<<
>>

Искусственная вентиляция легких при операциях на легких и органах средостения

Однолегочная вентиляция. Необходимое условие операций на легких — выключение из вентиляции оперируемого легкого по абсолютным (влажное легкое, легочное кровотечение, негерметичное легкое) либо относительным показаниям — ставит организм в нефизиологические условия функционирования, приводит к нарушениям газообмена и кровообращения.
Однако широко применяемый в торакальной хирургии прием коллабирования независимого легкого создает условия нефизиологического функционирования, проявляющиеся в той или иной степени гипоксемии, нарушения кровообращения в малом круге, что повышает интра- и послеоперационный риск. Существенное воздействие на кровообращение в малом круге и на метаболические функции легких оказывают методы и режимы ИВЛ, механическая травматизация паренхимы оперируемого легкого в процессе выполнения хирургического вмешательства, а также удаления части или всего легкого в его итоге.

В коллабированном легком не только снижается площадь капиллярной поверхности, но и изменяется капиллярное гидростатическое давление за счет уменьшения отношения пре- к посткапиллярному сопротивлению (Ra/Rv). В результате нарушений легочного кровообращения и повышенной Fi02 происходит повреждение альвеолоцитов II типа, наступает изменение свойств сурфактанта и снижается его содержание. Этому также способствуют ИВЛ, при которой увеличивается эвакуация сурфактанта из альвеол, воздействие ингаляционных жирорастворимых анестетиков и закиси азота (последняя — в меньшей степени). В итоге, во-первых, значительно повышается поверхностное натяжение в альвеолах, развиваются ателектазы, а во-вторых, происходят экстравазация жидкости в интерстициальное пространство и накопление внесосудистой воды в легком.

Изменения характера кровотока через невентилируемое легкое предъявляют особые требования к режимам вентиляции нижнего легкого при боковом положении больного.
С одной стороны, высокие концентрации кислорода во вдыхаемой смеси вызывают в нем также вазоконстрикцию и усиливают гипоксическую вазоконстрикцию в верхнем, а с другой — способствуют образованию участков резорбтивного ателектаза в вентилируемом легком. Вентиляция одного легкого в режиме традиционной ИВЛ, увеличивая внутригрудное давление, препятствует венозному возврату в правое сердце, повышает давление "заклинивания" легочной артерии, легочно-сосудистое сопротивление, может привести к нарушению кровообращения в малом круге.

Хотя большинство больных переносят кратковременный (до 30 мин) коллапс легкого без развития тяжелых расстройств гомеостаза, нами установлено, что при коллабировании независимого' легкого и вентиляции зависимого традиционным методом с FiO-„ равной 0,3—0,5, происходили снижение отношения V-JQ на 50 %, возрастание внутрилегочного шунта в 3,7 раза и падение Ра02 на 43 %. Развивалась пре- и посткапиллярная констрикция, давление в легочной артерии увеличивалось примерно на 40 %, а легочно-артериальное сопротивление — в 2,6 раза. Возрастали преднагрузка на правый желудочек сердца и его работа. Коэффициент фильтрации жидкости (Кфж) менял свой знак, что означало поступление жидкости из кровеносного русла в интерстиций, объем общей внесосудистой жидкости увеличивался на 66 %, интерстициальной — на 22 %, клеточной — на 74 %. Чем выше была Fi02, тем больше регистрировалось накопление воды в легких под влиянием гипероксии. Увеличение Fi02 до 1,0 за счет исключения закиси азота из состава вдыхаемой смеси во время внутривенной анестезии не только не корригировало накопление жидкости в интерстициальном пространстве легких, но и даже усугубляло его.

Однако все описанные изменения были вызваны не только коллапсом независимого легкого. Аналогичные нарушения вызывает и сама операционная травма, если вентиляция оперируемого легкого сохраняется, т.е. на основном этапе операции проводится двулегочная традиционная ИВЛ [Выжигина М. А. и др., 1985].

Некоторые авторы рекомендуют проводить однолегочную вентиляцию с ПДКВ.
Однако мы наблюдали при этом снижение Ра02 при стабильном РаС02, увеличение внутрилегочного шунтирования до 36 %, отметили изменение метаболизма в легких простагландинов, серотонина и гистамина. Механизмы влияния ИВЛ в этом режиме на зависимое (нижнее) легкое неизвестны. Однако при этом в нем увеличивается легочно=сосудистое сопротивление, что не может не сказаться на степени гипоксической вазоконстрикции в верхнем оперируемом легком. Следовательно, нельзя утверждать, что этот режим вентиляции одного легкого оптимален в легочной хирургии.

Высокочастотная вентиляция. Одним из путей решения проблемы вентиляционного обеспечения операций на легких и органах средостения является использование возможностей струйной ВЧ ИВЛ. Как было отмечено выше, при ВЧ ИВЛ формируются малые дыхательные объемы и низкие величины пикового давления в дыхательных путях. Данные большинства исследователей свидетельствуют о высокой оксигенирующей способности ВЧ ИВЛ при операциях на легких [Бунятян А. А. и др., 1989; Выжигина М. А. и др., 1989; Медвинский И. Д., 1989, и др.]. Они объясняют этот феномен несколькими эффектами, свойственными ВЧ ИВЛ. С одной стороны, при ВЧ ИВЛ дыхательная поверхность легких постоянно расправлена вследствие наличия ауто-ПДКВ — неотъемлемого эффекта ВЧ ИВЛ, что повышает эффективность газообмена. С другой стороны, низкое пиковое давление в дыхательных путях и его слабо выраженное влияние на структуры и органы средостения облегчают приток крови к правым отделам сердца и стабилизируют сердечный выброс. Постоянство сердечного выброса — важный компонент поддержания эффективной оксигенации [Lev A. et al, 1987] и метаболической стабильности [Дементьева И. И., 1981].

Напомним, что зависимым (в гравитационном отношении) называют нижележащее легкое при положении больного на боку, а незаменимым — вышележащее. Например, если больной лежит на правом боку, правое легкое зависимое, а левое — независимое.

В хирургии легких ВЧ ИВЛ имеет и другие преимущества перед традиционными методами ИВЛ: она сопровождается снижением альвеолярного мертвого пространства, способствует установлению близкого к оптимальному соотношения альвеолярной вентиляции к перфузии и уменьшению внутрилегочного шунтирования крови [Гинтерс Я.
Я. и др., 1988; Зислин Б. Д., 2001].

При операциях на легких могут развиться нарушения альвеолярной вентиляции, поэтому не только оксигенация артериальной крови, но и полноценная элиминация углекислоты является серьезной проблемой в торакальной хирургии. В ряде наблюдений при использовании ВЧ ИВЛ может развиться гиперкапния. Скорее всего, задержка С02 при операциях на легких связана с недостаточным минутным объемом вентиляции. Подбор адекватных режимов ВЧ ИВЛ при операциях на легких достаточно сложен, и его производят в значительной степени эмпирически в связи с большой трудностью определения минутного объема вентиляции [Молчанов И. В., 1988 ]. Наилучших условий для газообмена при операциях на легких и органах средостения у взрослых пациентов обычно удается добиться при частоте вентиляции 100—120 циклов в минуту и минутной вентиляции, превышающей рассчитанную по номограмме Энгстрема—Герцога для традиционной ИВЛ как минимум в 2 раза. При этом отношение вдох:выдох составляет 1:2 или 1:3 и содержание кислорода во вдыхаемой смеси — 70 % (Fi02 = 0,7) при диаметре сопла 1,5—2 мм [Медвинский И. Д., 1989].

Высокочастотная вентиляция обоих или одного оперируемого (независимого) легкого целесообразна при операциях на легких еще и в связи с экспульсивным эффектом ВЧ ИВЛ. Это особенно существенно при влажном легком (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена легкого) и легочном кровотечении, так как вместе с обратным током газов из дыхательных путей удаляются кровь, гной, частички тканей и т. д. (см. главу 10).

Способы проведения ВЧ ИВЛ при операциях на легких



Рис. 20.1.

Способы проведения ВЧ ИВЛ при операциях на легких

(схема).

а — струйная ВЧ ИВЛ через двухпросветную трубку, герметизирующие манжеты коллабированы; б — дифференцированная ИВЛ через двухпросветную трубку; в — однолегочная ВЧ ИВЛ зависимого легкого, независимое коллабировано, манжета коллабирована; г — ВЧ ИВЛ зависимого легкого через двухпросветную трубку типа Уайта при левосторонней пневмонэктомии на этапе ручной обработки главного бронха, инсуффляционный катетер введен в правый канал трубки, его выходное отверстие установлено выше бокового окна трубки, обращенного к просвету правого главного бронха, манжеты коллабированы.

Таким образом, помимо других преимуществ ВЧ ИВЛ, ее чрезвычайно важная роль при операциях на легких определяется именно этими двумя возможностями: заменить полное выключение из дыхания и соответственно коллапс независимого легкого его высокочастотной вентиляционной поддержкой, что позволяет предотвратить нарушения газообмена, гемодинамики и метаболизма во время операции и в послеоперационном периоде, а также возможные аспирационные осложнения в системе дыхания.

ВЧ ИВЛ в торакальной хирургии может быть осуществлена различными способами (рис.
20.1): ВЧ ИВЛ обоих легких через однопросветную трубку (однако при этом не обеспечиваются разделение дыхательных каналов и изоляция оперируемого легкого), ВЧ ИВЛ независимого легкого в сочетании с традиционной ИВЛ контралатерального (зависимого) легкого, однолегочная высокочастотная вентиляция зависимого легкого.

При этом могут быть использованы как инжекционная ВЧ ИВЛ, так и подача газового потока через катетер, а также различные по составу и Fi02 дыхательные смеси. При ВЧ ИВЛ необходимо внимательнейшим образом следить за проходимостью дыхательных путей для обеспечения свободного обратного тока газовой смеси при выдохе. Герметизирующие манжеты интубационных трубок при ВЧ ИВЛ не следует раздувать во избежание баротравмы одного или даже обоих легких и развития одного из самых опасных осложнений ВЧ ИВЛ — напряженного пневмоторакса.

Выбор методов ИВЛ на этапах оперативного вмешательства

Начальный этап операции. Основной методикой ИВЛ на начальном этапе операции при торакотомии является традиционная ИВЛ смесью закиси азота с кислородом при Fi02 = = 0,3, что обеспечивает удовлетворительную оксигенацию артериальной крови; Ра02 около 100 мм рт.ст. Это создает условия для хорошего сердечного выброса — 7,0—7,5 л/мин. Изучение объема общей внесосудистой жидкости в легких показало, что на начальном этапе операции он находится в умеренных пределах — от 2 до 2,5 мл/кг, что совпадает с наблюдениями Н. Е. Хорохордина и соавт. (1989).

Основной этап операции. Сохранение двулегочной вентиляции на основном этапе операции нецелесообразно не только для создания "хирургического комфорта" для оператора, но и для предотвращения негативных последствий продолжающейся вентиляции оперируемого легкого. Как было уже указано, механическая травма вентилируемого легкого при выполнении на нем хирургических манипуляций вызывает выраженные нарушения легочной гемодинамики и метаболизма легких, увеличение нагрузки на правые и левые отделы сердца, повреждение сурфактантной системы, не менее выраженные, чем при коллапсе этого легкого [Выжигина М.
А., 1996].

На основном этапе операции мы использовали дифференцированную ИВЛ. Для вентиляции независимого легкого мы использовали струйную ВЧ ИВЛ в сочетании с традиционной ИВЛ зависимого легкого. При этом ВЧ вентиляцию независимого легкого проводили с частотой от 100 до 400 циклов в минуту при рабочем давлении от 0,1 до 0,5 кгс/см и отношении вдох:выдох 1:1 и 1:2. В этих условиях легкое было слегка расправлено, сохраняло розовый цвет в отличие от синюшно-фиолетового цвета коллабированного легкого. Дыхательные движения легкого были минимальными, оно занимало незначительный объем в плевральной полости и не мешало работе хирургов, которые отмечают, что чем выше частота дыхательных движений, тем менее подвижно легкое. При увеличении частоты дыхания до 400 циклов в минуту легкое практически "стоит", податливость его улучшается. Коллабированное легкое более чувствительно к случайным травмирующим воздействиям, чем расправленное при ВЧ ИВЛ. Хирурги положительно оценили замену полного коллабирования независимого легкого его высокочастотной вентиляционной поддержкой. Этот прием обеспечивает снижение объема внутрилегочного шунтирования до 13—20 % сердечного выброса. В наших наблюдениях объем общей внесосудистой жидкости в легких уменьшался до минимальных значений 1 — 1,5 мл/кг. Одновременно повышались Ра02 (до 250—300 мм рт.ст.) и сердечный выброс (до 7,5—8,5 л/мин).

Избыточная оксигенация крови при этой модификации дифференцированной ИВЛ позволяет использовать для традиционной вентиляции зависимого легкого закись азота с кислородом с Fi02 = 0,3. При этом Ра02 приближается к оптимальной величине 120—140 мм рт.ст., но сохраняется наиболее существенное преимущество дифференцированной вентиляции легких — эффективный газообмен и низкий объем внесосудистой жидкости в легких (2—2,5 мл/кг).

Реализация дифференцированной ИВЛ предполагает применение двухпросветных трубок для разделения дыхательных каналов обоих легких. К каналу интубационной трубки, ведущему в независимое легкое, присоединяют инжектор аппарата ВЧ ИВЛ либо в него вводят катетер для подачи кислорода при необходимости повышения Fi02. Другой канал соединяют с адаптером объемного респиратора. Очень важно, чтобы трахеальная манжета интубационной трубки была коллабирована, бронхиальная же, введенная в главный бронх зависимого легкого, наоборот, раздута.

Помимо того что дифференцированная вентиляция легких имеет чисто функциональные преимущества в торакальной хирургии, метод целесообразно применять также при наличии абсолютных показаний к разделению дыхательных каналов (легочное кровотечение, бронхоэктазы, абсцесс легкого) как с целью поддержания адекватной оксигенации, так и для санации пораженного легкого, которая улучшается в результате экспульсивного эффекта ВЧ ИВЛ.

В тех случаях, когда интубация двухпросветной трубкой невыполнима (особенности анатомического строения дыхательных путей больного, отсутствие анестезиолога, владеющего приемами интубации двухпросветными трубками и имеющего навыки в ее проведении), можно использовать высокочастотную вентиляцию обоих легких через однопросветную интубационную трубку, установленную в трахее [Выжигина М. А.

и др., 1989]. Этот способ ВЧ ИВЛ может быть применен в хирургии легких, если нет опасности массивной аспирации содержимого из пораженного легкого в здоровое при положении больного на здоровом боку во время оперативных вмешательств. В противном случае интубационную трубку следует сразу продвинуть в главный бронх зависимого легкого и проводить однолегочную ИВЛ.

Высокочастотная вентиляция обоих легких, как инжекционная, так и катетерная, обеспечивает надежные и стабильные газообмен и гемодинамику. Объем внутрилегочного шунтирования при ней минимален (17—20 % от сердечного выброса) даже при выполнении травматических хирургических манипуляций на оперируемом легком. Объем общей внесосудистой жидкости в легких такой же, как и при дифференцированной ИВЛ, — 2,5—3 мл/кг, сердечный выброс 6—7 л/мин. Однако ВЧ ИВЛ через однопросветную трубку не получила широкого распространения при операциях на легких и органах средостения из-за необходимости применять значительно большее рабочее давление, чем при дифференцированном режиме ИВЛ (0,8—1,0 кгс/см), для поддержания достаточного газообмена. В этих условиях независимое легкое сильно перераздувается в отличие от зависимого, ограниченного пределами плевральной полости, что затрудняет действия оперирующих хирургов.

При необходимости проведения ВЧ ИВЛ зависимого легкого в сочетании с коллапсом оперируемого, что чаще всего требуется при операциях на главных бронхах, следует учитывать некоторые ее особенности в сравнении с традиционной однолегочной вентиляцией. Содержание жидкости в интерстициальном пространстве легких при однолегочной ВЧ ИВЛ — 2,5—3,5 мл/кг — ниже, чем при ее традиционном варианте, но значительно возрастает объем венозного шунтирования — до 50 % сердечного выброса. Оксигенация артериальной крови и сердечный выброс при этом такие же, как при традиционной однолегочной ИВЛ с использованием гипероксической дыхательной смеси, однако нарушается элиминация углекислоты, в связи с чем происходит ее постепенное накопление.

Однако существует и другая точка зрения. Так, Б. Д. Зислин (1990) считает, что однолегочная ВЧ ИВЛ зависимого легкого при коллапсе независимого имеет право на существование. По данным автора, при этом методе газообмен и гемодинамика соответствуют таковым при двулегочной ВЧ ИВЛ, артериальная гипоксемия не наблюдается и внутрилегочный шунт не превышает 11 % от сердечного выброса.

При использовании такого варианта обеспечения газообмена применение закиси азота, естественно, исключается. Показано, что для внутривенной анестезии в этих условиях целесообразно использовать промедол, фентанил и сомбревин, поскольку неблагоприятные гемодинамические изменения, в частности гипердинамические реакции кровообращения, выражены значительно меньше, что может иметь значение у больных с сопутствующей сердечной патологией [Зислин Б. Д. и др., 1990].

Совершенно очевидно, что при однолегочной ВЧ ИВЛ зависимого легкого, так же как и при традиционной однолегочной вентиляции, сохраняются все негативные последствия коллапса оперируемого легкого: повышенная хрупкость и повреждаемость ткани легкого в условиях механических воздействий, более выраженные повреждения сурфактанта, что, как правило, становится причиной послеоперационных осложнений в системе дыхания. У ряда больных функциональная несостоятельность зависимого легкого, исходная сердечная недостаточность являются противопоказанием к выключению из вентиляции независимого легкого. Возможность исключить с помощью ВЧ ИВЛ коллабирование оперируемого легкого является, по-видимому, наиболее существенным преимуществом метода ВЧ ИВЛ в хирургии легких. Этот метод также во многом помог решить проблему обеспечения адекватного газообмена при негерметичности нижних отделов дыхательных путей при операциях на легких.

Изучение гемодинамических эффектов вариантов ИВЛ с использованием высокочастотных методик позволяет подчеркнуть, что они создают более благоприятные условия для кровообращения в сравнении с традиционной ИВЛ. Результаты наших наблюдений совпадают с данными многих исследователей, свидетельствующими о весьма существенной роли сердечного выброса в поддержании адекватного Ра02 во время ИВЛ. В эксперименте на животных с открытой грудной клеткой было показано достоверное снижение сердечного выброса при традиционной ИВЛ [Clowes G. И, et al., 1960; Modell И., Milkorn В., 1972, и др.], что объясняют снижением венозного возврата либо повышением резистентности легочной сосудистой сети [Caldini P. et al., 1963]. При ВЧ ИВЛ, наоборот, не создается высокого Рпик, не нарушаются условия для венозного возврата, что способствует стабилизации сердечного выброса, а также не деформируются микрососуды легкого (как это происходит при традиционной ИВЛ) и не нарушается приток крови к ним, не наступает повреждения сурфактантной системы [Выжигина М. А. и др., 1995]. Это существенно улучшает условия газообмена, чем и определяется высокая оксигенирующая способность ВЧ ИВЛ. Наибольшую стабильность параметров кровообращения и артериальной оксигенации обеспечивает дифференцированная вентиляция легких с использованием ВЧ ИВЛ оперируемого и традиционной ИВЛ контралатерального легкого.

Уменьшение объема общей внесосудистой жидкости в легких во время ВЧ ИВЛ, по-видимому, является следствием ауто-ПДКВ, характерного для ВЧ ИВЛ. Умеренное ПДКВ (не более 4—5 см вод.ст.), присущее применяемым нами режимам ВЧ ИВЛ, препятствуя увеличению емкости интерстициального пространства легких, в то же время не нарушает эффективной микроциркуляции в перибронхиальных венозных сплетениях и лимфотока, которые являются основными интерстициальными дренажными коллекторами легких [Симбирцев С. А. и др., 1989; Симио Нитта, 1989; Staun N. S. et al., 1980; Martin V. et al., 1984]. В связи с тем что венозные сплетения не спадаются при давлении до 18 см вод.ст., отсутствие традиционных пиков давления на вдохе при ВЧ ИВЛ, по-видимому, является наиболее щадящим вентиляционным режимом для капиллярного сосудистого русла легких. J. Kudoh и соавт. (1987) отмечают как положительное явление также вибромассаж микрососудистого русла легких при высокочастотном способе ИВЛ.

Показания к проведению дифференцированной вентиляции легких с использованием ВЧИВЛ:

— необходимость исключить коллабирование независимого легкого во время оперативного вмешательства на органах грущюй клетки;

— негерметичность паренхимы легкого щи наличие бронхиальной фистулы;

— резкое снижение резервов дыхания и кровообращения, правожелудочковая сердечная недостаточность.

Дифференцированная ИВЛ особенно показана больным с легочным сердцем и нарушением оксигенирующей функции легких.

Однако использование ВЧ ИВЛ для дифференцированной вентиляции оперируемого легкого оказалось невозможным при хирургической редукции объема легких у больных с финальной стадией диффузной эмфиземы при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Как известно, основными проблемами у больных с ХОБЛ наряду с хронической гипоксемией и гиперкапнией являются легочная гипертензия, высокое сопротивление микрососудов легких, объемная перегрузка правого желудочка, постоянный интерстициальный отек функционирующей части паренхимы легких. Эти пациенты, как правило, не переносят однолегочную вентиляцию даже на короткое время. Кроме того, выключенное легкое практически не спадается в связи с поражением эластических и коллагеновых структур. У этих пациентов ВЧ ИВЛ оперируемого легкого, сопровождающаяся ауто-ПДКВ и динамической гиперинфляцией пораженных участков, подлежащих хирургическому удалению, способствует механической травматизации при манипуляциях во время операции. Эти поврежденные участки не поддаются герметизации и в послеоперационном периоде являются источником тяжелых осложнений, часто приводящих к смерти больных.

Методом выбора в этих случаях является создание в оперируемом легком небольшого постоянного давления в пределах 5—10 см вод. ст. На наш взгляд, это единственная возможность поддержки достаточного газообмена в процессе операции и предотвращения повреждения легкого. При такой методике достоверно увеличиваются уровень вентиляционно-перфузионных отношений, оксигенация артериальной крови, снижаются давление заклинивания легочной артерии (давление в левом предсердии), общее, пре- и посткапиллярное легочное сопротивление [Федорова Е. А. и др., 2004].

По-другому происходят нарушения легочной биомеханики при преимущественно рестриктивных формах дыхательной недостаточности. У этих пациентов поражение легких носит более диффузный и равномерный характер, функционально это выражается в резко увеличенной жесткости легких, высоком сопротивлении искусственному вдоху. Здесь наиболее эффективной является дифференцированная ИВЛ с применением ВЧ ИВЛ оперируемого (независимого) легкого [Выжигина М. А. и др., 2004].

Некоторые специальные приемы обеспечения газообмена при операциях на легких

Существует ряд особых видов патологии легких, которые требуют соблюдения специальных мер для обеспечения эффективного газообмена при оперативных вмешательствах.

Кисты легкого. Наличие воздушных кист, связанных с бронхиальной системой, часто сопровождается клапанным эффектом: воздух поступает в кисту, но не выходит из нее. Традиционная ИВЛ может вызывать прогрессирующее увеличение таких кист со сдавлением ими соседних участков паренхимы, газообменными и сосудистыми нарушениями, вплоть до остановки сердца. Даже если киста не связана с бронхом, применение закиси азота во время анестезии противопоказано (закись, обладающая высокой диффузионной способностью, легко проникает в кисту и не покидает ее). Если киста сообщается с бронхом, она в процессе ИВЛ к моменту торакотомии может заполнить собой всю плевральную полость. Тогда следует выключить из вентиляции соответствующее легкое и коллабировать раздувшуюся кисту при помощи аспирационного катетера, введенного через соответствующий канал интубационной трубки. Для определения размеров кисты и границ легочной ткани можно временно возобновить вентиляцию легкого, но перед вскрытием стенки кисты, наложением сшивающего аппарата и прошиванием возможных бронхиальных свищей легкое вновь следует выключить из вентиляции.

При эхинококкозе легкого кисты могут быть множественными, дренироваться в бронх и становиться источником инфекции. Случайный прорыв кисты в дыхательные пути во время операции сопровождается развитием тяжелой токсической и анафилактичесекой реакции, а также риском бронхиальной обструкции и диссеминации заболевания. Поэтому абсолютно показана эндобронхиальная интубация двухпросветной трубкой. При сообщении эхинококковой кисты с бронхом перед поворотом больного на бок необходимо тщательно аспирировать содержимое кисты и осуществлять поворот с оставленным в пораженном легком аспирационным катетером.

Бронхиальный свищ и эмпиема плевры, бронхоэктазы и абсцесс легкого. Непосредственно перед интубацией целесообразно провести фибробронхоскопию с тщательной санацией дыхательных путей. Следует убедиться в отсутствии аномалии трахеи и бронхов. Целесообразно использовать однопросветную трубку, оптимально соответствующую размеру бронха. Если при раздувании манжеты необходимо введение больше 5 мл воздуха, должно возникнуть подозрение, что она находится в трахее. При абсцессе и влажных бронхоэктазах обязательна интубация двухпросветной трубкой. Канал трубки, ведущий в пораженное легкое, следует оставлять открытым в течение всей операции и проводить через него аспирацию патологического содержимого. При большом количестве содержимого целесообразно обтурировать соответствующий бронх при помощи зонда Фоггерти. Если интубация двухпросветной трубкой не может быть выполнена, рекомендуется перед интубацией однопросветной трубкой ввести в трахею аспирационный катетер и фиксировать его положение. Параллельно катетеру производят интубацию однопросветной трубкой, конец которой вводят в главный бронх противоположного легкого. Оставленный катетер служит для дренирования и аспирации содержимого из оперируемого легкого.

<< | >>
Источник: Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С.. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. 2004

Еще по теме Искусственная вентиляция легких при операциях на легких и органах средостения:

  1. ДИСКОМФОРТ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ И СЕРДЦЕБИЕНИЕ
  2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
  3. БОЛЕЗНИ ПЛЕВРЫ, СРЕДОСТЕНИЯ И ДИАФРАГМЫ
  4. БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА
  5. В
  6. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ ГРУДИ
  7. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ВИДЕОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
  8. Травмы и ранения груди
  9. Интенсивная терапия после операций на органах груди
  10. Анестезия в торакальной хирургии
  11. Искусственная вентиляция легких в общей анестезиологии
  12. Искусственная вентиляция легких при операциях на легких и органах средостения
  13. Искусственная вентиляция легких при эндоскопических процедурах
  14. Тактика врача-неонатолога при заболеваниях, требующих хирургического вмешательства
  15. Патологоанатомическая диагностика
  16. Респираторная терапия у новорожденных
  17. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ