<<
>>

Инфекции мочевыводящих путей

ПРИЧИНЫ

Мочевыводящие пути — наиболее частая локализация инфекций среди больных, на­ходящихся в ОИТ, составляющая почти 40 % от всех зарегистрированных случаев ин­фекций. Хотя инфекции мочевыводящих путей (ИМП) обычно обходятся без последствий, летальность вследствие бактериемии, вызванной ИМП, приближается к 30 %.

Факторы риска включают применение мочевого катетера, принадлежность к женскому полу, диабет и пожилой возраст. Рост культур из мочевых катетеров происходит со скоростью приблизительно от 5 до 10 % в сутки, и большинство ИМП, приобретенных в ОИТ, встречается у пациентов с введенными катетерами1. Возможно, что инфицированный катетер допускает обратное проникновение патогенных бактерий в мочевой пузырь, где они закрепляются и распространяются. Материал катетера (тефлон и фторопласт чаще, чем резина) может уменьшить риск инфекции; однако нет доказательств, что замена катетера или внешнее применение мази с антибиотиком снижает опасность ИМП.

Критические факторы для предотвращения больничной ИМП — стерильное введе­ние катетера, его своевременное удаление и использование закрытой системы дренажа.

ДИАГНОЗ

Диагноз ИМП прост, но доказателен, когда в 1 мл культуры свежесобранной мочи обнаруживается более 105 бактерий. Этот уровень бактериемии хорошо коррелирует с присутствием в поле зрения более одного микроорганизма в мазке из взболтанной мочи. К сожалению, меньшее количество бактерий не исключает наличия инфекции, делая ее лишь менее вероятной. Реальные инфекции были зарегистрированы при таком низком числе колоний, как 102 в 1 мл. Escherichia coli, наиболее частый микроорганизм, встреча­ется приблизительно в 30 % случаев ИМП. Энтерококки и Pseudomonas встречаются при­близительно в 15 % случаев ИМП в ОИТ. Разновидности Klebsiella и Proteus отмечаются реже. Вопреки ранее распространенному мнению, во многих случаях чистые культуры Staphylococcus epidermidis представляют собой инфекцию, а не загрязнение.

Клиническая проблема роста Candida в моче рассматривается отдельно (ниже). В отсутствие явной гнойной мочи или количественных данных о посеве у критически больных пациентов с постоянными катетерами трудно дифференцировать колонизацию от инфекции. В незна­чительном числе случаев бактериурии лучше всего допустить ошибку в сторону назначе­ния короткого курса антибиотика, направленного против предполагаемого возбудителя. Для пациентов ОИТ, находящихся в более удовлетворительном состоянии, лечение бес­симптомной бактериурии можно с уверенностью отсрочить.

Гнойный цистит, инвазивная инфекция стенки мочевого пузыря могут вызвать олигурию или анурию, особенно у пациентов, которым требуется гемодиализ. В этой ситуа­ции уменьшенный поток мочи позволяет бактериям усиленно размножаться в мочевом пузыре. Мочевой пузырь у пациента с олигурией и неясной лихорадкой нужно катетери­зировать и исследовать осадок мочи. Диагноз подтверждается при темной, мутной моче с обнаруженной в ней культурой.

Нередкий случай — обнаружение в моче штаммов Candida, что порой вызывает рас­терянность. Выбрать терапию для этого случая нужно в зависимости от того, является ли пациент "колонизированным" или "инфицированным", основываясь на клинической кар­тине. К сожалению, мало что позволяет надежно различать эти состояния. Клиническая картина сепсиса с ростом культуры Candida из крови так же, как из мочи, указывает на диссеминированную инфекцию, которую необходимо лечить внутривенным амфотерицином В. Наоборот, обнаружение небольшого числа дрожжей в отсутствие симптомов у больного с длительно установленным мочевым катетером требует лечения редко (кроме ускоренного удаления катетера). Наиболее трудна ситуация, когда большое количество дрожжей или гиф1 найдено в моче у пациента без симптомов или у больного, у которого единственным симптомом является умеренное повышение температуры. При этом нельзя исключить вероятность распространения инфекции, однако такие пациенты обычно быст­ро реагируют на введение флуконазола (дифлюкана) перорально или внутривенно особен­но если можно удалить мочевой катетер.

1 Гиф — трубчатые нити, составляющие основу тела грибов. Совокупность гифов называется мицели­ем {Примеч. пер,).

В этих условиях у больных с подавленным иммунитетом или со скудным физиоло­гическим резервом применяют парентерально амфотерицин В.

Многие прибегают к промыванию мочевого пузыря раствором амфотерицина В, но оно занимает много времени, дорого стоит и мешает точной оценке диуреза, а преимуще­ства этой процедуры сомнительны. К счастью, благодаря дифлюкану необходимость в нем отпала.

ЛЕЧЕНИЕ

Агрессивность терапии должна соответствовать клинической тяжести острого син­дрома и основному заболеванию пациента. Как правило, предполагаемую ИМП нужно лечить настойчиво, потому что пациенты ОИТ часто имеют пониженный иммунитет (диа­бет, ВИЧ-инфекция, иммуноподавляющая терапия) многочисленные надолго введенные устройства (например, сосудистые катетеры, искусственные клапаны сердца, стимуляторы сердца) и крайне низкие физиологические резервы.

Лечение ИМП включает поддержку потока мочи и дренажа, удаление мочевых кате­теров, когда это возможно, и терапию антибиотиками. Не все пациенты с бактериурией требуют длительных курсов дорогих, вводимых внутривенно антибиотиков с широким спектром действия. Стабильных в других отношениях больных с ненарушенным им­мунитетом, способных нормально есть или хорошо переносящих энтеральное питание, можно успешно лечить, используя энтеральные антибиотики (например, ампициллин, триметоприм, фторхинолины). Пероральная терапия не подходит пациентам с сепсисом, больным с обструктивной уропатией или карбункулом почки.

В тяжелых случаях следует вводить внутривенно аминогликозид плюс антипсевдо­монадный пенициллин или цефалоспорин третьего поколения.

При непереносимости пенициллина можно назначать цефалотин или ванкомицин. Если на основании исследования мочи вероятной флорой считаются энтерококки и стафи­лококки, терапевтическим средством первой линии, по-видимому, должен быть ванкоми­цин.

Концентрация в моче антибиотиков, выводимых почками, часто намного выше, чем та, которую использовали в исследованиях чувствительности in vitro диско­диффузионным методом (по Кирби—Бауэру) — следовательно, ИМП часто можно лечить антибиотиком, к которому возбудитель резистентен2. Поскольку дренажные мешки обра­зуют важный резервуар для мочевых патогенных организмов, манипуляции с закрытой дренажной системой следует производить только при необходимости, придерживаясь со­ответствующих асептических предосторожностей. Кроме того, мешки нельзя поднимать выше уровня мочевого пузыря. Такой, подъем, даже кратковременный, как это часто встречается во время транспортирования больных, вызывает уростаз и обратный поток потенциально высокозагрязненной мочи.

Ванкомицин показан при наличии мультирезистентных энтерококков или метициллинрезистентных стафилококков {Примеч. пер.).

Тем не менее, предпочтительно использовать препараты, активные в отношении дан­ного возбудителя (Примем. пер.).

<< | >>
Источник: Марини Д., Уиллер А.. Медицина критических состояний. Книга 2. 2002

Еще по теме Инфекции мочевыводящих путей:

  1. 39.РАССПРОС, ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
  2. Мочевая инфекция у беременных
  3. Внутрибольничные инфекции и мероприятия по их профилактике
  4. ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
  5. НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
  6. Микотическая инфекция мочевой системы
  7. Пиелонефрит и инфекции мочевыводящих путей
  8. Обструкция мочевыводящих путей (обструктивная уропатия)
  9. ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
  10. Синдромы поражения мочевыводящих путей
  11. Инфекции мочевыводящих путей
  12. Инфекция, связанная с сосудистыми катетерами
  13. Пищевые токсикоинфекции
  14. Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП)