Инфекции мочевыводящих путей
ПРИЧИНЫ
Мочевыводящие пути — наиболее частая локализация инфекций среди больных, находящихся в ОИТ, составляющая почти 40 % от всех зарегистрированных случаев инфекций. Хотя инфекции мочевыводящих путей (ИМП) обычно обходятся без последствий, летальность вследствие бактериемии, вызванной ИМП, приближается к 30 %.
Факторы риска включают применение мочевого катетера, принадлежность к женскому полу, диабет и пожилой возраст. Рост культур из мочевых катетеров происходит со скоростью приблизительно от 5 до 10 % в сутки, и большинство ИМП, приобретенных в ОИТ, встречается у пациентов с введенными катетерами1. Возможно, что инфицированный катетер допускает обратное проникновение патогенных бактерий в мочевой пузырь, где они закрепляются и распространяются. Материал катетера (тефлон и фторопласт чаще, чем резина) может уменьшить риск инфекции; однако нет доказательств, что замена катетера или внешнее применение мази с антибиотиком снижает опасность ИМП.Критические факторы для предотвращения больничной ИМП — стерильное введение катетера, его своевременное удаление и использование закрытой системы дренажа.
ДИАГНОЗ
Диагноз ИМП прост, но доказателен, когда в 1 мл культуры свежесобранной мочи обнаруживается более 105 бактерий. Этот уровень бактериемии хорошо коррелирует с присутствием в поле зрения более одного микроорганизма в мазке из взболтанной мочи. К сожалению, меньшее количество бактерий не исключает наличия инфекции, делая ее лишь менее вероятной. Реальные инфекции были зарегистрированы при таком низком числе колоний, как 102 в 1 мл. Escherichia coli, наиболее частый микроорганизм, встречается приблизительно в 30 % случаев ИМП. Энтерококки и Pseudomonas встречаются приблизительно в 15 % случаев ИМП в ОИТ. Разновидности Klebsiella и Proteus отмечаются реже. Вопреки ранее распространенному мнению, во многих случаях чистые культуры Staphylococcus epidermidis представляют собой инфекцию, а не загрязнение.
Клиническая проблема роста Candida в моче рассматривается отдельно (ниже). В отсутствие явной гнойной мочи или количественных данных о посеве у критически больных пациентов с постоянными катетерами трудно дифференцировать колонизацию от инфекции. В незначительном числе случаев бактериурии лучше всего допустить ошибку в сторону назначения короткого курса антибиотика, направленного против предполагаемого возбудителя. Для пациентов ОИТ, находящихся в более удовлетворительном состоянии, лечение бессимптомной бактериурии можно с уверенностью отсрочить.Гнойный цистит, инвазивная инфекция стенки мочевого пузыря могут вызвать олигурию или анурию, особенно у пациентов, которым требуется гемодиализ. В этой ситуации уменьшенный поток мочи позволяет бактериям усиленно размножаться в мочевом пузыре. Мочевой пузырь у пациента с олигурией и неясной лихорадкой нужно катетеризировать и исследовать осадок мочи. Диагноз подтверждается при темной, мутной моче с обнаруженной в ней культурой.
Нередкий случай — обнаружение в моче штаммов Candida, что порой вызывает растерянность. Выбрать терапию для этого случая нужно в зависимости от того, является ли пациент "колонизированным" или "инфицированным", основываясь на клинической картине. К сожалению, мало что позволяет надежно различать эти состояния. Клиническая картина сепсиса с ростом культуры Candida из крови так же, как из мочи, указывает на диссеминированную инфекцию, которую необходимо лечить внутривенным амфотерицином В. Наоборот, обнаружение небольшого числа дрожжей в отсутствие симптомов у больного с длительно установленным мочевым катетером требует лечения редко (кроме ускоренного удаления катетера). Наиболее трудна ситуация, когда большое количество дрожжей или гиф1 найдено в моче у пациента без симптомов или у больного, у которого единственным симптомом является умеренное повышение температуры. При этом нельзя исключить вероятность распространения инфекции, однако такие пациенты обычно быстро реагируют на введение флуконазола (дифлюкана) перорально или внутривенно особенно если можно удалить мочевой катетер.
1 Гиф — трубчатые нити, составляющие основу тела грибов. Совокупность гифов называется мицелием {Примеч. пер,).
В этих условиях у больных с подавленным иммунитетом или со скудным физиологическим резервом применяют парентерально амфотерицин В.
Многие прибегают к промыванию мочевого пузыря раствором амфотерицина В, но оно занимает много времени, дорого стоит и мешает точной оценке диуреза, а преимущества этой процедуры сомнительны. К счастью, благодаря дифлюкану необходимость в нем отпала.
ЛЕЧЕНИЕ
Агрессивность терапии должна соответствовать клинической тяжести острого синдрома и основному заболеванию пациента. Как правило, предполагаемую ИМП нужно лечить настойчиво, потому что пациенты ОИТ часто имеют пониженный иммунитет (диабет, ВИЧ-инфекция, иммуноподавляющая терапия) многочисленные надолго введенные устройства (например, сосудистые катетеры, искусственные клапаны сердца, стимуляторы сердца) и крайне низкие физиологические резервы.
Лечение ИМП включает поддержку потока мочи и дренажа, удаление мочевых катетеров, когда это возможно, и терапию антибиотиками. Не все пациенты с бактериурией требуют длительных курсов дорогих, вводимых внутривенно антибиотиков с широким спектром действия. Стабильных в других отношениях больных с ненарушенным иммунитетом, способных нормально есть или хорошо переносящих энтеральное питание, можно успешно лечить, используя энтеральные антибиотики (например, ампициллин, триметоприм, фторхинолины). Пероральная терапия не подходит пациентам с сепсисом, больным с обструктивной уропатией или карбункулом почки.
В тяжелых случаях следует вводить внутривенно аминогликозид плюс антипсевдомонадный пенициллин или цефалоспорин третьего поколения.
При непереносимости пенициллина можно назначать цефалотин или ванкомицин. Если на основании исследования мочи вероятной флорой считаются энтерококки и стафилококки, терапевтическим средством первой линии, по-видимому, должен быть ванкомицин.
Концентрация в моче антибиотиков, выводимых почками, часто намного выше, чем та, которую использовали в исследованиях чувствительности in vitro дискодиффузионным методом (по Кирби—Бауэру) — следовательно, ИМП часто можно лечить антибиотиком, к которому возбудитель резистентен2. Поскольку дренажные мешки образуют важный резервуар для мочевых патогенных организмов, манипуляции с закрытой дренажной системой следует производить только при необходимости, придерживаясь соответствующих асептических предосторожностей. Кроме того, мешки нельзя поднимать выше уровня мочевого пузыря. Такой, подъем, даже кратковременный, как это часто встречается во время транспортирования больных, вызывает уростаз и обратный поток потенциально высокозагрязненной мочи.
Ванкомицин показан при наличии мультирезистентных энтерококков или метициллинрезистентных стафилококков {Примеч. пер.).
Тем не менее, предпочтительно использовать препараты, активные в отношении данного возбудителя (Примем. пер.).
Еще по теме Инфекции мочевыводящих путей:
- 39.РАССПРОС, ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
- Мочевая инфекция у беременных
- Внутрибольничные инфекции и мероприятия по их профилактике
- ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
- НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
- Микотическая инфекция мочевой системы
- Пиелонефрит и инфекции мочевыводящих путей
- Обструкция мочевыводящих путей (обструктивная уропатия)
- ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
- Синдромы поражения мочевыводящих путей
- Инфекции мочевыводящих путей
- Инфекция, связанная с сосудистыми катетерами
- Пищевые токсикоинфекции
- Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП)