Интраоперационные нарушения жизненно важных функций

Гиперкапния

Неадекватная вентиляция

— Угнетение дыхания в результате действия наркотиков, барбитуратов бензодиазепинов, парообразующих анестетиков (при спонтанной вентиляции).

— Нарушение нейромышечной проводимости может возникнуть при проведении высокой спинномозговой или эпидуральной анестезии, недостаточной декураризации (при спонтанном дыхании).

— Неправильно выбранные параметры ИВЛ.

— Высокое сопротивление в дыхательных путях вследствие бронхоспазма или уменьшения легочного комплайнса.

— Обструкция верхних дыхательных путей, сердечная

недостаточность, гемо-, гидро-, пневмоторакс.

— Рециркуляция СО2 в контуре вследствие выработки ресурса адсорбера, поломки клапанов вдоха или выдоха, недостаточной подачи «свежей» газонаркотической смеси.

— Патология ЦНС (опухоль, ишемия, отек) может привести к неэффективной вентиляции.

Увеличение образования СО2 происходит при поступлении углекислого газа извне (всасывание из брюшной полости при лапароскопических операциях), проведении полного парентерального питания, повышенном метаболизме (злокачественная гипертермия),

серьезных нарушениях кислотно-основного состояния.

Лечение

— при возникновении центральной депрессии дыхания после

премедикации может понадобиться различная помощь: от попыток «растормошить» больного до проведения вспомогательной вентиляции мешком «амбу» через маску или же интубационную трубку;

— при неадекватной вентиляции;

— при проведении ИВЛ — коррекция параметров;

— при спонтанной вентиляции — уменьшение концентрации летучих анестетиков или уменьшение доз в/в препаратов;

— повышенное сопротивление в дыхательных путях. Бронхиальная астма, инородное тело или раздражение слизистой трахеи интубационной трубкой может привести к развитию бронхоспазма. Необходимо:

— убедиться в правильном положении интубационной трубки;

— удалить инородное тело, кровь, гной, жидкость и провести полную санацию трахеобронхиального дерева;

— произвести ингаляцию симпатомиметиков (изадрин) или ввести преднизолон, эуфиллин и т.д.

— заполнить адсорбер свежей натронной известью;

— убедиться в правильной работе клапанов;

— увеличить поток «свежей» газонаркотической смеси. При увеличении продукции СО2 необходимо диагносцировать и лечить:

— злокачественную гипертермию;

— сепсис — введение антибиотиков и увеличение частоты дыхания;

— снятие турникета с аорты и т.д. — необходимо временное увеличение параметров ИВЛ.

Эмболия легочной артерии

Эмболией легочной артерии называют нарушение кровообращения в бассейне легочной артерии в результате попадания тромба, возбуха, жира или амниотической жидкости.

Факторы риска:

— гиперкоагуляция;

— тромбофлебит вен нижних конечностей, таза;

— беременность;

— травма (особенно с повреждением длинных трубчатых костей);

— рак;

— гиподинамия.

Клиника

Специфических признаков эмболии нет. Наблюдаются тахикардия, тахипноэ, гипотония, гипоксия. Инструментальные признаки:

— инфаркт легкого при рентгенографии;

— P-pulmonale, смещение электрической оси сердца вправо, изменения зубца Т на ЭКГ;

— гипоксия и гипокапния при анализе газового состава крови;

— окончательный диагноз ставится на основании ангиопульмонографии.

Терапия:

— терапия гипоксии всеми доступными методами;

— борьба с гипотонией;

— введение гепарина (дробно по 5 000 ЕД каждые 4 ч);

— тромболитическая терапия (стрептокиназа и т.д.) часто затруднена из-за опасности массивной кровопотери;

— в критической ситуации, как операция отчаяния, — тромбэктомия в условиях общего искусственного кровообращения.

Тампонада сердца

Тампонадой называют скопление крови или другой жидкости в перикарде, в результате чего резко уменьшается венозный возврат и ударный объем сердца.

Тампонада сердца возникает при:

— операциях на органах грудной полости и сердце;

— травмах;

— перикардитах различной этиологии;

— перфорации миокарда при катетеризации вен, проведении внутрисердечных исследований и манипуляция (катетерная баллонная вальвулопластика и т.д.),

Клиника

Тахикардия, выбухание яремных вен, приглушенность тонов сердца, уменьшение пульсового давления.

Лечение

Единственный способ лечения — перикадиоцентез.

Гипотермия

Частая проблема интраоперационного периода, особенно при длительных и травматичных вмешательствах. Потери тепла происходят:

— с поверхности кожи (до 60% общих потерь), зависят от уровня периферического кровотока и площади поверхности тела;

— с дыханием (до 20%), зависят от относительной влажности вдыхаемого газа;

— в результате соприкосновения с более холодными предметами (до 5%);

— в результате конвекции (до 15%) и зависят от работы кондиционера в операционной: чем чаще смена воздуха в операционной, тем больше потери.

Дети и пожилые пациенты больше подвержены охлаждению и особенно чувствительны к изменению температуры.

Некоторые препараты, используемые во время анестезии, увеличивают потери тепла:

— летучие анестетики — вследствие улучшения периферического кровотока;

— наркотики и дроперидол — вследствие угнетающего влияния на центр терморегуляции.

Интраоперационная гипотермия опасна, так как:

— вызывает увеличение общего периферического сопротивления, депрессию миокарда, появление аритмий;

— вызывает увеличение общелегочного сопротивления и угнетает механизм защитной активной вазоконстрикции;

— увеличивает вязкость крови, вызывает сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево;

— уменьшает мозговой кровоток, увеличивает сопротивление в артериях мозга, снижает МАК, но в то же время позволяет несколько продлить время интенсивной терапии и реанимации при возникновении тяжелых осложнений;

— уменьшение органного кровотока в печени и почках приводит к снижению скорости элиминации препаратов, используемых для анестезии и, таким образом, уменьшает их расход;

— дрожь может увеличить теплообразование на 100—300%. При этом потребление кислорода увеличивается на 400—500%, увеличивается также образование СО2;

— приводит к олигурии вследствие снижения органного кровотока в почках.

Предупреждение и лечение гипотермии

— поддержание температуры комфорта в операционной (не ниже 21°С);

— лекарственные растворы и кровь необходимо переливать только после предварительного согревания;

— согревание больного (водяной или электрический матрац, обкладывание грелками и т.д.);

— использование увлажнителей, лучше — сухих увлажнителей, совмещенных с абактериальным фильтром;

— использование полузакрытого контура и низкопоточной техники.

Гипертермия

Состояние, при котором температура увеличивается более чем на 2°С в час. Как исключение может быть следствием слишком усердных попыток согреть больного в операционной. Гипертермия и сопровождающее ее увеличение уровня метаболизма, в свою очередь, приводят к увеличению потребления кислорода, работы миокарда, метаболическому ацидозу и компенсаторной гипервентиляции. Наблюдаемая вазоплегия приводит к относительной гиповолемии и снижению венозного возврата крови. При температуре более 42°С может наступить повреждение ЦНС.

Причины:

— злокачественная Гипертермия;

— повышенный уровень метаболизма — характерен для сепсиса, инфекционного заболевания, тиреотоксикоза, феохромоцитомы и может быть следствием реакции на растворы для инфузии;

— повреждение центра терморегуляции, находящегося в гипоталамусе, при отеке, травме, опухоли, абсцессе мозга;

— гипертермический синдром вследствие блокады центра терморегуляции нейролепгиками (дроперидол) встречается крайне редко;

— терапия симпатомиметиками.

Терапия

Выраженную гипертермию можно лечить обкладыванием больного грелками со льдом, укутыванием во влажные простыни, растиранием спиртом. Повысить теплопотери можно использованием вазодилататоров: нитропруссида и нитроглицерина. При подозрении на злокачественную гипертермию следует немедленно ввести дантролен.

Злокачественная гипертермия

Гиперметаболический синдром, возникающий из-за нарушения повторного захвата саркоплазматическим ретикулумом ионов кальция, необходимого для окончания мышечного сокращения.

В отечественной литературе не содержится описания ни одного клинического наблюдения.

Клиника

— лихорадка;

— необъяснимая тахикардия;

— гиперкапния;

— ацидоз;

— ригидность мышц, несмотря на применение мышечных релаксантов (считается, что если на введение сукцинилхолина возникла мышечная регидность, то следует ждать развития злокачественной гипертермии);

— гипоксемия;

— миогемоглобинурия;

— гиперкалиемия;

— большая разница в концентрации СО2 в смешанной венозной и артериальной крови подтверждает диагноз злокачественной гипертермии.

Лечение

1. Немедленное прекращение подачи анестетиков, операция должна быть закончена в максимально короткий срок. Необходима смена наркозного аппарата.

2. Введение дантролена в начальной дозе 2,5 мг/кг в/в и до 10 мг/кг всего. Дантролен — единственный известный препарат, замедляющий высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума. Каждая ампула дантролена содержит 20 мг дантролена и 3 г маннитола, которые должны быть разведены в 50 мл воды для инъекций.

3. Симптоматическая терапия, борьба с гипертермией, ацидозом, аритмией, олигурией и т.д.

Анафилактические и анафилактоидные реакции

Анафилаксия инициируется взаимодействием антигена с иммуноглобулином Е (IgE) на наружной мембране моноцитов и базофилов, что приводит к освобождению фармакологически активных субстанций: гистамина, простагландинов, кининов и т.д.

Анафилактоидные реакции клинически очень похожи на анафилаксию, однако не требуют IgE как медиатора и не связаны с предыдущей сенсибилизацией.

Клиника

— появление кожных высыпаний;

— бронхоспазм или отек верхних дыхательных путей;

— гипотония и шок, связанный с периферическим коллапсом и резким увеличением крови, депонированной в капиллярном русле;

— отек легких.

Лечение

— при коллапсе — прекращение подачи анестетика;

— переход на инсуфляцию 100% кислорода;

— терапия гипотонии солевыми или коллоидными растворами;

— введение адреналина;

— введение стероидных гормонов;

— введение антигистаминных препаратов.