резко преобладает над вентиляцией в связи с экспираторным закрытием дыхательных путей, зависящим в свою очередь от регионарного распределения функций легких.

Анестезия снижает дренирование мокроты из легких, сокращая мукоци­лиарный клиренс и угнетая кашлевой рефлекс. Следовательно, нормализация дренирования легких в связи с анестезиологическим пособием — обязательная задача анестезиолога как во время операции, так и в ближайшем послеопераци­онном периоде.

Особое влияние на систему дыхания при анестезиологическом пособии оказывает ИВЛ. Она всегда нарушает дренаж мокроты, хотя первоначально, усиливая коллатеральную вентиляцию через поры Кона, облегчает отделение сгустка мокроты от стенки альвеолы благодаря появлению пристеночного пу­зырька воздуха. Однако в дальнейшем высыхание слизистой оболочки и отсут­ствие кашля при ИВЛ требуют от анестезиолога специальных мер по очистке легких от мокроты.

Так называемое продленное апноэ при анестезии и ИВЛ может быть свя­зано с различными физиологическими механизмами. Чаще всего его можно объяснить нефизиологичностью ИВЛ, проводимой методом вдувания: при вдо­хе повышенное внутрилегочное давление аномально действует на рецепторы растяжения легких Это ведет к извращению рефлекса Г еринга—Бренера и дис­социированным расстройствам функции дыхательного центра торможению инспираторною отдела и повышению активности экспираторного. Чем длительнее ИВЛ, чем выше среднее внутрилегочное давление, тем выраженное эти нару­шения и тем позже восстанавливается функция инспираторною отдела системы регуляции дыхания.

Причиной продленного апноэ при анестезии и ИВЛ могут быть не только диссоциированные расстройства регуляции дыхания. Продленное апноэ бывает связано с замедленным восстановлением нервно-мышечной проводимости (пе­риферическое апноэ), респираторным алкалозом из-за гипервентиляции или по­давлением интерорецепции (центральное апноэ) и сочетанием этих причин (ап­ноэ сочетанной этиологии).

Продленное апноэ не следует смешивать с синдромами апноэ, связанны­ми со сном (см. главу 34).

Система кровообращения. Влияние на кровообращение оказывают все компоненты анестезиологического пособия — искусственная миоплегия, ИВЛ, искусственная гипотония, инфузионная терапия, а также общие и местные ане­стетики.

Анестетики могут действовать на систему кровообращения несколькими путями, среди которых главными являются прямое угнетающее влияние на миокард, центральные и периферические адренергические и холинергические системы, изменение КОС и других компонентов метаболизма, изменение газо­вого состава крови. Фактически лишь первый путь относится непосредственно к действию на систему кровообращения, а остальные изменения влияют на кро­вообращение опосредованно через другие органы и системы.

Необходимо учитывать, что комбинации различных анестетиков и других медикаментов, применяемых в современном комплексном анестезиологическом пособии, могут давать суммарный эффект, существенно отличающийся от того, который наблюдался бы при раздельном применении этих препаратов. Следова­тельно, при анестезиологическом пособии нелегко выделить четкое влияние конкретного препарата на сердечный выброс, общее периферическое сопротив­ление (ОПС), частоту сердечных сокращений и т.д.

Тем не менее попытаемся оценить влияние анестетиков хотя бы на неко­торые показатели: сократимость миокарда и сердечный выброс, ОПС и ритм сердечных сокращений. Оценка этих показателей имеет значение в первую оче­редь при выборе метода анестезии у больных с основной и сопутствующей па­тологией кровообращения.

Влияние на миокард и сердечный выброс. Все общие ингаляционные и неингаляционные анестетики, используемые в современной анестезиологии, уг­нетают миокард, однако у многих из них это прямое действие сопровождается стимуляцией симпатико-адреналовой системы, компенсирующей депрессию миокарда. Эфир и циклопропан, например, в небольших концентрациях не сни­жают сердечный выброс, однако углубление анестезии, устраняющее адренер­гическую стимуляцию, ведет к снижению его.

Все галоидсодержащие анестетики (фторотан, метоксифлуран, энфлуран) оказывают прямое кордиодепрессивное действие, хотя раньше полагали, что главным действием фторотана на кровообращение является ганглиоблокирующий эффект. Это угнетение легко обратимо и исчезает обычно в первые полчаса после прекращения анестезии.

Закись азота в концентрациях, используемых при анестезиологическом подобии, видимо, не оказывает прямого действия ни на миокард, ни на сосуди­стую стенку. Однако она стимулирует адренергические системы, вследствие чего при анестезии кардиодепрессивное действие фторотана и других анестети­ков может снижаться.

при использовании фторотана в концентрациях 1,5—2 об.% сосудистый тонус несколько снижается. Под действием энфлурана, дроперидола, диазепама и тиопентал-натрия сопротивление сосудов также уменьшается. Кетамин, наобо­рот, увеличивает периферическое сопротивление сосудистой системы.

Влияние общих анестетиков на сердечны и ритм зависит от многих об­стоятельств. Аритмии, возникающие во время анестезии, чаще связаны не с прямым действием анестетика, а со стимуляцией симпатико-адреналовой сис­темы, а также с респираторным и метаболическим ацидозом.

Особо опасными моментами анестезии, при которых чаще возникают аритмии, являются интубация трахеи и туалет дыхательных путей, стимули­рующие блуждающий нерв, а также мышечная фибрилляция при введении пер­вых доз деполяризующих миорелаксантов. В этот момент может внезапно из­мениться уровень электролитов плазмы. Кроме того, дитилин может действо­вать прямо на холинергический синапс.

Влияние на микроциркуляцию. Поскольку оперативное вмешательство вызывает в организме стрессовое состояние, при котором всегда нарушается микроциркуляция, представляет интерес воздействие анестезии на микроцирку­ляцию как средства, снижающего выраженность стрессовой реакции.

Поверхностная анестезия эфиром, циклопропаном и фторотаном сопро­вождается повышением вазомоции, т.е. поочередного заполнения и опустоше­ния капиллярных зон, что связано с большей активностью терминальных артериол. Углубление анестезии снижает вазомоцию, поскольку артериолы расши­ряются и уменьшается их реакция на катехоламинемию. Венулы под влиянием общей анестезии чаще всего расширяются. Барбитураты нарушают микроцир­куляцию, тогда как диазепам и натрия оксибутират на нее почти не влияют.

Более тонкие влияния анестетиков на систему микроциркуляции уловить трудно, так как их искажает влияние операционной травмы, глубины анестезии, инфузионной терапии, изменений метаболизма и т.п. Грубые нарушения мик­роциркуляции могут наблюдаться при любом анестезиологическом пособии в результате действия операции и основной патологии, ради которой она пред­принята.

Влияние местных анестетиков на систему кровообращения зависит не только от характера анестетика, но и от способа его применения (инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная спинномозговая анестезия, внутривенное введение местного анестетика).

Все местные анестетики увеличивают рефрактерный период сердца, угне­тают возбудимость, сократимость и проводимость миокарда. Учитывая этот эффект, ксикаин (лидокаин) и тримекаин используют для лечения тахиаритмий. Прямое угнетающее действие местных анестетиков на миокард может про­явиться при введении новокаина и новокаинамида в больших дозах. Так же мо­гут действовать местные анестетики на сердце плода при эпидуральной анесте­зии родов.

Спинномозговая и эпидуральная анестезия блокирует преганглионарные ишиатические волокна, и ОПС благодаря этому снижается, а артериальное яв­ление может падать, если зона анестезии велика. Все местные анестетики, за ис­ключением ксикаина и кокаина, обладают и прямым действием на артериолы — вызывают вазодилатацию и снижают сосудистое сопротивление. Сочетание прямого действия местных анестетиков на миокард, артериолы и ганглии может привести к значительному снижению артериального давления.

Таким образом, все используемые сегодня общие и местные анестетики угнетают кровообращение, но одновременно они воздействуют и на системы компенсации, благодаря чему угнетающий эффект оказывается достаточно безопасным. Тем не менее, при сопутствующей патологии системы кровообра­щения, некорригированных волемических и метаболических расстройствах влияние анестезии на кровообращение может оказаться опасным и должно быть учтено анестезиологом.

Следует отметить, что проблема влияния анестетиков на кровообращение далека пока от разрешения. Это связано и с отсутствием стандартных клиниче­ских условий, в которых выполняются подобные исследования, и с одновре­менным использованием нескольких анестетиков, вспомогательных медикамен­тов, когда трудно дифференцировать действие каждого из них, и наконец, с раз­личным медикаментозным, метаболическим и функциональным фоном, на ко­тором применяются анестетики.

Влияние газового гомеостаза. Действие анестетиков на кровообращение маскируется гипоксией. Влияние гипоксии на систему кровообращения двух­фазно. Вначале возникает генерализованный спазм артериол и венул (кроме мозгового и коронарного бассейна микроциркуляции), возрастает артериальное давление и учащается пульс. Вторая фаза наблюдается при неустраненной свое­временно гипоксии, когда развиваются реологические расстройства кровотока с секвестрацией крови и снижением ОЦК. Наблюдаются метаболический ацидоз, электролитные расстройства, интерстициальный отек из-за увеличения прони­цаемости мембран. Возникает миокардиальная недостаточность. Гипероксия, встречающаяся при анестезиологическом пособии, может сопровождаться бра­дикардией, снижением артериального давления, вследствие химической денер­вации каротидного гломуса.

Респираторный ацидоз стимулирует симпатико-адреналовую систему и, следовательно, выброс катехоламинов. Благодаря этому компенсируется прямое угнетающее действие гиперкапнии на миокард. Гиперкапния влияет на порого­вую концентрацию различных анестетиков, при которой возникает аритмия (так называемый аритмический порог). При выраженном респираторном ацидозе возможен повышенный транспорт К+ из клеток в межклеточную жидкость, ме­няющий сократимость миокарда.

Гиперкапния без сопутствующей гипоксии не слишком нарушает крово­обращение. Наоборот, по мере возрастания Расо2 до известных пределов увели­чивается и сердечный выброс. Поскольку гиперкапния стимулирует симпатико-адреналовую систему, быстрое ее устранение может привести к тяжелому кол­лапсу («постгиперкапническая гипотензия»), который наблюдается, например, осле окончания общей анестезии по закрытому контуру, если поглащение угле­кислого газа было неполным, или при гиповентиляции.

Респираторный алкалоз ведет к спазму резистивных сосудов и брадикар­дии. Во время анестезии гипокапния может быть связана с режимом ИВЛ, а также со снижением продукции углекислого газа в связи с угнетением метабо­лизма под влиянием анестезии, миорелаксации и низкой температуры тела. Гипокапния может уменьшать сердечный выброс.

Прочие влияния. Постуральные реакции кровообращения особенно вы­ражены при изменении сосудистого тонуса под влиянием анестезии и гиповолемии. Главный механизм постуральных реакций — изменение (снижение или увеличение) венозного возврата в случае перемены положения тела. Значитель­ную опасность представляет также механическое растяжение опасных рефлек­согенных зон при опасной операционной позиции, в частности перерастяжение солнечного сплетения при положении для операций на желчных путях, которое ведет к синдрому Бурштейна (внезапные коллапс и апноэ с последующим тахипноэ).

Кровотечение снижает ОЦК, но гипертрансфузия также опасна, и не столько в связи с гиперволемией, сколько из-за миокардиальной недостаточно­сти, связанной с цитратной интоксикацией, гипокальциемией, гиперкалиемией и гипоксемией из-за поражения легочного кровотока при синдроме массивного кровозамещения. Все же операционная кровопотеря, особенно не возмещенная своевременно, является важнейшей причиной гемодинамических расстройств [Зильбер А.П., 1984].

Рефлекторная импульсация из операционной раны может привести к аритмии, фибрилляции сердца или асистолии, сосудистым дистониям. Наиболее опасными рефлексогенными зонами являются желчные пути, гортань и глотка, средостение, легкие, промежность, брыжейка, глазные яблоки, надкостница.

Система крови. Система крови тесно связана с системой кровообраще­ния, и ее изменения во время операции и анестезии оцениваются чаще всего как изменения объема и распределения крови в сосудистом русле. Что касается свойств крови, то их оценка в связи с анестезиологическим пособием почти не проводилась, за исключением исследований свертывающей и связанных с нею систем крови — антикоагулянтной и фибринолитической.

Некоторые современные анестетики (фторотан, закись азота, метоксифлуран) влияют на клеточный состав крови, кислородтранспортную функцию эрит­роцитов, хемотаксические свойства лейкоцитов. Однако происходящие измене­ния не имеют клинического значения, и их с трудом удается дифференцировать от изменений, связанных со стрессовой реакцией организма.

Влияние операции и анестезии на свертывающие и иммунные свойства крови весьма значительно и требует специального внимания анестезиолога.

Во время операции на свертывающую, антикоагулянтную и фибриноли­тическую системы крови влияет прежде всего операционная травма, вызываю­щая общую постагрессивную реакцию, в том числе нарушение равновесия в об­разовании и растворении фибрина [Зильбер А.П., 1984]. Связанные с операцией кровотечение и кровопотеря нарушают реологию крови, ведут к образованию агрегатов и тем самым стимулируют внутрисосудистое свертывание крови. Применяемые при коррекции кровопотери гемотрансфузия или трансфузии плазмо- и кровезамещающих жидкостей вызывают немедленное изменение свертывающих свойств крови.

Свертывающая система крови меняется под влиянием анестезии. Измене­ния связаны не только со свойствами анестетика, но и с подавлением симпатико-адреналовой активности, нарушением кислородного и углекислотного го­меостаза, метаболическими расстройствами. Применение медикаментов при ис­пользовании вспомогательных методов также влияет на реологические свойства и свертываемость крови.

Особое значение имеет исходное состояние свертывающей системы крови в связи с ее собственной патологией или патологией систем, от которых она за­висит — кровообращения, дыхания, печени, почек, селезенки, костного мозга. Естественно, что на изменение свертывающей системы крови при анестезиоло­гическом пособии влияет антикоагулянтная и фибринолитическая терапия, про­веденная до операции.

Свертывающая, антикоагулянтная и фибринолитическая системы крови находятся в прямой связи с кининовыми. Эти системы имеют общие факторы, активаторы и ингибиторы. Оперативное вмешательство, анестезия, основная и сопутствующая патология нарушают состояние кининовых систем организма и, следовательно, оказывают на свертывание крови не только прямое, но и косвен­ное действие.

Учитывая многообразие факторов, способных изменить функции сверты­вающей системы во время операции и анестезии, трудно предсказать тонкие ее изменения, однако можно высказаться об общих закономерностях системы свертывания крови во время оперативного вмешательства.

Следует подчеркнуть, что существует не только общность, но и различия между местной гемостатической реакцией и общим состоянием свертывающей истемы крови. В местной гемостатической реакции фибринолитическая система не участвует до тех пор, пока ауторегуляция функций организма не нарушена, тогда как в развитии синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания (РВС) она принимает самое активное участие. При неосложненном оперативном вмешательстве свертывающая система не вызывает генерализованного внутри­сосудистого свертывания крови и диссеминированного тромбообразования, хо­тя коагуляционная активность крови повышена. Свертывающая система нахо­дится под контролем главным образом антикоагулянтной системы, а фибринолитическая активность при этом даже несколькс угнетается. Это состояние сис­темы свертывания можно рассматривать как адекватную приспособительную реакцию на агрессию, предназначенную уменьшить вероятное или реальное кровотечение.

Осложнения оперативного вмешательства, нарушающие ауторегуляцию функций, приводят к такой стимуляции или истощению свертывающей, анти­коагулянтной и фибринолитической систем крови, когда наступает диссемини­рованное внутрисосудистое свертывание крови с тромбозом и ишемией важных органов или, наоборот, угнетение тромбообразования с растворением образо­вавшихся ранее тромбов и коагулопатическим кровотечением (подробнее об этом см. в книге А.П. Зильбера «Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии», 1984).

Различные медикаменты, применяемые во время и после операции, влия­ют на систему свертывания крови. Адреналин и другие катехоламины, эфедрин, атропин, никотиновая кислота, морфин, пахикарпин, прогестерон предраспола­гают к гиперкоагуляции, в то время как ацетилсалициловая кислота и другие алицилаты, курантил, индометацин, кавинтон, трентал, инсулин, пенициллин, антикоагулянты замедляют процесс свертывания. Мочегонные с различным ме­ханизмом действия могут увеличить вязкость крови, и тогда возникает гиперкоагуляция. Декстраны и другие дезагреганты изменяют заряд форменных эле­ментов крови, препятствуют их склеиванию и, следовательно, предрасполагают к гипокоагуляции, поэтому дозу вводимых декстранов надо регулировать под контролем результатов исследования свертывающей активности крови.

Что касается действия самих анестетиков, то во время анестезии на свер­тывающую систему крови влияют не столько свойства анестетика, сколько сте­пень угнетения или возбуждения симпатико-адреналовой активности, так как катехоламины усиливают свертывание крови. Следовательно, поверхностная анестезия любым анестетиком, гипоксия, гиперкапния способствуют гиперкоа­гуляции из-за возникающей гимеркатехоламинемии, тогда как глубокая анесте­зия ведет к гипокоагуляции, если не сопровождается гиповентиляциеи, гипок­сией и гиперкапнией. Влияние режима анестезии на микроциркуляцию и, сле­довательно, на реологические свойства крови также активнее изменяет сверты­вающую систему крови, чем сами свойства анестетика.

Особенно опасны при оперативных вмешательствах коагулопатические кровотечения, возникшие в результате как предшествующих операции дефектов гемостаза, так и коагулопатий, развившихся в связи с операцией.

Коагулопатическое кровотечение первого типа может возникнуть у боль­ных с врожденной или приобретенной патологией крови, при которой наблюда­ется недостаток различных факторов свертывающей системы (разные формы гемофилии и тромбоцитопении, болезнь Виллебранда, врожденная гипофибриногенемия и дисфибриногенемия, гипопротромбинемия, врожденный дефицит факторов V, VII, IV—XII).

На активности факторов свертывающей системы сказывается патология внутренних органов: гиперспленизм с тромбоцитопенией или гемолизом, пато­логия печени (гипопротеинемия, гипофибриногенемия и недостаток некоторых факторов), авитаминозы, капилляропатии при болезни Шенлейна—Геноха, син­дроме Элерса—Данлоса (врожденная патология сосудистой стенки), васкулитных коллагенозах, анафилактической реакции типа феномена Санарелли— Шварцмана и др. В подобных ситуациях анестезиолог должен своевременно ус­тановить и по возможности ликвидировать дефицит того или иного фактора (см. главу 34).

Коагулопатическое кровотечение может быть связано с предшествующей антикоагулянтной терапией, но если ее внезапно прерывают, то могут возникать не менее опасные тромбоэмболии. Если больной получал антикоагулянты до операции, то необходимо вводить их и в раннем послеоперационном периоде, так как на 7—10-й день после операции опасность тромбозов велика.

Коагулопатические кровотечения второго типа, т.е. возникающие вслед­ствие операции,— это синдром РВС и так называемые трансфузионные коагулопатий. Они развиваются в связи с гемотрансфузиями, особенно массивными, когда переливание крови нескольких доноров ведет к гемолизу в результате междонорской несовместимости. Возникает синдром РВС, который может раз­виться также при переливании инфицированной или гемолизированной крови.

В консервированной крови при длительных сроках хранения снижено со­держание факторов свертывания — тромбоцитов, V, VIII и др. Кроме того, из­быток цитрата при массивной гемотрансфузии инактивирует Са2+ и нарушает свертываемость крови.

Как уже упоминалось, переливание больших доз декстранов приводит к коагулопатий вследствие снижения способности тромбоцитов к агрегации, оса­ждения фибриногена и фактора VIII.

Функциональное состояние печени. При проведении анестезиологиче­ского пособия функциональное состояние печени меняется под влиянием ком­понентов пособия, но в гораздо большей степени — под влиянием операции, режима вентиляции, инфузии и др.

Можно различать следующие группы факторов, воздействующих на пе­чень во время оперативного вмешательства: 1) операционные факторы (крово­течение, механическая травма печени, гиперкатехоламинемия, истощающая гликогенные депо печени, патологические рефлексы и др.); 2) гемотрансфузионная терапия, 3) режим вентиляции и зависящий от него кислородный и угле­кислотный гомеостаз; 4) действие анестетиков и других медикаментов, исполь­зуемых при операции и анестезии.

Действие перечисленных факторов на функциональное состояние печени реализуется главным образом через изменение печеночного кровотока и мета­болических процессов в ней.

Печеночный кровоток нарушают все виды гиповолемии: операционное кровотечение и геморрагический синдром, гиповолемия в результате секвестра­ции крови, связанной с длительной травматизацией тканей и нарушением рео­логических свойств крови. Гиповолемию с нарушением печеночного кровотока может вызвать и общая анестезия избыточной глубины, и применение ганглио­нарной блокады или спинномозговой анестезии с неадекватным сокращением ОЦК.

Снижение печеночного кровотока может наблюдаться иногда и при ис­пользовании некоторых анестетиков в умеренных дозах. Например, фторотан несколько снижает печеночный кровоток без повышения сосудистого сопро­тивления органов брюшной полости. Так же действует высокая спинальная ане­стезия. Эфир и тиопентал-натрия на печеночный кровоток не влияют.

Механическая травма печени при операциях на органах брюшной полости может быть связана с давлением ранорасширителя. Печеночный кровоток в зоне давления сокращается, и создаются условия для ишемического повреждения печени, хотя большой роли в возникновении печеночной недостаточности ме­ханическая травма не играет. Гораздо опаснее для кровоснабжения печени травматизация и парез кишечника, который всегда ведет к нарушению кровото­ка в воротной системе, поступлению в печень повышенных количеств биологи­чески активных и токсических продуктов.

Трансфузия крови и белковых препаратов представляет несомненную опасность для печени в связи с тем, что аллергия является одним из ведущих факторов повреждения печени.

Гепатотоксический эффект анестетиков, вероятно, наименее опасен для здоровой печени среди прочих факторов оперативного вмешательства. Тем не менее, гепатотоксичность различных анестетиков заслуживает обсуждения.

Прежде чем относить возникновение гепатита или печеночной недоста­точности за счет прямого или опосредованного действия анестетика на печень, следует исключить ряд других, более частых и более важных факторов. Надо убедиться в том, что больной не страдал скрытой печеночной недостаточно­стью, что ему не вводили гепатотоксические антибиотики или иные медикамен­ты. Необходимо исключить влияние гиповолемии любой этиологии, гипоксии, гемолиза и других повреждающих печень факторов, не относящихся к действию анестезии.

Почти все медикаменты так или иначе детоксицируются печенью. Ни один и применяемых в настоящее время анестетиков, кроме хлороформа и фторотана, не дает особого гепатотоксического эффекта, большего, чем любой дру­гой медикамент. Относительно гепатотоксичности фторотана до сих пор выска­зываются различные мнения, но не вызывает сомнений, что если даже фторотан и гепатотоксичен, то эта опасность весьма преувеличена. Тем не менее, хотя не следует бояться применять фторотан у больных со здоровой печенью, лучше отказаться от него при печеночной патологии.

Тиопентал-натрий не является гепатотоксичным анестетиком, и он разрушатся в печени не более, чем любой анестетик. Однако при его введении происходит связывание молекул тиопентал-натрия с молекулами альбуминов. Образовавшиеся комплексы не обладают ни наркотическими, ни токсическими свойствами. Так обезвреживается основная часть введенного препарата. Не­большие его количества связываются мышцами, жиром, часть разрушается в печени, следовательно, тиопентал-натрия не опасен для функций печени, но не­достаток альбуминов, который, как правило, наблюдается при печеночной не­достаточности, может иметь опасные последствия. Тиопентал-натрий, не соеди­нившийся с альбуминами плазмы, циркулирует в организме в виде активного анестетика, вымывая гораздо более глубокую анестезию, чем требуется. Возни­кают передозировка и как немедленное следствие — угнетение дыхания и кровообращения, которое в свою очередь ведет к опасным для печени гипоксии, респираторному ацидозу и сокращению кровотока. Более того, связывание тио­пентал-натрия с альбуминами происходит только при нормальной или слабоос­новной реакции плазмы. При возникновении респираторного и метаболического ацидоза оно резко нарушается, свободного тиопентал-натрия остается еще больше, анестезия углубляется без введения дополнительного количества ане­стетика, действие патологических механизмов усугубляется. Очевидно, прежде чем установить дозу вводимого при патологии печени тиопентал-натрия, надо определить уровень альбуминов плазмы. При гипоальбуминемии анестезия не­обходимой глубины может быть достигнута значительно меньшими количест­вами препарата.

Хотя закись азота сама по себе не оказывает вредного влияния на печень, она не вызывает мышечного расслабления, поэтому требуется применение миорелаксантов, которые (в частности, деполяризующие) медленно детоксициру­ются патологически измененной печенью. Кроме того, закись азота снижает концентрацию вдыхаемого кислорода, а гипоксия для печени более опасна, чем токсический эффект любого анестетика.

Эфир может вызывать гиперкатехоламинемию, которая уменьшает глико­генное депо печени. Только этим и проявляется его неблагоприятное влияние на печень.

Местные анестетики не дают заметного гепатотоксического эффекта, но выраженной «гепатотоксичностью» обладает гиперкатехоламинемия, связанная с болевым и психоэмоциональным фактором. Она способствует сокращению гликогенных депо, нарушает микроциркуляцию в печени, ведет к гиповолемии, поэтому для функционального состояния печени недостаточная местная анесте­зия гораздо опаснее, чем общая анестезия.

Функциональное состояние почек. Во время операции на функциональ­ное состояние почек, как и печени, анестезиологическое пособие влияет поло­жительно, защищая их от многих факторов операционной агрессии — травмы, гипоксии, гиперкатехоламинемии и т.п.

Используемые при анестезиологическом пособии средства не угнетают функцию почек. Наоборот, снятие страха и эмоционального напряжения с по­мощью средств, применяемых для премедикации и индукции, предупреждает гиперкатехоламинемию и уменьшает вредное влияние оперативного вмеша­тельства на почки. Хорошую защиту от операционного стресса обеспечивает нейролептаналгезия, хотя при ней несколько повышено содержание антидиуре­тического гормона, сокращающего диурез.

Нейротоксический эффект анестетиков по сравнению с факторами, сопут­ствующими оперативному вмешательству, главным образом гиповолемией и гипоксией, не имеет никакого клинического значения. Исключение составляет лишь метоксифлюран, о нефротоксичности которого сообщают довольно часто. Его не следует использовать при анестезиологическом пособии больным с функционально неполноценными почками.

Все другие общие анестетики, применяемые в современной анестезиоло­гии, в клинических дозах не оказывают повреждающего действия на функцию почек, хотя изменения, главным образом фильтрации с мало меняющейся реаб­сорбцией, наблюдаются при общей анестезии большинством известных анесте­тиков. Это сопровождается снижением минутного диуреза (иногда до 50% нор­мальной величины), но в течение нескольких часов после операции функция почек нормализуется. Если же функции не восстанавливаются, то вероятнее всего это связано с многообразными патологическими влияниями на почки во время операции и в ближайшем периоде после нее, которые анестезиолог не су­мел устранить.

Миорелаксанты не оказывают негативного действия на почки, но могут задерживаться патологически измененными почками и циркулировать, вызывая продленное апноэ.

ИВЛ, обеспечивающая адекватные уровни РаО2 и РаСО2 , не оказывает на почки вредного влияния, хотя рост внутригрудного давления, особено при ИВЛ в режиме ПДКВ, может через систему волюморецепторы — гипоталамус гипо­физ повысить уровень антидиуретического гормона и снизить диурез.

Различные виды спинномозговой анестезии, в частности эпидуральная блокадa, благоприятно сказываются на функции почек до тех пор, пока не воз­никает значительная артериальная гипотензия, ведущая к ишемии почки. Сле­дует иметь в виду, что эта гипотензия гораздо менее опасна для почек, чем гиповолемия из-за секвестрации крови в связи с нарушениями микроциркуляции, которую эпидуральная блокада в большинстве случаев устраняет.

Какова бы ни была природа гиповолемии и артериальной гипотензии, применение вазопрессоров, в частности норадреналина, ухудшает, а не улучша­ет состояние почек, поскольку централизация кровотока под воздействием вазопрессоров происходит за счет сокращения кровоснабжения почек и других органов.

Помимо гиповолемии, гипоксии и ацидоза, во время операции почки мо­гут быть повреждены свободным гемоглобином и миоглобином. Гемолиз во время операции — это чаще всего результат гемотрансфузии, а миолиз — след­ствие мышечной ишемии, а иногда злокачественной гипертермии. Почки фильтруют свободный гемоглобин, если его уровень в плазме превышает 0,5— 1,4 г/л, а миоглобин — свыше 0,15 г/л [Halperin В. D., Feeley T. W., 1984]. Если во время операции установлен гемолиз или миолиз, то стимуляция диуреза и введение натрия гидрокарбоната — обязательны.

До тех пор пока диурез во время операции и анестезии находится в преде­лах 5—1 мл/мин, анестезиолог может не беспокоиться за функцию почек, но со­кращение его ниже этого предела — сигнал к немедленным диагностическим и лечебным действиям.

Эндокринная система. Влияние хирургической патологии и операцион­ной травмы на эндокринную систему несомненно превышает то влияние, кото­рое оказывает анестезиологическое пособие, одна из задач которого — сниже­ние реакции эндокринной системы на операционную агрессию.

Гипофиз. Уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ) при вводной анестезии повышается, и этот процесс продолжается в течение всего оператив­ного вмешательства. Указанный эффект анестезии наблюдается при общей ане­стезии эфиром, фторотаном, натрия оксибутиратом, нейролептаналгезии, а так­же в послеоперационном периоде. Однако при спинномозговой анестезии ни во время операции, ни в послеоперационном периоде уровень АКТГ плазмы не по­вышается. Премедикация фенотиазиновыми препаратами, морфином и барби­туратами уменьшает секрецию АКТГ, а следовательно, и выброс кортикоидных гормонов и катехоламинов надпочечниками. Правда, есть мнение, что премедикация не влияет на содержание АКТГ в плазме.

Травма, боль, страх, операция и гиповолемия повышают уровень анти­диуретического гормона гипофиза. Ранее полагали, что при фторотановой, эфирной и метоксифлурановой анестезии уровень антидиуретического гормона значительно возрастает, однако исследования, проведенные более совершенным радиоиммунным методом, показали, что фторотан, энфлуран, морфин, фента­нил а уровень антидиуретического гормона плазмы не влияют [Watkins J., Salo M., (Ж2]. Стимулятором выброса гормона является кровопотеря. Эту реакцию надо читать приспособительной, поскольку благодаря ей в организме задержи­вается ода и увеличивается ОЦК. Чем травматичнее операция, тем выше уро­вень антидиуретического гормона, и этот рост может быть блокирован морфи­ном, фентанилом и эпидуральной анестезией.

Под влиянием метоксифлурана, эфира, натрия оксибугирата и нейролептаналгезии уровень соматотропного гормона резко повышается, тогда как фюротан, циклопропан, тиопентал-натрий, энфлуран и спинномозговая анестезия почти не влияют на плазменную концентрацию этого гормона. Знать об этом различии анестезиологам надо, т. к. установлено влияние этого гормона на уг­леводный и жировой обмен. Оперативное вмешательство само по себе увеличи­вает его концентрацию в крови в 15—20 раз в первый час от начала операции, а затем уровень соматотропного гормона постепенно снижается.

Уровень тиреотропного гормона гипофиза под влиянием общей анестезии эфиром, фторотаном, метоксифлураном, натрия оксибутиратом, тиопентал­натрием, спинальной анестезии и самой операции не меняется. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдается снижение уровня тиреотропного гор­мона.

Надпочечники. Премедикация снижает активность коркового и мозгового вещества надпочечника, причем степень этого подавления может даже служить критерием эффективности премедикации.

Общая анестезия эфиром и фторотаном увеличивают адренокортикоидную активность, хотя при продолжительной анестезии фторотаном без опера­ции содержание гидрокортизона не возрастает, а искусственно повышенный уровень кортикостероидов снижается. Не увеличивают концентрацию кортико­стероидов плазмы метоксифлуран, энфлуран, закись азота с миорелаксантами, пропанидид, тогда как кетамин и натрия оксибутират усиливают адренокортикоидную активность. Нейролептаналгезия, предион и миорелаксанты на уро­вень кортикостероидов не влияют.

Следует иметь в виду, что при операциях с ИК на уровень кортикостерои­дов плазмы может влиять режим работы АИК [Watkins J., Salo М., 1982].

При местной анестезии, в частности спинномозговой, адренокортикоидная активность остается прежней, однако реакция коры надпочечников активи­руется в послеоперационном периоде тотчас после прекращения анестезии.

ИВЛ сама по себе едва ли изменяет активность коры надпочечников, то­гда как ее неадекватные режимы с нарушением газообмена и метаболизма могут стимулировать и мозговое, и корковое вещество надпочечника.

Установлено, что при анестезии эфиром, метоксифлураном, тиопентал­натрием с закисью азота уровень альдостерона повышается примерно вдвое и сохраняется таким в течение часа после начала операции.

Под влиянием анестезии меняется содержание катехоламинов. Морфин и фентанил, примененные для премедикации, повышают уровень адреналина плазмы, но снижают количество норадреналина. Эфир увеличивает содержание катехоламинов в плазме, главным образом за счет норадреналина. Фторотан при нормальном или сниженном РаСО2, а также вне операции не увеличивает кон­центрацию катехоламинов плазмы, хотя во время операции наблюдается незначительное повышение ее. Метоксифлуран и тиопентал-натрий не влияют на уровень катехоламинов. Мнения исследователей о влиянии нейролептаналгезии на катехоламины плазмы разноречивы. Спинномозговая анестезия не оказывает влияния на уровень катехоламинов.

В послеоперационном периоде уровень катехоламинов всегда повышает­ся, причем преобладание эмоционального стресса способствует увеличению главным образом количества адреналина, а физического — норадреналина.

Ренинангиотензиновая система. Премедикация не влияет на уровень ренина, как и кратковременная анестезия фторотаном, эфиром и эпидуральная анестезия. Операция стимулирует выброс ренина, причем его уровень особенно возрастает при недостаточной инфузии жидкости во время операции при посте­пенно нарастающей гиповолемии. Эпидуральная анестезия блокирует этот рост.

Уровень ангиотензина II при операции повышается, но в первые после­операционные сутки снижается до исходного.

Щитовидная железа. Несмотря на то что уровень тиреотропного фмона гипофиза в связи с анестезией остается прежним, содержание тироксина и трийодтиронина изменяется. Обнаруживается значительное повышение плаз­менного уровня тироксина в связи с фторотановой, эфирной и энфлурановой анестезией, тогда как при использовании метоксифлурана, натрия оксибутирата, тиопентал-натрия и спинномозговой анестезии изменений содержания тирокси­на не наблюдается. Следует отметить, что сама по себе операционная травма может повышать уровень тироксина. Премедикация диазепамом на уровни ти­роксина и трийодтиронина не влияет.

Резюмируя материалы о влиянии анестезии и операции на эндокринную систему, следует отметить, что реакция эндокринной системы может быть связаной с многими обстоятельствами. Она зависит от возраста больных, исходно­го эмоционального и физического состояния, наличия болезней эндокринной системы. Травматичность, локализация и продолжительность оперативного вмешательства — главные факторы, влияющие на эндокринную реакцию.

Режим анестезии также имеет значение. Например, медленное введение анестетиков, спокойная индукция обусловливают менее выраженную реакцию эндокринной системы, чем введение в анестезию, сопровождающееся возбуж­дением. Интенсивность опасных эндокринных сдвигов может быть снижена эпидуральной анестезией и другими видами местных блокад, которыми надо пользоваться шире, чем это делается сегодня.

Наконец, следует помнить, что нормализация гомеостаза (устранение гиповолемии, нарушений газообмена, метаболизма, гипотермии или гипертермии) представляет собой важный комплекс средств, устраняющих патологическую реакцию эндокринной системы на операцию и анестезию.

Иммунореактивная система. Изменение иммунной реактивности орга­низма ожет выражаться в ослаблении иммунитета (инфекционные поражения, нарушение заживления ран, злокачественный рост) и его извращенной реакции анафилактический шок, аллергические болезни).

Операция и анестезиологическое пособие при ней отчетливо влияют на иммунореактивную систему организма. Операция, как и многие критические состояния, угнетает реакции иммунитета, что проявляется снижением клеточно­го в частности, числа активных Т- и В-лимфоцитов) и гуморального иммуните­та.

Все известные методы анестезии подавляют иммунные реакции, хотя и защищают организм от операционного стресса. Тонкие механизмы такого по­давления окончательно не установлены, но, видимо, опосредуются через гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему. Следовательно, чем выраженнее операционный стресс, чем неадекватнее анестезия, тем меньше сопротивляе­мость инфекции и тем медленнее происходит очищение и заживление ран в послеоперационном периоде. Поскольку с иммунитетом связано возникновение генетических дефектов, представляют интерес данные А.А. Бунятяна и соавт. (1977), которые показали, что однократная комбинированная анестезия не влия­ет на хромосомный аппарат и не представляет генетической опасности для больного.

Особый интерес представляет влияние анестезии на злокачественный рост, мнения о канцерогенном эффекте анестетиков противоречивы. Большин­ство исследователей считают, что под влиянием анестезии фторотаном и барби­туратов или местных анестетиков опухолевый рост прогрессирует, а метастазирование облегчается. Установлено, что у онкологических и неонкологических больных иммунитет подавляется анестезией по-разному.

В то же время, поданным И.А. Фрида (1472), фторотановая анестезия продлевает выживае­мость больных после онкологических операций. - Примеч. Ред.

Что касается анафилактических и аллергических реакций в анестезиоло­гической практике, то нет таких веществ, используемых в анестезиологии, на которые не возникали бы аллергические реакции. Средства для премедикации, анестезии, миорелаксанты, инфузионные препараты, антибиотики и т.д.— все они способны вызвать аллергическую реакцию.

Реакции на местные анестетики возникают чаще, чем на общие, но вполне вероятно, что общая анестезия не только подавляет, но и маскирует все реакции иммунитета.

Профилактика аллергических реакций в анестезиологической практике состоит прежде всего в сокращении арсенала медикаментов до самого необхо­димого уровня и выявлении опасных в плане аллергии контингентов больных. Факторами аллергического риска являются наследственная предрасположен­ность, возникновение в прошлом необъяснимых коллапсов, наличие аллергии к другим веществам. При аллергии к какому-нибудь препарату вероятность аллергической реакции на другие повышается в десятки раз, и протекают такие реакции тяжелее. Именно поэтому надо крайне осторожно использовать в ане­стезиологической практике лекарства сомнительной терапевтической ценности, применяемые скорее по традиции, чем по необходимости.

Резюмируя данные о влиянии анестезиологического пособия и операции на иммунореактивную систему, следует подчеркнуть неразработанность многих вопросов и противоречивость полученных результатов из-за трудностей имму­нологического исследования и отсутствия стандартизации материалов. Адек­ватная премедикация, гладкое течение анестезии, обеспечивающее оптимальное подавление стрессовых реакций, поддержание стабильного гомеостаза позво­ляют анестезиологу максимально предупредить подавление иммунитета у оперируемых больных.

Мышечная система. Воздействие на мышечный тонус является одной из задач анестезиологического пособия, решаемой с помощью миорелаксантов. Однако необходимо учитывать также влияние анестетиков на мышечный тонус.

Общие ингаляционные анестетики в обычных клинических концентраци­ях не вызывают значительного нервно-мышечного блока, который наступает лишь при высоких концентрациях анестетика. Релаксирующий эффект общих анестетиков связан с их воздействием на межнейрональную передачу, а не на нервно-мышечный синапс. Однако действие общих анестетиков (эфир, фторотан метоксифлуран) все же сказывается на нервно-мышечной проводимости. Почти не изменяя амплитуду наведенной электромиограммы, общие анестетики увеличивают средний рефрактерный период нервно-мышечного синапса.

Анестезиолога особо должно беспокоить изменение под действием ане­стетиков тонуса дыхательных мышц, которое происходит постепенно, в зависи­мости от глубины анестезии. В стадии III1 (эфир, фтортан, закись азота) спон­танная биоэлектрическая активность дыхательных мышц почти не изменяется: сохранены не только залповая, но и тоническая активность диафрагмы, актив­ность межреберных, брюшных, иногда шейных мышц. Углубление общей ане­стезии сопровождается неравномерным угнетением мышечной активности. Ис­чезает тоническая активность диафрагмы, страдает тонус брюшных мышц, шейных, затем межреберных; последней исчезает фазная активность диафраг­мы. Это совпадает с клинической картиной стадий наркоза по классификации Г ведела.

Таким образом, ингаляционные анестетики влияют на функцию дыха­тельных мышц так же, как и прочей скелетной мускулатуры,— в основном че­рез ЦНС, нарушая межнейрональную проводимость. Лишь во время анестезии пропанидидом, в отличие от других анестетиков наблюдается улучшение нерв­но-мышечной проводимости.

Общая анестезия изменяет или даже извращает компенсаторные реакции дыхательной мускулатуры при хронической патологии дыхания, причем глав­ную роль в зпих изменениях играет глубина анестезии. Чем глубже анестезия, гем менее выражено увеличение амплитуды потенциалов диафрагмы во время обрукции дыхательных путей, изменяется рефлекторная реакция дыхательного игра на стимуляцию блуждающего и спинномозговых нервов, угнетается акция на гинеркапнию.

Следует иметь в виду, что одномоментное введение местных анестетиков антибиотиков в больших дозах даже без применения миорелаксантов может вы­звать выраженную блокаду нервно-мышечных синапсов с возникновением ап­ноэ.

Опасным осложнением анестезии, а возможно, и операционного стресса, погенез которого до конца не изучен, является мышечная ригидность со злока­чественной гипертермией (см. главу 21).

Что касается клинико-физиологического эффекта миорелаксантов при комплексном анестезиологическом пособии, то он описан в главе 13.