<<
>>

Боль в грудной клетке

Внезапная острая боль в груди — важнейший симптом острых заболеваний органов грудной клетки и одна из наиболее частых причин обращения больных к врачу; нередко в этих случаях тре­буется оказать экстренную помощь.

Следует подчеркнуть, что острая боль в груди, появившаяся в виде приступа, может быть самым ранним и до определенного момента единственным проявлением заболевания, требующего неотложной помощи; подоб­ная жалоба всегда должна настораживать врача. Таких больных надо обследовать особенно тщательно, и в большинстве случаев на основании анамнеза, данных осмотра и ЭКГ правильный диагноз может быть поставлен уже на догоспитальном этапе.

Основные причины болей, локализуемых больными в грудной клетке, следующие.

1. Заболевания сердца — острый инфаркт миокарда, стено­кардия, перикардит, миокардиодистрофия.

2. Заболевания сосудов — расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА).

3. Заболевания органов дыхания — пневмония, плеврит, спон­танный пневмоторакс.

4. Заболевания органов пищеварения — эзофагит, грыжа пи­щеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка.

5. Заболевания опорно-двигательного аппарата — грудной ра­дикулит, травмы грудной клетки.

6. Опоясывающий лишай.

7. Неврозы.

Основная задача при проведении дифференциального диагно­за у пациента с острой болью в грудной клетке — выявление прогностически неблагоприятных форм патологии и в первую очередь инфаркта миокарда. Острая сильная сжимающая, сдавливающая, раздирающая, жгучая боль за грудиной или слева от нее — важнейший симптом этого грозного заболевания. Боль может появиться при нагрузке или в покое в виде приступа, либо часто повторяющихся приступов. Боль локализуется за грудиной, нередко захватывая всю грудь, характерна иррадиация в левую лопатку или в обе лопатки, спину, левую руку или обе руки, шею. Ее длительность — от нескольких десятков минут до нескольких суток.

Очень важно, что боль при инфаркте является самым ран­ним и до определенного момента единственным симптомом за­болевания, и лишь позднее появляются характерные изменения ЭКГ (подъем или депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т и появление патологического зубца Q). Нередко она сопровожда­ется одышкой, тошнотой, рвотой, слабостью, усиленным пото­отделением, сердцебиением, страхом смерти. Характерно отсут­ствие эффекта при повторном приеме нитроглицерина. Для сня­тия боли или уменьшения ее интенсивности приходится повтор­но вводить наркотические анальгетики.

Кратковременная острая сжимающая боль за грудиной или слева от нее, появляющаяся в виде приступов, — основной сим­птом стенокардии. Боль при стенокардии может иррадиировать в левую руку, левую лопатку, шею, эпигастрий; в отличие от дру­гих заболеваний возможна иррадиация в зубы и нижнюю челюсть. Боль возникает на высоте физического напряжения — при ходь­бе, особенно при попытке идти быстрее, подъеме по лестнице или в гору, с тяжелыми сумками (стенокардия напряжения), иног­да — как реакция на холодный ветер. Прогрессирование болез­ни, дальнейшее ухудшение венечного кровообращения ведут к появлению приступов стенокардии при все меньшей физической нагрузке, а затем и в покое. При стенокардии боль менее интен­сивна, чем при инфаркте миокарда, значительно менее продол­жительна, длится чаще всего не более 10—15 мин (не может длиться часами) и обычно снимается в покое при приеме нитроглицери­на. Боль за грудиной, появляющаяся в виде приступов, длитель­ное время может быть единственным симптомом болезни. На ЭКГ могут регистрироваться признаки ранее перенесенного ин­фаркта миокарда, в момент болевого приступа — признаки ише­мии миокарда (депрессия или подъем сегмента ST или инверсия зубца Т). Следует отметить, что изменения ЭКГ без соответству­ющего анамнеза не могут являться критерием стенокардии (этот диагноз ставится только при тщательном расспросе пациента).

С другой стороны, внимательное обследование больного, в том числе электрокардиографическое, даже во время болевого при­ступа может не выявить существенных отклонений от нормы, хотя больной, возможно, нуждается в неотложной помощи.

В тех случаях, когда острая, резкая, сжимающая боль за груди­ной или в области сердца с иррадиацией в левое плечо, нижнюю челюсть развивается в покое (чаще во сне или утром), длится 10— 15 мин, сопровождается подъемом сегмента ST в момент приступа и быстро купируется нитроглицерином или нифедипином (коринфаром), можно думать о вариантной стенокардии (стенокар­дии Принцметала).

Боль в грудной клетке, по характеру неотличимая от стено­кардии, возникает при стенозе устья аорты. Диагноз может быть поставлен на основании характерной аускультативной картины, признаков выраженной гипертрофии левого желудочка.

Для боли при перикардите характерно постепенное нараста­ние, но на высоте процесса (при появлении экссудата) боль может уменьшиться или исчезнуть; она связана с дыханием и зависит от положения тела (обычно уменьшается в положении сидя с наклоном вперед). Боль чаще носит режущий или колющий характер, локализуется за грудиной, может иррадиировать в шею, спину, плечи, эпигастральную область, длится, как правило, несколько дней. Выявляемый при аускультации шум трения перикарда по­зволяет установить точный диагноз. На ЭКГ может выявляться синхронный (конкордантный) подъем сегмента ST во всех отведе­ниях, что нередко приводит к ошибочной диагностике инфаркта миокарда. Типично отсутствие эффекта от приема нитроглицерина, лучше всего боль купируется ненаркотическими анальгетиками.

Боль в груди, по интенсивности не уступающая боли при ин­фаркте миокарда, а иногда превосходящая ее, может быть симптомом относительно редкого заболевания — расслаивающей анев­ризмы аорты. Боль возникает остро, чаще на фоне гипертоничес­кого криза или при нагрузке (физической или эмоциональной), локализуется за грудиной с иррадиацией вдоль позвоночника, иногда распространяясь по ходу аорты в нижние отделы живота и ноги. Она имеет раздирающий, распирающий, нередко волно­образный характер, длится от нескольких минут до нескольких суток. Боль может сопровождаться асимметрией пульса на сон­ных и лучевых артериях, быстрыми колебаниями артериального давления (АД) от резкого подъема до внезапного падения вплоть до развития коллапса.

Часто выявляется значительная разница в уровне АД на левой и правой руках, соответствующая асимметрии пульса. Вследствие депонирования крови под интимой аорты на­растают признаки анемии. Дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда особенно труден в тех случаях, когда на ЭКГ появляются изменения — неспецифические или в виде депрессии, иногда подъема сегмента ST (хотя и без характерной для инфаркта миокарда цикличности изменений ЭКГ при динамическом наблю­дении). Повторное введение наркотических анальгетиков, вклю­чая внутривенное, часто не купирует болевой синдром.

Тромбоэмболия легочных артерий чаще развивается у паци­ентов, перенесших хирургическую операцию, страдающих флеботромбозом глубоких вен голеней или мерцательной аритмией. При этом возникает острая, интенсивная боль в центре грудины, правой или левой половине грудной клетки (в зависимости от локализации патологического процесса), которая длится от 15 мин до нескольких часов. Боль может сопровождаться выраженной одышкой, падением АД, у каждого десятого больного — обморо­ком (синкопальным состоянием). На ЭКГ могут регистрировать­ся признаки перегрузки правых отделов сердца — высокий заос­тренный зубец Р в отведениях II, III, аУБ, отклонение электри­ческой оси сердца вправо, признак Мак-Джина—Уайта (глубокий зубец S в I стандартном отведении, глубокий зубец Q в III отведении), неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Боль купируется наркотическими анальгетиками.

При заболеваниях легких боль в грудной клетке обычно харак­теризуется четкой связью с дыханием. Локализация боли при плев­ропневмонии, инфаркте легкого зависит, как правило, от места расположения воспалительного очага в легких. Дыхательные дви­жения, особенно глубокий вдох и кашель, ведут к усилению боли, которая при этих заболеваниях обусловлена раздражением плев­ры. В связи с этим при дыхании больные обычно щадят поражен­ную сторону; дыхание становится неглубоким, пораженная сторо­на отстает. Следует подчеркнуть, что при плевропневмонии и плев­рите в первые часы и дни болезни боль нередко является основ­ным субъективным симптомом, на фоне которого другие прояв­ления болезни менее значимы для больного.

Важнейшую роль для постановки правильного диагноза играют перкуссия и аус­культация легких, позволяющие выявить объективные признаки легочной патологии. Боль, связанная с раздражением плевры, хорошо купируется ненаркотическими анальгетиками.

При спонтанном пневмотораксе боль обычно продолжитель­ная, наиболее выражена в момент развития пневмоторакса, усиливается при дыхании, в дальнейшем на первый план выступает одышка. Боль сопровождается бледностью кожного покрова, сла­бостью, холодным потом, цианозом, тахикардией, снижением АД. Характерны отставание половины грудной клетки при дыхании и выявляемый при перкуссии тимпанит на стороне поражения, ды­хание над этими отделами резко ослаблено или не прослушива­ется. На ЭКГ можно увидеть слабое нарастание амплитуды зубца R в грудных отведениях или резкое изменение электрической оси сердца. Появление у больного пневмонией резчайшей боли в гру­ди, сочетающейся с выраженной одышкой, интоксикацией, иногда коллапсом, характерно для прорыва абсцесса легкого в плевраль­ную полость и развития пиопневмоторакса. У таких больных пнев­мония с самого начала может иметь характер абсцедирующей, либо абсцесс развивается позднее.

Для острой боли в груди, обусловленной заболеваниями пище­вода (язвенный эзофагит, повреждение слизистой оболочки ино­родным телом, рак пищевода), характерны локализация по ходу пищевода, связь с актом глотания, появление или резкое усиление боли при прохождении пищи по пищеводу, хороший эффект спаз­молитиков и местноанестезирующих средств. Спазмолитическое действие нитроглицерина обусловливает его эффективность при болевом синдроме вследствие спазма пищевода, что может затруд­нять дифференциальную диагностику с приступом стенокардии.

Продолжительная боль в области нижней трети грудины у мечевидного отростка, нередко сочетающаяся с болью в подложечной области и возникающая обычно сразу после еды, может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с выхождением кардиального отдела желудка в грудную полость.

Для этих случаев, кроме того, характерны появление боли в по­ложении больного сидя или лежа и уменьшение или полное ис­чезновение ее в вертикальном положении. Обычно при расспро­се выявляются признаки рефлюкс-эзофагита (изжога, повышен­ное слюноотделение) и хорошая переносимость физической на­грузки. Эффективны спазмолитические и антацидные средства (например, маалокс, ренни и др.); нитроглицерин в этой ситуации также может купировать болевой синдром. Нередко боль, обусловленная заболеваниями пищевода или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, по локализации, а иногда и характеру напоминает боль при стенокардии. Трудность дифференциаль­ной диагностики усугубляется эффективностью нитратов и воз­можными электрокардиографическими изменениями (отрицатель­ные зубцы Т в грудных отведениях, которые, однако, нередко исчезают при регистрации ЭКГ в положении стоя). Следует так­же учитывать, что при этих заболеваниях часто наблюдаются ис­тинные приступы стенокардии рефлекторного характера.

Острая продолжительная боль в груди, связанная с движением туловища (наклонами и поворотами), — основной симптом груд­ного радикулита. Для боли при радикулите, кроме того, харак­терны отсутствие приступообразности, усиление при движениях рук, наклоне головы в сторону, глубоком вдохе и локализация по ходу нервных сплетений и межреберных нервов; там же, а также при пальпации шейно-грудного отдела позвоночника обычно оп­ределяется выраженная болезненность. При определении локальной болезненности следует уточнить у пациента, та ли это боль, которая вынудила его обратиться за медицинской помощью, или это другая, самостоятельная боль. Прием нитроглицерина, вали­дола почти никогда не уменьшает интенсивности боли, которая часто ослабевает после применения анальгина и горчичников.

При травме грудной клетки диагностические трудности могут возникнуть в тех случаях, когда боль появляется не сразу, а через несколько суток. Однако указания в анамнезе на травму, четкая локализация боли под ребрами, усиление ее при пальпации ре­бер, движении, кашле, глубоком вдохе, т. е. в тех ситуациях, ког­да происходит некоторое смещение ребер, облегчают распозна­вание происхождения боли. Иногда наблюдается несоответствие между интенсивностью боли и характером (силой) травмы. В по­добных случаях следует иметь в виду, что при самой легкой трав­ме может выявиться скрытая патология костной ткани ребер, например при метастатическом их поражении, миеломной бо­лезни. Рентгенография ребер, позвоночника, плоских костей че­репа, таза помогает распознать характер костной патологии.

Острейшая боль по ходу межреберных нервов характерна для опоясывающего лишая. Нередко боль настолько сильна, что лишает больного сна, не снимается повторным приемом анальги­на и несколько уменьшается лишь после инъекции наркотичес­ких анальгетиков. Боль возникает раньше, чем проявляется ти­пичная для опоясывающего лишая кожная сыпь, что затрудняет диагностику.

Дифференциальный диагноз некоронарогенной кардиалгии и стенокардии

Таблица 1
Клинические

данные

Некоронарогенная

кардиалгия

Вариантная

стенокардия

Стенокардия

напряжения

Условия

возникновения

приступа

При эмоциональной нагрузке или без видимой причины В покое При физической или эмоциональ­ной нагрузке, иногда — на холодном ветру
Интенсивность и характер боли Чаще тупая, ною­щая, колющая, глухая, усиливающа­яся при дыхании Острая, резк ая, сжимающая
Темпы разви- Боль монотонная или Периоды Продолжитель-
тия болевого медленно нарастает и нарастания и ность нарастания
приступа медленно прекраща­ется, продолжитель­ность усиления и ослабления боли неодинаковы ослабления боли одинаковы боли превышает длительность ее ослабления, приступ нередко обрывается внезапно
Локализация Диффузная в левой по- За грудиной или в прекардиальной
боли ловине грудной клет­ки, иногда в область верхушки сердца или левого соска об ласти
Иррадиация

боли

Чаще отсутствует В левое плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть
Продолжитель- От нескольких минут До 10, иногда Обычно несколько
ность болевого периода до нескольких часов 15 мин минут
Цикличность

боли

Имеется, соответ­ствует суточным колебаниям настрое­ния суток Имеется, приступ возни­кает чаще во сне или утром Отсутствует
Поведение больного во время приступа Психомоторное

возбуждение

Заторможен­

ность

Неподвижность
Влияние

физической

нагрузки

Купирует приступ Вызывает прис­туп у отдельных больных Как правило, провоцирует приступ

Клинические

данные

Некоронарогенная

кардиалгия

Вариантная

стенокардия

Стенокардия

напряжения

Толерантность к нагрузке

Возможные изменения ЭКГ в момент приступа

Признаки ишемии миокарда отсутству­ют, возможны нестойкие наруше­ния ритма и прово­димости, сглаженные или отрицательные зубцы Т Подъем сегмен­та ST (у 50% больных в сочетании с аритмиями) Обычно низкая
Эффект нитра­тов Не купируют боль Депрессия сегмен­та ST ( у части больных в сочета­нии с аритмиями)

Боль в области сердца ноющего, колющего характера — час­тая жалоба больных неврозом. Дифференциальная диагностика такой кардиалгии и стенокардии приведена в табл. 1. Боли при неврозах почти никогда не имеют четкой приступообразности, не связаны с физической нагрузкой, располагаются в области верхушки сердца. Боли появляются исподволь, длятся часами, иногда сутками, сохраняя монотонный характер и существенно не отражаясь на общем состоянии больного. Нередко обращает на себя внимание необычное разнообразие жалоб больного, чрез­мерная красочность описания им болевых ощущений. При тща­тельном расспросе выявляется отсутствие связи между возник­новением или усилением боли и физической нагрузкой (однако иногда боль возникает после физической нагрузки или на фоне эмоционального напряжения). Более того, нередко физическая работа, спортивные занятия ведут к прекращению боли. Боль в области сердца не мешает больным неврозом уснуть — ситуация, невозможная в случае приступа стенокардии. Эффект нитратов у этих больных в большинстве случаев неотчетливый, иногда пациенты отмечают уменьшение боли через 20—30 мин после при­ема нитроглицерина. Приступ может быть купирован приемом валидола и седативных средств. Курсовое лечение бета-блокато­рами и психотропными средствами обычно ведет к улучшению самочувствия больных и прекращению болевых приступов.

При дисгормональной миокардиодистрофии (климактеричес­кой кардиопатии) больные описывают кардиалгию как чувство тяжести, стеснения, режущую, жгучую, прокалывающую, прони­зывающую боль слева от грудины, в области верхушки сердца или левого соска с возможной иррадиацией в левую руку, лопат­ку. Боль может быть кратковременной, но чаще длится часами, днями, месяцами, периодически усиливаясь (особенно ночью, а также весной и осенью), не связана с физической нагрузкой, не уменьшается в покое, четко не купируется нитратами. Дисгормо­нальная миокардиодистрофия может быть заподозрена у больной соответствующего возраста (45—55 лет) при сочетании кардиалгии с приливами (внезапно возникающим чувством жара в верхней половине туловища, коже лица и шеи с последующими гипереми­ей и потоотделением), вегетативными кризами, нередко расстрой­ствами психики (чаще депрессией). Характерные изменения ЭКГ, часто ошибочно принимаемые за признак ишемии миокарда, — отрицательный зубец Т в отведениях У:—У4. Медикаментозная терапия включает бета-адреноблокаторы, при необходимости — психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты).

При токсической миокардиодистрофии (алкогольной кардио­миопатии) тянущая, ноющая, колющая боль локализуется в области соска, верхушки сердца, иногда захватывает всю прекордиальную область; не связана с физической нагрузкой, появляется постепенно, исподволь; длится часами и сутками, не купируясь нитроглицерином. Болевые ощущения нередко сочетаются с чувством нехватки воздуха (неудовлетворенности вдохом), сердце­биением, похолоданием конечностей. На начальных этапах забо­левания постановке правильного диагноза помогает выявляемая при тщательном расспросе связь возникновения кардиалгии с алкогольным эксцессом — боль возникает на следующий день или через несколько дней после злоупотребления алкоголем, на выходе больного из запоя. Характерен внешний вид пациента — гиперемия лица, сильный тремор рук. На более поздних стадиях заболевания при объективном исследовании выявляются признаки увеличения левых и правых отделов сердца, нарушения ритма и симптомы сердечной недостаточности. На ЭКГ — перегрузка правых и левых отделов сердца, характерные изменения конеч­ной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST, появление патологического высокого, двухфазного, изоэлектрического, отрицательного зубца Т. Быстрое — в течение 5—7 дней — восстановление нормального рисунка ЭКГ при отсутствии харак­терной клиники стенокардии позволяет, как правило, исключить ишемическую болезнь сердца, поэтому для постановки точного диагноза нередко требуются госпитализация и наблюдение в ус­ловиях кардиологического отделения. Дополнительные методы исследования — суточное ЭКГ-£Т-мониторирование, велоэргометрия, эхокардиография — также могут потребоваться для про­ведения дифференциального диагноза.

Основные принципы медицинской тактики при острой боли в груди:

1. При любом характере болевого синдрома для исключения наиболее грозной патологии — острого инфаркта миокарда — проводится электрокардиографическое исследование.

2. «Сомнительных» пациентов в возрасте старше 40—50 лет с интенсивной болью в грудной клетке (пусть даже нетипичного для стенокардии характера) до уточнения диагноза целесообраз­но госпитализировать в стационар, где их необходимо вести как больных острым инфарктом миокарда. Не будет грубой ошибкой направление в кардиологическое отделение и наблюдение там в течение нескольких дней больного с «корешковым» болевым синдромом, однако пропущенный инфаркт миокарда может при­вести пациента к смерти.

3. Во всех случаях надо стремиться к максимальному снятию болевого синдрома. Если при острой боли в животе всегда возникают сомнения в целесообразности применения обезболивающих средств, а при подозрении на острый живот ненаркотические и наркотические анальгетики чаще всего противопоказаны, то при острой боли в груди практически нет противопоказаний к при­менению обезболивающих средств. Естественно, что купирова­ние болевого синдрома проводится с учетом его патогенеза и дол­жно являться только частью комплексной терапии известного или предполагаемого основного заболевания.

<< | >>
Источник: Бородулин В. И.. Справочник по неотложной медицинской помощи. 2007

Еще по теме Боль в грудной клетке:

  1. 7.ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
  2. ДИСКОМФОРТ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ И СЕРДЦЕБИЕНИЕ
  3. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СОТРЯСЕНИИ И УШИБЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПОВРЕЖДЕНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ТРАВМАХ ЖИВОТА
  4. Открытые повреждения (ранения) грудной клетки и органов грудной полости
  5. ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ И ЕЕ ПРИТОКОВ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
  6. Рентгенография органов грудной клетки и другие визуализирующие методики
  7. Респираторная поддержка при закрытой травме грудной клетки
  8. Травмы грудной клетки
  9. Перемещение органов грудной клетки.
  10. Мониторинг механики легких и грудной клетки
  11. Рентгенография грудной клетки техника съемки
  12. Специфические ситуации, диагностируемые рентгенограммой грудной клетки
  13. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ