<<
>>

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Определение

Инфаркт миокарда есть гибель миокардиальных клеток вследствие неадекватной клеточной перфузии. Трансмуральный (зубец Q) инфаркт включает всю толщину миокардиальной стенки; субэндокардиальный (без зубца Q) инфаркт включает только субэндокардиальную часть миокардиальной стенки.

Этиология

Острая окклюзия коронарной артерии:

у 80% больных с острым трансмуральным инфрактом миокарда тромб полностью закупоривает пораженную артерию в течение 4 ч после появления симптоматики.

Приблизительно в 90% случаев инфаркт миокарда связан с

коронарным атеросклерозом. Коронарная перфузия, неадекватная существующей потребности

миокарда в кислороде. Острая расслаивающаяся аневризма аорты.

Типичные случаи

Пациенты с ИБС в анамнезе:

пациенты со стенокардией;

пожилые пациенты;

пациенты с заболеваниями периферических сосудов;

пациенты, страдающие диабетом, часто имеют бессимп-томную ишемию миокарда.

В процессе острых изменений доставки или потребности в О вследствие:

тахикардии, гипертензии или гипотензии;

гипоксемии или гемодилюции;

коронароспазма (стенокардия Принцметала). Пациенты с аортальным или митральным стенозом. Пациенты с заболеваниями соединительной ткани, такими как узелковый периартериит (у взрослых) и болезнь Кавасаки (у детей). Пациенты после АКШ. Острое отравление окисью углерода.

Профилактика

Тщательное предоперационное обследование и подготовка пациентов с ИБС:

верифицируйте наличие ИБС, оцените функциональное состояние миокарда и его резерв, подумайте, не требуется ли предоперационное лечение.

Избегайте плановых хирургических вмешательств у пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе менее 6 мес назад.

В процессе анестезии поддерживайте оптимальные показатели гемодинамики и гематокрита.

Проявления

Инфаркт миокарда отличается от ишемии:

стойкими и прогрессирующими изменениями сегмента ST и зубца Г;

развитием зубца Q;

свидетельствами некроза миокардиальных клеток (повышение сердечных ферментов).

У бодрствующего пациента могут возникнуть:

боли в центре грудной клетки, иррадиирующие в руки или горло;

затруднение дыхания;

тошнота и рвота;

изменения уровня сознания или восприятия окружающего. Отклонения ЭКГ:

снижение или подъем сегмента ST;

сверхострые, торчащие зубцы Т;

зубцы Q;

аритмии (ПСЖ, желудочковая тахикардия или фибрилля-

ция);

нарушения проводимости (АВ-блокада, блокада ветвей

пучка Гиса). Отклонения гемодинамики:

гипотензия;

повышение давления наполнения желудочков;

волна V на кривой давления заклинивания легочной артерии;

тахикардия;

брадикардия.

Ситуация с похожими признаками

Ишемия миокарда (см. Ситуацию 10, Изменения интервала S—T).

Легочная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия).

Острая расслаивающая аневризма аорты, не затрагивающая коронарные артерии.

Пищеводный спазм, костохондрит, острый холецистит, острая пептическая язва или перфорация, острый панкреатит.

Первичная легочная патология.

Неишемические изменения сегмента 5Тили зубца Т (см.. Ситуацию 10, Изменения сегмента ST).

Артефакты ЭКГ:

неправильное расположение электродов у пациента;

положение сердца относительно электродов может измениться вследствие изменения положения пациента или хирургической манипуляции.

Как действовать

Верифицируйте проявления наступающей ишемии миокарда.

Оцените клинические признаки и симптомы. Проверьте положение электродов и настройку ЭКГ. Проверьте отведения ЭКГ. Установите как можно скорее запись 12-канальной ЭКГ

и сравните ее с предшествующей записью. Оцените гемодинамический статус. Известите хирурга.

Заканчивайте операцию как можно скорее. Для послеоперационного ведения запросите место в блоке ИТ. Корригируйте желудочковые аритмии (см. Ситуацию 15. Нелетальные желудочковые аритмии):

лидокаин в/в, 1,0—1,5 мг/кг болюсно, затем инфузионно 1—4 мг/мин;

прокаинамид в/в, стартовая доза 500 мг в течение 10—

20 мин, затем инфузия 2—6 мг/мин.

Тщательно мониторируйте кровяное давление.

Установите артериальный катетер. Корригируйте тахикардию и гипертензию.

Тахикардия является определяющим фактором повышения потребности миокарда в кислороде. При необходимости углубите уровень анестезии. Бета-блокаторы:

эсмолол в/в, 0,25—0,5 мг/кг болюсно, 50—300 мкг/ кг/мин инфузионно;

лабетолол в/в, 5—10 мг болюсно, по мере необходимости повторить;

пропранолол в/в, 0,25—1 мг болюсно, при необходимости повторить;

использовать осторожно при наличии у пациента ги-

потензии, астмы или ХОЗЛ. НТГ:

сублингвально (степень всасывания неопределенна, может стать причиной гипотензии);

чрескожная паста, 2,5—5 см нанести на переднюю грудную стенку (действует медленно);

в/в инфузия, 0,25—2 мкг/кг/мин.

Блокаторы кальциевых каналов:

нифедипин сублингвально, 5—10 мг (всасывание неопределенно, может стать причиной гипотензии);

верапамил в/в, 2,5 кг, при необходимости повторить (избегать в присутствии бета-блокаторов);

дилтиазем в/в, 2,5 мг дробно, по мере необходимости повторять;

При развитии гипотензии:

превалирует задача повышения коронарного кровотока;

поддерживайте кровяное давление в/в инфузией фенилэф-рина 0,25—1 мкг/кг/мин;

оптимизируйте ОЦК;

руководствуясь цифрами ДЛА, при отсутствии катетера ЛА подумайте о его установке;

поддерживайте сократительную способность миокарда, используя при необходимости инотропные препараты. Инотропы следует применять с осторожностью, так как увеличивая потребность миокарда в кислороде, они могут усугублять имеющуюся ишемию;

добутамин в/в инфузионно, 5—10 мкг/кг/мин;

допамин в/в инфузионно, 5—10 мкг/кг/мин;

адреналин в/в инфузионно, 10—100 нг/кг/мин. До разрешения брадикардии и гипотензии избегайте применения НТГ и блокаторов кальциевых каналов.

Подумайте о применении комбинированной инфу-зии НТГ и фенилэфрина.

В случае остановки сердца:

начинайте второй этап СЛР (см. Ситуацию 2, Остановка сердца).

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции — используйте для мониторирования пульсоксиметр и капнограф. У бодрствующего пациента боль и возбуждение должны быть ку-пированы тщательным титрованием наркотиков и седативных препаратов.

Возьмите пробы крови для клинического лабораторного исследования на:

ГАК;

гемоглобин и гематокрит;

электролиты;

КФК, МБ-КФК (для сравнения с последующими результатами).

Организуйте консультацию кардиолога для выработки тактики послеоперационного ведения пациента:

оценка целесообразности катетеризации сердца;

поддержка циркуляции прибором для вспомогательного кровообращения (ПВК);

операции ЧТКА или АКШ;

антикоагулянтная терапия.

Осложнения

зсн.

Аритмии.

Остановка сердца.

Тромбоэмболические осложнения (см. Ситуацию 18, Легочная

эмболия).

Дисфункция или разрыв сосочковой мышцы. Разрыв межжелудочковой перегородки или стенки желудочка.

<< | >>
Источник: Габа Д. М., Фиш К. Дж., Хауард С. К.. Критические ситуации в анестезиологии. 2000

Еще по теме ИНФАРКТ МИОКАРДА:

  1. ИНФАРКТ МИОКАРДА
  2. Инфаркт миокарда
  3. ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
  4. ИНФАРКТ МИОКАРДА
  5. ИБС: инфаркт миокарда (шифр 121)
  6. ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
  7. Острый инфаркт миокарда
  8. Инфаркт миокарда
  9. Инфаркт миокарда (ИМ)
  10. Восстановительное лечение больных инфарктом миокарда
  11. ЖТ при остром инфаркте миокарда
  12. Лечение и профилактика приступов ЖТ у больных в остром периоде инфаркта миокарда
  13. Аритмии при инфаркте миокарда
  14. Инфаркт Миокарда
  15. Острый инфаркт миокарда
  16. Инфаркт миокарда