Физиология постельного режима

Влияние положения лежа на системы организма

Некоторые результаты продолжительного постельного режима хорошо известны большинству практикующих врачей, в то время как другие, более тонкие последствия или неизвестны, или игнорируются.

Нервно-мышечная система

Находясь под влиянием силы тяжести, сокращающие скелетные мышцы сдавливают вены и лимфатическую систему, противодействуя гравитационным силам, которые иначе вызвали бы скопление жидкостей организма в ногах и нижней частя брюшной полости. Сокращение мышц, используемое для поддержания вертикальной осанки и передвижения, сохраняет массу и силу мускулатуры. Кроме того, мышечная тяга и гравитационные на­грузки помогают костям сохранять кальций. Неизвестно, какое напряжение мышечных волокон или продолжительность сокращения необходимы, чтобы поддерживать эти свойства. Ясно, однако, что освобождение скелетных мышц от их дневной активности более чем на 24-48 ч запускает метаболические процессы, которые в конечном счете при­водят к атрофии ткани и значительным физиологическим изменениям.

Космическая биология и медицина и экспериментальные исследования привлечени­ем здоровых добровольцев выявили убедительные данные относительно влияния постель­ного режима на здоровых людей (табл. 18.2). Скелетные мышцы быстро теряют тонус, ко­гда отсутствует необходимость поддерживать вес тела. Уже через 72 ч даже у лиц с хоро­шим питанием без какого-либо физиологического стресса начинается потеря миофибриллярного протеина. Самые большие белковые потери отмечаются в группах мышц, которые обычно испытывают максимальную постуральную нагрузку, — в ногах и дорсальных группах. Скорость уменьшения массы и силы, как полагают, зависит от того, какова длина иммобилизованных мышечных волокон и как велика степень расслабления.

Как хорошо понимает любой страдающий бессонницей врач, периодический отдых в положении лежа необходим для оптимального функционирования мозга.

ТАБЛИЦА18.2

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПОСТЕЛЬНОГО РЕЖИМА

Последствия для сердечно-сосудистой системы

Переполнение сосудов легких

Ухудшение вазомоторного тонуса и рефлексов

Увеличение преднагрузки и ударного объема

Изменение автономной активности

Последствия для системы дыхания

Уменьшение ФОЕ

Изменение распределения легочных объемов

Изменение дренажа дыхательных путей

Прочие последствия

Уменьшение массы и силы мышцы

Изменение биоритма

Уменьшение переносимости глюкозы

Эндокринная дисфункция

Смещение жидкости и усиление диуреза

Истощение кальция, калия и натрия

Ослабление иммунитета

Застой в носовых ходах, ухудшение синусового дренажа

Ухудшение перистальтики желудка и кишечника, желудочный рефлюкс

Однако даже во время сна здоровые взрослые люди переворачиваются или сущест­венно изменяют положение тела в среднем пять раз в час. Как отмечено ниже, это может иметь важные физиологические последствия. Кроме того, большинство взрослых не лю­бят спать лежа на спине — в положении, которое обычно используется в ОИТ. Многие засыпают в этом положении с большим трудом или быстро пробуждаются, если они слу­чайно оказываются в такой позе. Фактически все проживающие не на деревьях млекопи­тающие с четырьмя конечностями, включая приматов, отдыхают лежа ничком и защища­ют уязвимые жизненно важные органы, прижимая их к земле.

С развитием современной интенсивной терапии, потребности в катетеризации кро­веносных сосудов и в доступе к дыхательным, желудочно-кишечным и мочевым системам пациенты в критическом состоянии длительное время остаются в положении лежа на спи­не, и их часто обездвиживают седативными средствами или миорелаксантами. Как из­вестно, периодические повороты с боку на бок во многом помогают избежать травм дав­ления (пролежни, см. ниже), которые чаще всего возникают в местах высокого контактно­го давления, особенно когда пациент находится на традиционной прямой кровати. (Воз­можно, по этой причине человек часто переворачивается во время сна.)

Эндокринные и метаболические эффекты

Выделение многих гормонов обычно подчиняется суточному циклу. Например, кор­тизол и адреналин обычно изменяются циклически, с минимальной концентрацией ран­ним утром. Холинергический (вагусный) тонус увеличивается по ночам. Непривычная деятельность, освещение и шум во многих отделениях интенсивной терапии нарушают эти циклы. Кроме того, сам по себе постельный режим и у здоровых субъектов изменяет некоторые биоритмы; циклы выработки инсулина и гормона роста (и, следовательно, глюкозы) часто приобретают беспорядочный характер, пики концентрации смещаются во времени, наблюдаются и другие отклонения от нормы, даже когда схема питания остается неизменной. Деятельность поджелудочной железы постепенно снижается, и всего лишь через три дня вынужденного постельного режима может развиться непереносимость глю­козы. Эти изменения обычно полностью исчезают в пределах одной недели после возоб­новления нормальной активности. Гормоны щитовидной железы имеют тенденцию по­вышаться" когда постельный режим продолжается свыше нескольких недель, в то время как уровень андрогенов падает. Во время лежачего положения потребление кислорода значительно снижается.

Изменения водно-электролитного баланса

В положении лежа приблизительно 10 % общего объема крови (500 мл) смещается от ног по направлению к голове.

Изредка нарушение выделения почками кальция в большом количестве приводит к гиперкальциемии.

Желудочно-кишечные изменения

Среди хорошо изученных желудоч-0-киагечных реакций на снижение двигательной активности — анорексия и запор. Положение лежа мешает полноценно глотать и прово­цирует желудочный рефлюкс у пациентов со слабой функцией желудочного сфинктера. Даже если пациенту не вводят опиаты, кишечник может потерять весь остаток естествен­ной подвижности, когда не обеспечивается питание, желудочная секреция фармакологи­чески подавлена, а глотание воздуха заторможено (см. главу 17 "Аналгезия, седация и ле­чебная миорелаксация").

Иммунологическая защита

Постельный режим ухудшает сопротивляемость инфекции, даже когда зонды или ка­тетеры не установлены в сосудистые, мочевыводящие, дыхательные и желудочно-кишеч­ные пути. Нормальная скорость катаболизации иммуноглобулинов G удваивается, замед­ляется нейтрофильный фагоцитоз. Может увеличиваться скорость колонизации в слизи­стой оболочке таких патогенных микроорганизмов, как стафилококки. Изменение гравитационной нагрузки приводит к застою, накоплению секрета и бактериальному разраста­нию в носовых синусах и трахеобронхиальном дереве, что предрасполагает к дальнейше­му инфицированию больного.

Компоненты крови и коагуляция

Обычно считается, что пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, склонны к тромбозам — значительной степени из-за венозного застоя и некомпенсиро­ванного сжатия вен нижних конечностей.

Происходят также некоторые изменения в характере коагуляции: синтез прокоагу­лянтов и фибринолитическая активность увеличиваются, а тромбопластиновое время со­кращается. Независимо от любого существующего заболевания в течение первых не­скольких недель неподвижности число эритроцитов имеет тенденцию снижаться, прежде всего из-за уменьшения эритропоэза.

Воздействие положения лежа на сердечно-сосудистую систему

Вазомоторные изменения артериального сопротивления поддерживают относитель­но постоянное артериальное давление и регулируют распределение кровотока. В норме у активных и полностью здоровых людей происходят спонтанные колебания регионарного кровотока в тканях. У неподвижно лежащего на спине пациента в течение первого часа лежачего положения эти колебания постепенно исчезают. Находящиеся в сознании боль­ные могут тогда испытывать определенный дискомфорт, побуждающий их изменить по­ложение тела.

Во время перехода к положению на спине у здорового человека отмечается много существенных сердечно-сосудистых изменений (см. табл. 18.2). У находящихся в созна­нии пациентов частота сердечных сокращений снижается, а ударный объем увеличивает­ся. Кровоток в мозге, почках и печени возрастает, артериальное давление, системное и ле­гочное сосудистые сопротивления проявляют тенденцию к снижению. Симпатический то­нус уменьшается, а парасимпатический — увеличивается.

Ось системы ренин—ангиотензин смещается вниз, способствуя диурезу. Рефлексы барорецепторов, которые являются средством приспособления к вертикальному поло­жению, после длительного постельного режима притупляются; поэтому постоянное орто­статическое напряжение представляется необходимым и для сохранения адекватного объ­ема крови, и для поддержания адаптивных сердечно-сосудистых рефлексов.

Позиция Тренделенбурга ("головой вниз") не дает существенных гемодинамических преимуществ по сравнению с положением лежа на спине и, несмотря на широко рас­пространенное применение, не заняла закономерного места в лечении шока. Гравитаци­онно смещенное положение Тренделенбурга одинаково увеличивает внутричерепное артериальное и венозное давление и поэтому у здоровых людей не нарушает перфузии моз­га. Однако повышенное внутричерепное давление может поставить под угрозу мозговое кровообращение у пациента с травмой головы. Измененное положение головы также уве­личивает тенденцию появления желудочного рефлюкса. Эти недостатки позиции Тренде­ленбурга не означают, что она никогда не показана: при ней дыхательные пути дрениру­ются более эффективно, а набухание вен шеи облегчает установку центральных венозных катетеров, помогая избежать воздушной эмболии.

В боковых позициях и в положении ничком гравитационное влияние на гидростати­ческое давление имеют меньшее значение, но венозная обструкция иногда может создать существенные проблемы. Чрезмерное сгибание туловища у младенцев, тучных взрослых и беременных с большими сроками может не только привести к гипоксемии, но также и создать препятствие венозному возврату. У женщины в поздней стадии беременности по­ложение лежа на спине может вызвать'' прижатие нижней полой вены и гипотонию, кото­рая уменьшается пай положении на левом боку. Увеличение давления брюшной полости на нижнюю полую вену, ведущее к ее сдавливанию, также возникает при положении нич­ком, особенно если колени прижаты к груди или имеются неподатливые повязки на жи­воте.

Система дыхания

Переход от вертикальной позиции в положение лежа на спине сопровождается важ­ными изменениями вентиляции, перфузии, очищения дыхательных путей от секрета, функции дыхательных мышц, появлением воздушных ловушек и тенденции к коллап­су легких. У здоровых людей этот переход уменьшает функциональную остаточную ем­кость (ФОЕ), прежде всего из-за того, что содержимое брюшной полости давит на диа­фрагму вверх и в меньшей степени вследствие снижения растяжимости легких. Функцио­нальная остаточная емкость уменьшается приблизительно на 30 % (или на 800 мл) при перемещении из положения сидя в горизонтальное положение на спине и примерно на по­ловину от этого объема — в положение лежа на боку. Опускание головы вызывает только ограниченную дополнительную потерю объема. Степень этого снижения ФОЕ в старшем возрасте несколько меньше. Перевод лежащего на спине пациента в положение ничком сопровождается увеличением остаточного объема легких приблизительно на 15 %, причем большая часть этого изменения приходится на дорсальные области. Пациенты с обструктивными заболеваниями дыхательных путей в положении на спине обычно те­ряют гораздо меньший объем (рис. 18.1) (см. главу 25).

Рис. 18.1. Влияние положения тела на спирограмму у здорового человека и больного с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ). Отметим, что значительное снижение ФОЕ в обоих случаях не связано с изменениями остаточного объема. Больной с ХОЗЛ может потерять очень незначительный объ­ем, принимая горизонтальное положение на спине.

Позиция пациента также влияет на легочную гемодинамику. В положении лежа на спине кровоток и гидростатическое давление стремятся распределяться преимущественно в дорсальных областях. Лежачее положение перераспределяет объем легких, потому что оно изменяет геометрию грудной клетки. Сердце сжимает бронхи левой нижней доли и частично поддерживается расположенной ниже тканью легкого. Эта анатомическая осо­бенность объясняет тенденцию частого развития ателектазов в левой нижней доле легкого у прикованных к постели больных и пациентов в послеоперационном периоде, особенно у страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Давление в смежных с диафрагмой областях плевральной полости характеризуется значительно менее отрицательной вели­чиной, чем давление в верхушечных участках.

Вертикальный градиент транспульмонального давления (альвеолярное давление ми­нус плевральное) составляет приблизительно 0,25 см вод. ст. на каждый сантиметр роста здорового человека, находящегося в вертикальном положении, и около 0,17 см вод. ст. на 1 см для здорового человека в положении лежа. Альвеолярные объемы наиболее велики в независимых областях легких. Для пациентов с отечными легкими увеличенный гравита­ционный градиент плеврального давления подчеркивает присутствие дорсального ателек­таза и консолидацию отека.

Доступные данные показывают, что градиент плеврального давления значительно меньше в положении ничком, чем в позиции на спине, возможно, частично из-за смеше­ния сердца и средостения. Положение ничком также облегчает дренаж большей части дыхательных путей. Положение лежа на боку позволяет верхнему легкому принять оста­точный объем почти такой же величины, как в положении сидя, и обеспечивает лучший дренаж. В то же время в нижнем легком накапливается слизь и оно сжимается до размера, подобного величине легкого у лежащего на спине пациента или даже меньшего. Позици­онные потери объема легкого значительно меньше у пациентов с обструкцией дыхатель­ных путей, частично из-за эффекта воздушной ловушки в зависимых областях.

Распределение вентиляции.

В положении лежа на спине, на боку и ничком во время самостоятельного дыхания вентиляция распределяется преимущественно в зависимых зонах легкого. Здоровый субъ­ект также делает глубокий "вздох" с объемом в два—четыре раза больше среднего дыхательного объема приблизительно восемь—десять раз в час. Положение тела часто изменя­ется. Если дыхание остается неглубоким и не перемежается такими периодическими вздо­хами или изменениями положения тела, проявляется тенденция к развитию микроателектазов и снижению насыщения артериальной крови кислородом.

В отличие от самостоятельного дыхания во время ЙВЛ наиболее интенсивно венти­лируются независимые области легких. Зависимые области не только имеют наименьший остаточный объем в конце выдоха, но также и меньше вентилируются, что еще более уси­ливает ателектазирование в этих участках.

Позиционная одышка. Некоторые положения тела могут облегчать или усиливать одышку. Ортопноэ, хотя в большей степени свойственно застойной сердечной недоста­точности, также возникает при выражен­ной обструкции дыхательных путей беременности, крайнем ожирении и слабости диафрагмы. Наоборот, больные с тетраплегией или чрезвычайной ортостатической гипо­тонией и те, кто испытывает боли в брюшной полости или в пояснице усиливающиеся при вертикальном положении, не всегда способны без одышки переносить положение сидя.