ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ

Диабетическим кетоацидозом (ДКА) называется метаболический ацидоз, связанный с высоким уровнем кетокислот (ацетоацетата и бетагидроксибутирата) в крови и моче больного диабетом.

Этиология

Абсолютная или относительная недостаточность инсулина, вызывающая мобилизацию и окисление жирных кислот, что приводит к образованию кетокислот.

Типичные случаи

У пациентов с диабетом типа I (инсулинзависимым).

травмы; сопутствующих инфекций;

избыточных потерь жидкостей либо неадекватного их поступления;

катаболические состояния. При абсолютной недостаточности инсулина:

после введения недостаточной дозы;

при снижении абсорбции инсулина, введенного подкожно или внутримышечно, вследствие недостаточной периферической перфузии.

Профилактика

При хирургическом лечении пациентов, страдающих диабетом, профилактика диабетического кетоацидоза должна быть задачей более важной, чем профилактика гипергликемии.

Выявление инсулинзависимых пациентов в предоперационном периоде и оптимизация их лечения.

Выбор адекватных дозировок инсулина в периоперационном периоде должен быть основан на предшествующих потребностях пациента, его анамнезе, времени операции и частоте измерений уровня сахара в крови и моче. Большинству инсулинзависимых пациентов необходимо введение того или иного количества инсулина в день операции.

Поддержание эугликемии или легкой гипергликемии в процессе анестезии.

Типичным уровнем глюкозы в крови следует считать 100-250 мг/100 мл.

Ранняя и энергичная антибиотикотерапия при инфекциях. Энергичная инфузия жидкости при потере жидкости и дегидратации.

Проявления

Пациент с невыключенным сознанием может жаловаться на тошноту, рвоту, боли в животе.

Гиповолемия:

гипотензия;

постуральная гипотензия (ортостатический коллапс);

тахикардия.

Метаболический ацидоз, повышение задержки анионов (см.

Вторичная (вследствие ацидоза) гипервентиляция. Изменение уровня чувствительности, кома. Полиурия или олигурия в зависимости от степени наводненности пациента.

Ситуации с похожими признаками

Другие формы метаболического ацидоза (см. Ситуацию 39, Метаболический ацидоз). Некетотическая гиперосмолярная кома. Гиповолемия вследствие других причин (см. Ситуацию 7, Гипово

лемия).

Боли в животе вследствие других причин. Гипергликемия вследствие других причин.

Как действовать

Убедитесь в правильности диагноза

Возьмите пробы крови и мочи на ГАК;

глюкозу плазмы:

данные лабораторных измерений глюкозы и кетокислот могут отличаться от значений, полученных различными диагностическими полосками (фингерстик, декстростик);

кетокислоты плазмы;

электролиты плазмы (включая РО^3", Mg^), гематокрит;

креатинин и АМК (азот мочевины крови);

кетокислоты мочи. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.

В случае респираторного дистресса или изменений сознания интубируйте пациента. Увеличивайте ОЦЖ.

Минимальный начальный объем инфузионной терапии составляет обычно (у взрослых) 1—2 л кристаллоидов;

при введении дополнительного объема инфузионной терапии следует исходить из состояния пациента:

у пациентов с ИБС, ЗСН или почечной недостаточностью установите артериальный катетер и катетер ЛА для мониторирования проводимой инфузионной терапии.

Начинайте инсулинотерапию:

введите в/в обычный инсулин, 10 ЕД;

начните инфузию обычного инсулина в/в, 5—10 ЕД. Применение бикарбоната натрия следует ограничить только случаями глубокого ацидоза (рН ниже 7,1—7,2) (см. Ситуацию 39,

Метаболический ацидоз).

Повторно исследуйте глюкозу плазмы, электролиты и ГАК каждые 1—2 ч до нормализации показателей:

до уровня глюкозы в крови 250—300 мг/100 мл;

подумайте о добавлении глюкозы к вводимым в/в растворам;

снижайте темп инфузионной терапии. Возмещайте дефицит К^ как только стабилизируется продукция мочи (см. Ситуацию 35, Гипокалиемия):

большинство пациентов с ДКА имеют значительный общий дефицит К^

Проводите возмещение Р0^~, Mg^ по лабораторным данным. Корригируйте другие изменения, вызванные ДКА. Для выработки лечебной тактики в послеоперационном периоде организуйте консультацию терапевта или эндокринолога.

Осложнения

Гипотензия. Гипогликемия. Гипокалиемия. Гиперкалиемия. Отек легких. Тромботические ситуации.