Эксикоз

Развитие дегидратации (эксикоза) сопровождается, помимо нарушений водно-электролитного обмена, изменениями кислотно-щелочного баланса и расстройствами микроциркуляции, обусловливающими токсикоз.

Наиболее частой их причиной служат острые кишечные инфекции (сальмонеллез, ротавирусная, инфекция, вызванная Е. coli), при которых из-за потери жидкости и солей с фекалиями и рвотными массами организм ребенка быстро обезвоживается, развивается снижение ОЦК вплоть до симптомов гиповолемического шока.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптоматика зависит от степени и типа дегидратации, что и определяют тактику регидратации.

¦ Изотонический тип: потеря воды пропорциональна потерям солей, концентрация калия и натрия в крови нормальная. При потере массы тела до 5% диурез сохранен, нарушения гемодинамики и метаболический ацидоз компенсированы.

¦ Гипертонический тип (концентрация натрия в крови превышает 150 ммоль/л) сопровождается потерей внутриклеточной жидкости. При нем отмечают пастозность кожи, снижение внутриглазного давления, сухость слизистых оболочек, алый съеженный язык, жажду, гемодинамические нарушения.

¦ Гипотонический тип (концентрация натрия в крови ниже 130 ммоль/л) обычно развивается при длительном поносе. При этом типе эксикоза чаще наступает шок. Больные жалуются на резкую слабость, отказываются от питья. Отмечают рвоту, холодную липкую кожу, снижение тургора тканей, сухость кожи и слизистых оболочек, выраженные гемодинамические нарушения, декомпенсированный метаболический ацидоз, снижение диуреза, нарушения ЦНС. Развивается снижение объема внеклеточной жидкости. Потери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмолярности плазмы и возникновению внутриклеточного отека.

Степень эксикоза определяют на основании признаков, перечисленных в табл. 17-23.

Таблица 17-23.

Оценка степени обезвоживания

Признак	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
	степень (I)	степень (II)	степень (III)
Потеря массы	4-5%	6-9%	10% и более
тела
Дефицит воды	40-50 мл/кг	60—90 мл/кг массы	100-110 мл/кг
	массы тела	тела	массы тела
Общее состояние	Ребенок	Ребенок беспокоен	Ребенок сонлив,
	беспокоен	или сонлив,	вял, кожные
		раздражается при	покровы холодные
		прикосновении	и влажные,
			акроцианоз, кома
Жажда	Пьет жадно	Пьет жадно	Не пьет
Родничок	Не изменен	Слегка западает	Втянут
Глазные яблоки	Не изменены	Мягкие	Сильно запавшие
Слизистая	Влажная	Суховата	Очень сухая
оболочка рта
Складка кожи	Исчезает сразу	Исчезает медленно	Расправляется
			более чем через 2
Пульс	Нормальный	Быстрый, слабый	сЕдва ощутимый
Тоны сердца	Громкие	Приглушены	Глухие
Артериальное	Нормальное	Имеет тенденцию к	Менее 90 мм рт.ст.
давление		снижению
Диурез	Сохранен	Снижен	Нет (менее 10
			мл/кг массы
			тела в сутки)

Чаще развивается изотонический эксикоз: потери натрия при этом типе обезвоживания вычисляют путем умножения дефицита воды на нормальную концентрацию натрия (140 ммоль/л).

Снижение уровня калия в крови на 1 ммоль/л указывает на потерю 5-10% общего количества калия в организме. При эксикозе I и II степени применяют пероральную регидратацию, при III степени внутривенную регидратацию.

Потребность ребенка в воде и солях

¦ На 1 кг массы тела потребности в воде с возрастом снижаются (табл. 17-24), при повышении температуры, выраженной одышке потребности повышаются на 20-40%.

Таблица 17-24. Потребности ребенка в воде

Возраст	Объем воды, мл/кг массы тела в сутки
1 день	90
10 дней	135

Окончание табл. 17-24

3 мес	150
6 мес	140
9 мес	130
1 год	125
4 года	105
7 лет	95
11 лет	75
14 лет	55

? У новорожденного доля воды относительно больше (78% массы тела по сравнению с 60% в возрасте 1 года и старше).

? Доля внутриклеточной воды во всех возрастах составляет около 40% массы тела, объем плазмы — 4,5-5%, объем интерстициальной жидкости у новорожденного — 35%, в возрасте 1 года — 25%. Два последних объема в сумме составляют внеклеточную воду (40% у новорожденного и около 30% в возрасте 1 года и старше).

¦ Основные ионы внеклеточной жидкости — натрий (140—150 ммоль/л) и хлор (95—105 ммоль/л), тогда как внутриклеточной жидкости — калий и фосфаты. Потребность в ионах натрия у ребенка составляет 2,5—3 ммоль/кг массы тела, в ионах калия — 2 ммоль/кг массы тела. Эти количества должны включаться вместе с 5% р-ром глюкозы в состав регидратационных растворов. Суточная потребность в кальции (1 г равен 25 ммоль) в возрасте до 6 мес составляет 350 мг, 6-12 мес — 550 мг, старше 1 года — 800 мг.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЛС, применяемые при эксикозе, приведены в табл.

17-25.

Таблица 17-25. Лекарственные средства, применяемые при эксикозе

Характер мероприятий

Лекарственное средство, доза, способ применения

Промывание желудка Гидратация Коррекция ацидоза

0,9% р-р натрия хлорида или 2% р-р натрия гидрокарбоната в объеме в возрасте до 1 года 10 мл/месяц жизни, до 3 лет —1,5—2 л5—10% р-ры декстрозы (глюкозы*), 0,9% р-р натрия хлорида, растворы калия хлорида, коллоидные растворы в/в или внутрь 4% р-р натрия гидрокарбоната

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

¦ Промывание желудка проводят при признаках гастроэнтерита (повторная рвота).

¦ Пероральная гидратация глюкозо-солевыми растворами показана при эксикозе I—II степени. В 2001 г. ВОЗ рекомендовала снизить осмолярность стандартных глюкозо-солевых растворов с 311 до 245 мОсм/л путем снижения содержания хлорида натрия с 3,5 г/л до 2,6 г/л (ионов натрия с 90 до 75 ммоль/л). Глюкозо-солевые растворы вводят в на чальной фазе регидратации при диареях для возмещения потерь ионов натрия. В основную фазу (как и при других заболеваниях) назначают растворы с меньшим содержанием натрия (добавляя к глюкозо-соле- вым растворам воду, чай). При отказе от питья глюкозо-солевые рас творы вводят в желудок капельно через назогастральный зонд. Объем жидкости определяют по степени обезвоживания. При водянистой диарее к дефициту прибавляют 10 мл/кг массы тела на каждую дефекацию (200 мл у детей старше 3 лет). Пероральную регидратацию проводят в 2 фазы.

? Начальная фаза регидратации: в первые 4—6 ч с целью ликвидации дефицита воды и солей дают глюкозо-солевые растворы из расчета 50 мл/кг массы тела при 1 степени и 80—100 мл/кг массы тела при II степени эксикоза. Жидкость вводят дробно, по 0,5—1 чайной ложке каждые 10 мин.

? Основная фаза регидратации: в последующие 18—20 ч вводят остаток расчетного суточного объема (с учетом жидкой пищи) в виде глюкозо-солевого раствора, разбавленного чаем, водой, рисовым отваром в соотношении 1:1 при водянистой диарее, 2:1 — при рвоте, 1:2 — при гипертермии и синдроме энтероколита.

При улучшении состояния и расширения питания объемы раствора соответственно уменьшают.

¦ Парентеральная регидратация показана при неэффективности перо- ральной регидратации и эксикозе III степени. Инфузионную терапию сочетают с пероральной гидратацией при эксикозе II степени в соот ношении 1:1, при эксикозе III степени — 4:1.

? Объем вводимой жидкости в 1-е сутки определяют по формуле: суточная потребность в воде + патологические потери + дефицит жидкости. Суточную потребность в воде определяют по табл. 20 или, упрошено: для детей с массой до 10 кг — 4 мл/кг массы тела в час или 100 мл/кг массы тела в сутки + 2 мл/кг массы тела в час на каждый кг больше массы 10 кг. Патологические потери включают неучтенные потери со стулом и рвотой (20 мл/кг массы тела в сутки), при тахипноэ (10 мл/кг массы тела в сутки на каждые 10 дыхательных движений в минуту больше возрастной нормы), повышенной температуре тела (10 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус свыше 37 °С).

? Качественный состав регидратационных растворов зависит от типа эксикоза (табл. 17-26). Основной инфузионный раствор: при гипертоническом и изотоническом типе эксикоза основным считают 5% р-р декстрозы, при гипотоническом — 10%. Коллоидные растворы должны составлять 25% объема вводимой жидкости (10-20 мл/кг массы тела). Для коррекции уровня калия используют растворы калия хлорида: 100 мл 1% р-ра содержит 13,4 ммоль калия, 1 мл 7,5% раствора — 1 ммоль калия).

Таблица 17-26. Соотношения объемов растворов декстрозы и солевых растворов

Возраст	Гипертонический тип эксикоза	Изотонический тип эксикоза	Гипотонический тип эксикоза
0-6 мес 6-12 мес Старше 1 года	4(3) объема раствора декстрозы, 1 объем солевых растворов 4(3) объема раствора декстрозы, 1 объем солевых растворов 2(3) объема раствора декстрозы, 1 объем солевых растворов	2 объема раствора декстрозы, 1 объем солевых растворов 2 объема раствора декстрозы, 1 объем солевых растворов 1 объем раствора декстрозы, 1 объем солевых растворов	2 объема раствора декстрозы, 1 объем солевых растворов 2 объема раствора декстрозы, 1 объем солевых растворов 1 объем раствора декстрозы, 2 объема солевых растворов

? Начальная фаза: быстрое возмещение потерь внеклеточной жидкости необходимо для предотвращения гиповолемического шока.

При отсутствии данных о типе эксикоза, а также в случаях шока при травме, острой кровопотере в экстренных ситуациях достаточно введения смеси 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы в дозе 20-30 мл/кг массы тела в течение 1 ч, при необходимости повторно (лучше — с 10 мл/кг массы тела плазмы или высокомолекулярного раствора).

? Основная фаза — восстановление объема жидкости с учетом ее потерь. При эксикозе II—III степени за первые 6 ч вводят 50% объема, за следующие 6 ч — 25%, за последующие 12 ч — 25%. При гиповоле-мическом шоке после начальной фазы экстренной коррекции со 2-го по 8-й час вводят 50% расчетного объема, с 9-го по 24-й час — остальной рассчитанный объем жидкости.

? При изотоническом типе эксикоза за 20—24 ч возмещают 65% дефицита воды и натрия (включая объемы начальной фазы) 0,9% р-ром хлорида натрия и 5% р-ром глюкозы. Дефицит калия возмещают за 3—4 сут. При соледефицитном эксикозе регидратацию проводят так же, но потерю ионов натрия возмещают за 2—3 сут, не назначая гипотонических растворов. Потерю ионов натрия (в ммолях) рассчитывают на основании следующей формулы:

(135 — [натрий в крови]) х 0,6 х масса тела (в кг).

? При гипернатриемии из-за возможности развития судорог снижение концентрации натрия в крови проводят на 10—12 ммоль/л/сут. В виду снижения диуреза из-за выброса антидиуретического гормона поддерживающий объем жидкости следует уменьшить на 25%. При введении 5% р-ра глюкозы в дозе 60-80 мл/кг массы тела в сутки доза натрия составляет 20—25 ммоль/л.

? Заключительная фаза регидратации — перевод на энтеральный прием жидкостей.

¦ Коррекцию ацидоза проводят из расчета: 4% натрия гидрокарбоната (в мл) = [масса тела (в кг) х BE (избыток оснований)] ¦ 2.

¦ Контроль эффективности инфузионной терапии: стабилизация АД, положительное центральное венозное давление, адекватный диурез, устранение ацидоза.

¦ Показана госпитализация в инфекционное или реанимационное отделение.

<< | >>

↑

Источник: Коллектив авторов. Руководство по скорой медицинской помощи. 2007

Еще по теме Эксикоз:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio