Черепно-мозговая травма

ЧМТ — собирательное понятие, включающее в себя повреждение покровов черепа (кожа, апоневроз, мышцы, костный скелет черепа) и содержимого черепной короб­ки (оболочки мозга, вещество мозга, кровеносные сосу­ды, ликворосодержащие ёмкости и ликворопроводящие пути).

ЧМТ может быть закрытой, открытой непроникающей, открытой проникающей, сочетанной и комбинирован­ной.

= Закрытая ЧМТ — повреждение содержимого череп­ной коробки без повреждения покровов черепа.

= Открытая непроникающая ЧМТ — повреждение по­кровов черепа и содержимого черепной коробки без травмы твёрдой мозговой оболочки.

= Открытая проникающая ЧМТ — то же, но с повреж­дением твёрдой мозговой оболочки.

= Сочетанная ЧМТ — ЧМТ, сочетающаяся с механи­ческим повреждением других отделов человеческого организма.

= Комбинированная ЧМТ — ЧМТ, сочетающаяся с дру­гими видами повреждения — химическим, термичес­ким, токсическим и др.

Выделяют следующие формы ЧМТ:

-сотрясение головного мозга;

-ушиб головного мозга (лёгкой, средней, тяжёлой сте­пени);

-сдавление головного мозга.

ДИАГНОСТИКА

Сотрясение головного мозга характеризуется утратой сознания продолжительностью до 30 мин. Возможны слабость, головная боль, тошнота, рвота, ретроград­ная амнезия, неадекватная реакция на раздражители (свет, звук); недооценка состояния (отказ от госпита­лизации).

Ушиб головного мозга.

- Лёгкой степени: утрата сознания продолжительнос­тью от нескольких минут до 1—2 ч. Очаговая симптоматика лёгкая, быстро регрессирует (нистагм, лёгкая анизокория, анизорефлексия, патологические рефлексы). Возможны нарушения дыхания из- за западения корня языка или аспирации рвотных масс. Восстановление сознания возможно уже на догоспитальном этапе.

- Средней степени: утрата сознания продолжитель­ностью от десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем — вялость, сонливость, оглушение.

- Тяжёлой степени: утрата сознания продолжитель­ностью от нескольких часов до нескольких суток и даже недель. Реакция на боль может сохраняться. Доминирует стволовая неврологическая симптома­тика (расходящееся косоглазие, плавающие движе­ния глазных яблок, отсутствие или асимметрия окулоцефалического рефлекса, нарушение зрачковых реакций, размера и формы зрачков и др.). Изменения тонуса мышц и положения конечностей — по­вышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног (или наоборот), возможно снижение мышечного тонуса вплоть до атонии. Может наблюдаться судо­рожный синдром. Выраженные нарушения дыхания по центральному типу — гипер- и гиповентиляция, периоды апноэ, дыхание Чейна—Стокса. Гемодина­мика характеризуется артериальной гипертензией, бради- или тахикардией.

Сдавление головного мозга развивается на фоне со­трясения и ушиба. Обусловлено развитием внутриче­репной гематомы, реже — сдавлением мозга отлом­ками костей черепа или вследствие отёка головного мозга. Проявляется синдромом внутричерепной ги­пертензии. Характерны гомолатеральный мидриаз, контралатеральный гемипарез, брадикардия, очаговые эпилептические припадки.

Оценка нарушений сознания осуществляется с помо­щью шкалы Глазго (табл. 1).

Определение величины кровопотери при сочетанной травме осуществляют по характеру травмы (см. раздел «Травматический шок») и с помощью шокового ин­декса Альговера.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Сотрясение головного мозга

· Необходимости в неотложной помощи на догоспи­тальном этапе нет. При избыточном возбуждении по­страдавшего внутривенно вводят 2—4 мл 0,5% раствора диазепама.

· Показана экстренная госпитализация в стационар, имеющий неврологическое и нейрохирургическое от­деления.

Ушиб и сдавление головного мозга

В случае развития терминального состояния — СЛР (см. раздел «Внезапная сердечная смерть»). В остальных случа­ях порядок оказания СМП зависит от преобладания той или иной симптоматики.

· Стабилизация дыхания.

-Обеспечение проходимости дыхательных путей.

-Введение воздуховода.

-Вспомогательное дыхание с помощью плотной маски.

-Оксигенотерапия: ингаляция кислорода (100%) че­рез носовые канюли, плотную маску или интубационную трубку.

-Всем пострадавшим, находящимся в коматозном со­стоянии, показана интубация трахеи. Условия интубации трахеи:

— стабилизация шейного отдела позвоночника — лёгкое вытяжение руками, а затем мягким ворот­ником;

— приём Селлика;

— применение тройного приёма Сафара недопус­тимо;

— 0,5 мл 0,1% раствора атропина внутривенно;

— аналгезия (см. ниже);

— миорелаксанты короткого действия — суксаметония йодид (дитилин*), суксаметония хлорид (листенон*) 1—2 мг/кг внутривенно (применяют толь­ко врачи специализированных бригад!);

— ИВЛ ручным или аппаратным способом в режи­ме умеренной гипервентиляции (12—14 л/мин для больного с массой тела 75-80 кг).

· Стабилизация кровообращения. Поддержание систо­лического АД на уровне не ниже 120 мм рт.ст. и не выше 160 мм рт.ст. (у нормотоников).

- При снижении АД ниже 120 мм рт.ст.:

— внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хло­рида струйно, при необходимости в две вены;

— внутривенное введение допамина 200 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью, обес­печивающей поддержание АД на уровне 120— 140 мм рт.ст.;

— при неэффективности — внутривенное введение 30—90 мг преднизолона или другого глюкокорти­коида в эквивалентных дозах;

— при неэффективности — капельное внутривен­ное введение норэпинефрина (норадреналин*) 2 мл 0,2% раствора в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

- При повышении АД более 160 мм рт.ст.:

— внутривенное капельное введение 0,1 мг клонидина (клофелин*), АД снижают до 160—140 мм рт.ст.;

— при неэффективности — капельное внутривенное введение 30 мг натрия нитропруссида в 300 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

· Седатация и обезболивание. Используют препараты короткого действия с целью возможности полноцен­ного обследования больного в стационаре. Варианты (внутривенное введение):

— пропофол 1—2 мг/кг, фентанил 0,1 мг, атропин 0,5 мл 0,1% раствора, суксаметония хлорид (листенон*) 1— 2 мг/кг для обеспечения интубации трахеи (исполь­зуют только врачи специализированных бригад!);

— тиопентал натрия 3—5 мг/кг (вместо пропофола), буторфанол 2—4 мг (вместо фентанила), атропин 0,5 мл 0,1% раствора;

— при реакции на интубационную трубку или необ­ходимости проводить ИВЛ (мышечное напряже­ние) — пропофол 0,5-1 мг/кг каждые 10 мин и пипекурония бромид (ардуан*) 4 мг (или любой другой миорелаксант недеполяризующего типа действия в соответствующей дозе).

· Коррекция судорожного синдрома: внутривенное вве­дение 2—4 мл 0,5% раствора диазепама, или 15—20 мл 70% раствора натрия оксибата (натрия оксибутират*), или мидазолама (дормикум*) в дозе 0,1-0,2 мг/кг (врачи специализированных бригад могут использо­вать тиопентал натрия в дозе 3 мг/кг).

· Коррекция внутричерепной гипертензии: внутривенное введение маннитола в дозе 0,5 г/кг, 2—4 мл 1% раствор фуросемида (при декомпенсированной кровопотере не вводить!); искусственная гипервентиляция лёгких.

· При ранах головы и наружном кровотечении: туалет раны, антисептическая повязка (см. раздел «Раны го­ловы»).

· Экстренная госпитализация:

- пострадавших с сотрясением головного мозга гос­питализируют в стационар, имеющий нейрохирургическое отделение;

- пострадавших с ушибом головного мозга госпитали­зируют в специализированные нейрохирургические отделения, обеспечив стабилизацию шейного отдела позвоночника;

- пострадавших, которые находятся на ИВЛ, госпита­лизируют в общие или специализированные нейрохирургические реанимационные отделения, минуя приёмное отделение.