<<
>>

Бронхиальная астма



Статья «Бронхиальная астма у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»

Бронхиальная астма — заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени.
Причина вызова СМП — острый приступ удушья, обусловленный полностью или частично обратимой бронхообструкцией.

Астматический статус — тяжелое и опасное для жизни состояние — затянувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными противоастмати-ческими ЛС в течение нескольких часов. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины, провоцирующие обострение бронхиальной астмы:

¦ контакт с причинно-значимым аллергеном;

¦ неспецифические раздражающие факторы внешней среды — табачный дым, выхлопные газы, физическая и эмоциональная нагрузка и другие;

¦ инфекционное заболевание;

¦ прием НПВС при аспириновой форме.

Механизмы обструкции дыхательных путей:

¦ спазм гладких мышц бронхов;

¦ отек слизистой оболочки бронхиального тракта;

¦ гиперсекреция с образованием слизистых пробок;

¦ склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

Данные патологические процессы способствуют значительному повышению сопротивления бронхиального дерева, превышающему эластическую силу легких и грудной клетки, обеспечивающую выдох (экспираторное удушье).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Обострение бронхиальной астмы может быть в виде острого приступа или затяжной бронхиальной обструкции.

¦ Острый приступ — эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов при резком снижении ПСВ.

¦ Затяжная бронхиальная обструкция — длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной степени тяжести.

По степени тяжести обострения бронхиальной астмы:

¦ легкая;

¦ среднетяжелая;

¦ тяжелая;

¦ жизнеугрожающая (астматический статус).
Осложнения бронхиальной астмы

¦ Легочные:

? пневмония;

? ателектаз;

? пневмоторакс;

? пневмомедиастинум.

¦ Внелегочные:

? острое «легочное» сердце;

? острая сердечная недостаточность;

? сердечная аритмия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Признаки приступа удушья:

¦ шумное, свистящее дыхание;

¦ одышка с удлиненным выдохом;

¦ беспокойство, чувство страха;

¦ сердцебиение;

¦ потливость;

¦ резкое снижение ПСВ;

¦ приступу удушья может предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чиханье, заложенность носа или ринорея;

¦ приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья.

«Симптомы тревоги»:

¦ быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧДЦ >50 в минуту);

¦ невозможность говорить из-за одышки (больной произносит отдельные фразы или слова);

¦ положение ортопноэ;

¦ участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков;

¦ тахикардия (у взрослых ЧСС > 110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту);

¦ ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного. Признаки угрозы для жизни:

¦ спутанность сознания или кома;

¦ цианоз;

¦ слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту

¦ «немое легкое»;

¦ ЧСС >120 в минуту или брадикардия;

¦ артериальная гипотензия;

¦ ПСВ <30% от должных или лучших значений больного. Признаки, свидетельствующие о степени тяжести обострения бронхиальной астмы, приведены в табл. 4-3.

Таблица 4-3. Классификация степени тяжести эбострения бронхиальной астмы* Наличие нескольких параметров (не обязательно всех)
  Степень Астматический
Симптомы легкая средняя тяжелая статус
физическая активность Сохранена Ограничена Резко снижена Отсутствует или резко снижена
Сознание Не изменено, иногда возбуждение Возбуждение Возбуждение, испуг,«дыхательная паника» Спутанность сознания, коматозное состояние
Речь Предложения Отдельные фразы Отдельные слова Больной не разговаривает
ЧДД Тахипноэ до 22 в минуту (экспираторная одышка) Тахипноэ до 25 в минуту (выраженная экспираторная одышка) Тахипноэ более 25 в минуту (резко выраженная экспираторная одышка) Тахипноэ более 30 в минуту (резко выраженная экспираторная одышка) или брадипноэ менее 12 в минуту
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры Обычно отсутствует Обычно выражено Резко выражено Парадоксальное торакоабдоминальные движение (инспираторное втяжение передней брюшной стенки)
Втяжение яремной ямки Обычно нет Обычно да Обычно да Обычно да
Дыхание при аускультации ЧСС в минуту Свистящее, обычно в конце выдоха <100 Свистящее на вдохе и на выдохе 100-120 Громкое свистящее на вдохе и на выдохе >120 Отсутствие дыхания, «немое легкое» <55
ПСВ,% от >80 50-80 <50 <33
нормального значения        
характеризует обострение.



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися резкой одышкой (табл.
4-4), особенно у пожилых пациентов или при отсутствии положительного эффекта от лечения.

Таблица 4-4.

Ключевые диагностические признаки некоторых заболеваний при остро возникшей одышке



Ключевые диагностические признаки некоторых заболеваний при остро возникшей одышке



СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

До приезда бригады СМП принять следующие меры.

¦Помочь больному свободно дышать, расстегнуть тугой воротник.

¦ Положение — с приподнятым головным концом, при возможности сидя с упором для рук (для подключения дополнительной дыхательной мускулатуры).

¦ Постараться успокоить больного. Предупреждать переохлаждение.

¦ Дать больному ингаляционные бронходилататоры (уточните препарат и дозу), если он не слишком часто их употребляет и ЧСС <130 в минуту.

¦ Найти препараты, которые принимает больной, и показать их персоналу СМП.

¦ Не давать пить и есть.

¦ Не оставлять больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

¦ Сколько времени продолжается приступ удушья?

¦ Что его спровоцировало?

¦ Больному труднее вдохнуть или выдохнуть?

¦ Отмечается ли свистящее дыхание, приступообразный кашель?

¦ Принимал ли больной какие-нибудь ЛС (если больной пользовался бронходилататорами, то уточнить пути введения; дозы, кратность и время последнего приема препаратов)? Их эффективность?

¦ Были ли подобные приступы ранее?

¦ Когда был предыдущий приступ? Чем купировался?

¦ Диагностирована ли бронхиальная астма в анамнезе?

¦ Получает ли больной глюкокортикоиды (ингаляционные, системные), в каких дозах?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

¦ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

¦ Оценка положения больного: характерно ортопноэ.

¦ Визуальная оценка наличия:

? бочкообразной грудной клетки;

? участия в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки;

? удлиненного выдоха;

? цианоза;

? набухания шейных вен;

? гипергидроза.

¦ Подсчет ЧДД (тахипноэ).

¦ Исследование пульса (может быть парадоксальный), подсчет ЧСС (тахикардия, в тяжелых случаях может быть брадикардия).

¦ Измерение АД (артериальная гипертензия, в тяжелых случаях может быть артериальная гипотензия).

¦ Перкуссия легких: может быть коробочный звук.

¦ Аускультация легких: жесткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы.
При астматическом статусе отмечают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах легких, а в более тяжелых случаях — полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование ПСВ с помощью пикфлоуметра (табл. 4-5).

Таблица 4-5. Пиковая скорость выдоха (л/мин)

Стандартное отклонение 60 л в минуту.

Рост Мужчины, возраст (полных лет)
(см) 20-25 30 35 40 45 50 60 65 70
160 572 560 548 536 524 512 488 476 464
168 597 584 572 559 547 534 509 496 484
175 625 612 599 586 573 560 533 520 507
183 654 640 626 613 599 585 558 544 530
191 679 665 650 636 622 608 579 565 551
Рост Женщины, возраст (полных лет)
(см) 20-25 30 35 40 45 50 60 65 70
145 337 366 356 345 335 324 303 293 282
152 403 392 382 371 361 350 329 319 308
160 433 422 412 401 391 380 359 349 338
168 459 448 438 427 417 406 385 375 364
175 489 478 468 457 447 436 415 405 394
Лечение

Тактику лечения определяет выфаженность обострения бронхиальной астмы, поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать степень тяжести обострения.

Цель неотложной терапии — купирование приступа удушья

¦ По возможности исключают контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами.

¦ Предпочтительнее использовать ингаляционную терапию через небу-лайзер и инфузионные формы ЛС.

¦ Применяют бронходилататоры — селективные ?2-адреноагонисты короткого действия, если ЧСС < 130 в минуту.

? Сальбутамол — ингаляции 2,5—5,0 мг через небулайзер в течение 10— 15 мин.
Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 30—90 мин, длительность 3—6 ч. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин или до общей дозы 10—15 мг/ч. Возможные частые побочные эффекты: тремор, тахикардия, сердцебиение, нервозность, двигательное беспокойство, тошнота. Возможны спазмы и подергивания мышц редко — аритмии. Противопоказания: гиперчувствительность; с осторожностью при ИБС, тахиаритмии, тиреотоксикозе. Допустимо применение дозированного ингалятора по 200-400 мкг (2-4 дозы), предпочтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции. Самый изученный ?2-агонист, более безопасен по сравнению с фенотеролом.

? Фенотерол — ингаляции 0,5—1,0 мг (при тяжелом приступе до 2,0 мг) через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 2—3 ч, длительность 6—8 ч. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин. Побочные эффекты и противопоказания — см. «сальбутамол». Допустимо применение дозированного ингалятора по 100—200 мкг (1—2 дозы), предпочтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции. Фенотерол оказывает большее влияние на сердце, чем сальбутамол, поэтому его не применяют при инфаркте миокарда, синдроме WPW, недостаточности и стенозе митрального клапана.

При тяжелом приступе удушья или астматическом статусе добавляют холинолитики.

? Ипратропия бромид— ингаляции по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) че рез небулайзер в течение 10—15 мин (можно сочетать в раствором Р2-агонистов). Начало действия через 5—20 мин, максимальный эффект через 90 мин, длительность 3—4 ч. Возможные побочные эф фекты: кашель, сухость в полости рта, неприятные вкусовые ощущения. Противопоказания: гиперчувствительность, беременность (I триместр); с осторожностью при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, детском возрасте до 6 лет. Допустимо применение дозированного ингалятора по 40—80 мкг (2— 4 дозы); важно соблюдать технику ингаляции. Дополнительное на значение ипратропия бромида к ?2-агонистам короткого действия при лечении обострения бронхиальной астмы приводит к статистически значимому улучшению легочных функций.

¦ Целесообразно использовать комбинированные препараты селективных ?2-агонистов короткого действия с холинолитиками (при приступе любой степени тяжести).

? Фенотерол + ипратропия бромид — ингаляции 1—2 мл (20—40 ка пель) через небулайзер в течение 10—15 мин.
Начало действия через 15 мин, максимальный эффект достигается через 1-2 ч, длительность до 6 ч.

¦ Глюкокортикоиды — их применение зависит от тяжести приступа бронхиальной астмы. При среднетяжелом течении приступа показано применение следующих препаратов.

Преднизолон в/в 60-90 мг, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10—20 мл, вводить струйно, медленно. Клинический эффект глюкокортикоидов развивается через 1 ч после введения. Т|/в плазме 2,2—3,5 ч, в тканях 18—36 ч. Побочные эффекты при внутривенном введении: анафилаксия, покраснение лица и щек, судороги. Противопоказания: гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность. Системные глюкокортикоиды следует применять у пациентов, получающих кортикостероидные гормоны в качестве базисной терапии и при слабом эффекте (в2-агонистов.

? Либо будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. Целесообразно применять у пациентов, не использующих глюкокор тикоиды в качестве базисной терапии.

¦ При тяжелом приступе и астматическом статусе немедленное введение системных глюкокортикоидов

? Преднизолон в/в 90—150 мг (до 300 мг). По жизненным показаниям противопоказания отсутствуют.

? Будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. Используют как дополнение к системному введению глюкокортикоидов.

¦ При ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания

? Эпинефрин 0,1% — 0,3—0,5 мл в/м или п/к, при необходимости пов торить через 20 мин до трех раз.

¦ При астматическом статусе показана кислородотерапия (осторожно при цианозе) со скоростью 2-4 л/мин.

¦ Контроль ЧДД, ЧСС, АД, а при тяжелом приступе и астматическом статусе ЭКГ из-за возможных осложнений со стороны сердца. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

Критерии эффективности лечения

После купирования приступа повторить определение ПСВ.

¦ Хороший ответ на проводимую терапию:

? состояние стабильное;

? уменьшились одышка и количество сухих хрипов в легких;

? ПСВ увеличилась на 60 л/мин (у детей на 12—15% от исходной).

¦ Неполный ответ на проводимую терапию:

? состояние нестабильное;

? симптомы выражены в прежней степени;

? сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания;

? нет прироста ПСВ.

¦ Плохой ответ на проводимую терапию:

? симптомы выражены в прежней степени или нарастают;

? ПСВ уменьшается.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при:

¦ тяжелом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе;

¦ подозрении на развитие осложнений;

¦ отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию;

¦ дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения;

¦ длительном использовании или недавно прекращенном приеме системных глюкокортикоидов.

В стационар также следует направлять пациентов:

¦ несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года;

¦ не придерживающихся плана лечения бронхиальной астмы;

¦ страдающих психическими заболеваниями.

При купировании легкого/среднетяжелого приступа бронхиальной астмы, стабильном состоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

¦ Исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами.

¦ Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональных вредностей, поллютантов, резких запахов и других. При необходимости лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку.

¦ Запретить прием ?-адреноблокаторов.

¦ Амбулаторная консультация лечащего врача (пульмонолога, аллерголога-иммунолога) для определения дальнейшей тактики (обследования, лечения обострения бронхиальной астмы, подбора базисной терапии).

¦ Обучение в астмашколе.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

¦ Применение психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов первого поколения.

¦ Массивная гидратация.

¦ Применение ацетилсалициловой кислоты.

¦ Рутинное применение аминофиллина (эуфиллина*) в/в при приступе бронхиальной астмы в дополнение к терапии ?2-агонистами не показано. Это не приводит к дополнительному бронходилатирующему эффекту, но сопровождается увеличением частоты побочных эффектов (тремор, головная боль, тахикардия, тошнота и/или рвота, увеличение диуреза, гастроэзофагеальный рефлюкс, дерматит; из-за малой терапевтической широты возможна передозировка и риск внезапной смерти от аритмии или судорог).

? У взрослых допустимо назначение аминофиллина в составе комплексной терапии астматического статуса (небольшой дополнительный эффект), если пациент не принимал ранее теофиллин внутрь: 2,4% аминофиллин в/в — 10-20 мл, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида — 10—20 мл и вводить в течение 10—20 мин.

? У детей при тяжелом приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе должна быть рассмотрена необходимость применения аминофиллина в/в (6—10 мгк/кг) как дополнение к системным глюко-кортикоидам, ?2-агонистам и холинолитикам. Это дает небольшой дополнительный бронходилатирующий эффект, однако его ценой является четырехкратное повышение риска развития рвоты.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Способ применения и дозы ЛС при обострении бронхиальной астмы на этапе СМП.

¦ Сальбутамол (например, вентолин*) раствор для ингаляций в небулах по 2,5 мл (1 мг/мл).

? Дети: 0,5—1 небула (1,25—2,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.

? Взрослые: 1—2 небулы (2,5—5,0 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.

¦ Фенотерол (например, беротек") раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (1 мг/мл).

? Дети: 0,5—1,0 мг через небулайзер в течение 10—15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.

? Взрослые: 0,5—1,0 мг (до 2,0 мг) через небулайзер в течение 10-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.

¦ Ипратропия бромид (атровент*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (250 мкг/мл).

? Дети: с осторожностью у детей до 6 лет. Эффективность и безопасность применения не установлены.

? Взрослые: по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин.

¦ Фенотерол + ипратропия бромид (беродуал*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл.

? Дети: с осторожностью у детей до 6 лет, в дозе 0,1-0,4 мл (2-8 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин; детям старше 6 лет — 0,5—1 мл (10—20 капель).

? Взрослые: 1—2 мл (20—40 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин.

¦ Преднизолон ампулы по 1 мл (30 мг/мл).

? Дети: в/в, детям 2-12 мес — 2-3 мг/кг, 1-14 лет — 1-2 мг/кг массы тела.

? Взрослые: в/в струйно, 60—90 мг.

¦ Будесонид (пульмикорт*) суспензия для ингаляции по 2 мл (250 мкг/мл, 500 мкг/мл).

? Дети: ингаляции через небулайзер, детям 1-5 лет —0,25 мг, или 0,5 мл; 6-12 лет — 0,5-1,0 мг, или 1-2 мл.

? Взрослые: ингаляции через небулайзер, 1-2 мг или 2-4 мл.

¦ Эпинефрин (адреналин-) 0,1% р-р в ампулах по 1 мл (1 мг/мл).

? Дети: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,1-0,3 мл (или из расчета 0,01 мг/кг массы тела). При неэффективности повторить через 20 минут.

? Взрослые: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,3-0,5 мл. При неэффективности повторить через 20 мин.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Эпинефрин, глюкокортикоиды — см. статью «Аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, крапивница, отек Квинке».

Алгоритм неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе на этапе СМП. ¦ Во всех случаях — оценить результат терапии бронходилататорами через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

¦ Легкий приступ

? Дети: сальбутамол 1,25—2,5 мг (1/2—1 небула) через небулайзер в течение 5—15 мин; или фенотерол + ипратропия бромид 0,1—0,4 мл (2—8 капель) детям до 6 лет; 0,5—1 мл (10—20 капель) детям старше 6 лет через небулайзер в течение 10—15 мин.

? Взрослые: сальбутамол 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5—15 мин; или фенотерол + ипратропия бромид 1 мл (20 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин.

? Результат: купирование приступа.

¦ Среднетяжелый приступ

? Дети: те же бронходилататоры + преднизолон 1 мг/кг в/в или будесонид 250-500 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.

? Взрослые: сальбутамол 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5—15 мин или фенотерол + ипратропия бромид 1—3 мл (20—60 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин + преднизолон 60—90 мг в/в или будесонид через небулайзер 1000—2000 мкг в течение 5—10 мин.

? Результат: купирование приступа, госпитализация детей в стационар.

¦ Тяжелый приступ

? Дети: фенотерол + ипратропия бромид в тех же дозах (при использовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + преднизолон детям 2—12 мес — 2—3 мг/кг, 1—14 лет — 1—2 мг/кг массы тела ± будесонид 250—500 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.

? Взрослые: фенотерол + ипратропия бромид в тех же дозах (при использовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + преднизолон 90—150 мг в/в ± будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.

? Результат: госпитализация в стационар.

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Руководство по скорой медицинской помощи. 2007

Еще по теме Бронхиальная астма:

  1. «Бронхиальная астма»
  2. Бронхиальная астма
  3. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
  4. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
  5. Бронхиальная астма (шифр J 45)
  6. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
  7. Бронхиальная астма
  8. Бронхиальная астма
  9. Бронхиальная астма
  10. Бронхиальная астма
  11. Бронхиальная астма у детей
  12. Бронхиальная астма
  13. Бронхиальная астма
  14. Бронхиальная астма
  15. Бронхиальная астма
  16. Бронхиальная астма