Эмпиема плевры и парапневмонический плеврит
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
У больных с пневмониями обычно накапливается небольшое количество плевральной жидкости, и такие скопления называют "парапневмоническим плевритом".
Большинство таких выпотов по характеру транссудативные (белка менее 3,5 г/дл, или 50 % уровня в сыворотке; ЛДГ менее 200 ЕД/дл, или 60 % уровня в сыворотке) и самоограничивающиеся.
Термин "осложненный парапневмонический плеврит" применяют по отношению к напоминающему пневмонический, характеристики которого располагаются где-то между транссудатом и эмпиемой. Обычно выпот экссудативный по критериям белка и ЛДГ, число лейкоцитов обычно меньше чем 20 000 в 1 мм3, а уровень глюкозы находится между величиной в плазме и 20 мг/дл. рН таких выпотов придают излишнее значение. Чем ниже рН, тем более вероятно, что плевральный выпот должен иметь характеристики эмпиемы (см. ниже), однако сама по себе величина рН не дает основания поставить диагноз эмпиемы и не определяет терапию. Выпоты с рН меньше 7,0 (при нормальном артериальном рН) с некоторой степенью вероятности могут оказаться эмпиемами и потребовать торакостомии, но такой вывод не всегда правомерен. Кислотная негустая, прозрачная или слегка мутная стерильная жидкость не обязательно требует торакостомии, в то время как густой, вязкий, богатый белками и лейкоцитами выпот требует дренирования независимо от рН жидкости.Эмпиема плевры буквально определяется как "гной в плевральной полости", но, к сожалению, врачи совершенно по-разному определяют понятие "гной". Диагноз эмпиемы не устанавливается лабораторным исследованием,' и нет никаких определенных лабораторных критериев эмпиемы. Не все эмпиемы дают рост бактерий в культуре или видимые микроорганизмы при окраске по Граму. Если эмпиема инфицирована бактериями, особенно анаэробными, она имеет специфический запах. Общепринятые характеристики эмпиемы плевральной полости — чрезвычайно мутный или непрозрачный вид жидкости и ее густой, вязкий характер из-за высокого содержания белка и лейкоцитов.
Конечно, не все инфицированные плевральные жидкости густые, о все же именно физическая характеристика важна для диагностики эмпиемы и выбора лечения. Если выпот не очень сильно инфицирован и его можно успешно излечить плевроцентезом (прозрачная, свободно текущая жидкость) и одними антибиотиками, он не требует дренажа плевральной полости. Недавние данные предполагают, что внутриплевральная стрептокиназа на ранних стадиях лечения может резко уменьшить потребность в плевральной декортикации. Как ни странно, внутриплевральная стрептокиназа ассоциируется с низким риском аллергической реакции или нарушениями коагуляции. Большое количество лейкоцитов в жидкости при эмпиеме плевры указывает, что целесообразно прибегнуть к ДНКазе. Плевральный выпот нескольких типов может напоминать эмпиему плевры: хилоторакс, ревматоидный выпот, туберкулезный выпот и разрешающийся гемоторакс — все они могут иметь густой, мутный внешний вид, напоминающий эмпиему. Клинические проявления эмпиемы могут быть маловыраженными. Этот диагноз следует подозревать у больных с устойчивой лихорадкой и плевральным выпотом, которые не улучшаются при лечении антибиотиками. Эмпиема плевральной полости становится более вероятной, если скопление жидкости прилегает к очагу пневмонии. Поскольку в ОИТ рентгеновские снимки грудной клетки часто делают в положении больного на спине или полулежа, классического расслоения выпота иногда не видно: Положение лежа на боку, ультразвуковое исследование или КТ увеличивают вероятность обнаружения эмпиемы плевры, особенно небольшой или разделенной на части. При лихорадке или явном сепсисе и особенно при пневмонии в качестве основного заболевания есть все основания подозревать эмпиему.Лечение эмпиемы плевральной полости основано на четырех основных принципах: раннем диагнозе, устранении проблем, связанных с основным заболеванием, соответствующей терапии антибиотиками и полноценном дренаже, причем наиболее важен последний. Вследствие отсутствия каких-либо рентгенологических или физикальных особенностей, которые позволили бы отличить эмпиему плевры от обычного плеврального выпота, требуется плевроцентез.
Своевременный диагноз уменьшает и ранние (сепсис и дыхательную недостаточность), и поздние осложнения (фиброторакс).Когда при плевроцентезе получена мутная и вязкая плевральная жидкость (особенно с плохим запахом), ее следует направить на посев культуры для аэробных и анаэробных бактерий, туберкулеза и грибов. В дополнение к обычному подсчету клеток и биохимическому анализу полезно определить содержание триглицеридов и холестерина, чтобы исключить диагноз хилоторакса, который может иметь подобное эмпиеме проявление. (Выпот, обусловленный ревматоидной болезнью, также может иметь сходное проявление.) Следует произвести бактериоскопию плевральной жидкости с окрашиванием мазков по Граму и получить культуры мокроты и крови. Спектр действия антибиотика должен быть первоначально выбран на основе окраски по Граму, а затем подкорректирован по результатам посева флоры. Обычно микроорганизм, вызвавший пневмонию, является причиной и эмпиемы {Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, анаэробная флора рта, Bacteroides), однако часто им могут быть и Staphylococcus spp.
Незамедлительная установка торакостомических дренажей достаточно большого диаметра обычно обеспечивает полное дренирование плевральной полости. Часто необходимо ввести несколько трубок из-за того что выпот разделен на участки.
Их размещению весьма помогает КТ грудной клетки. Если выпот не поддается антибиотикам и торакостомии, может потребоваться торакотомия. При отсутствии разрешения острого процесса иногда впоследствии приходится прибегнуть к рассечению плевры или декортикации легкого.
Еще по теме Эмпиема плевры и парапневмонический плеврит:
- ПАТОГЕНЕЗ
- Пневмонии
- Пневмонии
- ПНЕВМОНИЯ И АБСЦЕСС ЛЕГКОГО
- ПНЕВМОНИЯ
- Ведение пациента
- Плевриты (шифр J 90)
- ПЛЕВРИТ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ
- Острые осложненные пневмонии
- Плевриты
- Эмпиема плевры и парапневмонический плеврит
- Острая эмпиема плевры
- Эмпиемы плевры
- Плевриты