Диагностика пневмонии

Самой сложной клинической проблемой является точная этио­логическая диагностика пневмонии. Недавно проведенные исследо­вания показали трудность разграничения бактериальной пневмонии и других инфекционных и неинфекционных причин легочного забо­левания.

Таблица 11.5. Рекомендации ЦКБ по диагностике госпитальной пневмонии у взрослых

1. Хрипы и притупление перкуторного звука при физикальном об­следовании грудной клетки и любой из следующих симптомов:

• Новый приступ кашля с гнойной мокротой или изменение характера мокроты.

• Микроорганизм, полученный при посеве крови.

• Выделение возбудителя из пробы, полученной из транстрахеального аспирата с помощью бронхиальной щеточки или биопсии.

2. Рентгенография грудной клетки обнаруживает новый или про­грессирующий инфильтрат, консолидацию, образование полости или плевральный выпот и любой из следующих симптомов:

• Новый приступ кашля с гнойной мокротой или изменение характера мокроты.

• Микроорганизм, полученный при посеве крови.

• Выделение возбудителя из пробы, полученной из транстрахеального аспирата с помощью бронхиальной щеточки или биопсии.

• Выделение вируса или выявление вирусного антигена в секрете дыха­тельных путей.

• Диагностический одиночный титр антител IgM или 4-разовое увеличе­ние в парных сывороточных образцах IgG, специфичного для возбудите­ля.

• Гистологическое подтверждение пневмонии.

Согласно рекомендациям ЦКБ, диагноз госпитальной пневмо­нии должен удовлетворять одному из двух указанных критериев.

Неинвазивные методы диагностики являются основными в кли­нической практике, хотя на практике часто обнаруживается их огра­ниченность. Так, окрашивание мокроты по Граму может оказаться ненадежным из-за малого количества или неадекватности пробы, неаккуратного забора пробы или роста непатогенных бактериальных колоний в эндотрахеальной трубке и нижних дыхательных путях. Для установления бактериальной этиологии пневмонии посевы кро­ви в целом являются неинформативными из-за их плохого роста. По данным различных авторов, положительные посевы кровяных куль­тур при ГП получаются менее чем в 10% случаев. Эмпирическая ан­тибиотикотерапия, лишенная диагностического обоснования, может привести к дальнейшему росту колоний патогенных микроорганиз­мов у пациентов, находящихся на ИВЛ, повышая в будущем риск развития сепсиса. В целом, неинвазивные методы диагностики ГП далеки от идеальных, поэтому многие исследования для более точ­ной диагностики ориентированы на использование инвазивных методов.

Прицельно изучалась ценность транстрахеальной аспирации и трансторакальной игольной аспирации для диагностики инфекций дыхательных путей путем получения бактериальных культур.

Двумя многообещающими методами диагностики являются за­щищенная щетка забора проб (ЗЩЗП) и бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). ЗЩЗП состоит из проволочной щетки, находящейся внутри телескопического двойного катетера, что эффективно защищает пробы из нижних дыхательных путей от загрязнения путевой фло­рой. Предшествующие экспериментальные исследования, проведен­ные на здоровых добровольцах, показали фактическое отсутствие загрязненности проб, полученных из нижних дыхательных путей. Широкое использование метода ЗЩЗП дало многообещающие ре­зультаты. Для сравнения брали пробы сразу после смерти у пациен­тов, находившихся на ИВЛ, и проводили немедленную биопсию легких в участке забора пробы. Пробы, полученные обоими метода­ми, были подвергнуты количественному анализу. Результаты посе­вов, полученных с помощью ЗЩЗП, при отсутствии ложноотрица­тельных результатов оказались точным в диагностике у 6 пациентов с гистологически подтвержденной пневмонией. Ложноположитель­ные результаты наблюдались у пациентов, получавших антибиоти­ки, в отличие от тех, кто антибиотики не принимал. В настоящее время ЗЩЗП является безопасным и наиболее чувствительным ме­тодом диагностики с предсказуемой точностью положительного ре­зультата в пределах 70-90% и отрицательного - в пределах 66-100%. Ограничения использования этого метода невелики, но снижение точности отмечается в случае приема пациентом антибиотиков. Не­обходимость использования распыляемого лидокаина повышает возможность заражения пробы флорой из верхних дыхательных пу­тей.

БАЛ широко используется при постановке диагноза у пациентов со сниженным иммунитетом и наличием оппортунистических мик­роорганизмов. Бронхоскоп проводится в соответствующую зону легких, инсталлируется (взрослому) 20-60 мл физиологического рас­твора, а затем содержимое аспирируется. Процесс повторяется один или два раза. Образцы, полученные БАЛ, подвергаются заражению флорой из верхних дыхательных путей, но это не существенно, ко­гда речь идет о диагностике таких возбудителей, как Pneumocystis carinii.