Бронхиальная астма

•????атопическая;

•????инфекционно аллергическая;

•????аспириновая (НСПВП);

•????физического усилия;

•????неврогенная;

•????смешанная.

При длительности заболевания до 1 года преобладает атопический вариант, до 3 и более лет — инфекционно-аллергический вариант течения заболевания (трансформация атопической в инфекционно аллергическую).

Астматический статус

Преобладание бронхообструкции над бронхоконстрикцией:

•????обструкция нарастает постепенно, даже если началом послужил приступ (исключение — анафилактическая форма, в частности аспириновая — НСПВП астма);

•????не помогает (или наступает ухудшение) применение B2адреномиметиков, метаболиты которых являются B2адреноблокаторами, — синдром «рикошета»;

•????обструкция наступает не только при бронхиальной астме, но и при хронических неспецифических заболеваниях легких, особенно в послеоперационном периоде, когда перегружена метаболическая функция дыхательной системы и угнетено дренирование трахеобронхиального комплекса.

Стадии развития обструкции

•????Компенсированная бронхорея — повышенная секреция мокроты и адекватный дренаж.

•????Декомпенсированная бронхорея — повышенная секреция и сниженный дренаж вследствие рефлюкса мокроты и потери влаги (значительное уменьшение количества мокроты при надсадном кашле).

•????Обструкция бронхиол вследствие рефлюкса вязкой мокроты (сухой надсадный кашель).

Стадии астматического статуса

1 я стадия — функциональный обструктивный синдром.

2 я стадия — механический обструктивный синдром.

3 я стадия — астматическая (гипоксическая) кома.

Терапия астматического статуса

•????Прекратить введение b-адреностимуляторов (синдром «рикошета» — ухудшение состояния), если статус возник на фоне их бесконтрольного использования, или применить b-адреностимуляторы (если больной их не получал) в виде ингаляции.

•????Кортикостероиды — лечебные дозы гидрокортизона или преднизолона, при крайне тяжелом состоянии доза метилпреднизолона может быть увеличена до 500 мл.

•????Эуфиллин — 5—7 мг/кг болюсно на физиологическом растворе в течение 10—15 мин (тахикардия!), затем — постоянная инфузия 0,6—1 мг/кг (2,5 мл — 2,4% раствора) в час до улучшения, затем в той же дозе еще 6—8 ч — поддерживающая терапия (максимальная суточная доза — 2 г).

•????Инфузионная терапия кристаллоидами + 30% препаратов, улучшающих реологию (низкомолекулярные крахмалы и низкомолекулярные декстраны), под контролем показателей ЦВД, диуреза; цель — ликвидация дефицита ОЦК и реологических нарушений (стремиться к Ht 30%).

•????Гепарин до 15—20 тыс.

•????Вибромассаж (коллатеральная вентиляция через поры Кона и каналы Ламберта).

•????Оксигенотерапия (респираторная поддержка) ПДКВ до 10 см Н2О или НПД.

•????Опасность ауто ПДКВ (необходимо добиваться абсолютно пассивного выдоха!).

•????Показания для ИВЛ:

— ЧДД ??40 в мин (отсутствие альвеолярной вентиляции);

— тахикардия l 140 в мин;

— рСО2 > 60 mm Hg;

— pO2 < 40 mm Hg;

— pH < 7,3.

•????При нарастании гиперкапнии (рСО2 > 60 mm Hg), подкожной эмфиземе, пневмомедиастинуме, невозможности проведения лаважа дыхательных путей, инжекционной ИВЛ показано применение мембранного оксигенатора серии МОСТ 122 и лаваж трахеобронхиального дерева на этом фоне.

Анестезия у больных с бронхиальной астмой

Предоперационная верификация бронхиальной астмы и оценка эффективности лечения:

•????аускультация;

•????исследование функции внешнего дыхания — снижение объема форсированного выдоха и максимальной объемной скорости в момент выдоха ниже 50% указывает на тяжелое или среднетяжелое течение бронхиальной астмы;

•????рентгенография грудной клетки (симптом «воздушной ловушки» — повышение воздушности легочной ткани, сужение тени сердца, уплощение диафрагмы);

•????исследование газов крови (гипоксемия и гипокапния — симптом обструкции бронхов средней и тяжелой степени, гиперкапния, даже незначительная, указывает на существенный объем «воздушной ловушки» и м ожет быть предвестником угрожающей дыхательной недостаточности).

Плановая операция должна выполняться в период стойкой ремиссии заболевания. Разница между проведением анестезии у пациента с громким свистящим дыханием и у пациента без такового — это разница между опасным для жизни анестезиологическим экспериментом и спокойной анестезией без осложнений.

Если пациент с бронхиальной астмой в стадии обострения (остро протекающий бронхоспазм) нуждается в экстренной операции, показана предоперационная интенсивная терапия (см. 6.2.1.4 «Терапия астматического статуса»).

При рецидивирующем или хроническом бронхоспазме подобранную для больного схему лечения продолжать и в периоперационном периоде.

При длительном применении кортикостероидов во избежание развития надпочечниковой недостаточности следует назначить дополнительные дозы этих препаратов до, во время и после операции.

Необходима адекватная премедикация (бензодиазепины для снятия эмоционального компонента и атропин для блокирования вагусного бронхоспазма).

Блокаторы Н2рецепторов (ранитидин, циметедин) применять нежелательно (блокада Н2рецепторов в случае активации H1-рецепторов при выбросе гистамина может вызвать бронхоконстрикцию).

Индукционные препараты: этомидат, пропофол, кетамин, мидазолам (Дормикум), ингаляционные анестетики. Кетамин (единственный в/в анестетик, обладающий бронходилатирующими свойствами) в сочетаниии с «короткими» опиоидами — препарат выбора при нестабильной гемодинамике у больных с бронхиальной астмой. Однако при высокой концентрации теофиллина в крови применение кетамина может вызвать судороги.

Интубацию трахеи выполнять на фоне достаточно глубокой анестезии. По возможности шире использовать ларингеальную маску.

Дляподдержания анестезии лучше всего использовать ингаляционные анестетики, кроме галотана (сенсибилизирует сердце к аритмогенным эффектам аминофиллина и b-адреномиметиков). Можно применять и вышеперечисленные в/в анестетики. Из опиоидов препаратом выбора является фентанил. Избегать применения релаксантов, вызывающих высвобождение гистамина (тубокурарин, атракурий, мивакурий). Препаратом выбора являются векуроний и пипекуроний.

Дыхательную смесь (особенно при длительных операциях) необходимо подогревать и увлажнять.

Капнография во время операции позволяет выявить экспираторную обструкцию дыхательных путей (замедление подъема восходящего колена кривой концентрации СО2). ИВЛ проводят в режиме большого дыхательного объема (10—12 мл/кг) и низкой частоты (8—10 в мин), относительно низкая частота обеспечивает боульшую продолжительность вдоха и выдоха и более равномерное распределение газового потока в легких и позволяет предупредить возникновение «воздушной ловушки».

Экстубация, выполненная до восстановления рефлексов дыхательных путей, предотвращает бронхоспазм при пробуждении.

Регионарная анестезия с центральным симпатическим блоком ниже Т4 или блокады периферических нервных сплетений предпочтительнее общей анестезии (однако регионарные анестезии полностью не исключают возможность развития бронхоспазма).

Послеоперационное ведение пациента включает:

•????респираторный контроль;

•????применение увлажненного О2(у астматиков ответ на СО2 не утрачен);

•????лечение бронхоспазма (сальбутамол 6—8 в ч, аминофиллин 0,5—0,8 мг/ч, кортикостероиды (по показаниям);

•????обеспечение адекватной аналгезии;

•????проведение адекватной инфузионной терапии.

Факторы, провоцирующие бронхоспазм в периоперационном периоде

•????Эмоциональный стресс.

•????Применение препаратов, вызывающих выброс гистамина, b-адреноблокаторов.

•????Интубация (экстубация) на фоне поверхностной анестезии.

•????Неадекватная (поверхностная) анестезия во время операции.

•????Аспирационный синдром.

•????Использование антихолинэстеразных препаратов.

•????Мышечная дрожь, неадекватное послеоперационное обезболивание.

Клиника интраоперационного бронхоспазма

•????Свистящее дыхание.

•????Повышение пикового давления вдоха.

•????Уменьшение экспираторного дыхательного объема.

•????Изменение формы кривой концентрации CO2 на капнограмме.

•????Клинические признаки гиперкапнии.

Лечение интраоперационного бронхоспазма

•????Углубление анестезии.

•????Исключение состояний, имитирующих бронхоспазм:

— обструкции эндотрахеальной трубки вследствие перегиба;

— перераздувания манжетки;

— закупорки мокротой;

— интубации бронха;

— недостаточной миоплегии;

— отека легких;

— пневмоторакса;

— эмболии легочной артерии.

•????b-адреномиметики распыляют при помощи нибулайзера в инспираторное колено дыхательного контура или используют ингаляторы с дозированными аэрозолями;

•????аминофиллин в/в (см. 6.2.1.4 «Терапия астматического статуса») (если больной получал теофиллин до операции, нагрузочную дозу уменьшают в 2—4 раза).

•????Кортикостероиды в лечебных дозах.