<<
>>

Искусственная вентиляция легких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших

Показания к срочному началу ИВЛ нередко возникают на догоспитальном этапе при тяжелых травмах и острых заболеваниях. При этом самостоятельное дыхание не обязательно прекращается полностью, но резко нарушается и больному должна быть оказана немедленная помощь — откладывать ее до поступления в стационар невозможно.
Интубацию трахеи во внебольничной обстановке, тем более при сохраненном самостоятельном дыхании, не всегда легко выполнить даже опытному анестезиологу, а тем более врачу скорой помощи, не имеющему ежедневной практики проведения этой манипуляции. Применение ручной вспомогательной вентиляции при помощи аппарата АДР-1000 или мешка портативного наркозного аппарата через лицевую маску также требует определенных навыков, чревато опасностью регургитации и часто малоэффективно. В таких ситуациях методом выбора также может стать струйная ВЧ ИВЛ.

Выбор параметров ВЧ ИВЛ производят по принципам, описанным выше. Главное — обеспечение "дыхательного комфорта", отсутствие цианоза и нарушений гемодинамики. Обычно используют частоту 100—120 циклов в минуту, рабочее давление 1,5—2,5 кгс/см при отношении вдох:выдох 1:2— 1:3, причем эти параметры можно варьировать в довольно широких пределах. Так, при черепно-мозговой травме целесообразно использовать относительно невысокое рабочее давление (1 — 1,5 кгс/см), частоту вентиляции 100—120 циклов в минуту при отношении вдох:выдох 1:2—1:3. При таких параметрах вентиляции амплитуда дыхательных колебаний внутричерепного давления невелика, внутрилегочное давление в конце вьщоха и соответственно ЦВД, давление в системе легочной артерии не возрастают и создаются условия для снижения внутричерепного давления.

У пострадавших с массивной травмой лицевого скелета, препятствующей проведению быстрой интубации трахеи, рекомендуется на месте происшествия осуществить катетеризацию трахеи и начать ВЧ ИВЛ с частотой 130—150 циклов в минуту.
Это создает повышенное "внутреннее" ПДКВ и препятствует затеканию содержимого рта и носоглотки в дыхательные пути.

У больных с травмой шейного отдела позвоночника для исключения осложнений при интубации трахеи, связанных с разгибанием головы, также представляется целесообразным проведение струйной ВЧ ИВЛ через катетер, введенный непосредственно в трахею. Желательно использовать частоту 100— 120 циклов в минуту и отношение вдох:выдох 1:2. Для обеспечения адекватной альвеолярной вентиляции и преодоления повышенного сопротивления катетера может потребоваться увеличение рабочего давления до 3—3,5 кгс/см, которое, напоминаем лишний раз, следует повышать постепенно для предупреждения нежелательных гемодинамических реакций.

У пострадавших с тяжелой множественной травмой, массивной кровопотерей на догоспитальном этапе также целесообразно использовать струйную ВЧ ИВЛ через эндотрахеальную трубку или транстрахеальный катетер. Необходимо только иметь в виду, что при выраженной гиповолемии увеличивать рабочее давление выше 1,5 кгс/см и применять частоту вентиляции более ПО циклов в минуту следует с большой осторожностью.

Современная структура реанимационной службы предусматривает концентрацию тяжелобольных, для лечения которых необходимо применение сложных методов интенсивной терапии в хорошо оснащенных клиниках. Чем скорее такой больной окажется в условиях, позволяющих обеспечить постоянное мониторное наблюдение за основными жизненно важными функциями организма, полноценный уход и динамическое лабораторное обследование, тем больше шансов на спасение его жизни. В связи с этим больных и пострадавших с ОДН различной этиологии, которых в недалеком прошлом считали нетранспортабельными, все чаще переводят в отделения реанимации, специализированные или общего профиля, иногда на большие расстояния. С этой целью можно использовать специальный автотранспорт или средства санитарной авиации. Однако такое транспортирование может быть безопасным только при условии непрерывного продолжения в пути всех необходимых лечебных мероприятий.
В первую очередь это относится к больным, нуждающимся в ИВЛ.

Для проведения ИВЛ во время транспортирования больных и пострадавших чаще всего используют ручную вентиляцию аппаратом АДР-1000 или мешком портативного наркозного аппарата через эндотрахеальную трубку. Реже применяют портативные аппараты для автоматической ИВЛ, поскольку они, как правило, не обеспечивают достаточно большого объема вентиляции и пригодны в основном для больных, у которых отсутствует или полностью выключено самостоятельное дыхание. На практике нередко так и делают: перед транспортированием больному вводят миорелаксанты или наркотические агенты, что может крайне неблагоприятно отразиться на гемодинамике, особенно при резких толчках автомашины или быстром изменении барометрического давления в кабине самолета.

При сохраненных спонтанных дыхательных движениях ручной способ намного надежнее, обеспечивает достаточно легкую адаптацию больного к ИВЛ, но по вполне понятным причинам ручную ИВЛ легко осуществлять только при транспортировании больного на относительно небольшое расстояние, в основном в пределах одного города. Если же транспортирование длится более 6—8 ч, то для проведения ручной ИВЛ требуются большие усилия сопровождающего персонала и его периодическая замена. Кроме того, тряска на проселочных дорогах, "болтанка" самолета или вертолета при неблагоприятных метеорологических условиях могут резко затруднять проведение ручной ИВЛ. Наличие эндотрахеальной или трахеостомической трубки лишает больного возможности откашливаться, даже если у него сохранено сознание, в связи с чем необходимо периодически проводить аспирацию секрета из дыхательных путей. Во время транспортирования это мероприятие осуществить весьма сложно из-за отсутствия в распоряжении врача полноценного отсоса: обычно используемый ножной портативный аспиратор небольшой мощности и неудобен, а электрических отсосов, питающихся от бортовой сети, отечественная промышленность не производит.

Многие из указанных выше проблем устраняются при использовании ВЧ ИВЛ.
Практически отпадает необходимость применения специальных приемов для адаптации больного к респиратору. Как было неоднократно отмечено выше, сохранение самостоятельного дыхания ни в коей мере не нарушает процесса ИВЛ. Подобрав адекватное рабочее давление и частоту дыхания, легко обеспечить больному достаточную минутную вентиляцию легких и состояние "дыхательного комфорта". Сопровождающий его персонал освобождается от непрерывной работы. Если ВЧ ИВЛ проводят через катетер, то нет необходимости периодически отсасывать содержимое из дыхательных путей. Однако и при осуществлении ВЧ ИВЛ через интубационную трубку можно, модулируя частоту, рабочее давление и отношение вдох:выдох, добиться улучшения санации трахеобронхиального дерева. Процесс транспортирования тяжелобольного облегчается благодаря малому размеру и небольшой массе ВЧ-респиратора.

Если больного или пострадавшего переводят из лечебного учреждения, где ему уже была начата ИВЛ традиционным респиратором, то целесообразно здесь же начать струйную ВЧ ИВЛ, подобрать адекватные параметры вентиляции, убедиться в хорошей переносимости нового для пациента метода искусственного дыхания. При длительности традиционной ИВЛ более 24 ч продолжительность периода адаптации к ВЧ ИВЛ должна составлять не менее 30—40 мин. Если сознание больного сохранено, то рекомендуется перед началом транспортирования ввести ему внутривенно 10 мг промедола (можно с 20 мг седуксена) для устранения эмоциональных реакций и болевых ощущений. Пострадавшим с тяжелой множественной травмой и боевыми ранениями рекомендуется вводить мидазолам (начальная доза 1—2,5 мг, повторные дозы 0,5—1 мг) в сочетании с фентанилом (начальная доза 0,5—1 мкг/кг, повторные дозы каждые 40 мин по 0,5 мкг/кг) [Булдаков М. Ю., Кичин В. В., 2002].

Обычно при транспортировании мы используем ВЧ-респиратор с пневматическим приводом от баллона со сжатым кислородом, не нуждающийся в электрическом питании. Кислородный баллон емкостью 40 л с редуктором укладывают на пол автомашины.
Если предстоит длительная транспортировка (более 4 ч), то следует взять с собой два баллона и обязательно предусмотреть наличие инструментов для смены редуктора и открытия баллона или заранее закрепить второй редуктор на запасном баллоне. Шланг ВЧ-респиратора необходимо в нескольких местах тщательно прикрепить к одежде больного и убедиться, что коннектор и инжектор надежно фиксированы к эндотрахеальной трубке. Если ВЧ ИВЛ проводят через транскутанный катетер, то его следует дополнительно прикрепить к коже швами и лейкопластырем, чтобы устранить малейшую возможность выхода его конца в подкожную жировую клетчатку.

При транспортировании больного средствами авиации рекомендуется укладывать его в вертолет или поршневые самолеты головой вперед, а в рейсовые газотурбинные самолеты, наоборот, головой к хвосту, так как во время взлета эти самолеты развивают большое ускорение, которое может вызвать перемещение крови и острую анемию мозга, если пациент лежит головой к пилотской кабине. Нужно обязательно выпустить воздух из раздувной манжетки на эндотрахеальной трубке (снижение давления в кабине приведет к ее перераздуванию), да и нет необходимости в герметизации системы при струйной ВЧ ИВЛ. Если все же необходимо изолировать дыхательные пути от ротовой полости, то манжетку следует заполнить не воздухом, а изотоническим раствором хлорида натрия или водой. В полете необходимо строго следить за колебаниями рабочего давления в респираторе и соответственно регулировать его, поддерживая стабильность минутной вентиляции легких.

В процессе транспортирования тяжелобольного судить о его состоянии и об адекватности ИВЛ метаболическим потребностям организма можно, как правило, только по клиническим признакам. Тем большее внимание должно быть уделено уровню сознания, частоте самостоятельного дыхания, цвету и влажности кожных покровов, частоте пульса.

Несмотря на все изложенное, нельзя утверждать, что ВЧ ИВЛ всегда имеет преимущества перед традиционными методами ИВЛ во время межбольничного транспортирования тяжелобольного. Если у него имеются распространенные патологические процессы в легких (массивная пневмония, ОРДС II—III стадии), мы отдаем предпочтение ручной ИВЛ 100 % кислородом. Такого же мнения придерживаются A. R. Salzman и соавт. (1987). Вопрос о методе ИВЛ необходимо решать до начала транспортирования. При организации перевода тяжелобольного даже на небольшое расстояние рекомендуем иметь с собой все необходимое для перехода к ручной ИВЛ.

Наш опыт применения ВЧ ИВЛ во внегоспитальных условиях и данные литературы позволяют утверждать, что дальнейшее развитие и внедрение в практику струйной ВЧ ИВЛ позволят с успехом использовать этот метод в работе бригад скорой помощи. Особенно это относится к чрескатетерной ВЧ ИВЛ, при которой не требуется интубации трахеи.
<< | >>
Источник: Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С.. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. 2004

Еще по теме Искусственная вентиляция легких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших:

  1. Искусственная вентиляция легких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших