Диагностика повреждений у пострадавших, находящихся в спутанном или ясном сознании
Задача врача «Скорой помощи» в этих случаях значительно облегчается. Все его действия направлены на: ¦ оценку общего состояния пострадавшего и диагностику шока, острой Дыхательной недостаточности, черепно-мозговых нарушений; ¦ Диагностику повреждений внутренних органов груди и живота; ¦ выявление повреждений позвоночника, таза; ¦ выявление переломов длинных трубчатых костей, внутрисуставных переломов, отслойки кожи и клетчатки; ¦ определение размера и характера ранений мягких тканей. Общее состояние оценивают в соответствии со шкалой комы Глазго (см. табл. 13-12), систолическим АД и ЧДД. Лечение ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ В ТЕРМИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ Терминальное состояние (пациент без сознания, дыхание отсутствует или резко нарушено, пульс определяется только на сонной или бедренной артерии, тахикардия, АД ниже 70 мм рт.ст., тоны сердца глухие, аритмия). Основные этапы реанимации пациента в терминальном состоянии — восстановление проходимости дыхательных путей, адекватные ИВЛ и оксигенация крови, восстановление сердечной деятельности и поддержание кровообращения на минимальном уровне, обеспечивающем жизнедеятельность головного мозга, функции легких и сердца. ¦ Восстановление проходимости дыхательных путей состоит из четырех последовательных действий: устранение западения языка, туалет полости рта и глотки, введение ротовоздуховода, раздувание легких путем 3—4 дыханий через трубку рот в рот и искусственное дыхание маской и мешком АМБУ. Однако не всегда ситуация позволяет положить пострадавшего на спину на носилки, а затем начать проведение указанных действий. При заклинивании дверей автомобиля и отсутствии дыхания или неадекватном дыхании у пострадавшего необходимо разбить стекло, откинуть его туловище и голову на спинку сиденья и выполнить необходимые действия по восстановлению дыхания. Очень осторожно следует относиться к рекомендациям резко запрокидывать голову перед выведением нижней челюсти: больному с острым инфарктом миокарда это не принесет вреда, а у пострадавшего с политравмой, включая перелом шейного отдела позвоночника, может вызвать повреждение спинного мозга. ¦ Западение корня языка устраняют небольшим и осторожным разгибанием головы, открыванием рта и выдвижением нижней челюсти вперед путем давления пальцами обеих рук на ее углы. Помощник врача (фельдшер) в этот момент производит туалет полости рта, протирая марлевым тампоном на корнцанге полость рта, удаляя выбитые зубы, протезы и другие инородные тела. Если рот заполнен рвотными массами или кровью, их удаляют вакуумным отсосом, проникая катетером возможно дальше в глотку до входа в трахею. После этого вводят ротовоздуховод; если спонтанное дыхание не восстанавливается после нескольких вдохов «рот в рот», начинают искусственное дыхание мешком АМБУ, подготавливаясь к интубации трахеи. Второй фельдшер в это время производит венепункцию и готовится к внутривенному вливанию коллоидных растворов. Интубация трахеи — метод выбора у крайне тяжелых пострадавших с ведущей ЧМТ и глубокой комой, аспирацией рвотных масс и крови, при челюстно-лицевой травме. После того как восстановлена проходимость дыхательных путей, из трахеи и бронхов удаляют отсосом рвотные массы и кровь, проводят искусственную вентиляцию воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом. Об эффективности вентиляции судят по результатам аускультации обеих половин грудной клетки: появление дыхательных шумов в такт со сжиманием мешка — свидетельство работы обоих легких. Отсутствие дыхательных шумов с какой-либо стороны может наблюдаться при напряженном пневмотораксе или при слишком глубоком введении интубационной трубки, когда она проскальзывает в правый главный бронх и закупоривает левый бронх. Если в момент остановки дыхания была сердечная деятельность, то быстрое (в течение 3—4 мин) восстановление более или менее адекватной легочной вентиляции значительно улучшает деятельность сердца. ¦ При остановке сердца (асистолия) приступают к непрямому массажу сердца, который при травматических повреждениях имеет свои особен ности с учетом того, что почти половина пострадавших с политравмой имеют переломы ребер, а некоторые — и переломы грудины. В связи с этим наружный массаж сердца при признаках переломов ребер (крепи тация, подкожная эмфизема, деформация грудной клетки) может про изводиться исключительно с легкими усилиями. Основная причина остановки сердца пострадавших — массивная кро-вопотеря, когда пострадавший теряет более 50% ОЦК. Метод выбора в таких случаях — наложение противошокового костюма «Каштан» и проведение наружного массажа в надутом костюме. При надутом костюме из кровяных депо нижней половины тела и брюшной полости в центральный объем крови в течение 3—4 мин поступает 1,5—2 л собственной, абсолютно совместимой крови пострадавшего. Костюм «Каштан» является единственным средством временной остановки внутрибрюшного кровотечения, кровотечений в толщу ягодичных мышц и мышц бедер. Продолжая наружный массаж сердца и ИВЛ чистым кислородом, накладывают электроды и регистрируют ЭКГ хотя бы в одном отведении. Внутривенно вводят 1 мл 0,1% р-ра норэпинефрина и 100 мл 4% р-ра гидрокарбоната натрия. При появлении на ЭКГ мелковолновой фибрилляции выполняют электроимпульсную дефибрилляцию. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ С НАЛИЧИЕМ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ По экстренности оказания помощи такие пострадавшие могут быть рассортированы на группы: ¦ с нарушением ритма дыхания вследствие повреждения дыхательных путей (черепно-лицевые повреждения), тяжелой закрытой и открытой травмы груди, ЧМТ, алкогольной интоксикации или отравления; ¦ с массивным наружным кровотечением; ¦ с травматическим шоком и острой внутренней кровопотерей (пациенты с внутренним кровотечением в полости груди или живота, переломами таза, позвоночника, конечностей); ¦ с повреждением спинного мозга и ЧМТ; ¦ пациенты VII группы, т.е. имеющие многочисленные повреждения, но ни одного ведущего, у которых расстройства дыхания и гемодинамики выражены умеренно. В первую очередь оказывают помощь пострадавшим с нарушениями дыхания: она заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей и поддержании адекватной легочной вентиляции. Угнетение и неадекватность дыхания (брадипноэ, дыхание типа Чейна—Стокса) обычно бывает у лиц с тяжелой ЧМТ, травмой лицевого скелета, шеи, шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга; при тяжелой закрытой травме груди (напряженный пневмоторакс, флотирующая грудь), чаще возникает тахипноэ (одышка). Необходимо также исключить алкогольную интоксикацию и отравление наркотиками и другими химическими агентами. Способы восстановления проходимости дыхательных путей описаны выше. Напряженный пневмоторакс устраняют дренированием плевральной полости дренажем с клапаном. Массивное наружное кровотечение останавливают одновременно с мероприятиями по восстановлению адекватного дыхания. В лечении шока и острой кровопотери, сопровождающей внутреннее кровотечение, основное место принадлежит инфузионной терапии. Вливание производят в локтевую вену путем венепункции и установки катетера типа Браунюля или пункцией — катетеризацией центральной вены. При тяжелом состоянии пострадавшего (систолическое АД 70 мм рт.ст. и ниже) темп вливания должен составлять 1000 мл за 20 мин, при необходимости — в 2 вены. Неврологический дефицит вследствие ЧМТ следует выявить еще на догоспитальном этапе. Важно определить следующие моменты: ¦ уровень сознания (возбужден, неадекватен или, наоборот, вял, адина-мичен; в последнем случае определяют возможность открывания глаз, двигательную и речевую функции соответственно шкале комы Глазго); ¦ ширина зрачков, их равномерность, реакция на свет; ¦ признаки повышения внутричерепного давления (урежение и нарушения ритма дыхания, брадикардия); ¦ с целью выявления гемиплегии оценивают движение симметричных конечностей (стопы, кисти, пальцы стоп и кистей). Восстановление проходимости дыхательных путей и остановка кровотечения в полость рта и глотки (см. выше). Помощь при тяжелых травмах груди состоит в наложении окклюзион-ной повязки при открытом пневмотораксе, оксигенизации при помощи кислородного аппарата или наркозно-дыхательного аппарата, клапанного дренирования плевральной полости при напряженном пневмотораксе. Абдоминальные травмы требуют максимально быстрой доставки в больницу для оперативной остановки кровотечения или ушивания повреждения полого органа. Одновременно проводят интенсивные струйные инфузии (при внутрибрюшном кровотечении) в 2 вены кристаллоидных растворов и кровезаменителей со скоростью 1000 мл за 20 мин. Методы лечения переломов конечностей — иммобилизация переломов, наложение стерильных повязок на раны и открытые переломы. При множественных переломах таза и нижних конечностей быстрой и малотравматичной иммобилизации достигают путем наложения ПШК «Каштан» с надуванием ножных секций. При отрывах конечностей, когда имеется открытый перелом бедра, голени, плеча или предплечья с повреждением магистральных сосудов, а проксимальный и дистальный отделы конечностей соединены между собой кожно-мышечным мостиком, накладывают пневматический жгут на проксимальный отдел конечности, транспортную шину на всю конечность, по возможности устраняя деформацию, а рану рыхло тампонируют стерильными салфетками, смоченными раствором хлоргексидина. При травматических ампутациях, когда конечность оторвана полностью, накладывают пневматический жгут на культю, а рану закрывают стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика (нитрофурал, хлоргексидин). Алгоритм действий бригады СМП при оказании помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой ¦ При нарушении проходимости верхних дыхательных путей следует провести удаление инородных тел, зубных протезов, отсасывание рвотных масс, крови, слизи из ротоглотки. ¦ Апноэ, брадипноэ служат показанием для ИВЛ с помощью маски, интубации, ИВЛ с помощью аппарата. ¦ В случае аспирации необходимы интубация, отсасывание крови, рвотных масс из трахеи, ИВЛ с помощью аппарата. ¦ При острой кровопотере, шоке I—II степени показаны венепункция, переливание полиглюкина* в дозе 400 мл, а при продолжающемся падении АД — наложение противошокового костюма «Каштан». ¦ Острая кровопотеря, шок III—IV степени служат показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», венепункции и переливания кровезаменителей и кристаллоидных растворов. ¦ Тахипноэ с цианозом и участием в дыхании вспомогательных мышц: при напряженном пневмотораксе проводят дренирование плевральной полости клапанным дренажем, интубацию, отсасывание содержимого трахеи, ИВЛ с помощью аппарата, обезболивание. ¦ В случаях открытого пневмоторакса необходимы окклюзионная повязка, клапанный дренаж, а при выраженной дыхательной недостаточности — интубация и ИВЛ. ¦ При большом гемотораксе назначают внутривенное переливание кровезаменителей и растворов кристаллоидов, оксигенотерапию, возвышенное положение, а при продолжающемся падении АД накладывают ножные секции противошокового костюма «Каштан». ¦ Травма органов живота с внутрибрюшным кровотечением служит показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», внутривенной кровезаменительной и противошоковой терапии (с интенсивностью вливания 1000 мл за 30 мин), обезболивания наркотическими анальгетиками. ¦ В случае травмы полых органов живота проводят внутривенную противошоковую терапию, обезболивание ненаркотическими анальгетиками. ¦ При отрыве конечностей, травматической ампутации накладывают пневматический жгут с максимальным давлением 250 мм рт.ст. на верхнюю конечность и 500 мм рт.ст. на нижнюю конечность, повязку с хлоргексидином или асептическую повязку на рану культи, осуществляют внутривенное обезболивание и переливание кровезаменителей. ¦ Перелом таза (при наличии бесспорных признаков) считают показанием для применения противошокового костюма «Каштан» или вакуумных носилок и проведения внутривенного обезболивания. ¦ В случае перелома шейного отдела позвоночника накладывают шейный бандаж, назначают внутривенное обезболивание. ¦ При переломе грудного и поясничного отделов позвоночника показаны положение больного на спине на жестких носилках, вакуумные носилки и внутривенное обезболивание. ¦ Переломы конечностей служат показанием для внутривенного обезболивания (трамадол, буторфанол или раствор тримеперидина и дифенгидрамина) и иммобилизации. ¦ При наружных ранах с кровотечением проводят временную остановку кровотечения, накладывают повязку, при шоке и острой кровопотере назначают внутривенное переливание кровезаменителей, противошоковую внутривенную терапию и обезболивание. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Госпитализируют пострадавших с множественными и сочетанными травмами в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное вливание кровезаменителей, при отсутствии или нарушении дыхания — искусственное дыхание через маску, при кровотечении из основания черепа и невозможности обеспечить проходимость дыхательных путей — интубация трахеи, продолжают искусственное дыхание через ин-тубационную трубку. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ¦ Недостаточная диагностика жизнеугрожающих состояний: комы, шока, острой кровопотери, нарушений дыхания — и соответственно отсутствие адекватного лечения или лечение не в полном объеме. ¦ Нарушение последовательности оказания помоши по степени экстренности. Первым делом восстанавливают дыхание и временно останавливают артериальное кровотечение. Начинают восполнение кровопотери, после чего приступают к шинированию переломов и наложению повязок на раны. ¦ Недостаточная иммобилизация или отсутствие ее при переломах шейных позвонков, особенно у пострадавших с отсутствием сознания. ¦ Недостаточный объем инфузий кристаллоидов и кровезаменителей при шоке III—IV степени (необходимо перелить не менее 1000 мл в первые 20 мин). ¦ Отсутствие интубации и ИВЛ при аспирации и острых нарушениях дыхания.