Бронхиальная астма
Статья «Бронхиальная астма у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии» Бронхиальная астма — заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. Причина вызова СМП — острый приступ удушья, обусловленный полностью или частично обратимой бронхообструкцией. Астматический статус — тяжелое и опасное для жизни состояние — затянувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными противоастмати-ческими ЛС в течение нескольких часов. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины, провоцирующие обострение бронхиальной астмы: ¦ контакт с причинно-значимым аллергеном; ¦ неспецифические раздражающие факторы внешней среды — табачный дым, выхлопные газы, физическая и эмоциональная нагрузка и другие; ¦ инфекционное заболевание; ¦ прием НПВС при аспириновой форме. Механизмы обструкции дыхательных путей: ¦ спазм гладких мышц бронхов; ¦ отек слизистой оболочки бронхиального тракта; ¦ гиперсекреция с образованием слизистых пробок; ¦ склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания. Данные патологические процессы способствуют значительному повышению сопротивления бронхиального дерева, превышающему эластическую силу легких и грудной клетки, обеспечивающую выдох (экспираторное удушье). КЛАССИФИКАЦИЯ Обострение бронхиальной астмы может быть в виде острого приступа или затяжной бронхиальной обструкции. ¦ Острый приступ — эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов при резком снижении ПСВ. ¦ Затяжная бронхиальная обструкция — длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной степени тяжести. По степени тяжести обострения бронхиальной астмы: ¦ легкая; ¦ среднетяжелая; ¦ тяжелая; ¦ жизнеугрожающая (астматический статус). Осложнения бронхиальной астмы ¦ Легочные: ? пневмония; ? ателектаз; ? пневмоторакс; ? пневмомедиастинум. ¦ Внелегочные: ? острое «легочное» сердце; ? острая сердечная недостаточность; ? сердечная аритмия. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Признаки приступа удушья: ¦ шумное, свистящее дыхание; ¦ одышка с удлиненным выдохом; ¦ беспокойство, чувство страха; ¦ сердцебиение; ¦ потливость; ¦ резкое снижение ПСВ; ¦ приступу удушья может предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чиханье, заложенность носа или ринорея; ¦ приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья. «Симптомы тревоги»: ¦ быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧДЦ >50 в минуту); ¦ невозможность говорить из-за одышки (больной произносит отдельные фразы или слова); ¦ положение ортопноэ; ¦ участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков; ¦ тахикардия (у взрослых ЧСС > 110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту); ¦ ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного. Признаки угрозы для жизни: ¦ спутанность сознания или кома; ¦ цианоз; ¦ слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту ¦ «немое легкое»; ¦ ЧСС >120 в минуту или брадикардия; ¦ артериальная гипотензия; ¦ ПСВ <30% от должных или лучших значений больного. Признаки, свидетельствующие о степени тяжести обострения бронхиальной астмы, приведены в табл. 4-3. Таблица 4-3. Классификация степени тяжести эбострения бронхиальной астмы* Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) | Степень | Астматический |
Симптомы | легкая | средняя | тяжелая | статус |
физическая активность | Сохранена | Ограничена | Резко снижена | Отсутствует или резко снижена |
Сознание | Не изменено, иногда возбуждение | Возбуждение | Возбуждение, испуг,«дыхательная паника» | Спутанность сознания, коматозное состояние |
Речь | Предложения | Отдельные фразы | Отдельные слова | Больной не разговаривает |
ЧДД | Тахипноэ до 22 в минуту (экспираторная одышка) | Тахипноэ до 25 в минуту (выраженная экспираторная одышка) | Тахипноэ более 25 в минуту (резко выраженная экспираторная одышка) | Тахипноэ более 30 в минуту (резко выраженная экспираторная одышка) или брадипноэ менее 12 в минуту |
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры | Обычно отсутствует | Обычно выражено | Резко выражено | Парадоксальное торакоабдоминальные движение (инспираторное втяжение передней брюшной стенки) |
Втяжение яремной ямки | Обычно нет | Обычно да | Обычно да | Обычно да |
Дыхание при аускультации ЧСС в минуту | Свистящее, обычно в конце выдоха <100 | Свистящее на вдохе и на выдохе 100-120 | Громкое свистящее на вдохе и на выдохе >120 | Отсутствие дыхания, «немое легкое» <55 |
ПСВ,% от | >80 | 50-80 | <50 | <33 |
нормального значения | | | | |
характеризует обострение. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися резкой одышкой (табл. 4-4), особенно у пожилых пациентов или при отсутствии положительного эффекта от лечения. Таблица 4-4. Ключевые диагностические признаки некоторых заболеваний при остро возникшей одышке
![Ключевые диагностические признаки некоторых заболеваний при остро возникшей одышке]()
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ До приезда бригады СМП принять следующие меры. ¦Помочь больному свободно дышать, расстегнуть тугой воротник. ¦ Положение — с приподнятым головным концом, при возможности сидя с упором для рук (для подключения дополнительной дыхательной мускулатуры). ¦ Постараться успокоить больного. Предупреждать переохлаждение. ¦ Дать больному ингаляционные бронходилататоры (уточните препарат и дозу), если он не слишком часто их употребляет и ЧСС <130 в минуту. ¦ Найти препараты, которые принимает больной, и показать их персоналу СМП. ¦ Не давать пить и есть. ¦ Не оставлять больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ¦ Сколько времени продолжается приступ удушья? ¦ Что его спровоцировало? ¦ Больному труднее вдохнуть или выдохнуть? ¦ Отмечается ли свистящее дыхание, приступообразный кашель? ¦ Принимал ли больной какие-нибудь ЛС (если больной пользовался бронходилататорами, то уточнить пути введения; дозы, кратность и время последнего приема препаратов)? Их эффективность? ¦ Были ли подобные приступы ранее? ¦ Когда был предыдущий приступ? Чем купировался? ¦ Диагностирована ли бронхиальная астма в анамнезе? ¦ Получает ли больной глюкокортикоиды (ингаляционные, системные), в каких дозах? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ¦ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. ¦ Оценка положения больного: характерно ортопноэ. ¦ Визуальная оценка наличия: ? бочкообразной грудной клетки; ? участия в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки; ? удлиненного выдоха; ? цианоза; ? набухания шейных вен; ? гипергидроза. ¦ Подсчет ЧДД (тахипноэ). ¦ Исследование пульса (может быть парадоксальный), подсчет ЧСС (тахикардия, в тяжелых случаях может быть брадикардия). ¦ Измерение АД (артериальная гипертензия, в тяжелых случаях может быть артериальная гипотензия). ¦ Перкуссия легких: может быть коробочный звук. ¦ Аускультация легких: жесткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. При астматическом статусе отмечают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах легких, а в более тяжелых случаях — полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»). ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование ПСВ с помощью пикфлоуметра (табл. 4-5). Таблица 4-5. Пиковая скорость выдоха (л/мин) Стандартное отклонение 60 л в минуту. Рост | Мужчины, возраст (полных лет) |
(см) | 20-25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 60 | 65 | 70 |
160 | 572 | 560 | 548 | 536 | 524 | 512 | 488 | 476 | 464 |
168 | 597 | 584 | 572 | 559 | 547 | 534 | 509 | 496 | 484 |
175 | 625 | 612 | 599 | 586 | 573 | 560 | 533 | 520 | 507 |
183 | 654 | 640 | 626 | 613 | 599 | 585 | 558 | 544 | 530 |
191 | 679 | 665 | 650 | 636 | 622 | 608 | 579 | 565 | 551 |
Рост | Женщины, возраст (полных лет) |
(см) | 20-25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 60 | 65 | 70 |
145 | 337 | 366 | 356 | 345 | 335 | 324 | 303 | 293 | 282 |
152 | 403 | 392 | 382 | 371 | 361 | 350 | 329 | 319 | 308 |
160 | 433 | 422 | 412 | 401 | 391 | 380 | 359 | 349 | 338 |
168 | 459 | 448 | 438 | 427 | 417 | 406 | 385 | 375 | 364 |
175 | 489 | 478 | 468 | 457 | 447 | 436 | 415 | 405 | 394 |
Лечение Тактику лечения определяет выфаженность обострения бронхиальной астмы, поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать степень тяжести обострения. Цель неотложной терапии — купирование приступа удушья ¦ По возможности исключают контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами. ¦ Предпочтительнее использовать ингаляционную терапию через небу-лайзер и инфузионные формы ЛС. ¦ Применяют бронходилататоры — селективные ?2-адреноагонисты короткого действия, если ЧСС < 130 в минуту. ? Сальбутамол — ингаляции 2,5—5,0 мг через небулайзер в течение 10— 15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 30—90 мин, длительность 3—6 ч. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин или до общей дозы 10—15 мг/ч. Возможные частые побочные эффекты: тремор, тахикардия, сердцебиение, нервозность, двигательное беспокойство, тошнота. Возможны спазмы и подергивания мышц редко — аритмии. Противопоказания: гиперчувствительность; с осторожностью при ИБС, тахиаритмии, тиреотоксикозе. Допустимо применение дозированного ингалятора по 200-400 мкг (2-4 дозы), предпочтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции. Самый изученный ?2-агонист, более безопасен по сравнению с фенотеролом. ? Фенотерол — ингаляции 0,5—1,0 мг (при тяжелом приступе до 2,0 мг) через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 2—3 ч, длительность 6—8 ч. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин. Побочные эффекты и противопоказания — см. «сальбутамол». Допустимо применение дозированного ингалятора по 100—200 мкг (1—2 дозы), предпочтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции. Фенотерол оказывает большее влияние на сердце, чем сальбутамол, поэтому его не применяют при инфаркте миокарда, синдроме WPW, недостаточности и стенозе митрального клапана. При тяжелом приступе удушья или астматическом статусе добавляют холинолитики. ? Ипратропия бромид— ингаляции по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) че рез небулайзер в течение 10—15 мин (можно сочетать в раствором Р2-агонистов). Начало действия через 5—20 мин, максимальный эффект через 90 мин, длительность 3—4 ч. Возможные побочные эф фекты: кашель, сухость в полости рта, неприятные вкусовые ощущения. Противопоказания: гиперчувствительность, беременность (I триместр); с осторожностью при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, детском возрасте до 6 лет. Допустимо применение дозированного ингалятора по 40—80 мкг (2— 4 дозы); важно соблюдать технику ингаляции. Дополнительное на значение ипратропия бромида к ?2-агонистам короткого действия при лечении обострения бронхиальной астмы приводит к статистически значимому улучшению легочных функций. ¦ Целесообразно использовать комбинированные препараты селективных ?2-агонистов короткого действия с холинолитиками (при приступе любой степени тяжести). ? Фенотерол + ипратропия бромид — ингаляции 1—2 мл (20—40 ка пель) через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 15 мин, максимальный эффект достигается через 1-2 ч, длительность до 6 ч. ¦ Глюкокортикоиды — их применение зависит от тяжести приступа бронхиальной астмы. При среднетяжелом течении приступа показано применение следующих препаратов. Преднизолон в/в 60-90 мг, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10—20 мл, вводить струйно, медленно. Клинический эффект глюкокортикоидов развивается через 1 ч после введения. Т|/в плазме 2,2—3,5 ч, в тканях 18—36 ч. Побочные эффекты при внутривенном введении: анафилаксия, покраснение лица и щек, судороги. Противопоказания: гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность. Системные глюкокортикоиды следует применять у пациентов, получающих кортикостероидные гормоны в качестве базисной терапии и при слабом эффекте (в2-агонистов. ? Либо будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. Целесообразно применять у пациентов, не использующих глюкокор тикоиды в качестве базисной терапии. ¦ При тяжелом приступе и астматическом статусе немедленное введение системных глюкокортикоидов ? Преднизолон в/в 90—150 мг (до 300 мг). По жизненным показаниям противопоказания отсутствуют. ? Будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. Используют как дополнение к системному введению глюкокортикоидов. ¦ При ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания ? Эпинефрин 0,1% — 0,3—0,5 мл в/м или п/к, при необходимости пов торить через 20 мин до трех раз. ¦ При астматическом статусе показана кислородотерапия (осторожно при цианозе) со скоростью 2-4 л/мин. ¦ Контроль ЧДД, ЧСС, АД, а при тяжелом приступе и астматическом статусе ЭКГ из-за возможных осложнений со стороны сердца. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий. Критерии эффективности лечения После купирования приступа повторить определение ПСВ. ¦ Хороший ответ на проводимую терапию: ? состояние стабильное; ? уменьшились одышка и количество сухих хрипов в легких; ? ПСВ увеличилась на 60 л/мин (у детей на 12—15% от исходной). ¦ Неполный ответ на проводимую терапию: ? состояние нестабильное; ? симптомы выражены в прежней степени; ? сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания; ? нет прироста ПСВ. ¦ Плохой ответ на проводимую терапию: ? симптомы выражены в прежней степени или нарастают; ? ПСВ уменьшается. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при: ¦ тяжелом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе; ¦ подозрении на развитие осложнений; ¦ отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию; ¦ дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения; ¦ длительном использовании или недавно прекращенном приеме системных глюкокортикоидов. В стационар также следует направлять пациентов: ¦ несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года; ¦ не придерживающихся плана лечения бронхиальной астмы; ¦ страдающих психическими заболеваниями. При купировании легкого/среднетяжелого приступа бронхиальной астмы, стабильном состоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ ¦ Исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами. ¦ Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональных вредностей, поллютантов, резких запахов и других. При необходимости лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку. ¦ Запретить прием ?-адреноблокаторов. ¦ Амбулаторная консультация лечащего врача (пульмонолога, аллерголога-иммунолога) для определения дальнейшей тактики (обследования, лечения обострения бронхиальной астмы, подбора базисной терапии). ¦ Обучение в астмашколе. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ¦ Применение психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов первого поколения. ¦ Массивная гидратация. ¦ Применение ацетилсалициловой кислоты. ¦ Рутинное применение аминофиллина (эуфиллина*) в/в при приступе бронхиальной астмы в дополнение к терапии ?2-агонистами не показано. Это не приводит к дополнительному бронходилатирующему эффекту, но сопровождается увеличением частоты побочных эффектов (тремор, головная боль, тахикардия, тошнота и/или рвота, увеличение диуреза, гастроэзофагеальный рефлюкс, дерматит; из-за малой терапевтической широты возможна передозировка и риск внезапной смерти от аритмии или судорог). ? У взрослых допустимо назначение аминофиллина в составе комплексной терапии астматического статуса (небольшой дополнительный эффект), если пациент не принимал ранее теофиллин внутрь: 2,4% аминофиллин в/в — 10-20 мл, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида — 10—20 мл и вводить в течение 10—20 мин. ? У детей при тяжелом приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе должна быть рассмотрена необходимость применения аминофиллина в/в (6—10 мгк/кг) как дополнение к системным глюко-кортикоидам, ?2-агонистам и холинолитикам. Это дает небольшой дополнительный бронходилатирующий эффект, однако его ценой является четырехкратное повышение риска развития рвоты. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Способ применения и дозы ЛС при обострении бронхиальной астмы на этапе СМП. ¦ Сальбутамол (например, вентолин*) раствор для ингаляций в небулах по 2,5 мл (1 мг/мл). ? Дети: 0,5—1 небула (1,25—2,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию. ? Взрослые: 1—2 небулы (2,5—5,0 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию. ¦ Фенотерол (например, беротек") раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (1 мг/мл). ? Дети: 0,5—1,0 мг через небулайзер в течение 10—15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию. ? Взрослые: 0,5—1,0 мг (до 2,0 мг) через небулайзер в течение 10-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию. ¦ Ипратропия бромид (атровент*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (250 мкг/мл). ? Дети: с осторожностью у детей до 6 лет. Эффективность и безопасность применения не установлены. ? Взрослые: по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин. ¦ Фенотерол + ипратропия бромид (беродуал*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл. ? Дети: с осторожностью у детей до 6 лет, в дозе 0,1-0,4 мл (2-8 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин; детям старше 6 лет — 0,5—1 мл (10—20 капель). ? Взрослые: 1—2 мл (20—40 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин. ¦ Преднизолон ампулы по 1 мл (30 мг/мл). ? Дети: в/в, детям 2-12 мес — 2-3 мг/кг, 1-14 лет — 1-2 мг/кг массы тела. ? Взрослые: в/в струйно, 60—90 мг. ¦ Будесонид (пульмикорт*) суспензия для ингаляции по 2 мл (250 мкг/мл, 500 мкг/мл). ? Дети: ингаляции через небулайзер, детям 1-5 лет —0,25 мг, или 0,5 мл; 6-12 лет — 0,5-1,0 мг, или 1-2 мл. ? Взрослые: ингаляции через небулайзер, 1-2 мг или 2-4 мл. ¦ Эпинефрин (адреналин-) 0,1% р-р в ампулах по 1 мл (1 мг/мл). ? Дети: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,1-0,3 мл (или из расчета 0,01 мг/кг массы тела). При неэффективности повторить через 20 минут. ? Взрослые: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,3-0,5 мл. При неэффективности повторить через 20 мин. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Эпинефрин, глюкокортикоиды — см. статью «Аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, крапивница, отек Квинке». Алгоритм неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе на этапе СМП. ¦ Во всех случаях — оценить результат терапии бронходилататорами через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика. ¦ Легкий приступ ? Дети: сальбутамол 1,25—2,5 мг (1/2—1 небула) через небулайзер в течение 5—15 мин; или фенотерол + ипратропия бромид 0,1—0,4 мл (2—8 капель) детям до 6 лет; 0,5—1 мл (10—20 капель) детям старше 6 лет через небулайзер в течение 10—15 мин. ? Взрослые: сальбутамол 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5—15 мин; или фенотерол + ипратропия бромид 1 мл (20 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин. ? Результат: купирование приступа. ¦ Среднетяжелый приступ ? Дети: те же бронходилататоры + преднизолон 1 мг/кг в/в или будесонид 250-500 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. ? Взрослые: сальбутамол 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5—15 мин или фенотерол + ипратропия бромид 1—3 мл (20—60 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин + преднизолон 60—90 мг в/в или будесонид через небулайзер 1000—2000 мкг в течение 5—10 мин. ? Результат: купирование приступа, госпитализация детей в стационар. ¦ Тяжелый приступ ? Дети: фенотерол + ипратропия бромид в тех же дозах (при использовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + преднизолон детям 2—12 мес — 2—3 мг/кг, 1—14 лет — 1—2 мг/кг массы тела ± будесонид 250—500 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. ? Взрослые: фенотерол + ипратропия бромид в тех же дозах (при использовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + преднизолон 90—150 мг в/в ± будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. ? Результат: госпитализация в стационар.
Еще по теме Бронхиальная астма:
- «Бронхиальная астма»
- Бронхиальная астма
- БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
- БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
- Бронхиальная астма
(шифр J 45)
- БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
- Бронхиальная астма
- Бронхиальная астма
- Бронхиальная астма
- Бронхиальная астма
- Бронхиальная астма у детей
- Бронхиальная астма
- Бронхиальная астма
- Бронхиальная астма
- Бронхиальная астма
- Бронхиальная астма