Бронхиальная астма у детей

Статья «Бронхиальная астма» находится в разделе 4 «Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания»

Бронхиальная астма у детей развивается на основе хронического аллергического воспаления бронхов и их гиперреактивности.

Характеризуется периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронха. Бронхиальная астма, особенно в грудном и раннем возрасте — не единственное заболевание, сопровождаемое периодически возникающими приступами обструкции. Международный консенсус не отождествляет рецидивирующий обструктивный бронхит с бронхиальной астмой, хотя и признает, что в ряде случаев так протекает дебют бронхиальной астмы. В отличие от бронхита при бронхиальной астме обострения имеют характер приступа и развиваются (хотя бы в части случаев) в ответ на воздействие неинфекционных аллергенов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

¦ Развитие астматического приступа связано с действием причинных ин галяционных аллергенов, но у детей первого года жизни лекарственные и пищевые аллергены играют не меньшую роль. Основные бытовые и пыльцевые аллергены: ¦ клещи рода Dermatophagoides; ш эпидер мис кошек, собак, хомяков; ¦ шерсть, перо, слюна млекопитающих и птиц; ¦ хитин и экскременты тараканов, сухой рыбий корм (дафнии);

¦ в сырых помещениях — споры грибов; ¦ в конце марта—мае — пыльца деревьев (ольха, береза, лещина, ива, дуб, тополь); ¦ в летние месяцы — пыльца злаковых (тимофеевка, ежа, костер, пшеница, рожь);

¦ в августе—сентябре — сорные травы (амброзия, лебеда, крапива, полынь).

¦ У половины больных сенсибилизация поливалентна. Антибиотики (особенно пенициллины), сульфаниламиды, витаминные препараты могут вызвать приступ как во время лечения ими, так и при попадании их в окружающую среду (при производстве) или продукты питания (использование в животноводстве).

¦ Ацетилсалициловая кислота (например, аспирин*) и другие НПВС могут вызывать приступы «аспириновой» астмы, что связано не с сенсибилизацией, а с нарушением синтеза простагландинов.

¦ Способствовать развитию бронхиальной астмы могут: ¦ метеорологические факторы; ¦ поллютанты (табачный дым, промышленные выбросы); ¦ вирусные инфекции (респираторно-синцитиальные, рино- и другие вирусы), повышающие гиперреактивность бронхов.

¦ Желудочно-пищеводный рефлюкс нередко вызывает обструктивные нарушения; рефлюкс выявляют у многих больных бронхиальной астмой.

Частым стимулом, вызывающим бронхоспазм и приступы удушья, оказывается физическая нагрузка. Вызвать приступ может и психологический стресс.

диагностика

Критерии диагноза бронхиальной астмы:

¦ приступы удушья;

¦ астматический статус;

¦ астматический бронхит;

¦ приступы спастического кашля (часто ночного). Позитивный аллергологический анамнез: отягощенная наследственность, проявления атопии в прошлом, непереносимость пищевых продуктов, ЛС, положительные кожные пробы в прошлом повышают вероятность диагноза бронхиальной астмы у ребенка.

Симптоматика приступа бронхиальной астмы складывается из обструкции бронхов (удлиненный выдох и свистящие сухие хрипы, ортопноэ) и признаков, характеризующих степень дыхательной недостаточности.

Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» М., 1997). Используемый ниже показатель объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) — объем воздуха, изгоняемый с максимальным усилием из легких в течение 1-й секунды выдоха после глубокого вдоха. Нормальное значение ОФВ,=75% ЖЕЛ (жизненной емкости легких).

¦ Легкий приступ бронхиальной астмы.

? Физическая активность сохранена. ?

Речь сохранена.

? Состояние сознания: иногда возбуждение.

? Дыхание учащено.

? Участие вспомогательных мыши нерезкое

? Свистящее дыхание: в конце выдоха.

? Пульс учащен.

? ОФВ, >80% нормы.

? раС02 <45 мм рт.ст.

¦ Среднетяжелый приступ бронхиальной астмы.

? Физическая активность ограничена

? Речь: отдельные фразы.

? Состояние сознания: возбуждение.

? Дыхание: экспираторная одышка.

? Участие вспомогательных мышц выражено

? Свистящее дыхание: выражено.

? Пульс учащен.

? ОФВ, 50-80% нормы.

? ра02 >60 мм рт.ст.

? paC<45 мм рт.ст.

¦ Тяжелый приступ бронхиальной астмы

? Физическая активность затруднена.

? Речь затруднена

? Состояние сознания: возбуждение, испуг.

? ЧДД >40 в минуту.

? Участие вспомогательных мышц выражено резко.

? Свистящее дыхание: резкое.

? Пульс >120 в минуту.

? ОФВ, 33-50% нормы.

? раО, <60 мм рт.ст.

? РаС02 >45 мм рт.ст.

Астматический статус.

? Физическая активность отсутствует.

? Речь отсутствует.

? Состояние сознания: спутанность, кома.

? Дыхание: тахи- или брадипноэ.

? Участие вспомогательных мышц: парадоксальное дыхание.

? «Немое легкое».

? Тахи- или брадикардия.

? ОФВ, <33% нормы.

Степень тяжести бронхиальной астмы. В детском возрасте часто наблюдают атопическую форму бронхиальной астмы. Признаки, характеризующие степень тяжести бронхиальной астмы, представлены в табл. 17-20. Наиболее тяжело протекает астматический статус, при котором обструкция связана не только и не столько с бронхоспазмом, сколько с гиперсекрецией слизи и экссудата. Богатый белком экссудат заполняет мелкие бронхи и часто формирует их слепки. Соответственно дыхательные шумы исчезают, создавая картину «немого легкого». Такое состояние чревато остановкой дыхания.

Таблица 17-20. Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей

Признаки	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Частота	< 1 в месяц	3—4 в месяц	>1 в неделю
приступов
Характер	Легкий	Среднетяжелый,	Тяжелый или
приступа		с нарушениями	астматический
		ФВД"	статус
Ночные	Редкие или нет	2—3 раза в неделю	Почти ежедневно
приступы
Физическая	Нормальная	Снижена	Резко снижена
активность
Колебания	<20% в сутки	20-30% в сутки	>30% в сутки
псв***
Характер	Без симптомов,	Неполная:	С дыхательной
ремиссии	норма ФВД**	клинически и по	недостаточностью
		показателям ФВД"
Ремиссия	3 и более месяца	2—3 мес	1—2 мес
Физическое	Не нарушено	Не нарушено	Отставание
развитие

Окончание табл. 17-20

Способ	Спонтанно или	Бронхолитики	В/в, в/м
купирования	одной дозой	в ингаляциях,	бронхолитики +
приступов	бронхолитика	в/в, в/м, иногда	глюкокортикоиды
		ингаляционные
		глюкокортикоиды

* Национальная программа «Бронхиальная астма у детей.

Стратегия лечения и профилактики». — М., 1997. Рекомендации Британского торакального общества // РМЖ. - 1999. - № 5. " ФВД — функция внешнего дыхания. "" ПСВ — пиковая скорость выдоха.

Лечение

Оценить соответствие проводимого ребенку базисного лечения степени тяжести бронхиальной астмы позволяет табл. 17-21.

Таблица 17-21.

Ступенчатый подход к базисному лечению бронхиальной астмы у детей

*Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». — М., 1997.

Алгоритм лечения приступа бронхиальной астмы показан на рис. 17-2. В условиях скорой помощи препаратами выбора являются р2-адреноагонисты, предпочтительно в форме ингаляций через небулайзер.

¦ Дексаметазон в/м в дозе 0,6 мг/кг массы тела или

¦ Сальбутамол в виде: ¦ дозированного аэрозоля по 1—2 дозы 3—4 раза в сутки или т ингаляций через небулайзер по 1,25—2,5 мг 3—4 раза в сутки или внутрь в дозе 3—8 мг/сут или

Рис. 17-2.

Алгоритм лечения приступа бронхиальной астмы

.

¦ Фенотерол: ¦ дозированный аэрозоль (например, беротек Н*) 2 дозы (200 мкг), повторно 1 доза (100 мкг) через 5 мин или ¦ беротек* — раствор для ингаляций через небулаизер 1 мг/мл фенотерола: детям до 6 лет 50 мкг/кг (10 капель соответствуют 0,5 мл), детям 6—14 лет — до 1,0 мл (20 капель), 3-4 раза в день или

¦ Фенотерол + ипратропия бромид: ¦ дозированный аэрозоль (беродуал*: в 1 дозе 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропия бромида) по 1-2 ингаляции 2-3 раза в сутки; ¦ беродуал* — раствор для ингаляций через небулаизер (в 1 мл 0,5 мг фенотерола и 0,25 мг ипратропия бромида): детям до 6 лет до 50 мкг/кг фенотерола (10 капель соответствуют 0,5 мл) на прием, детям 6-12 лет — 10-40 капель на прием 3 раза в день.

? Если ребенок применяет дозированные аэрозоли, их лучше вводить через спейсер по 1—2 дозы каждые 20 мин в течение 1 часа.

? При отсутствии небулайзера р2-адреноагонист можно вводить в/м, при нетяжелых приступах — внутрь.

? Добавление ипратропия бромида [атровент* — 20 мкг/доза, беродуал* (МНН: фенотерол + ипратропия бромид)] повышает эффективность лечения.

? Лечившиеся ранее по поводу астматического статуса дети должны получить дозу глюкокортикоида (дексаметазон в/м) в начале даже нетяжелого приступа или, по крайней мере, при отсутствии эффекта от первой дозы р2-адреноагониста.

¦ При нетяжелых приступах, снимаемых р2-адреноагонистами, госпитали зация не показана. По окончании приступа глюкокортикоиды отменя ют сразу, так как кратковременное их введение не влияет на функции надпочечников. Дальнейшее лечение на фоне базисной терапии, опре деляемой по степени тяжести бронхиальной астмы, проводят р2-адреноагонистами. Интенсивность лечения зависит от стойкости симпто матики.

Вместо в2-адреноагонистов допустимо применение эуфиллина* (МНН: аминофиллин) внутрь в разовой дозе 4—5 мг/кг (максимально) при 3— 4 приемах в сутки. Эуфиллин* часто дает побочные реакции, поэтому необходимо тщательное наблюдение.

¦ При тяжелом приступе и астматическом статусе показана госпитализа ция. На догоспитальном этапе на фоне оксигенации и гидратации по показаниям (в/в со смесью равных частей 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы 10—20 мл/кг в течение 3—5 ч) вводят:

? р2-адреноагонисты каждые 20 мин;

? глюкокортикоиды в/в или в/м в высоких дозах (табл. 17-22);

? фторированные глюкокортикоиды (дексаметазон) и гидрокортизон часто более эффективны, чем преднизолон.

Таблица 17-22. Глюкокортикоидные препараты

Препарат	Доза внутрь	Доза парентерально
Гидрокортизон	5 мгДкгхсут)	в/м 25мг/(кгхсут)
Преднизолон	1-2 мгДкгхсут)	в/м, в/в 5-Ю мгДкгхсут)
Триамцинолон	0,5-1,0 мгДкгхсут)
Метилпреднизолон	2—4 мгДкгхсут)	При шоке в/в до 30 мг/кг на одно введение
Дексаметазон	0,1-0,2 мгДкгхсут)	в/м, в/в 0,5— 1,0 мгДкгхсут)

? При отсутствии от этой терапии в течение часа эффекта вводят эуфиллин* в/в: ¦ начальная доза 5 мг/кг за первые 30 мин инфузии; ¦ далее по 1 мг/кг/ч капельно или дробно каждые 4-6 ч.

? Во время приступа, особенно тяжелого, следует избегать седативных средств, а также муколитиков (ацетилцистеин), которые могут усилить обструкцию.

Антибиотики назначают только при наличии явного очага бактериальной инфекции.

? Контроль за лечением приступа бронхиальной астмы осуществляют по степени выраженности объективных признаков (диспноэ, участие вспомогательных мышц, выраженность дыхательных шумов, пневмотахометрия, при тяжелых приступах — газовый состав крови).

? Важно разъяснить родителям нецелесообразность и опасность применения неэффективных препаратов [но-шпа* (МНН: дротаверин) папаверин, бронхолитин* (глауцин + эфедрин + базиликовое масло)], что препятствуют эффективному лечению. Популярная фитотерапия (лекарственные травы) может быть опасной при пыльцевой сенсибилизации. Немедикаментозные методы лечения: дыхательные приемы, физиотерапия, акупунктура, спелеотерапия, — можно использовать, но не как самостоятельные, а только как вспомогательные методы на фоне базисной терапии. Снятие легкого приступа с помощью некоторых из них возможно, но вряд ли целесообразно при наличии простых и безопасных современных препаратов, действующих быстрее и надежнее.

<< | >>

↑

Источник: Коллектив авторов. Руководство по скорой медицинской помощи. 2007

Еще по теме Бронхиальная астма у детей:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio