<<
>>

Искусственная вентиляция легких при операциях на трахее и бронхах

Операции на трахеях и бронхах предъявляют ряд требований к анестезиологическому обеспечению, среди которых специфичным является необходимость поддержания эффективного газообмена в условиях длительного широкого вскрытия просвета дыхательных путей.
При этом, естественно, нарушается герметизм дыхательного контура и традиционная ИВЛ становится невозможной.

Кроме того, при всех видах стеноза трахеи проведение оротрахеальной трубки дистальнее сужения нередко бывает затруднительным или опасным вследствие угрозы кровотечения, отрыва части опухоли, разрыва стенки трахеи. Наличие эндотрахеальной (эндобронхиальной) трубки в дыхательных путях при большинстве вмешательств на трахее и ее бифуркации нежелательно: в этом случае затрудняются действия хирургов, уменьшается подвижность трахеи и бронхов, затрудняются ревизия, точное рассечение стенки и наложение швов, увеличивается продолжительность операции. Введение интубационной трубки в дистальные отрезки дыхательных путей со стороны операционного поля ухудшает условия для резекции и адаптации анастомозируемых отрезков дыхательных путей, резко ограничивает действия хирургов. В связи с этим интубационную трубку периодически извлекают из просвета трахеи или бронха и выполняют хирургические манипуляции в условиях апноэ различной продолжительности, что неизбежно приводит к нарушению газового и метаболического гомеостаза [Петровский Б. В. и др., 1978; Выжигина М. А. и др., 1986, 1987].

Пытаясь решить проблему поддержания газообмена при неэффективной традиционной ИВЛ, ряд авторов предлагали проводить операции на дыхательных путях в условиях гипербарической оксигенации [Перельман М. И. и др., 1983; Выжигина М. А. и др., 1988], умеренной гипотермии [Brewer L., 1965; Simone М., 1967] с использованием экстракорпоральной оксигенации [Перельман М. И. и др., 1976; Stalpaert G. et al., 1979; Haberer G.
et al., 1980] и перфузии гомологичных легких [Сергиевский В. С, 1972; Семашков В. Т. и др., 1975].

Принципиально проблема вентиляции легких при операциях, требующих длительного широкого вскрытия просвета дыхательных путей, была впервые решена в 1959 г. P. Gebauег — создателем метода "шунт—дыхание". Он заключался в интубации дистального отрезка трахеи или бронха со стороны вскрытой плевральной полости второй интубационной трубкой, вводимой через дополнительный разрез трахеи. С тех пор метод "шунт—дыхание" стал доминирующим способом обеспечения газообмена при резекции и реконструкции трахеи [Трусов В. С, 1973; Выжигина М. А., 1986, 1987; Bjork V. et al., 1952, и др.].

Использование системы "шунт—дыхание" подразумевает введение армированной интубационной трубки или катетера Foley в дистальный отрезок дыхательных путей со стороны операционного поля. Во время хирургических манипуляций трубка (или катетер Foley) извлекается из просвета дыхательных путей на определенный промежуток времени, затем снова вводится в просвет. Таким образом, происходит чередование вентиляционных пауз и гипервентиляционных интервалов.

Двухканальная система "шунт—дыхание" была использована нами с высокой эффективностью при операциях на трахее и главных бронхах. Более того, разработанные позже методики инжекционной и высокочастотной ИВЛ, которые можно считать альтернативой всем прочим современным методикам поддержания газообмена в трахеобронхиальной хирургии, не исключают и сегодня применения на отдельных этапах операции "шунт—дыхание".

В анестезиологическом обеспечении операций на трахее и бронхах важнейшая роль отводится созданию методик тотальной внутривенной анестезии, позволяющих исключить закись азота из состава дыхательной смеси и использовать для ИВЛ гипероксические газовые смеси.

Наличие у больного стридора и декомпенсации дыхания во время операции, выполняемой в связи с обструкцией дыхательных путей опухолью либо рубцовым процессом, диктует необходимость применения гипероксической смеси с самого начала общей анестезии.
Во всех других случаях мы использовали "альтернирующую" методику обезболивания [Бунятян А. А. и др., 1986, 1989].

Методика проведения анестезии при стенозе трахеи

Введение в наркоз и интубация — очень опасный и ответственный этап анестезии в хирургии трахеи. Он одинаково сложен при операциях как на шейном, так и на грудном отделах трахеи. Потенциальные опасности этого периода требуют присутствия в операционной полностью подготовленного к выполнению вмешательства оперирующего хирурга.

Индукцию в анестезию проводят путем последовательного введения 10—20 мг седуксена, 100—200 мл 0,1 % раствора кетамина в изотоническом растворе хлорида натрия со скоростью 20 мл/мин (либо тиопентала натрия или гексенала 1,5— 2 мг/кг), 0,2—0,3 мг фентанила или 10—15 мг дипидолора.

Во время традиционной ИВЛ анестезию поддерживают с помощью закиси азота, а при ВЧ ИВЛ — внутривенной инфузии 0,1 % раствора кетамина со скоростью 1-А мг/кг в час в сочетании с введением фентанила (0,1—0,2 мг) или дипидолора (5—15 мг), дроперидола (2,5—7,5 мг), павулона (ардуана) (0,06—0,09 мг/кг) или тубарина (0,4—0,5 мг/кг).

В настоящее время при опухолях трахеи с целью профилактики осложнений мы выполняем предварительную предоперационную лазерную деструкцию опухолевой массы в просвете трахеи в условиях ВЧ ИВЛ.

При операциях на трахее интубацию необходимо проводить однопросветной трубкой достаточной длины, чтобы в случае необходимости ее можно было продвинуть в бронх, и укороченную или дне ко видную надувную манжету, Труб» должна обладать деетатечней пластичностью и плотностью.

чтобы проходимость ее на уровне гортанно-глоточного изгиба не нарушалась при изменении положения головы пациента. С этой целью лучше всего применять трубки из термопластичных пластмасс. Наибольшую длину имеют трубки "Tetovo" (Финляндия) и отечественные термопластические трубки, сделанные по лицензии фирмы "Portex".

Применение толстых двухпросветных трубок с изгибами и шпорами при патологических процессах в трахее опасно и поэтому противопоказано.

Как правило, интубационную трубку устанавливают под голосовыми складками над опухолью или стенозом и начинают операцию.
После пересечения трахеи ниже уровня поражения в дистальный отрезок дыхательных путей вводят армированную интубационную трубку, которую соединяют с дыхательным аппаратом посредством системы "шунт—дыхание".

При опухолях трахеи в зависимости от их локализации выбирают трубку с правым или левым срезом. Если необходимо продвинуть трубку ниже опухоли, срез ее должен быть обращен в сторону последней. Лишь у больных с компрессионным стенозом трахеи или опухолью с преимущественным экстратрахеальным ростом или диффузной инфильтрацией стенки трахеи интубационную трубку можно сразу же продвинуть глубже сужения.

При высоко расположенных опухолях шейного отдела трахеи введение интубационной трубки может быть невозможным из-за отсутствия достаточного пространства для размещения интубационной трубки между поверхностью опухоли и голосовыми складками, а проведение трубки ниже опухоли нежелательно в связи с возможным повреждением обильной опухолевой массы. В этих случаях мы рекомендуем прибегнуть к проведению масочной ИВЛ до момента вскрытия просвета трахеи ниже опухоли.

Особого внимания требуют больные с подвижными опухолями трахеи значительных размеров на длинной и тонкой ножке. Эти опухоли легко могут быть оторваны интубационной трубкой и в последующем вызвать тяжелые осложнения в виде кровотечения, закупорки дыхательных путей блуждающей опухолевой массой и асфиксии.

Существуют ситуации, в которых интубационную трубку необходимо форсированно продвинуть глубже опухоли или стеноза, пренебрегая очевидными опасностями:

— кровотечением из опухоли в просвет трахеи. В таких случаях только своевременное и быстрое продвижение интубационной трубки глубже опухоли и раздувание манжетки предотвращают смерть от асфиксии;

— невозможностью поддержания достаточной вентиляции легких при расположении конца интубационной трубки над опухолью, обтурирующей просвет трахеи. В таких случаях полезна визуализация манипуляций, проводимых внутри трахеобронхиального дерева с использованием бронхофиброскопа как оптического проводника интубационой трубки.
С этой же целью В. С. Трусов (1973) предлагал проводить через суженный отрезок трахеи армированную эндотрахеальную трубку на тубусе детского бронхоскопа.

Основной этап операции на трахее и ее бифуркации — резекция и реконструкция либо протезирование шейного и грудного отделов трахеи, может быть продолжен в условиях традиционной ИВЛ "на трубке" или с системой "шунт—дыхание", а также с применением ВЧ ИВЛ.

Однако применение традиционной ИВЛ требует периодического извлечения интубационной трубки из просвета дыхательных путей для производства хирургических манипуляций. ВЧ ИВЛ, проводимая через тонкий пластиковый катетер, не нарушает условий хирургического комфорта и позволяет осуществлять постоянную вентиляцию на всех этапах резекции и реконструкции трахеи.

Эндотрахеальную трубку для системы "шунт—дыхание" вводят четырьмя основными способами, выбор которых определяется видом и этапом хирургического вмешательства:

— интубацией дистального отрезка трахеи после ее вскрытия и пересечения. Конец трубки устанавливают в трахее либо в одном из главных бронхов. Этот способ вполне приемлем при операции на верхней и средней трети грудного отдела трахеи;

— интубацией через дополнительный разрез дистальнее опухоли или стеноза; при трансстернальном доступе разрез проводят между хрящевыми полукольцами, а при трансплевральном — вскрывают мембранозную часть, конец трубки устанавливают в трахее или в одном из главных бронхов;

— интубацией левого главного бронха трубкой, которую вводят через дополнительный разрез в правом главном бронхе, продвигают за карину в левый главный бронх и соединяют с системой "шунт—дыхание"; последующие этапы операции выполняются при вентиляции одного левого легкого;

— прямой интубацией армированной интубационной трубкой или катетером Foley бронха — левого главного бронха либо обоих бронхов через поперечные разрезы между хрящевыми полукольцами или через разрез в мембранозной части при правостороннем трансплевральном доступе.

Недостатком второго и третьего способов является необходимость дополнительного вскрытия и последующего ушивания разреза в мембранозной части трахеи или главного бронха.
При четвертом способе вентилируемое правое легкое закрывает операционное поле и резко затрудняет операцию, что неизбежно сопровождается нарушением газообмена. А введение трубки в разрез левого бронха может оказаться технически сложным и сопряженным с последующими трудностями ушивания этого разреза.

При операциях на бифуркации трахеи для установки системы "шунт—дыхание" обычно интубируют один из пересеченных главных бронхов со стороны переднего средостения либо правой плевральной полости. При правостороннем трансплевральном доступе мы интубируем со стороны плевральной полости левый главный бронх. При стенозе левого главного бронха его интубировать невозможно и трубку вводят в правый главный бронх. В таких случаях также создаются большие вентиляционные оперативно-хирургические трудности, так как для доступа к операционному полю приходится сдавливать единственно вентилируемое легкое.

Нами были разработаны варианты интрараневой интубации дистальных отрезков дыхательных путей при различных видах трахеобронхиальных резекций (рис. 20.2). Однако все эти методы, требующие специальной технической оснащенности и неудобные для хирурга, оказались ненужными после внедрения в комплекс анестезиологического пособия метода струйной ВЧ ИВЛ. Не будет преувеличением, если мы скажем, что ни в одной области медицины ВЧ ИВЛ не оказалась столь незаменимой, как в хирургии трахеи и бронхов.

При оперативном вмешательстве по поводу стеноза трахеи ВЧ ИВЛ была впервые применена I. Eriksson (1975). В настоящее время ее широко используют при операциях на дыхательных путях [Зислин Б. Д., 1986, 2001; Бунятян А. А., Выжигина М. А., 1995, 1996].

В условиях нарушенной целостности нижних отделов дыхательных путей и в отсутствие герметизма дыхательного контура ВЧ ИВЛ осуществляют через тонкий пластмассовый катетер, вводимый в дистальный отрезок трахеи или главного бронха. Небольшой диаметр катетера позволяет выполнять хирургические манипуляции, не извлекая его из просвета дыхательных путей, т. е. не прерывая вентиляцию и не затрудняя при этом работу хирурга. Диаметр катетера зависит от размера дыхательных путей больного. Обычно используют катетер с внутренним диаметром 3 мм. Шведская фирма "Medata" разработала специальные катетеры с одним торцовым и четырьмя боковыми отверстиями. Поток газа через боковые отверстия выталкивает кровь и фрагменты тканей в краниальном направлении, предупреждая таким образом их аспирацию и

Варианты введения интубационной трубки для способа шунт—дыхание

Рис. 20.2.

Варианты введения интубационной трубки для способа "шунт—дыхание"

.

а — на этапах линейной резекции и реконструкции трахеи; б — на этапах резекции трахеи и правосторонней пневмонэкгомии; в — на этапах резекции бифуркации трахеи с оставлением левого легкого в состоянии ателектаза.

последующие респираторные осложнения. Однако принципиально можно использовать любой пластмассовый катетер подходящего диаметра, например применяемый для ангиографии. Перед операцией анестезиолог должен внимательно ознакомиться с особенностями патологии трахеи и бронхов на основании клинических, рентгеновских и бронхологических данных, а затем обсудить и согласовать с хирургом (!) план операции, возможные варианты анестезии, интубации и способы ИВЛ с учетом особенностей каждого этапа операции. При значительной обструкции дыхательных путей для премедикации необходимо избегать глубокой седации и тем более депрессии дыхательного центра из-за высокого риска развития дыхательной недостаточности. У больных с выраженной обструкцией и стридором, когда в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы, противопоказано назначение атропина и других препаратов, угнетающих секрецию, так как они создают условия для образования пробок из бронхиального секрета, которые располагаются в месте сужения и могут привести к почти полной закупорке воздухоносных путей.

Начальный и заключительный этапы операции обычно выполняют с применением традиционной ИВЛ через эндотрахеальную интубационную трубку, а на основном этапе операции, когда необходимо длительное широкое вскрытие просвета дыхательных путей, проводят ВЧ ИВЛ. Попеременное использование интубационных трубок и инсуффляционных катетеров на фоне чередования методов анестезии — ингаляционной, N20 + 02 (2:1) и внутривенной кетаминовой — предотвращает развитие интра- и послеоперационной дыхательной недостаточности при операциях на трахее и главных бронхах [Бунятян А. А. и др., 1988].

С целью обеспечения эффективной оксигенации и удаления двуокиси углерода на этапах операции, связанных со вскрытием просвета нижних отделов дыхательных путей, ВЧ ИВЛ проводят при частоте 100—200 циклов в минуту, рабочем давлении 3—3,5 кгс/см, отношении вдох:выдох 1:2—1:1.

ВЧ ИВЛ осуществляют по-разному в зависимости от уровня и вида резекции, плана и особенностей выполнения операции. При резекции и реконструкции трахеи катетер для ВЧ ИВЛ проводят в нижележащие отделы дыхательных путей двумя основными способами:

— через интубационную трубку;

— со стороны операционного поля в дистальные отрезки трахеи или бронхов.

Например, при операциях на шейном и грудном отделах трахеи в период резекции и наложения задних швов анастомоза катетер вводят через интубационную трубку сквозь операционное поле в дистальный отрезок трахеи (рис. 20.3, а). При этом следует иметь в виду, что при крайних степенях стеноза катетер может практически полностью обтурировать оставшийся просвет трахеи и создать препятствие выдоху. В связи с этим рекомендуется проводить катетер через интубационную трубку и область стеноза только после вскрытия просвета трахеи ниже препятствия [Chiaranda М., Giunta Р., 1984]. С этой же целью мы иногда используем специальную трахеальную армированную трубку для ВЧ ИВЛ фирмы "Rusch" с укороченным корпусом и направляющей металлической спиралью, к которой изнутри просвета трубки фиксированы канал для газовой струи и канал надувной манжеты. Положение трубки в дистальном отрезке трахеи устойчиво, что представляет определенные удобства в сравнении с катетером. Недостатком ее следует считать излишнюю длину армированного корпуса (7 см), в связи с чем при длине дистального отрезка трахеи менее 7—8 см трубка не погружается полностью в просвет и применение ее перестает быть целесообразным. При формировании передней стенки анастомоза вновь переходят к вентиляции через катетер, введенный со стороны оротрахеальной интубационной трубки (рис. 20.3, б).

Последовательность введения катетеров



Рис. 20.3.

Последовательность введения катетеров

для ВЧ ИВЛ при операциях на шейном и грудном отделах трахеи. Наложение швов на заднюю (а) и переднюю (б) стенки анастомоза.

При операции линейного протезирования шейного или грудного отдела трахеи во время резекции и наложения дистального анастомоза ВЧ ИВЛ проводят через катетер, введенный в отрезок трахеи со стороны операционного поля. При формировании проксимального анастомоза катетер вновь вводят со стороны интубационной трубки через просвет протеза в дистальный отрезок трахеи и проводят ВЧ ИВЛ обоих легких. При пластических операциях на шейном отделе трахеи проводят двулегочную ВЧ ИВЛ через инсуффляционный катетер или через инжектор в соответствии с этапом и видом операции.

При операции на надбифуркационном отделе трахеи на этапе резекции пораженного участка и при наложении задних швов анастомоза катетеры вводят через эндотрахеальную интубационную трубку либо со стороны операционного поля и проводят их в главные бронхи обоих легких. В последнем случае на заключительном этапе при наложении швов на переднюю стенку анастомоза вентиляционные катетеры снова проводят через интубационную трубку сквозь операционное поле в главные бронхи обоих легких. Таким образом, на всех этапах основного периода операции выполняют ВЧ ИВЛ обоих легких, что обеспечивает оптимальное состояние газообмена и кровообращения.

Последовательность введения катетеров для ВЧ ИВЛ при протезировании бифуркации трахеи



Рис. 20.4.

Последовательность введения катетеров для ВЧ ИВЛ при протезировании бифуркации трахеи

(вид сзади), а — на этапе резекции; б — на этапе наложения анастомоза левого глашото бронха с левой браншей протеза; в — на этапе наложения анастомоза правого пивного бронха с правой браншй протеза.

Наиболее сложным представляется проведение ВЧ ИВЛ при операциях на бифуркации трахеи. По данным Н. Korkenrant (1987), Н. Koga (1986) и нашим наблюдениям, длительная высокочастотная однолегочная вентиляция сопровождается развитием гиперкапнии. В связи с этим мы разработали варианты введения вентиляционных катетеров, обеспечивающие высокочастотную вентиляцию обоих легких на всех этапах резекции и реконструкции либо протезирования бифуркации трахеи. При резекции и реконструкции либо протезировании бифуркации трахеи для вентиляции обоих легких используют одновременно два катетера, соединенных с двумя аппаратами ВЧ ИВЛ. Чередование и последовательность введения каждого из катетеров определяются этапом операции и последовательностью наложения трахеальных анастомозов. Чаще всего на этапе резекции катетеры для ВЧ ИВЛ вводят в дистальные отрезки главных бронхов со стороны операционного поля (1-й этап ВЧ ИВЛ; рис. 20.4, а), а при формировании трахеальных и трахеобронхиальных анастомозов вновь поочередно вводят через интубационную трубку, проводят сквозь просветы анастомозируемых дыхательных путей или просветы браншей протеза в главные бронхи обоих легких (2-й и 3-й этапы ВЧ ИВЛ; рис. 20.4, б, в).

ВЧ ИВЛ обоих легких на основном этапе операции на трахее и главных бронхах при достаточной их длине позволяет поддерживать удовлетворительное состояние основных показателей газообмена и гемодинамики (Ра02 до 200 мм рт.ст., РаС02 30—32 мм рт.ст., сердечный выброс 6,5—7,0 л/мин, внутрилегочный шунт 19—22 % от МОС, систолическое давление в легочной артерии 14—18 мм рт.ст., количество общей внесосудистой жидкости в легких 2,5—3,0 мл/кг).

ВЧ ИВЛ неэффективна, если после пересечения дыхательных путей длина дистального отрезка трахеи или главного бронха, в который вводят вентиляционный катетер, меньше 2,5—3 см. В этих случаях в дистальный отрезок дыхательных путей мы рекомендуем вводить армированную трубку и применять систему "шунт—дыхание", как было у одного из наблюдавшихся нами больных, которому выполнили резекцию 11 колец и протезирование грудного отдела трахеи по поводу аденокистозного рака.

У 3 из 316 больных (0,9 %), которым были произведены операции на трахее, возник напряженный пневмоторакс, связанный с применением ВЧ ИВЛ. Во всех случаях причиной напряженного пневмоторакса была обтурация просвета трахеи пальцем хирурга в процессе операции. (Следует отметить, что в этом плане целесообразно использовать ВЧ-респираторы, позволяющие мониторировать давление в дыхательных путях и прекращающие подачу газовой струи при повышении Рпик)

Методика проведения анестезии при операциях на бронхах

При операциях на бронхах интубация главного бронха противоположной стороны интубационной трубкой обеспечивает удовлетворительные условия для выполнения вмешательства.

На бронхах правой стороны предпочтительнее оперировать при интубации трубками Карленса, Макинтоша—Литтердаля или однопросветной трубкой, конец которой по мере необходимости можно перемещать из трахеи в левый главный бронх и обратно. При хорошем техническом освоении последнего приема, иногда выполняемого с помощью оперирующего хирурга, при операции на правом главном бронхе трубками Карленса и Макинтоша—Литтердаля стали пользоваться реже. Обычная однопросветная трубка более управляема, менее объемна и создает лучшие условия для легочной вентиляции и санации бронхиального дерева.

При операциях на бронхах левой стороны в правый бронх вводят обычную однопросветную трубку или трубку Гордона—Грина с дополнительным боковым отверстием для правого верхнедолевого бронха.

Хорошие условия для операции на бронхах создают двухпросветные трубки типа Робертшоу (правая и левая модели) фирмы "Rusch". Их отличает отсутствие фиксирующей шпоры. Внешние размеры соответствующих номеров трубок Робертшоу меньше, чем трубок Карленса, при достаточном диаметре дыхательных каналов.

Все анестезиологические и оперативно-хирургические трудности также в значительной мере устраняются при применении ВЧ ИВЛ. Это относится не только к пластическим операциям на бронхах, но, что особенно существенно, при операциях по поводу бронхоплевральных свищей и в первую очередь свищей главных бронхов после пульмонэктомии. Проведение ВЧ ИВЛ не требует герметичности в дыхательном контуре, создает оптимальные условия для работы хирурга, препятствует аспирации крови и патологического материала.

При пластических операциях на бронхах на основном этапе операции однолегочную струйную ВЧ ИВЛ осуществляют через катетер, вводимый в просвет дыхательных путей со стороны операционного поля либо через интубационную трубку (рис. 20.5). Можно также использовать инжекционную ВЧ ИВЛ, присоединяя инжектор аппарата ВЧ ИВЛ к интубационной трубке, введенной в просвет главного бронха. Надувная манжета интубационной трубки должна быть коллабирована. Однолегочную ВЧ ИВЛ проводят в течение 3—4 ч при операциях по поводу опухолей и рубцовых стенозов бронхов и бронхиальных фистул. При этом обеспечивается высокое Ра02, однако недостаточно удаляется двуокись углерода и РаС02 повышается до 50,0—75,0 мм рт.ст., значительно увеличиваются венозное шунтирование (до 43—45 %) и общий объем внесосудистой жидкости (до 3,0—4,0 мл/кг). Тем не менее показатели центральной гемодинамики в условиях однолегочной ВЧ ИВЛ свидетельствуют о лучшем состоянии кровообращения, чем при традиционной однолегочной ИВЛ [Выжигина М. А. и др., 1995]. К такому же выводу пришли ранее N. Koga и соавт. (1986).

ВЧ ИВЛ при операциях на главных бронхах



Рис. 20.5.

ВЧ ИВЛ при операциях на главных бронхах

, а — резекция главного бронха; б, в — наложение швов анастомоза.

Изложенные принципы полностью относятся и к проведению анестезии у больных с широкими броихоплевралъными свищами, в первую очередь со свищами главных бронхов после пульмонэктомии. Особенностью в таких случаях является необходимость предварительной, хорошей тампонады остаточной полости для предотвращения сброса газонаркотической смеси через свищ до осуществления эндобронхиальной интубации. Применение ранее предложенных моделей различных обтураторов бронхов или бронхоблокаторов для закрытия свищей нежелательно в связи с их легкой смещаемостью, опасной своими последствиями.

ВЧ ИВЛ имеет большие преимущества перед другими методами ИВЛ при операциях по поводу бронхоплевральных свищей, в первую очередь свищей главных бронхов, образующихся после пневмонэктомии. Проведение ВЧ ИВЛ не требует герметичности дыхательного контура, создает оптимальные условия для работы хирурга, препятствует аспирации крови.

При широких трахеоплевральных или бронхоплевральных свищах, особенно справа, интубация левого главного бронха иногда связана со значительными техническими трудностями. Трахея у таких больных обычно изогнута и смещена вправо, левый бронх отходит под большим углом, и трубка легко проникает в свищ. В подобных случаях голову больного отводят вправо, трубку поворачивают изгибом влево и медленно продвигают таким образом, чтобы ее срез скользил по левой стенке трахеи (прием Делчева—Ворониной).

Оптимальным решением является использование для интубации фибробронхоскопа как оптического проводника интубационной трубки.

Использование возможностей внутривенной анестезии, позволяющей применять гипероксические дыхательные смеси для ИВЛ и создание в организме больного значительного запаса кислорода, дает возможность увеличить продолжительность вентиляционных пауз, необходимых для хирургических манипуляций (резекция пораженного участка и наложение анастомозов между отрезками дыхательных путей) до 4—5 мин (в сравнении с 1 — 1,5 мин при атаралгезии) [Трусов В. С, 1967], перемежая их гипервентиляционными интервалами. Использование катетера Foley взамен армированной трубки в период "шунт—дыхание" лишь в небольшой степени снижает длительность вентиляционных пауз и увеличивает продолжительность последующих вентиляционных интервалов. Это объясняется более узким в сравнении с армированной трубкой просветом катетера Foley. Корректность и допустимость применяемых в период "шунт—дыхание" вентиляционных режимов подтверждается анализом состояния КОС, газов артериальной крови и параметров центральной гемодинамики.

Технику резекции бронхов с высокочастотной вентиляцией использовали М. McKinney (1988), N. Koga и соавт. (1986), F. Guinta (1985). Сложности возникали при резекции бифуркации трахеи с левосторонней пневмонэктомией из стернотомного доступа. Мы применяли традиционную ИВЛ левого и ВЧ ИВЛ правого (остающегося) легкого. Для облегчения выполнения хирургических манипуляций левый главный бронх после его пересечения переводили из зоны операционных действий в левую сторону от аорты. В него вводили армированную интубационную трубку, соединяли ее с системой "шунт—дыхание" и осуществляли традиционную ИВЛ. В правый главный бронх вводили катетер со стороны оротрахеальной интубационной трубки сквозь операционное поле и соединяли его с аппаратом ВЧ ИВЛ. Независимая вентиляция легких обеспечивала оптимальный газообмен и минимальное воздействие на кровообращение: увеличивался сердечный выброс, снижались давление в легочной артерии, объем венозного шунтирования, общее легочное и легочно-артериальное сопротивление, уменьшалось количество интерстициальной и внутриклеточной жидкости в легких.

Чередование методик внутривенной и ингаляционной анестезии, объемной, высокочастотной и дифференцированной независимой вентиляции легких, согласно виду и этапу оперативного вмешательства, позволяет обеспечить эффективный газообмен на всех этапах реконструктивно-пластических операций на трахее и бронхах и обеспечивает стабильное состояние кровообращения в большом и малом круге. ВЧ ИВЛ предоставляет уникальные возможности для управления вентиляцией и газообменом на этапе резекции и реконструкции либо протезирования трахеи и ее бифуркации и с этой точки зрения не имеет альтернативы.

Используемые в прошлом такие методы обеспечения операций, сопровождающихся широким открытием просвета дыхательных путей, как искусственное кровообращение, гипотермия, перфузия гомологичных легких и операция в условиях барокамеры, в настоящее время мы не применяем.

Сформулируем основной принцип анестезиологии в легочной и трахеобронхиальной хирургии.

Не только кавдому больному свой метод анестезии и ИВЛ, но и каждому этапу операции своя методика респираторной поддержки и анестезиологической защиты.

В будущем этот принцип, по нашему мнению, может быть распространен на другие области хирургии и анестезиологии.
<< | >>
Источник: Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С.. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. 2004

Еще по теме Искусственная вентиляция легких при операциях на трахее и бронхах:

  1. Г
  2. Д
  3. К
  4. М
  5. О
  6. П
  7. Опорные тестовые задания
  8. Искусственная вентиляция легких
  9. Электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
  10. Искусственная вентиляция легких при операциях на легких и органах средостения
  11. Искусственная вентиляция легких при операциях на трахее и бронхах
  12. Осложнения, возникающие в процессе искусственной вентиляции легких, их профилактика и лечение
  13. Легочные инфекции