Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ)

Характерные особенности

Обструктивные заболевания легких, связанные с курением сигарет, — эмфизема лег­ких и хронический бронхит — часто сочетаются, но являются совершенно разными про­цессами.

"Чистая" эмфизема легких клинически отличима от хронического бронхита. На рент­генограмме грудной клетки при эмфиземе видны буллезные изменения, участки по­вышенной прозрачности, обеднение сосудистого рисунка на периферии и увеличение объема легких. При хроническом бронхите картина отличается усиленными бронхиаль­ными и сосудистыми тенями и более нормальными объемами легких. У больных с "чис­той" эмфиземой мало мокроты или она вообще отсутствует. Наоборот, при хроническом бронхите, который является болезнью дыхательных путей, выделение мокроты обычно увеличено, особенно по утрам. (Это характерно и для других заболеваний дыхательных путей, таких как синусит и бронхоэктазы.)

У больных с эмфиземой легких нарушения дыхания возникают из-за минимального физического напряжения, но обычно они не поступают в больницу при обострениях, пока не приблизятся к терминальной фазе. Напротив, пациенты с хроническим бронхитом от­носительно легко переносят обструкцию, но декомпенсируются чаще.

Представления о пациентах с эмфиземой (пыхтящий багровый толстяк) и карикатур­ные изображения больных хроническим бронхитом ("синяя селедка") преувеличены. Многие больные, если не большинство, имеют элементы обоих заболеваний.

Пациенты с эмфиземой обычно выглядят более истощенными, чем больные с хрони­ческим бронхитом. Легочная артериальная гипертензия характерна для конечной стадии обоих заболеваний, но по разным причинам. При "чистой" эмфиземе легочные капилляры запустевают, но нормальное насыщение кислородом артериальной крови является прави­лом. При хроническом бронхите легочная артериальная гипертензия развивается раньше как следствие постоянной альвеолярной гипоксии. Следовательно, признаки cor pulmonale у больного с бронхитом и гипоксемией могут частично уменьшиться ингаляцией кисло­рода. Легочное сердце при эмфиземе является зловещим признаком и плохо поддается те­рапии, если одновременно отсутствует гипоксемия. Даже если выраженных симптомов нет, при обоих заболеваниях у больных проявляется тенденция к тахикардии в покое.

Сопутствующие проблемы

Перераздувание (гиперинфляция) легких ускоряет экспираторный поток газа, но увеличивает эластическую составляющую работы дыхания. Еще важнее тот факт, что ды­хательные мышцы находятся в крайне неблагоприятных механических условиях (рис. 25.4).

Плохо вентилируемые кистозные пространства могут заполниться, когда окружаю­щая паренхима инфильтрирована или отечна, стимулируя полости или абсцессы легкого.

Пневмония и застойная сердечная недостаточность часто осложняют ХОЗЛ, но их бывает трудно распознать, потому что паренхима легкого находится в перераздутом со­стоянии и изменена, а сердце может при перкуссии казаться маленьким, несмотря на его увеличение.

Для декомпенсированного ХОЗЛ характерны нарушения сердечного ритма — обыч­но предсердные.

Рис. 25.4. Нарушение функции дыхательных мышц при остром перераздувании легких. В/ норме ку­пол диафрагмы расположен так, что при его сокращении ребра могут сместиться вверх и наружу от зоны приложения сил, увеличивая объем грудной полости. У больного с перераздутыми легкими купола диа­фрагмы уплощены, при их сокращении вектор сил направлен так, что зона приложения теряется и ребра, на­ходящиеся почти в горизонтальном положении, сжимают грудную полость. Одновременно увеличивается работа дыхания (см. главу 10).

Ведение больных

Этиология обострения. Точная причина многих обострений ХОЗЛ остается неиз­вестной. Заболевание часто сочетается с ишемической болезнью сердца и диастолической дисфункцией. Срыв сердечного ритма в тахиаритмию часто ускоряет одышку и наруше­ния газообмена. Как известно, легочное сердце точно диагностировать трудно, особенно когда невозможно выполнить высококачественную эхокардиографию. Многие больные с тяжелым течением заболевания склонны обвинять климатические факторы. Однако в пер­вую очередь необходимо искать причины ухудшения, которые поддаются терапии (ин­фекция, пневмоторакс, плевральный выпот, застойная сердечная недостаточность, эмбо­лия и т. п.) (см. табл. 25.2).

Кислородная терапия. Утверждение, что высокие концентрации кислорода у вос­приимчивых больных могут вызвать катастрофическое угнетение дыхательного центра, справедливо, однако разумное применение правильной дозы кислорода может спасти больному жизнь.

Устранение гипоксемии способствует уменьшению гипоксемической стимуляции и работы дыхания. У больных с признаками гипоксии кислород снижает напряженность и улучшает функцию дыхательных мышц, а также помогает устранить cor pulmonale. (По этой последней причине кислород часто усиливает эффективность диуретиков.)

Инжекционные маски позволяют регулировать F|O2 и должны использоваться, когда контроль вдыхаемой концентрации кислорода имеет решающее значение, однако для больных с одышкой носовые канюли более удобны и позволяют откашливать мокроту без прерывания потока кислорода.

У каждого больного после уменьшения уровня гипоксемии задержка СО2 несколько усиливается, потому что при повышении F,O2 и гиперкапнический и гипоксический сти­мулы дыхания ослабляются. Полезно руководствоваться двумя правилами: первое — риск чрезмерной задержки СО2 существует у тех больных, у которых некоторая степень гипер­капнии была отмечена до начала кислородной терапии; второе — у стабильных в других отношениях больных ингаляция небольшого потока кислорода вызывает повышение Ра- СО2, как правило, меньше чем на 10 мм рт. ст., и обычно оно происходит в течение перво­го часа применения кислорода. Следовательно, вместо отказа от использования кислорода лучше принять стратегию повышения РаО2 до 55—60 мм рт. ст., вести неослабное наблю­дение, учитывая опасность угнетения дыхания, исследовать газы крови через 20— 30 мин после увеличения F,O2 и соответственно корректировать скорость потока кислорода. Ос­новной целью должно быть приемлемое РаО2, подтвержденное анализом газов крови.

Медикаментозная терапия.

Бронхолитические препараты применяют по той же схеме, что уже описана выше применительно к бронхиальной астме. Антихолинергические аэрозоли, однако, при этих формах бронхоспазма могут быть несколько более эффективны. Не следует забывать что обратимый компонент бронхоспазма при ХОЗЛ обычно невелик и что больные ХОЗЛ, как правило старше и более уязвимы, чем пациенты с астмой. Большее значение здесь приоб­ретают нормализация водно-электролитного баланса, ингаляции кислорода и респиратор­ная терапия.

Густая зеленая или темно-желтая мокрота с грамположительными внутриклеточны­ми микроорганизмами требует лечения соответствующим антибиотиком, в то время как при эозинофилии мокроты целесообразно назначение кортикостероидов. (Обе медикамен­тозные терапии чаще всего назначают даже при отсутствии упомянутых признаков.) Вы­бор антибиотика должен основываться на исследовании мокроты и определении микроор­ганизмов, существующих у данного больного (например, Haemophilus influenzae, Strepto­coccus pneumo-niae, Neisseria, Branhamella и т. п.) (см. главу 26 "Инфекция в отделении интенсивной терапии"). Если микроорганизмы не обнаружены, обострение заболевания, скорее всего, вызвано вирусом или микоплазмой. В некоторых географических районах распространена патогенная Legionella, которую трудно идентифицировать при окраске по Граму.

Больному, который остается в тяжелом состоянии, несмотря на начатое лечение, следует, вероятно, назначить кортикостероиды по крайней мере на 3—4 дня. Массивных доз кортикостероидов, подобных тем, которые применяют при астме, желательно избе­гать. Очень высокие дозы стероидов нарушают интеллект и сон, усиливают разрушение белка, повышают азот мочевины крови и лейкоцитоз, предрасполагают к инфекции и вы­зывают задержку жидкости. Не исключены также развитие метаболического алкалоза, ги­пергликемии, дисфункции кишечника и образование острых язв.

Если применяют метилпреднизолон (или его эквивалент), его назначают по 0,5 мг/кг каждые 6 ч в течение первых 24—48 ч острого кризиса, после чего быстро снижают дозу. При назначении стероидов у некоторых больных улучшаются и основные функции дыха­ния, и реакция на бронхолитические средства. Таких больных называют "скрытыми аст­матиками".

Применение инфузии и мочегонных средств затруднено, особенно при наличии cor pulmonale.

Без четкого доказательства снижения ОЦК или перегрузки жидкостью инфузионная терапия или форсированный диурез должны применяться очень осторожно и под тща­тельным контролем.

Респираторная терапия.

В лечении госпитализированных пациентов с ХОЗЛ респираторная терапия может играть исключительно важную роль. Большинство проблем разрешается благодаря сни­жению уровня гипоксемии, устранению инфекции или перегрузки жидкостью, а также пу­тем оптимизации откашливания и углубления дыхания для выведения бронхиального сек­рета и с помощью усиленной терапии бронхолитиками. Необходимо активно стимулиро­вать кашель больного, используя эндо-трахеальную аспирацию, а в случае необходимости — вибрационную перкуссию грудной стенки или дыхательных путей. Вибрационная пер­куссия грудной стенки и постуральный дренаж высокоэффективны,(если больные их хо­рошо переносят. Однако никакую физиотерапевтическую методику не следует продол­жать, если ее эффективность не установлена.

Интубация трахеи и ИВЛ.

По возможности интубации трахеи и ИВЛ нужно избегать по перечисленным ниже причинам.

1. Большинство больных без выраженного cor pulmonale хорошо переносят умерен­ную гипоксемию и умеренный ацидоз.

2. Эффективный самостоятельный кашель очищает периферические дыхательные пути лучше, чем эндотрахеальная интубация и отсасывание секрета.

3. У больных с ХОЗЛ высок риск осложнений искусственной вентиляции легких (например, инфекция, гипотония, баротравма), и их бывает исключительно трудно "отлу­чить" от респиратора из-за значительно увеличенной работы дыхания и его высокой энергетической цены, слабости и нарушения координации мышц.

4. Если респираторную поддержку начинают достаточно рано, некоторые больные могут хорошо отвечать на неинвазивную вспомогательную вентиляцию легких через но­совые канюли или лицевую маску (см. главу 7). Хотя этот метод чрезвычайно перспекти­вен, он требует дополнительных исследований и усовершенствования, прежде чем все его преимущества можно будет реализовать на практике. Несмотря на ободряющие сообще­ния, многие отделения интенсивной терапии испытывают недостаток высоко­/ квалифицированного и заинтересованного сестринского и врачебного персонала, который мог бы безопасно и эффективно осуществлять эту методику. Для успешного применения необходимы раннее начало, терпеливая тренировка больного и круглосу­точное наблюдение. У больных с гипоксемией особое внимание следует уделять посто­янному обеспечению соответствующей F,O2. Неинвазивную респираторную поддержку, возможно, лучше всего проводить через хорошо подогнанную маску, присоединенную к полноценному респиратору.

Показания к интубации трахеи. Показаниями к эндотрахеальной интубации явля­ются ухудшение психического статуса, отсутствие возможности откашляться (задержка секрета в центральных дыхательных путях), прогрессирующий дыхательный ацидоз, не­смотря на активную медикаментозную и респираторную терапию, и нестабильная гемо­динамика.

Если ИВЛ становится необходимой, следует следить за тем, чтобы не гипервентилировать больного, не снижать РаСО2 ниже привычного для него уровня, учитывая хрониче­скую задержку СО2, избегая, таким образом, внезапного развития метаболического алка­лоза после начала респираторной поддержки.

Во время респираторной поддержки следует периодически проверять степень дина­мической гиперинфляции легких (аутоПДКВ) и ее реакцию на ПДКВ. Одновременный мониторинг кривых давления и потока в дыхательных путях значительно облегчают эту оценку (см. главу 5). Воздействие аутоПДКВ связано не только с сердечно-сосудистыми последствиями, но также и с увеличением работы дыхания. Повышение конечно­экспираторного альвеолярного давления в результате эффекта "воздушных ловушек" и экспираторного усилия очень часто встречается и во время самостоятельного дыхания. При первой возможности нужно прекратить респираторную поддержку, действуя осто­рожно, чтобы избежать сердечно-легочной декомпенсации или приступа паники у боль­ного (см. главу 10).

Лечение аритмий и нарушения функции сердца. Предсердные и желудочковые аритмии всех типов возникают обычно в результате перерастяжения правого предсердия, выброса катехоламинов, воздействия медикаментозной терапии, смещения рН и электро­литных расстройств, нарушений взаимодействия сердца и легких, связанных с перераздуванием последних, и гипоксемии. Мерцание предсердий может серьезно повредить эф­фективность желудочкового насоса и спровоцировать сердечную недостаточность. Политопная предсердная тахикардия (хаотические, но координированные сокращения предсер­дий по меньшей мере из трех водителей ритма; см. главу 4 "Аритмии, кардиостимуляция и кардиоверсия") — характерный ритм, который часто отвечает только на устранение мета­болических расстройств и дыхательной недостаточности. В некоторых случаях блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил или дилтиазем, могут действительно уменьшить частоту пульса. Однако необходима осторожность, так как эти препараты могут ухудшить вентиляционно-перфузионное отношение (V/Q) в легких, функцию миокарда и проводи­мость (см. главы 3, 4 и 22). Такие больные часто страдают атипично протекающей ишеми­ческой болезнью сердца. Клиницист должен иметь в виду возможность скрытой ишемии, застойной сердечной недостаточности и диастолической дисфункции, а также легочного сердца.

Питание. Способность больного с ХОЗЛ справиться с увеличенной работой дыхания зависит от силы и выносливости "дыхательного насоса». Быстро устранить хроническую недостаточность питания не удается, но жизненно необходимо поддерживать адекватное снабжение организма калориями. Мышечная масса диафрагмы меняется параллельно об­щей массе тела. В принципе, чрезмерное питание может привести к повышенной продук­ции СО2; у тех, кто в условиях больницы способен нормально питаться, такие проблемы возникают редко. Следует сосредоточить внимание на обеспечении адекватного питания (2000 ккал в день). Одномоментный прием больших порций пищи или введение их в тон­кую кишку вызывают вздутие живота, дискомфорт и затруднение дыхания.