Двухфазная вентиляция легких в режиме ВВЛ

Если у больного сохраняется или восстанавливается самостоятельное дыхание, ДФВЛ становится методом ВВЛ. Обычно вначале спонтанные вдохи появляются во время фазы низкого давления, при этом режим становится аналогичным перемежающейся принудительной вентиляции легких — ППВЛ, (описанным в главе 15), схематически изображенным на рис.

9.1, б. Затем вдохи появляются и во время фазы высокого давления (истинная ДФВЛ).

При ДФВЛ в режиме ВВЛ на объем и силу самостоятельного вдоха оказывают влияние индивидуальные механические свойства респираторной системы. Особое значение это имеет при выборе величины и длительности действия Phigh. Пациенты с рестриктивной дыхательной недостаточностью (например, ОРДС) часто могут лучше дышать при высоком уровне Phigh, так как в этом случае дыхательная система работает на крутом, более благоприятном отрезке кривой "объем—давление". Для таких больных можно облегчить самостоятельное дыхание, удлинив фазу Phigh и тем самым укоротив фазу Plow при неизменной частоте вентиляции. В противоположность этому у пациентов с обструкцией дыхательных путей повышение объема легких за счет удлинения фазы Phigh приводит к затруднению вдоха, так как, кроме этого, у таких больных на первый план терапии выходит не повышение ФОЕ, а вентиляционная поддержка, величина Phigh должна действовать коротко, в данном случае методом выбора становится режим ППВЛ—ДФВЛ. Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) могут легче дышать самостоятельно при низком уровне ПДКВ (например, 5 см вод.ст.), поэтому фаза Plow в этом случае должна иметь большую длительность.

Рис. 9.2.

Режим вентиляции легких с отпускаемым давлением

Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях [Sydow М., 2000].

Такие параметры, как объем вдоха, частота дыхания и отношение времени вдох:выдох, при использовании ДФВЛ у больного с сохраненным самостоятельным дыханием определяются различными комбинациями механической вентиляции и спонтанного дыхания. При этом, как это было сказано выше, принудительную часть VT определяет разница давлений Phigh и Plow. Но при сочетании ДФВЛ с самостоятельным дыханием VT зависит в конечном счете от того, синхронно ли со сменой Phigh и Plow происходит самостоятельный вдох или же он осуществляется на каком-либо из двух уровней давления. На практике наличие самостоятельного дыхания на графическом дисплее легко распознать по кривой газового потока (рис. 9.2).

При проведении мониторинга ИВЛ некоторые респираторы позволяют отображать раздельно долю минутного объема самостоятельного дыхания и общую минутную вентиляцию легких. Однако эти величины в лучшем случае можно рассматривать лишь как грубую оценку. Точно так же нельзя с помощью монитора респиратора точно определить частоту самостоятельного дыхания, которая накладывается на частоту ДФВЛ. Отдельно определить частоту самостоятельного дыхания можно только путем измерения плеврального или пищеводного давления или простого подсчета вдохов при наблюдении за активностью дыхательной мускулатуры.

Отношение Thigh:Tlow при ДФВЛ в режиме ВВЛ имеет свои особенности. Если на одном из уровней давления происходит полный цикл самостоятельного дыхания, то тогда отношение Thigh к Tlow не будет иметь ничего общего с действительным отношением Ti:TE. Как показывают исследования М. Sydow и соавт. (1994), выполненные у пациентов, которым проводили ВЛОД, несмотря на установку отношения Thigh = 4 с и Tlow = 1 с, что соответствует традиционному соотношению 4:1, измеренная длительность вдоха составила в среднем 1,6 с, средняя длительность выдоха также равнялась 1,6 с, что соответствовало отношению Ti:TE 1:1. Это происходило в связи с наличием самостоятельного дыхания в фазе высокого давления, благодаря чему длительность выдоха могла быть больше, чем время, соответствующее нижнему уровню давления.

Таким образом, при сохранении спонтанного дыхания пациент сам определяет индивидуальное Thigh:Tlow в широких пределах. Следовательно, в клинической практике необходимо иметь в виду, что из-за неограниченных возможностей самостоятельного дыхания в условиях ДФВЛ больные не должны быть подвергнуты глубокой седации или миорелаксации даже при заданном инверсированном отношении Ti:TE. Авторы считают, что возможность появления ауто-ПДКВ и динамической гиперинфляции легких при ДФВЛ с открытой системой следует расценивать иначе, чем при ИВЛ с управляемым объемом или давлением и герметичным контуром. По их мнению, укороченный выдох при ДФВЛ во вспомогательном режиме не приводит к существенной задержке воздуха в легких. При этом среднее давление в дыхательных путях остается независимым от самостоятельного дыхания, поскольку управление системой ДФВЛ ориентировано на давление. Изменяя среднее давление в дыхательных путях, можно эффективно управлять мобилизацией альвеол. Простейший путь повысить Paw mm СОСТОИТ в параллельном увеличении Phign и Plow. В этом случае величина аппаратного VT или соответственно степень вентиляционной поддержки не изменяется. Другая возможность заключается в удлинении Thigh, что приводит к снижению частоты принудительных вдохов и уменьшению доли механической вентиляции легких. Такое изменение задаваемых параметров ДФВЛ не ведет к гипервентиляции и косвенному подавлению самостоятельного дыхания. Если больному трудно поддерживать МОД за счет самостоятельного дыхания, нужно уменьшить Tlow. Однако следует иметь ввиду, что Р aw mm при этом повысится. Учитывая опасность баротравмы легких высоким Рпик, нежелательно изменять величину Pawmean путем одного только повышения. В этом случае увеличился бы объем вдоха из-за возросшей разности давлений между Р l^li и Р low и при этом повысилось бы растяжение альвеол и усилилась бы травматизация альвеолярно-капиллярных мембран.

Установлено, что у больных с паренхиматозной острой дыхательной недостаточностью переход от традиционной ИВЛ или ИВЛ с управляемым давлением к ДФВЛ сопровождается снижением Рпик при том же дыхательном объеме, постепенным (в течение нескольких часов) уменьшением альвеолярно-артериальной разницы по кислороду и внутрилегочного шунтирования [Sydow М. et al., 1994]. Если хотя бы 10 % МОД обеспечивается самостоятельным дыханием, значительно улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения в легких, происходит увеличение сердечного индекса на 10 %, Ра02 — на 40 %, транспорта кислорода — на 25 % [Putensen С. et al., 1994].

<< | >>

↑

Источник: Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С.. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. 2004

Еще по теме Двухфазная вентиляция легких в режиме ВВЛ:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio