<<
>>

Искусственная вентиляция легких при ОРДС

Показания к ИВЛ при ОРДС

Многолетняя практика показывает, что чем раньше начата ИВЛ, тем больше шансов справиться с гипоксемией и не допустить дальнейшего нарастания дыхательной недостаточности.
Если больным с перитонитом, тяжелой травмой, массивной кровопотерей или эклампсией проводят оперативное вмешательство, ни в коем случае нельзя прекращать ИВЛ сразу по окончании операции, независимо от наличия или отсутствия признаков ОДН при временном отключении респиратора (см. главы 35, 36, 37). В данных ситуациях ИВЛ играет роль одного из самых важных методов профилактики ОРДС.

При уже развившемся ОРДС показаниями к ИВЛ являются:

— неэффективность методов неинвазивной ИВЛ и ВВЛ (сохранение одышки, продолжающееся снижение Ра02, несмотря на повышенную Ii(),, прогрессирующее снижение РаС02);

— вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным (см. главу 1).

Особенности проведения ИВЛ в начальных стадиях ОРДС

Общие принципы выбора параметров ИВЛ изложены в главе 23. Здесь же отметим, что выбор методов и режимов ИВЛ при ОРДС имеет свои особенности в зависимости от стадии процесса. Считаем целесообразным еще раз напомнить, что оксигенацию артериальной крови в легких приходится обеспечивать в условиях множественного спадения альвеол. Процесс ателектазирования начинается уже в раннем периоде развития синдрома [Кассиль В. Л., Золотокрылина Е. С, 2003]. Следовательно, важной задачей ИВЛ при ОРДС является раскрытие спавшихся альвеол. В современной литературе это называют их мобилизацией или рекрутированием (recruitment). Мобилизацию альвеол можно реализовать только с помощью повышенного давления в дыхательных путях в фазе вдоха (Рвд). Удержание альвеол в открытом состоянии, как было указано выше, является задачей ПДКВ.

Дыхательный объем и частота вентиляции. На ранних стадиях ОРДС мы рекомендуем проводить респираторную поддержку в режиме традиционной ИВЛ с регулируемым объемом.
Целесообразно использовать VT 10—11 мл/кг (700— 800 мл для больного с массой тела 70 кг) при частоте вентиляции 14—16 в минуту (МОД 10—13 л/мин). В первые минуты (иногда часы) ИВЛ для адаптации респиратора к высоким вентиляторным потребностям больного приходится, как правило, значительно увеличивать частоту вентиляции (до 22—24 в минуту) и МОД (до 15—16 л/мин), но как только больной адаптировался к респираторной поддержке, эти параметры необходимо начать постепенно снижать до указанных выше величин. Обычно на ранних стадиях ОРДС мы стремимся проводить традиционную ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции со снижением РаС02 до 32—34 мм рт.ст., однако заранее определить этот уровень невозможно — каждый раз следует ориентироваться на адаптацию больного к респиратору, а не на напряжение двуокиси углерода в артериальной крови [Кассиль В. Л. и др., 1997]. Для достижения "дыхательного комфорта" очень большое значение имеет устранение расстройств периферического кровообращения и метаболического ацидоза, характерных для ранних стадий ОРДС. У больных, перенесших массивную кровопотерю, травматический шок и обширную операционную травму, целесообразно временное искусственное смещение рН артериальной крови в щелочную сторону (до 7,48—7,55) путем повторной инфузии 4—8 % раствора гидрокарбоната натрия. Показано также устранение спазма периферических сосудов (инфузия глюкозо-новокаиновой смеси, введение небольших доз дроперидола).

Отношение вдох:выдох. Для улучшения распределения в легких вдыхаемого газа рекомендуется увеличить отношение вдох:выдох до 1:1,5 или 1:1. Однако при проведении традиционной (объемной) ИВЛ увеличивать это отношение более 1,5 : 1 опасно из-за возможного чрезмерного увеличения среднего давления в дыхательных путях [Власенко А. В., Неверии В. К., 2001].

Большинство исследователей рекомендуют использовать снижающуюся форму кривой потока, но, если применяют постоянный поток во время вдоха, желательно включение инспираторной паузы (плато). Пауза не должна занимать более 30 % длительности дыхательного цикла.

Фракция кислорода во вдыхаемом газе.
Как было уже указано в главе 23, начинать ИВЛ при гипоксемической острой дыхательной недостаточности, каковой является ОРДС, следует с высокой Fi02 (0,8—1,0). Но как только опасный уровень гипоксемии будет устранен и Sp02 повысится до 91 — 92 %, фракцию кислорода во вдыхаемом газе необходимо снизить до минимально возможной величины. Однако следует иметь в виду, что, с одной стороны, опасность сохраняющейся гипоксемии намного превышает опасность высоких Fi02, а с другой — повышать Ра02 следует не за счет бесконтрольного увеличения содержания кислорода во вдыхаемом газе, а другими способами, в первую очередь с помощью ПДКВ и раскрытия (мобилизации) коллабированных альвеол.

Приемы мобилизации (рекрутирования) альвеол. Чаще всего мобилизацию спавшихся альвеол выполняют следующим образом. Больному вводят миорелаксант короткого действия, затем в течение 2—3 мин вентиляцию проводят в заведомо гипервентиляционном режиме, увеличив минутную вентиляцию в 1,5—2 раза. После этого на 1 — 1,5 мин создают постоянное давление в дыхательных путях до уровня 40—45 см вод. ст. Если респираторную поддержку проводили в режиме ДФВЛ, этого можно достичь, повысив Phigh до нужного уровня и удлинив Thigh до указанного времени. Если данного режима на респираторе нет и ИВЛ осуществляют в режиме традиционной вентиляции легких, можно снизить частоту вентиляции до 1 в 1 мин и повысить ПДКВ на время фазы выдоха до необходимого уровня. При этом предохранительный клапан следует "затрубить" так, чтобы не произошло сбрасывания части объема в атмосферу и давление в дыхательных путях не снижалось. Возможно также выполнение приема вручную при помощи мешка наркозного аппарата или мешка Рубена, в котором выдох осуществляется через один патрубок, с обязательным манометрическим контролем. В этом случае после введения в легкие дыхательного объема и достижения желаемого давления патрубок вьщоха закрывают и выдерживают легкие раздутыми не более 60 с.

Независимо от выбранной методики мобилизацию альвеол необходимо выполнять под контролем Sp02 и гемодинамики.
При выполнении данного приема Sp02, как правило, увеличивается до 94—96 %, что свидетельствует о раскрытии ранее коллабированных альвеол, вернее, тех из них, которые способны расправиться. Стабильная гемодинамика (в первую очередь артериальное давление) говорит о безопасном уровне давления, созданного в дыхательных путях. В последующем ПДКВ устанавливают на таком уровне, чтобы повторного коллапса альвеол не происходило. В ранних стадиях ОРДС эта величина составляет обычно 10—12 см вод. ст., иногда выше.

Показанием к проведению приема мобилизации альвеол является прогрессирующее снижение Sp02 или Ра02. У ряда больных достаточно осуществления этого мероприятия однократно, у некоторых его приходится повторять периодически в зависимости от состояния легких. Следует подчеркнуть, что повторная мобилизация коллабированных, но способных к раскрытию альвеол истощает в них сурфактант, содействует повреждению и снижению растяжимости легких, а также увеличению проницаемости капилляров, приводит к развитию воспаления [Pinsky М. R., 2003]. Поэтому применение ПДКВ, достаточного для удержания альвеол в раскрытом состоянии, становится исключительно важной задачей [Lim С. М. et al., 2003, и др.].

Мобилизация (рекрутирование) альвеол облегчается также использованием ИВЛ с периодическим раздуванием легких. Этот режим, описанный в главе 6, раздел 6.3, также способен уменьшить распространение ателектазов в начальных стадиях ОРДС, поэтому мы рекомендуем всегда применять его у данных пациентов.

Кроме того, в эксперименте показано, что мобилизации спавшихся альвеол способствует метод ИВЛ с постоянной модуляцией частоты (от 5 до 30 в 1 мин) и дыхательного объема (от 5 до 10 мл/кг) каждые 1—2 мин, устраняющий монотонность вентиляции при механической поддержке дыхания [Mutch W. A. et al., 2000]. Однако применение этой методики в клинике пока не описано [Hess D. R., Bigatello L. М„ 2002].

Величина ПДКВ. Следует согласиться с приведенным выше мнением L. Gattinoni и соавт.
(2001), что основная задача ПДКВ — удержание мобилизованных альвеол раскрытыми во время выдоха. Само раскрытие спавшихся участков легких происходит во время вдоха под воздействием положительного давления. Это еще раз свидетельствует о целесообразности применения в раннем периоде ОРДС достаточно больших дыхательных объемов.

Алгоритмы подбора оптимального ПДКВ описаны в главе 6, здесь же мы напомним, что основным критерием является транспорт кислорода. Как правило, его величина прямо коррелирует с растяжимостью легких, т. е. до тех пор, пока с увеличением ПДКВ растяжимость легких нарастает, уровень конечно-экспираторного давления можно повышать. Учитывая характер кривой объем—давление в ранних стадиях ОРДС, при которых коллагеновые структуры легких нарушены еще не в такой степени, как в поздних стадиях (см. рис. 1.4 в главе 1), в раннем периоде развития синдрома можно рекомендовать величину ПДКВ 10—12 см вод.ст., изменяя ее под контролем за Sp02, газами крови и гемодинамикой.

L. Gattinoni и соавт. (2003) вообще считают применение ПДКВ показанным именно в ранних стадиях ОРДС и ставят под сомнение его целесообразность при далеко зашедшем процессе. Хотя такая точка зрения представляется нам чрезмерно категоричной, но, как будет показано ниже, в поздних стадиях ОРДС применять ПДКВ следует с большой осторожностью.

Приведенные выше параметры ИВЛ соответствуют принципу "раскрыть легкие и поддерживать их открытыми" — гиперинфляция, укороченный выдох, достаточное ПДКВ [Lachmann В., 1992; Amato М. В. et al., 1995, и др.].

Особенности проведения ИВЛ при поздних стадиях ОРДС

Клиническая практика показывает, что основные трудности в обеспечении оксигенации артериальной крови возникают обычно на поздних стадиях ОРДС, когда функциональные и морфологические нарушения в легких наиболее выражены. Естественно, в этот период чаще возникают различные осложнения, в первую очередь баро- или волюмотравма легких. Это требует применения специальных методов и режимов вентиляции легких, а иногда и целого комплекса методов коррекции кислородного баланса.

В настоящее время считается, что при ОРДС в основу стратегии респираторной поддержки должны быть положены следующие принципы [Hickling К.
G. et al., 1992; Kacmarek R. M., 1996, и др.]:

— "шдлящий режим" ИВЛ, предохраняющий легкие от дополнительного повреждения респиратором, т. е. от iso.iioмо- и баротравмы, — малый дыхательный объем (5— 7 мл/кг), ограниченное инспираторное давление (ниже 35 см вод. ст.);

— низкая частота вентиляции (12—14 в минуту) для улучшения распределения газа в легких;

— возможно более низкая Fi02 для избежания повреждения легочной паренхимы кислородом.

Дыхательный объем и давление вдоха. В поздних стадиях ОРДС растяжимость легких продолжает снижаться, при этом в условиях объемной ИВЛ введение в легкие больших дыхательных объемов, рекомендуемых в предыдущем разделе, приводит к значительному росту инспираторного давления. Однако при увеличенном Рвд (выше 40—50 см вод.ст.) существенно возрастает риск баротравмы и развития морфологических изменений в легких и дыхательных путях [Ashbaugh D. G. et al., 1969; Grammon R. В. et al, 1995, и др.]. Как было уже показано в главе 26, так называемые респираториндуцированные, т. е. вызванные ИВЛ, повреждения легких возникают в результате использования больших дыхательных объемов, высокого давления в дыхательных путях и Fi02 больше 0,6. В то же время в ряде серьезных исследований показано, что снижение Рик путем уменьшения дыхательного объема при ИВЛ с управляемым давлением или ограничением давления на вдохе не снизило летальность при ОРДС [Vincent J. L., 1999; Brochard L., 2003, и др.].

R. M. Kacmarek и К. G. Hickling (1993) рекомендуют снижать не столько Рпик, сколько давление в конце инспираторной паузы (Рплат) ниже 35 см вод.ст, и таким образом уменьшать объем раздувания альвеол. Ими было также показано, что, если локальное перерастяжение ограничено бинтованием грудной клетки (или другим механизмом снижения растяжимости грудной стенки), повреждения легких не происходит, несмотря на высокое давление в дыхательных путях. Мы не нашли в литературе сведений об использовании этого метода в клинике, однако косвенным подтверждением экспериментальных данных является приведенный выше факт, что у больных молодого возраста с более высокой растяжимостью грудной клетки риск респираториндуцированного повреждения легких более высок.

В настоящее время в литературе преобладает мнение, что проводить ИВЛ с большими дыхательными объемами при ОРДС недопустимо. L. Gattinoni (1987), К. G. Hickling (1992) и соавт, предложили использовать ИВЛ с управляемым давлением (см. главу 7), а не объемом для предотвращения непредсказуемого повышения Рвд выше заданного уровня [Lain D. С. et al., 1989].

К. G. Hickling и соавт. (1990) показали снижение смертности с 40 до 16 % у 50 больных с ОРДС, если Рпик поддерживали ниже 40 см вод.ст. К. Lewandowsky и соавт. (1995) также сообщили о 16 % летальности у 38 больных с ОРДС со степенью повреждения легких более 2,5 баллов по Murray, которым проводили ИВЛ в режиме "допустимой гиперкапнии". Напомним читателю: сторонники этого метода считают, что повышение РаС02 до 50—100 и даже 150 мм рт.ст, не представляет опасности, если напряжение двуокиси углерода нарастает медленно, а рН не снижается ниже 7,2 [Hickling К. G., 1990, 1992; Kacmarek R. М., Hickling К. G., 1993; Sheridan R. L. et al., 1995]. В связи с тем что метод "допустимой гиперкапнии" себя не оправдал и в последние годы от него практически отказались, проблема поддержания альвеолярной вентиляции на достаточном уровне и полноценной элиминации двуокиси углерода решается не с помощью экстракорпорального удаления С02 или вдувания газа в трахею (см. главу 7), а путем увеличения частоты вентиляции до 30—35 циклов/мин, что, естественно, сопровождается увеличением МОД и снижением РаС02. Однако недостатки тахипноической ИВЛ: ухудшение распределения вдыхаемого газа в легких, снижение вентиляционно-перфузионных отношений, увеличение отношения V,/V, — хорошо известны. Нам представляется, что сама методика "щадящей ИВЛ" в описанном выше виде еще нуждается в тщательном изучении и не может быть принята безоговорочно.

Наше осторожное отношение к проведению ИВЛ в режиме "допустимой гиперкапнии" изложено в главе 7.

Следует еще раз подчеркнуть, что "щадящая" ИВЛ предложена не для повышения оксигенации артериальной крови. Ее целью является предохранение легких от баро- и волюмо- травмы.

Вопрос о целесообразности и безопасности использования "допустимой гиперкапнии" у больных с ОРДС нельзя считать окончательно решенным. Мы в процессе проведения ИВЛ использовали уменьшение дыхательного объема до 7—8 мл/кг у некоторых больных в позднем периоде ОРДС, когда давление в дыхательных путях в конце вдоха достигало высокого уровня (40 см вод. ст. и выше), но чаще всего сталкивались со значительными затруднениями адаптации пациентов к ИВЛ, что требовало глубокой седации и иногда сопровождалось ухудшением оксигенации артериальной крови. Все же, если Рвд в поздних стадиях ОРДС превышает допустимый уровень, дыхательный объем приходится снижать, несмотря на развивающуюся альвеолярную гиповентиляцию.

Показано, что использование малых дыхательных объемов (6 мл/кг) при ОРДС приводит не только к нарастанию гиперкапнии, но и к увеличению внутрилегочного шунта, снижению Ра02 и растяжимости легких. Этих эффектов можно избежать периодическим применением приема мобилизации альвеол, увеличивая на 40 с Рпик до 30 см вод.ст, каждые 2 ч [Johannigman J. A. et al., 2003].

Отношение вдох:выдох и форма кривой инспираторного потока. При малых дыхательных объемах и стремлении к снижению инспираторного давления в дыхательных путях в условиях ИВЛ с управляемым давлением выгодно увеличивать Ti:TE до 1:1 и более. Это позволяет ввести больший дыхательный объем, не повышая скорость инспираторного потока по сравнению с традиционным отношением вдох : выдох. Длительный вдох позволяет снизить транспульмональное давление' (разницу между скоростью инспираторного потока и альвеолярным давлением). При применении этой методики легкие могут оставаться расправленными и вентилироваться при амплитуде давления, меньшей, чем при традиционной ИВЛ с обычным отношением вдох:выдох 1:2. Тем самым уменьшается амплитуда движений самих легких и "обеспечивается покой пораженному органу".

Необходимо напомнить, что удлинение фазы вдоха и укорочение фазы выдоха сопровождается увеличением среднего давления в легких и может неблагоприятно повлиять на гемодинамику. В этих условиях необходим строгий контроль за гемодинамикой с использованием инвазивного мониторинга. При уменьшении сердечного выброса и снижении артериального давления показано ускорение темпа внутривенных инфузий для увеличения преднагрузки и сердечного выброса или применение препаратов положительного инотропного действия (например, допамин или добутамин). С другой стороны, высказывается мнение, что основная польза от инверсированного отношения Ti:TE зависит именно от увеличения среднего давления в дыхательных путях: если оно не повышается, то при прочих равных условиях удлинение вдоха и укорочение выдоха не улучшают газообмен в легких [Huang С. С. et al., 2001].

Мы применили ИВЛ с управляемым давлением и отношением вдох:выдох от 2:1 до 3,5:1 у 16 больных с ОРДС различной этиологии при помощи аппаратов "Servo-ventilator 900-С", "Purittan-Bennett 7200" и "Evita-4". У всех пациентов был

В физиологии транспульмональным давлением (при самостоятельном дыхании) называют разницу между давлением в плевральных полостях и альвеолярном пространстве. При ИВЛ под транспульмональным давлением понимают градиент между давлением в трахее ("во рту") и альвеолярным давлением.

ОРДС III—IV стадии, растяжимость легких была ниже 25 мл/ см вод.ст. В 11 наблюдениях был получен выраженный положительный эффект: при переходе от объемной ИВЛ с Fi02 = = 1,0 к указанному режиму Рпик снизили с 50—56 до 38—41 см вод.ст., Ра02 повысилось с 46—55 до 115—195 мм рт.ст., растяжимость легких увеличилась с 20—24 до 29—38 мл/см вод.ст., сопротивление дыхательных путей снизилось с 9,6— 14,2 до 7,5—12,1 см вод.ст./л х с . Дыхательный объем уменьшился у всех пациентов с 800—850 до 590—740 мл, при этом РаС02 повысилось с 32—34 до 40—57 мм рт.ст. Данный режим ИВЛ применяли от нескольких часов до 5 сут. Выжили 6 пациентов.

Умерли 10 больных. У 5 больных применение описываемого метода вызвало временное улучшение состояния. Опасный для жизни уровень гипоксемии удалось устранить с использованием дополнительных методов повышения эффективности газообмена (см. ниже), но в дальнейшем эти пациенты погибли от гнойно-септических осложнений. В 4 наблюдениях переход от объемной ИВЛ к ИВЛ с управляемым давлением и отношением вдох:выдох от 2,5:1 до 3,5:1 вообще не вызвал улучшения газообмена, Ра02 оставалось на низком уровне. Наконец, у одного больного при ИВЛ указанным способом произошло снижение Ра02 и артериального давления, что заставило нас вернуться к объемной ИВЛ. Нельзя исключить, что неудачное применение у этих 5 пациентов ИВЛ с управляемым давлением объясняется слишком поздним ее началом, когда изменения в легких были уже необратимыми.

Большинство авторов считают целесообразным использовать при ИВЛ с управляемым давлением "рампообразную" форму кривой потока с максимальной скоростью в начале фазы вдоха, что позволяет относительно быстро повысить давление в дыхательных путях [Model Н. Т., Chenny F. W., 1979; Tharrat R. et al, 1988; Munoz J. et al., 1993, и др.]. Кроме того, при этой форме кривой создается более низкое Рвд по сравнению с другими формами инспираторного потока [Гальперин Ю. Ш., Кассиль В. Л., 1996].

Если у используемого респиратора имеется возможность регулировать максимальную величину инспираторного потока, рекомендуется устанавливать ее на уровне не ниже 40 и не более 80—90 л/мин [Неверии В. К. и др., 1999]. Чем ниже скорость потока, тем ниже и Рпик но чрезмерное снижение скорости приведет к уменьшению дыхательного объема ниже установленной величины.

Величина ПДКВ. Правила выбора уровня оптимального ПДКВ, описанные в главе 6, справедливы и для поздних стадий ОРДС. Однако есть и существенные особенности. Образование новых необтурационных микроателектазов уже не имеет такого значения, как в первые 2—3 сут ОРДС, но значительно возрастает опасность баро- или волюмотравмы. Необходимо также иметь в виду, что в поздних стадиях синдрома, когда наступает деградация коллагеновых структур легких, кривая объем—давление значительно изменена (см. главу 1, рис. 1.4). Она не только занимает более горизонтальное положение, приближаясь к оси абсцисс, но зоны ее перегиба становятся менее отчетливыми. Таким образом, сужается отрезок линейного подъема кривой и высокое ПДКВ легко может привести к смещению VT в зону верхнего перегиба. Поэтому мы рекомендуем использовать ПДКВ не выше 8—10, но и не ниже 6 см вод.ст.

Эти данные были недавно подтверждены D. Burns и соавт. (2001), которые показали, что наименьшие значения растяжимости легких и коэффициента оксигенации получены у больных с ОРДС при ПДКВ 5 и 25 см вод.ст., причем особенно неблагоприятным было сочетание низкого дыхательного объема (6 мл/кг) с низким ПДКВ (5 см вод.ст.).

В качестве альтернативы те врачи, которые имеют больше опыта в применении объемной ИВЛ с ПДКВ или не располагают современными многофункциональными респираторами и методами инвазивного мониторинга гемодинамики, могут использовать традиционную ИВЛ с регулируемым объемом, начиная со стандартного YT около 10—11 мл/кг и ПДКВ 5 см вод.ст., повышая последнее по 2 см вод.ст, до резкого увеличения Sp02. Рпик, которое создается при этом уровне ПДКВ, можно принять за давление открытия альвеол в коллабированных участках легких. Однако при этом не рекомендуется увеличивать Ti:TE более чем до 1:1 из-за опасности непредсказуемого повышения Рпик и появления "внутреннего" ПДКВ [Lachmann В., 1992]. Рпик следует снижать постепенно, за счет уменьшения дыхательного объема и частоты вентиляции. При стойкой, плохо поддающейся коррекции гипоксемии возможно увеличение ПДКВ до 20—25 см вод.ст, под строгим контролем за центральной гемодинамикой. Если увеличение ПДКВ способствует повышению Ра02, но сопровождается снижением сердечного выброса, показана инфузия допамина или добутрекса со скоростью 8—10 мкг/кг/мин.

С одной стороны, некоторые исследователи [Lachmann В., 1992; Kesecioglu J. et al., 1994] рекомендуют начинать ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох:выдох сразу после установления диагноза ОРДС, по крайней мере в первые 24 ч, чтобы получить максимум пользы от низкого Рпик и наиболее низкой амплитуды внутрилегочного давления. С другой стороны, Э. М. Николаенко и соавт. (1995) справедливо считают, что она показана только при развитии тяжелых нарушений газообмена в легких, при Ра02/ Fi02 меньше 120 и выраженном уменьшении растяжимости легких ниже 35—40 мл/см вод.ст., а также при безуспешном использовании возможностей объемной ИВЛ (Рпик выше 50 см вод.ст., высокое ПДКВ, большой МОД). При умеренных изменениях в легких этот метод не имеет преимуществ перед традиционной ИВЛ и применять его не следует. Последнее мнение представляется нам более обоснованным.

Существует мнение, что при ОРДС (и других формах острой паренхиматозной дыхательной недостаточности) большие преимущества имеет метод вентиляции легких с "отпускаемым давлением" (ВЛОД) или двухфазная вентиляция легких (ДФВЛ) с инверсированным отношением вдох:выдох. Это позволяет повысить среднее давление в дыхательных путях и поддержать мобилизацию альвеол. Рекомендуемые параметры: Т Щг — 2—5 с, Tlow — 0,5—1,5 с (при этом частота вентиляции 9—24 в минуту), Plow — 5 см вод.ст, и Phigh на 15—35 см вод.ст, выше, чем Plow, в зависимости от достигнутого VT. Эта форма ИВЛ, при которой отношение вдох:выдох составляет от 4:1 до 6:1, рассматривается некоторыми специалистами как экстремальная и может, как правило, использоваться лишь при наличии самостоятельного дыхания. Однако показано, что применение ВЛОД эффективно в основном при легком или средней тяжести поражении легких, сопровождающемся выраженными рестриктивными процессами [Sydow М. et al., 1999; Sydow М., 2000].

Специальные методы ИВЛ у больных с ОРДС были предложены более 10 лет назад и с тех пор активно пропагандируются на страницах научных журналов и многочисленных руководств. Однако анализ применения различных методик ИВЛ в 74 отделениях реанимации и интенсивной терапии Америки в период с 1996 по 1999 г. показал, что у 56 % всех больных использовали объемную вентиляцию независимо от индекса оксигенации (201—300 или ниже 200). ИВЛ с управляемым давлением применяли у 10 % всех пациентов, "допустимую гиперкапнию" — у 6 % больных с ОРДС и у 3 % больных с относительно высоким индексом оксигенации. Дыхательный объем у больных с ОРДС составлял в среднем 10,3 + 2 мл/кг должной массы тела и 8,6 i 2 мл/кг измеренной массы тела, он мало отличался от параметров у больных с Pa02/Fi02 от 201 до 300. Давление в конце инспираторной паузы (Рплат) у пациентов с ОРДС было в среднем выше, чем у больных с более высоким индексом оксигенации (31 ±8 и 27+-7 см вод.ст, соответственно), у 26 % всех пациентов оно было выше 35 см вод.ст. У 78 % больных с ОРДС ПДКВ поддерживали на уровне ниже или равном 10 см вод.ст. Синхронизированную ППВЛ у больных с низким Pa02/Fi02 использовали реже [Thompson В. Т. et al., 2001]. Приведенные цифры говорят о невысокой популярности среди практических врачей таких методик, как ИВЛ с управляемым давлением и режим "допустимой гиперкапнии". Все же отмечены стремление к применению сниженных дыхательных объемов, позволяющих поддерживать Р|||:|| на уровне ниже 35 см вод.ст., и использование умеренных величин ПДКВ.

Сочетанная ИВЛ

Одним из способов улучшения оксигенации артериальной крови при резистентной гипоксемии у больных с поздними стадиями ОРДС является сочетание традиционной и струйной высокочастотной ИВЛ [Атаханов Ш. Э., 1985]. Вариант основан на одновременном использовании традиционной и струйной ВЧ ИВЛ и подробно описан в главе 10.

Данный метод оказался эффективным у больных с массивными пневмониями и ОРДС, у которых с помощью других методов респираторной поддержки не удавалось добиться достаточного повышения Ра02. Более чем у 60 % пациентов при использовании сочетанной ИВЛ быстро улучшались общее состояние и функции сердца [Иванов Г. Г., Атаханов Ш. Э., 1985; Лескин Г. С, 1987; Петровская Э. Л., Руденко М. В., 1989; Brichant J. F. et al., 1986; Suter P. M. et al., 1986; Roubi J. J., 1994].

Сочетанная ИВЛ имеет свои существенные особенности. При частоте работы ВЧ-респиратора 120 циклов в минуту и выше появляется внутреннее ПДКВ, которое при частоте дыхания 250 циклов в минуту и соотношении вдох:выдох 1:2 достигает 8—9 см вод.ст. Определить точные значения дыхательного и минутного объемов при таком способе вентиляции затруднительно — приходится ориентироваться на клинические показатели и параметры газов крови. Следует отметить, что при указанных параметрах вентиляции РаС02 оставалось примерно на том же уровне, что и при традиционной ИВЛ, но у большинства больных отмечалось существенное повышение Ра02, причем у части пациентов оно наступало не сразу, а через несколько часов. Следует также подчеркнуть, что данный метод оказался эффективным у ряда больных в поздних стадиях ОРДС, у которых с помощью других методов респираторной поддержки не удавалось добиться повышения Ра02 [Атаханов Ш. Э., 1985, 1995; Лескин Г. С, 1987; Неверии В. К. и др., 1992; Кассиль В. Л. и др., 1997; Brichant J. F. et al., 1986; Suter P. M. et al., 1986; Roubi J. J.et al., 1994].

Прекращение респираторной поддержки

Прекращение респираторной поддержки при ОРДС — ответственное мероприятие, и оно должно проводиться постепенно. По нашему опыту, лучше всего использовать вначале сочетание вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением (ВПД) с синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляцией легких (СППВЛ). Однако возможны и другие варианты.

Имеются сообщения, что для прекращения ИВЛ целесообразно применять двухфазную вентиляцию легких (ДФВЛ). Как было показано выше, после успешной мобилизации альвеол можно понизить величину среднего давления в дыхательных путях, так как для поддержания альвеол в расправленном состоянии нужно меньшее давление, чем для их открытия. Поэтому при прекращении респираторной поддержки методом ДФВЛ наряду с уменьшением Fi02 в первую очередь рекомендуется постепенное снижение Plow или соответственно среднего давления в дыхательных путях. Сначала необходимо достичь значения FI02 меньше 0,5 без снижения Sp02 ниже 90 %. Затем медленно уменьшают Phigh. Длительность фаз при этом не должна сильно изменяться — так, чтобы сохранялись короткие фазы Plow. При этом всегда нужно соблюдать осторожность, чтобы предупредить тенденцию альвеол к коллапсу. Если Fi02 примерно равна 0,3 и Phigh примерно равно 10 см вод.ст., то можно уменьшить отношение вдох:выдох до 1:1 и перейти к СДППД.

Все же отметим, что наш небольшой опыт пока не позволяет подтвердить преимущество ДФВЛ перед другими методами вспомогательной вентиляции легких при прекращении респираторной поддержки у больных с ОРДС.

<< | >>
Источник: Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С.. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. 2004

Еще по теме Искусственная вентиляция легких при ОРДС:

  1. СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ
  2. Общие и частные задачи искусственной и вспомогательной вентиляции легких
  3. Влияние искусственной вентиляции легких на легочные функции
  4. Заменять или поддерживать? (искусственная или вспомогательная вентиляция легких)
  5. Традиционная искусственная вентиляция легких
  6. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха
  7. Искусственная вентиляция легких суправляемым давлением
  8. Искусственная вентиляция легких с управляемым давлением и заданным объемом и программа "ауто-флоу"
  9. Высокочастотная вспомогательная вентиляция легких
  10. Неинвазивная искусственная вентиляция легких
  11. Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции легких