Экссудативный плеврит

Причиной экссудативного плеврита — острого воспаления плевры, сопровождающегося скоплением в полости плевры воспалительного выпота (серозного, геморрагического, гнойного или хилезного), могут быть пневмония, туберкулез, онкологические заболевания легких и плевры, коллагенозы (ревматизм, ревмато­идный артрит, системная красная волчанка), воспалительные про­цессы брюшной полости (внутрипеченочный, поддиафрагмальный абсцесс, панкреатит), инфаркт легкого (синдром Дресслера).

В основе патогенеза экссудативного плеврита лежит повыше­ние проницаемости париетальной плевры вследствие воспалительного или опухолевого поражения.

Клиническая картина. Заболевание может начинать­ся как остро, так и постепенно. При остром начале болезни почти одновременно появляются боль в боку, связанная с дыха­нием, сухой болезненный кашель, обильный пот, озноб, темпе­ратура повышается до 39—40 °С, быстро нарастает одышка. При постепенном начале болезни симптомы, обусловленные пора­жением плевры, могут появиться через 2—3 нед после призна­ков общей интоксикации, повышения температуры, ознобов, по­тливости.

Отличительная черта болевого синдрома при экссудативном плев­рите — четкая связь боли в грудной клетке с дыханием, усиление боли на вдохе и при кашле. Боль обычно уменьшается, если лечь на больную сторону или уменьшить подвижность грудной клетки, сда­вив ее ладонями. Боль возникает при воспалении париетальной плевры, иннервируемой преимущественно межреберными нервами (в висцеральной — нет болевых рецепторов), и обычно локализует­ся над очагом плеврита, однако может иррадиировать в плечо, иног­да — живот, симулируя патологию органов брюшной полости (см. Пневмония). В этой стадии болезни (в течение 1—2 сут от возникно­вения болевого синдрома) нередко выслушивается шум трения плев­ры, исчезающий по мере накопления экссудата.

В разгар болезни, при скоплении значительного экссудата в плевральной полости, боль обычно стихает, определяются отставание пораженной стороны при дыхании и выбухание межребер­ных промежутков на стороне выпота.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при экссудативном плеврите выявляет интенсивное затенение с ко­сой верхней границей. Определенную роль в диагностике играет положение средостения — смещение его в сторону выпота гово­рит о поражении легкого на этой стороне (например, ателекта­зе), при опухоли в средостении положение его зафиксировано.

Диагноз ставится на основании общих (лихорадка, озноб) и местных (признаки плеврального выпота, кашель, болевой синдром) признаков, подтверждается при рентгенографии и верифи­цируется при плевральной пункции.

Дифференциальный диагноз проводится с транссу­датом — выпотеванием невоспалительной жидкости в плевральную полость. Образование транссудата происходит при повыше­нии давления в капиллярах плевры — париетальной (при право­желудочковой недостаточности) или висцеральной (при левоже­лудочковой недостаточности), а также вследствие снижения внут­рисосудистого онкотического давления (в случае гипоальбуминемии при циррозе печени и нефротическом синдроме). Помимо признаков воспалительной природы плеврального выпота, для дифференциального диагноза имеет значение его локализация. Экссудат чаще бывает односторонним, транссудат — чаще дву­сторонний, иногда правосторонний и крайне редко — лево­сторонний. Решающее значение имеют торакоцентез и исследо­вание плевральной жидкости — в случае экссудата содержание белка превышает 30 г/л, при транссудате — колеблется от 5 до 15 г/л.

Тяжелым осложнением экссудативного плеврита является на­гноение выпота — развитие эмпиемы плевры. Значительно ухудшается состояние больного, нарастает интоксикация, температу­ра приобретает гектический характер с большими суточными размахами, потрясающий озноб сменяется проливным потом.

Больной экссудативным плевритом подлежит обязательной гос­питализации в терапевтический стационар для уточнения диагноза и проведения соответствующей терапии. Скопление значительно­го количества экссудата, обычно выше III ребра, ведущее к сме­щению средостения и сдавлению легкого, требует плевральной пункции по жизненным показаниям с последующим рентгено­логическим контролем через 2 ч. Для снятия сильных плевраль­ных болей больному до госпитализации следует дать 0,5 г аналь­гина, иногда ввести внутривенно 2 мл 50% раствора анальгина.