<<
>>

Эмпиема плевры и парапневмонический плеврит

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

У больных с пневмониями обычно накапливается небольшое количество плевраль­ной жидкости, и такие скопления называют "парапневмоническим плевритом".

Большинство таких выпотов по характеру транссудативные (белка менее 3,5 г/дл, или 50 % уровня в сыворотке; ЛДГ менее 200 ЕД/дл, или 60 % уровня в сыворотке) и са­моограничивающиеся.

Термин "осложненный парапневмонический плеврит" применяют по отношению к напоминающему пневмонический, характеристики которого располага­ются где-то между транссудатом и эмпиемой. Обычно выпот экссудативный по критериям белка и ЛДГ, число лейкоцитов обычно меньше чем 20 000 в 1 мм3, а уровень глюкозы на­ходится между величиной в плазме и 20 мг/дл. рН таких выпотов придают излишнее зна­чение. Чем ниже рН, тем более вероятно, что плевральный выпот должен иметь характе­ристики эмпиемы (см. ниже), однако сама по себе величина рН не дает основания поста­вить диагноз эмпиемы и не определяет терапию. Выпоты с рН меньше 7,0 (при нормаль­ном артериальном рН) с некоторой степенью вероятности могут оказаться эмпиемами и потребовать торакостомии, но такой вывод не всегда правомерен. Кислотная негустая, прозрачная или слегка мутная стерильная жидкость не обязательно требует торакостомии, в то время как густой, вязкий, богатый белками и лейкоцитами выпот требует дренирова­ния независимо от рН жидкости.

Эмпиема плевры буквально определяется как "гной в плевральной полости", но, к сожалению, врачи совершенно по-разному определяют понятие "гной". Диагноз эмпиемы не устанавливается лабораторным исследованием,' и нет никаких определенных лабора­торных критериев эмпиемы. Не все эмпиемы дают рост бактерий в культуре или видимые микроорганизмы при окраске по Граму. Если эмпиема инфицирована бактериями, осо­бенно анаэробными, она имеет специфический запах. Общепринятые характеристики эм­пиемы плевральной полости — чрезвычайно мутный или непрозрачный вид жидкости и ее густой, вязкий характер из-за высокого содержания белка и лейкоцитов.

Конечно, не все инфицированные плевральные жидкости густые, о все же именно физическая харак­теристика важна для диагностики эмпиемы и выбора лечения. Если выпот не очень сильно инфицирован и его можно успешно излечить плевроцентезом (прозрачная, свободно те­кущая жидкость) и одними антибиотиками, он не требует дренажа плевральной полости. Недавние данные предполагают, что внутриплевральная стрептокиназа на ранних стадиях лечения может резко уменьшить потребность в плевральной декортикации. Как ни стран­но, внутриплевральная стрептокиназа ассоциируется с низким риском аллергической ре­акции или нарушениями коагуляции. Большое количество лейкоцитов в жидкости при эм­пиеме плевры указывает, что целесообразно прибегнуть к ДНКазе. Плевральный выпот нескольких типов может напоминать эмпиему плевры: хилоторакс, ревматоидный выпот, туберкулезный выпот и разрешающийся гемоторакс — все они могут иметь густой, мут­ный внешний вид, напоминающий эмпиему. Клинические проявления эмпиемы могут быть маловыраженными. Этот диагноз следует подозревать у больных с устойчивой лихо­радкой и плевральным выпотом, которые не улучшаются при лечении антибиотиками. Эмпиема плевральной полости становится более вероятной, если скопление жидкости прилегает к очагу пневмонии. Поскольку в ОИТ рентгеновские снимки грудной клетки часто делают в положении больного на спине или полулежа, классического расслоения выпота иногда не видно: Положение лежа на боку, ультразвуковое исследование или КТ увеличивают вероятность обнаружения эмпиемы плевры, особенно небольшой или разде­ленной на части. При лихорадке или явном сепсисе и особенно при пневмонии в качестве основного заболевания есть все основания подозревать эмпиему.

Лечение эмпиемы плевральной полости основано на четырех основных принципах: раннем диагнозе, устранении проблем, связанных с основным заболеванием, соответст­вующей терапии антибиотиками и полноценном дренаже, причем наиболее важен послед­ний. Вследствие отсутствия каких-либо рентгенологических или физикальных особенно­стей, которые позволили бы отличить эмпиему плевры от обычного плеврального выпота, требуется плевроцентез.

Своевременный диагноз уменьшает и ранние (сепсис и дыхатель­ную недостаточность), и поздние осложнения (фиброторакс).

Когда при плевроцентезе получена мутная и вязкая плевральная жидкость (особенно с плохим запахом), ее следует направить на посев культуры для аэробных и анаэробных бактерий, туберкулеза и грибов. В дополнение к обычному подсчету клеток и био­химическому анализу полезно определить содержание триглицеридов и холестерина, что­бы исключить диагноз хилоторакса, который может иметь подобное эмпиеме проявление. (Выпот, обусловленный ревматоидной болезнью, также может иметь сходное проявле­ние.) Следует произвести бактериоскопию плевральной жидкости с окрашиванием мазков по Граму и получить культуры мокроты и крови. Спектр действия антибиотика должен быть первоначально выбран на основе окраски по Граму, а затем подкорректирован по результатам посева флоры. Обычно микроорганизм, вызвавший пневмонию, является причиной и эмпиемы {Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, анаэробная флора рта, Bacteroides), однако часто им могут быть и Staphylococcus spp.

Незамедлительная установка торакостомических дренажей достаточно большого диаметра обычно обеспечивает полное дренирование плевральной полости. Часто необхо­димо ввести несколько трубок из-за того что выпот разделен на участки.

Их размещению весьма помогает КТ грудной клетки. Если выпот не поддается анти­биотикам и торакостомии, может потребоваться торакотомия. При отсутствии разрешения острого процесса иногда впоследствии приходится прибегнуть к рассечению плевры или декортикации легкого.

<< | >>
Источник: Марини Д., Уиллер А.. Медицина критических состояний. Книга 2. 2002

Еще по теме Эмпиема плевры и парапневмонический плеврит:

  1. ПАТОГЕНЕЗ
  2. Пневмонии
  3. Пневмонии
  4. ПНЕВМОНИЯ И АБСЦЕСС ЛЕГКОГО
  5. ПНЕВМОНИЯ
  6. Ведение пациента
  7. Плевриты (шифр J 90)
  8. ПЛЕВРИТ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ
  9. Острые осложненные пневмонии
  10. Плевриты
  11. Эмпиема плевры и парапневмонический плеврит
  12. Острая эмпиема плевры
  13. Эмпиемы плевры
  14. Плевриты