<<
>>

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Ингаляционная общая анестезия наиболее распространенный вид анесте­зии. Она достигается введением в организм летучих или газообразных наркоти­ческих веществ. Соответствено и н г а л я ц и о н н ы м можно назвать только тот метод, когда больной вдыхает наркотическое средство при сохраненном спонтанном дыхании.

Если же ингаляционный анестетик вводят в легкие при­нудительно, то это инсуфляционный метод (метод вдувания). В связи с отсутст­вием принципиальной разницы в механизме развития общей анестезии при этих методах их объединяют под общим названием «ингаляционная анестезия».

Поступление ингаляционных анестетиков из дыхательной системы в кровь, их распределение в тканях организма и последующее выведение проис­ходя! согласно законам диффузии. Быстрота развития наркотического эффекта, глубина анестезии, скорость пробуждения зависят от многих факторов, среди которых ведущее значение имеют парциальное давление анестетика во вдыхае­мой смеси, объем альвеолярной вентиляции, диффузионная способность альве­олярно-капиллярной мембраны, альвеоловенозный градиент парциальных дав­лений общего анестетика, его растворимость в крови и тканях, объем кровотока в легких, состояние кровообращения в целом.

В механизме поглощения и распределения в организме ингаляционных анестетиков принято различать две фазы — легочную и циркуляторную. В ле­гочной фазе создают необходимую концентрацию анестетика в легочных альве­олах за счет величины его парциального давления во вдыхаемой смеси. В на­чальном периоде анестезии парциальное давление ингаляционного анестетика в дыхательных путях выше, чем в альвеолах. В дальнейшем оно последовательно увеличивается в альвеолах, крови и тканях до выравнивания его во всех средах организма. Прекращение подачи анестетика приводит к обратным соотношени­ям его парциального давления в тканях, крови, альвеолах и дыхательных путях.

Увеличение дыхательного объема (ДО) и минутного объема дыхания (МОД), уменьшение мертвого пространства и ФОЕ легких, равномерное распределение вдыхаемой смеси в альвеолах, нормальное вентиляционно-перфузионное соот­ношение способствуют ускоренному насыщению организма анестетиком.

В циркуляторной фазе происходят поглощение анестетика кровью и пере­нос его к тканям. Интенсивность поглощения и время выравнивания напряже­ния ингаляционного анестетика в альвеолах и крови зависят от диффузионных свойств альвеолярно-капиллярной мембраны, альвеоловенозного градиента его парциальных давлений и объема легочного кровотока. Особое значение имеет такое свойство анестетика, как растворимость в крови, обусловливающая распределение паров или газов между альвеолярным воздухом и кровью.

От коэффициента растворимости зависят время введения в анестезию и скорость пробуждения. С увеличением этого коэффициента увеличивается вре­мя индукции и замедляется выход из состояния общей анестезии. При низком коэффициенте растворимости напряжение анестетика в крови быстро нарастает, что сопровождается сокращением времени введения в анестезию и пробужде­ния. Зная коэффициент растворимости, можно определить различие в продол­жительности введения в анестезию и пробуждения при использовании летучих или газообразных анестетиков. В табл. 12.1 представлены коэффициенты растворимости некоторых ингаляционных анестетиков при температуре 37°С в различных физических средах.

Таблица 12.1 Коэффициенты растворимости некоторых ингаляционных анестетиков при температуре 37 С в различных средах [Eger Е , Saidman L., 1964]

Как видно из таблицы, самый низкий коэффициент растворимости у цик­лопропана и закиси азота, поэтому они в минимальном количестве поглощают­ся кровью и быстро дают наркотический эффект; пробуждение также наступает быстро. Анестетики с высоким коэффициентом растворимости (метоксифлюран, диэтиловый эфир, хлороформ и др.) медленно насыщают ткани организма и поэтому вызывают продолжительную индукцию с увеличенным периодом про­буждения.

Поглощение общего анестетика кровью наряду с величиной градиента парциальных давлений между альвеолярным воздухом и кровью в значительной степени определяется величиной сердечного выброса и интенсивностью легоч­ного кровотока. При увеличении объема крови, соприкасающейся с альвеоляр­ным воздухом в единицу времени, нарастает напряжение анестетика в циркули­рующей крови.

Распределение анестетика в тканях зависит от его растворимости, гради­ента парциальных давлений в крови и тканях и васкуляризации последних. В начальном периоде анестезии анестетик поглощается в первую очередь хорошо кровоснабжаемыми органами и тканями (мозг, сердце, печень, почки, мышцы). Жировая клетчатка, несмотря на высокий коэффициент растворимости в ней анестетика, насыщается медленно из-за плохого кровоснабжения. Вследствие различия коэффициентов растворимости в тканях в процессе анестезии проис­ходит перераспределение анестетика: он вымывается из богато васкуляризован­ных органов, в частности из мозга, и депонируется в жировой ткани. В связи с этим в периоде поддержания анестезии требуется введение значительных доз анестетика до тех пор, пока не наступит насыщение всех депо организма, после чего подачу его снижают до минимума.

Поданным большинства авторов, в начальном периоде ингаляционной анестезии в богато перфузируемых органах в течение 5—15 мин может депони­роваться 70—80% поглощенного анестетика. Это важно учитывать в практиче­ской работе, поскольку быстрое повышение концентрации анестетика во вды­хаемой смеси приводит к нарушению функции жизненно важных органов и ос­ложнениям (угнетение функции сердечной мышцы, надпочечников и др.). Пе­риод насыщения анестетиками скелетной мускулатуры и жировой ткани более длительный (соответственно 70—180 мин и 3—5 ч). Чем продолжительнее ане­стезия, тем больше депонируется ингаляционный анестетик в этих тканях, пре­имущественно жировой.

При проведении ингаляционной анестезии анестетиками с высоким коэф­фициентом растворимости увеличение минутного объема альвеолярной венти­ляции или сердечного выброса сопровождается увеличением поглощения ане­стетика (опасность передозировки!), в то время, как использование анестетиков с низким коэффициентом растворимости в этих же условиях не изменяет значи­тельно их поглощения.

В последние годы в анестезиологии получил распространение количест­венный принцип оценки наркотического эффекта на основании величины ми­нимальной альвеолярной концентрации анестетика (МАК). МАК — минималь­ная концентрация ингаляционного анестетика в альвеолярном газе, которая предотвращает двигательную реакцию на стандартный болевой раздражитель в 50% случаев. Значения МАК позволяют установить взаимосвязь между дозой общего анестетика и его наркотическим эффектом на основании определения концентрации ингаляционного анестетика в альвеолярном воздухе. Значения МАК (в процентах к 1 атм) для ингаляционных анестетиков следующие: цикло­пропана — 9,2, Фторотана - 0,73-0,77, эфира - 1,92, метоксифлурана - 0,16, заки­си азота - 105, энфлурана - 1,15 [Quasha A. et al., 1980]. Вместе с тем следует подчеркнуть, что концентрация общего анестетика в выдыхаемом газе может не соответствовать его концентрации в артериальной крови, поскольку всегда имеют место неравномерность функций легких, нарушение различной степени вентиляционно-перфузионных соотношений. Для количественной оценки наркотического эффекта было предложено определять минимальную концентра­цию анестетика в крови (МКК), которая больше соответствует минимальной концентрации его в мозге (МКМ), чем МАК. Преимуществом показателя МКМ является то что он применим как для ингаляционных, так и неингаляционных анестетиков, а МАК позволяет оценить только ингаляционные анестетики и фактически отражает не концентрацию их в альвеолярной смеси, а парциальное давление. Объективная количественная оценка наркотического эффекта общих анестетиков остается нерешенной проблемой.

Проводить ингаляционную анестезию можно эндотрахеальным и масоч­ным способом. В настоящее время в клинической практике наибольшее распро­странение получила эндотрахеальная общая анестезия, позволившая успешно решить проблемы, связанные с необходимостью регуляции жизненно важных функций организма при крупных хирургических вмешательствах у больных с высокой степенью операционного риска.

Несмотря на ряд преимуществ эндот­рахеальная общая анестезия не может быть противопоставлена масочной. К применению этих методов имеются показания и противопоказания. Оба они расширяют возможности индивидуализации общей анестезии.

Масочная общая анестезия показана при малотравматичных операциях не требующих релаксации мышц и ИВЛ, при анатомо-топографических аномалиях ротовой полости и дыхательных путей, затрудняющих интубацию при необхо­димости выполнения операций или манипуляций в примитивных условиях.

Для проведения масочной общей анестезии применяют простые маски (Эсмарха, Ванкувера, Шиммельбуша), усовершенствованные маски (Андреева) с уменьшенным объемом мертвого пространства и воздуховодом, а также раз­личные типы масок к наркозным аппаратам.

В зависимости от отношения вдыхаемой и выдыхаемой больным газонаркотическои смеси к атмосферному воздуху анестезию проводят по открытому полуоткрытому, полузакрытому, закрытому контурам.

Масочная общая анестезия открытым способом с помощью простых ма­сок применяется редко, поскольку при ней невозможны точная дозировка анестетика, применение газообразных средств, трудно предупредить развитие гипоксемии, гиперкапнии и осложнений в связи с аспирацией слизи, рвотных масс.

Аппаратный способ масочной общей анестезии позволяет дозировать ин­галяционный анестетик, применять кислород, газообразные наркотические ве­щества, химический поглотитель углекислоты, использовать различные кошуры уменьшать влаго- и теплоотдачу (при реверсивной системе), проводить вспомо­гательную вентиляцию легких (см. главу 9).

Особенности техники масочной общей анескмии и клиническое течение во многом определяются фармакодинамикой применяемых средств Ингатяционные анестетики в зависимости от физического состояния разделяют на две группы жидкие и газообразные.

<< | >>
Источник: Под ред. Бунятяна А.А.. Руководство по анестезиологии. 1995

Еще по теме ИНГАЛЯЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ:

  1. Общая анестезия в гинекологии
  2. Понятие об анестезиологии и реаниматологии. Виды общей анестезии. Местная анестезия.
  3. Терминология и классификация методов анестезии
  4. Ингаляционная общая анестезия
  5. Особенности анестезии при плановых вмешательствах
  6. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ ГРУДИ
  7. Пути профилактики загрязнения воздуха операционных ингаляцион­ными анестетиками
  8. АДЕКВАТНОСТЬ И КОНЦЕПЦИЯ КОМПОНЕНТНОСТИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
  9. Основные этапы общей анестезии
  10. ИНГАЛЯЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ