Элементы оценки у постели больного

Для максимальной эффективности своих действий врач ОИТ должен быстро органи­зовать и анализировать обширную информацию, вытекающую из устных и письменных сообщений, результатов измерений лабораторных анализов и оценки внешнего вида боль­ного (табл.

ТАБЛИЦА 18.1

ЭЛЕМЕНТЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ У ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО

Устное общение

Медицинский персонал

Пациент

Семья

Врач или учреждение, направившие больного

Письменная информация

Медицинская карта

Заметки сестер

Текущие предписания

Лист назначений медикаментозной терапии

Прикроватный информационный лист

Лабораторные анализы

Оценка внешнего вида

Физикальное обследование: жизненные проявления обследование по системам

целенаправленное обследование

Мониторирование

Респиратор

Гемодинамика

Электрокардиограмма

Другие технические средств

Если оценка состояния больного на месте не дала определенных результатов, следует проявить осторожность. Ключевым элементом в «спешном ведении ослабленных па­циентов и больных в нестабильном состоянии служит хорошо организованное терапевти­ческое "мини-испытание", особенно когда врач не уверен в результате запланированного вмешательства. После того как оценка завершена и принято решение относительно курса действий, для пациента и врача полезно осуществить под контролем предложенное изме­нение в лечении на короткий период и только после этого формально приступить к вы­полнению предписаний. Такой подход особенно полезен при регулировании респиратора, изменении положения пациента, скорости введения инфузионных сред или быстродейст­вующих лекарственных препаратов, т.

Устное общение

Как хорошо представляют себе наиболее опытные врачи, ОИТ Функционирует луч­ше всего, когда Работающие в нем сотрудники различных специальностей (врачи, медсе­стры, физиотерапевты) профессионально основательно подготовлены, уважают друг друга и одинаково преданы делу. Персонал всесторонне должен понимать, в чем состоит повсе­дневная работа отделения и какие задачи оно перед собой ставит. В идеале он должен быть Знаком с рабочими планами и приоритетами всех сотрудников. Несмотря на не­сомненную ценность "твердых данных", чрезмерное доверие к цифрам способствует не­полноценным преждевременным и опасным решениям. Опираясь на свои последовательные наблюдения, сделанные в течение достаточно длительного периода, хо­рошо обученная медсестра или физиотерапевт часто лучше других представляют себе связь событий и медикаментозной терапии с возникающими у больного проблемами, оценивают переносимость применяемого лечения и вероятные результаты предполагае­мых вмешательств ("отлучение" от ИВЛ, расширение подвижности, транспортировка, ре­акция на медикаменты, психический статус, объем и характер секреции в дыхательных путях и т. п.). Квалифицированный врач привлекает этих работников к процессу пла­нирования и пользуется их советами. Чтобы работать с максимальной эффективностью, бригада, включая медсестру, физиотерапевта — специалиста по дыханию и фармаколо­га отделения (если он имеется), должна участвовать в обходах врача, делиться своими наблюдениями и мнением и быть в курсе идей и планов врача. Определенные особенности терапии, состояния и их развитие, которые могут быть интересны врачу, должны быть ему сообщены ясно и четко. Если персоналу известны планы лечения и он располагает, когда это возможно, записью проблемно-ориентированных назначений, можно обсудить при­годность и дозировки некоторых медикаментов, сэкономить ценное время и избежать ошибочных предписаний.

Общение с семьей

Трудно переоценить важность прямого однозначного общения с семьей. Обстанов­ка ОИТ, бесспорно, создает предпосылки для нежелательного общения, поскольку родственники могут стремиться к получению информации и совета у многих работников отделения, которые имеют различные знания и отношение к пациентам. Члены семьи должны обращаться непосредственно к одному или двум врачам. Естественно, нужно по­зволить родственникам посещать пациента, как только это будет признано полезным или при непредвиденной критической ситуации. Однако, хотя некоторые лица из пер­сонала отделения из лучших побуждений разрешают неограниченное посещение боль­ного, разумнее ограничить посещения двумя или тремя заведомо "тихими" периодами ра­бочего дня (например, позднее утро, время после обеда, ранний вечер), особенно в сильно загруженных отделениях интенсивной терапии. Более частые контакты в конечном счете пугают и изматывают взволнованную семью, редко приносят пользу коматозному боль­ному или пациенту, находящемуся под действием седативных средств, и мешают оказы­вать ему помощь.

Какими бы ни были местные правила, полезно выделить определенное время, когда врач сообщает родственникам о том, как идет лечение, и получает жизненно важную "об­ратную связь" от членов семьи пациента. В некоторых успешно работающих отделениях ежедневно в установленные часы (например, 11.00— 12.00) можно записаться к врачу для обсуждения лечения и планов в отношении долго находящихся в отделении больных. Чтобы уменьшить эмоциональное напряжение как семьи, так и штата отделения в прису­щей ему нестабильной обстановке/ важно подчеркивать, что постоянное улучшение со­стояния (хотя и жел4-тельное) встречается редко, что неизбежны небольшие задержки и осложнения и что часто более правильно рассматривать общую тенденцию не за минуты и часы, а за несколько дней и недель.

Письменная информация и документация

В дополнение к обсуждениям больных с другими сотрудниками, врач должен внима­тельно изучать истории болезни, записи медицинских сестер, назначения, перечни ме­дикаментов и физиотерапии, данные, записанные в прикроватный лист, регистрацию, вы­полненную аппаратом ИВЛ, и лабораторные отчеты. Отчеты сестер являются ценным, за­частую пренебрегаемым источником информации. Содержание неясных записей, способных повлиять на принятие решений, следует уточнить в личной беседе. Все рас­четы, которые нужны для получения целостного представления о клинической картине и внесения изменений в план лечения (например, дефицит анионов, системное сосу­дистое сопротивление, растяжимость органов дыхания, сопротивление дыхательных пу­тей), должны быть автоматизированы или выполняться быстро.

Особое внимание следует уделить массе тела больного, выделению мочи и кала, питанию и получаемым лекарственным средствам (назначаемым регулярно и предостав­ляемым потребности). Прежде всего нужно поинтересоваться назначенными седативными средствами, антибиотиками, вазоактивными и мочегонными препаратами. Важно обра­тить внимание на объем и описание откашливаемого или аспирируемого секрета дыхательных путей и желудочного содержимого.

Лабораторные анализы

В каждом конкретном случае нужно изучать наиболее свежие результаты анализов газов артериальной крови, концентрации гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов, глюкозы в сыворотке, азота мочевины крови (АМК), креатинина и электролитов, а также анализ мочи. Иногда требуют изучения результаты исследований печеночных или сер­дечных ферментов, показатели коагуляции, уровень в плазме лекарственных средств, тес­ты функции почек и т. д. Как уже отмечалось, тенденции изменения таких данных часто более информативны, чем результаты отдельных исследований.

Физикальное обследование и контроль

С тех пор, как улучшились технические возможности в области неинвазивного полу­чения изображения, электронного контроля функций сердца и дыхания и использования лабораторных данных, роль физикальных исследований стала недооцениваться.

Жизненные проявления

Рассмотрение записи жизненных проявлений — частая отправная точка в прикро­ватной оценке состояния пациента, однако нередко пренебрегают соотношением их меж­ду собой. Например, частота сердечных сокращений может не соответствовать высокой температуре или может быть парадоксально медленной для состояния застойной недоста­точности, которую подозревают на основании несоответствия между ростом частоты сер­дечных сокращений и частоты дыхания.

Значительные изменения дыхания, отражающиеся на кривой артериального пульса, свидетельствуют о наличии парадоксального пульса, связанного с резкой обструкцией дыхательных путей, тяжелой левожелудочковой сердечной недостаточностью или пора­жением перикарда. Витальные симптомы могут быстро меняться во время сна или при изменении уровня бодрствования.

Психический статус и нервно-мышечная система

Категории по шкале комы "Глазго—Питтсбург" служат напоминанием о следующих укрупненных характеристиках, которые необходимо выявлять: лучшая устная или мотор­ная реакция и открытие глаз (и зрачковый рефлекс). Должны быть отмечены мышечный тонус и сила, внешний вид, движения глазных яблок, объем движений в конечностях, реф­лексы и асимметрия. Вовлекая больного в осмысленную и легкую беседу, нужно активно выявлять у него признаки страха, беспокойства, депрессии и бреда. (Хорошее чувство юмора вообще указывает на высокий уровень и сохранность умственных способностей.) Важно опросить медицинских сестер, как пациент спит, особенно если подозревается бред, предполагается наличие одышки или планируется прекращение ИВЛ.

Сердечно-сосудистая система

Систематическое обследование сердечно-сосудистой системы может выявить но­

вое обострение заболевания, шумы, расстройство ритма, парадоксальный пульс, набуха­ние вен шеи, базилярные хрипы, пересыхание слизистых оболочек, повышенное потоот­деление, отеки, ухудшение наполнения капилляров и другие признаки, которые дают ключ к пониманию основной патологии. Такие данные следует интерпретировать в соче­тании с данными ЭКГ и артериального давления, эхокардиографической и рентгеногра­фической информацией и данными, полученными с помощью катетера Суона— Ганца, если они имеются. Особенно важны систематические исследования при лечении инфаркта миокарда, острого клапанного эндокардита или других потенциально угрожающих жизни и быстро меняющихся состояний.

Дыхательная система

При систематических физикальных исследованиях органов дыхания

следует сосредоточиваться на качестве, интенсивности и симметрии дьЛ хательных шумов, наличии или отсутствии регионарных притуплений при перкуссии, на характере дыхания, слышимости и распределении хрипов и других звуков в легких и бронхах, энер­гии и эффективности дыхательных усилий. При определении доли кислорода во вдыхае­мом газе (F|O2), положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), определении положе­ния пациента или установке параметров респиратора может быть чрезвычайно полез­ной пульсоксиметрия. Если проводится ИВЛ, необходимо тщательно анализировать за­писи о минутной вентиляции, кислороде и характеристиках давления (пиковое и среднее давление, давление плато и конца выдоха), эффективности газообмена, синхронности пациента с аппаратом ИВЛ, герметичности дыхательного контура, о режиме и задан­ных параметрах респиратора (как описано в главе 5 "Респираторный мониторинг").

Почечный и электролитный статус

В некоторых случаях приходится тщательно контролировать диурез и состав мочи, однако не каждому пациенту ОИТ требуется катетеризация мочевого пузыря. Тем не ме­нее, поскольку темп выделения мочи здоровыми почками обычно меняется параллельно балансу объема жидкости и служит удобным показателем перфузии жизненно важных ор­ганов, больным с нестабильным состоянием сердечно-сосудистой системы часто показано постоянное измерение количества мочи. Принимая решение о радикальном вме­шательстве, основанное прежде всего на скорости выделения мочи, следует проанализи­ровать темп диуреза не менее чем за 1—3 ч, потому что олигурия может быть временной или медленно реагировать на коррекцию.

Кроме того, нужно иметь в виду недавние изменения в терапии, сердечно­сосудистом статусе, циклы сна и бодрствования, электролиты плазмы и т. п. В оценке водного баланса, а также в определении этиологии и тяжести многих распространенных нарушений помогают анализ цвета, рН, удельного веса, глюкозы и концентрации электролитов, результаты тестов на лейкоцитарную эстеразу, наличие форменных эле­ментов крови, свободного гемоглобина, рассмотрение характеристик осадка мочи. AM К (азот мочевины крови) и креатинин необходимо сравнить с предыдущими значениями. Во время оценки водного баланса эти данные должны рассматриваться с данными о моче­испускании и стуле, ежедневном изменении массы тела и с перечнем назначенных меди­каментов. Массу тела больного целесообразно сравнивать с соответствующими пока­зателями предыдущих дней в стационаре, а также с результатами предварительного взвешивания в клинике или во время предшествующих врачебных приемов. Нужно так­же обратить внимание на газы артериальной крови, электролиты плазмы, дефицит анио­нов и осмоляльность.

Желудочно-кишечный тракт и питание

Ежедневные оценки должны включать анализ питания, объем и характер желу­дочного содержимого и стула. Чтобы оценить перистальтику, физикальное исследова­ние брюшной полости всегда должно включать аускультацию. Постоянно усиленные кишечные шумы в отсутствие стула или отхождения газов иногда свидетельствуют о непроходимости. При обнаружении "тишины" в брюшной полости особенно важны глубо­кая пальпация и проверка на наличие признаков перитонита1. Асцит, чрезмерное газооб­разование, растяжение желудка и отек кишечника могут быть причиной явного вздутия брюшной полости. "Напряженный живот" иногда объясняет высокое давление, развивае­мое респиратором, или выраженное снижение выведения мочи.

Аппараты

Помощь больным в критическом состоянии предусматривает широкое использова­ние оборудования и аппаратуры. Необходимо быстро проверять внутрисосудистые кате­теры и насосы (инфузаторы, автоматические шприцы), а входные участки магистралей должны быть проверены на наличие признаков флебита, местного воспаления или нагное­ния. Повязки, которые закрывают подозрительные точки установки катетера, нужно сни­мать и тщательно осматривать рану, что предпочтительно делать во время обычной смены повязок. Если используется специальное оборудование жизнеобеспечения (например, внутриаортальный баллон), нужно отметить основные параметры его работы и уровень поддержки. Наиболее важные данные, показываемые прикроватным кардиомонитором и дисплеем респиратора, следует просматривать при каждом подходе к постели пациента.

1 "Штиль" в брюшной полости может быть признаком внутрибрюшного кровотечения (Примеч. пер.).

Визуальные данные

Изображения, полученные с помощью рентгена, компьютерных томографов, а также радиоизотопные и ультразвуковые изображения стали неотъемлемой частью обследова­ния пациента, находящегося в критическом состоянии. Врачебный обход должен вклю­чать просмотр этих изображений, которые нередко придают новое направление образу мыслей врача или подтверждают диагнозы, обоснованные другими средствами.