<<
>>

Артериальная гипертензия

Классификация уровня АД для лиц старше 18 лет

(JNC-Y1, США, 1997)

Классификация уровня АД для лиц старше 18 лет

Классификация артериальной гипертонии по уровню АД

(ВОЗ/МОАГ, 1993)

Классификация артериальной гипертонии по уровню АД

•Термины, особенно «мягкая гипертония», характеризуют лишь уровень АД, но не степень тяжести состояния больного.

Стадии артериальной гипертонии

I стадия: отсутствуют проявления поражения сердца, почек, головного мозга, нормальное глазное дно.

II стадия: наличие, по крайней мере, одного из следующих органных поражений:

•????гипертрофия левого желудочка (рентгенологическое исследование, ЭКГ, ЭхоКГ);

•????распространенное или локальное сужение артерий сетчатки;

•????протеинурия или небольшое повышение концентрации креатинина плазмы (1,2—2 мг/100 мл);

•????ультразвуковые или рентгенологические (ангиографические) признаки атеросклеротического поражения сосудов (сонные артерии, аорта, подвздошные и бедренные артерии).

III стадия: симптомы и клинические проявления поражений органов мишеней:

•????сердце:

— стенокардия;

— инфаркт миокарда;

— сердечная недостаточность;

•????мозг:

— инсульт;

— преходящее нарушение мозгового кровообращения;

— гипертензивная энцефалопатия;

— сосудистая деменция;

•????глазное дно:

— кровоизлияния или отек зрительного нерва;

•????почки:

— концентрация креатинина плазмы 2 мг/100 мл;

— почечная недостаточность;

•????сосуды:

— клинические проявления окклюзионного поражения периферических сосудов;

— расслаивающая аневризма аорты.

Классификация артериальной гипертонии по этиологии

Первичная (эссенциальная) гипертония (в России распространен термин «гипертоническая болезнь» — 95% больных с АГ).

Вторичная (симптоматическая) гипертония (высокое давление — один из симптомов другого заболевания).

Причины вторичной артериальной гипертензии

Причины вторичной артериальной гипертензии

Особенности анестезии у больных с артериальной гипертензией

Предоперационный период

•????Определение наличия, характера и тяжести органной патологии, связанной с АГ.

•????Оценка адекватности медикаментозного контроля АД.

Препаратами выбора являются b-блокаторы, их сочетания с АПФ и мочегонными.

•????Прекращать прием препаратов перед операцией не следует из-за возможного развития синдрома отмены (особенно это касается блокаторов), т.е.

антигипертензивную терапию продолжают до и возобновляют сразу после операции.
При невозможности приема препаратов внутрь b-блокаторы вводят в/в.

•????При мягкой и умеренной гипертонии (АД < 180/110), контролируемой медикаментозно, риск осложнений при хирургических вмешательствах небольшой. Пациенты с тяжелой АГ (АД l 180/110) имеют высокий риск развития периоперационных осложнений (ИМ, ОНМК, ОПН, НК, послеоперационная АГ). Плановую операцию у этой группы больных следует отложить до стабилизации АД на более низком уровне.

•????В течение всего периода пребывания в стационаре необходимо проведение эффективной седативной терапии, которая должна быть усилена в непосредственном предоперационном (накануне и в день операции) периоде.

Интраоперационный период

•????Осуществление интраоперационного мониторинга гемодинамики.

•????Задача анестезиолога — поддерживать стабильное АД.

Больных с легкой и пограничной гипертонией следует вести как нормотоников. При тяжелой гипертонии АД следует поддерживать на верхней границе или несколько выше нормы (140—160/90—95 мм рт. ст.).

•????Индукция анестезии и интубация трахеи — период нестабильной гемодинамики (гипотензия при введении индукционных доз препаратов с последующей гипертензией в ответ на интубацию трахеи). Для индукции можно использовать любые анестетики, кроме кетамина.

Предупреждение или нивелирование гипотензии — медленное дробное титрование индукционных препаратов.

•????Мероприятия, позволяющие уменьшить прессорную реакцию сосудистой системы при ларингоскопии и интубации трахеи:

— достаточная глубина вводной анестезии;

— введение перед интубацией опиоидов короткого (фентанил 2—5 мкг/кг, альфентанил — 15—20 мкг/кг) или ультракороткого (ремифентанил) действия;

— интубация трахеи на фоне применения препаратов, обладающих вегетостабилизирующим эффектом (центральные a-адренопозитивные препараты — клонидин 0,1—0,2 мкг/кг, b-блокаторы — пропранолол 1—5 мг, ганглиолитики — нитропруссид натрия 1—2 мг/кг), м/а гортани, связок и трахеи (орошение раствором лидокаина);

— быстрая ларингоскопия и интубация трахеи;

— использование (где возможно) ларингеальной маски (альтернатива интубации трахеи).

•????Не установлено преимущество какого либо метода анестезии у больных с АГ, поэтому выбор зависит от опыта врача:

— необходимо поддерживать достаточную глубину анестезии на протяжении всей операции (наркотические анальгетики в адекватных дозах в сочетании с летучими анестетиками, пропофолом, дроперидолом, мидазоламом) (Дормикумом);

— использование ингаляционных анестетиков (энфлурана (Этрана), изофлурана (Форана), севофлурана (Севорана)) позволяет лучше контролировать величину АД во время операции;

— кетамин в анестетических дозировках противопоказан;

— при обширных и травматичных операциях — использовать ЭА как компонент интра- и послеоперационного обезболивания;

— релаксантами выбора являются атракурий, векуроний, мивакурий; при тяжелой гипертензии не следует применять панкуроний;

— учитывая большую чувствительность гипертоников к уменьшению ОЦК (снижение податливости левого желудочка, увеличение регидности сосудов, лечение b-блокаторами), необходимо быстрое и адекватное возмещение интраоперационных потерь жидкости во избежание гипотензии.

•????Лечение интраопрерационной гипертензии:

— углубить анестезию;

— исключить устранимые причины гипертензии;

— применить парентерально гипотензивные препараты — нитроглицерин (снижает АД, предупреждает и устраняет ишемию миокарда), нитропруссид натрия (самый быстродействующий препарат для лечения тяжелой гипертензии);

— блокаторы (показаны при сохранной функции левого желудочка и отсутствии брадикардии).

•????Лечение интраоперационной гипотензии:

— возмещение ОЦК;

— при необходимости применения вазопрессоров предпочтительно использовать адреномиметики прямого действия (фенилэфрин 25—30 мкг); при высоком тонусе блуждающего целесообразно применять эфедрин (5—10 мг).

Препараты, применяемые для терапии артериальной гипертензии

•????Диуретики:

— тиазиды;

— калийсберегающие препараты;

— комбинация тиазидов и калийсберегающих диуретиков;

— петлевые диуретики.

•????Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:

— каптоприл;

— эналаприл;

— лизиноприл.

•????Блокаторы кальциевых каналов:

— дилтиазем ;

— нифедипин;

— верапамил.

•????Вазодилататоры:

— гидралазин;

— миноксидил.

•????Симпатолитики:

— b-антагонисты;

— комбинация a- и b-антагонистов;

— лабеталол;

— клонидин;

— гуанабенз;

— метилдопа;

— празозин.

Риск развития осложнений у больных с артериальной гипертензией

Риск развития осложнений у больных с артериальной гипертензией

* P < 0,05 при сравнении с другими группами в том же самом столбце (Goldman L., Caldera D.L. Risk of general anesthesia and elective operation in the hypertensive patients.

Anesthesiology 1979; 50: 285—292)

Ожидаемые побочные эффекты антигипертензивных препаратов

•????Тиазидные диуретики:

— гипокалиемия;

— гипергликемия;

— гипом агнием ия;

— гиперхолестеринемия;

— гиперурицемия;

— снижение клиренса лития;

— алкалоз;

— дерм атиты;

— фоточувствительность.

•????Калийсберегающие диуретики:

— гиперкалием ия;

— гипонатриемия;

— мегалобластическая анемия;

— дерматиты.

•????Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:

— гиперкалием ия;

— гибель плода у беременных;

— протеинемия;

— дерматиты;

— кашель;

— отек сосудистой стенки.

•???????блокаторы:

— застойная сердечная недостаточность;

— феномен Рейно;

— брадикардия;

— седация;

— бронхоспазм ;

— преходящая ишемия миокарда;

— скрытая гипогликемия;

— парестезии.

•????Блокаторы кальциевых каналов:

— брадикардия;

— слабость;

— тахикардия;

— дисфункция печени;

— АВ блокада;

— обмороки;

— застойная сердечная недостаточность.

•????Клонидин:

— седация;

— АВ блокада;

— ортостатическая гипотензия;

— сухость во рту;

— артериальная гипертензия;

— брадикардия;

— ухудшение толерантности глюкозы.

•????Метилдопа:

— седация;

— гепатотоксичность;

— ортостатическая гипотензия;

— положительный тест Кумбса;

— возвратная гипертензия (Ребаунд эффект);

— обострение паркинсонизма.

•????Празозин:

— седация;

— ортостатическая гипотензия;

— слабость;

— тахикардия.

•????Гидралазин:

— тахикардия;

— волчаночно подобный синдром;

— лихорадка.

•????Миноксидил:

— ортостатическая гипотензия;

— задержка натрия и воды;

— тахикардия;

— гиперволемия и гемодилюция;

— застойная сердечная недостаточность;

— выпотной перикардит;

— гипертрихоз;

— неспецифическое изменение зубца Т.

Причины гипертонического криза

•????Хроническая выраженная гипертензия.

•????Реноваскулярная гипертензия.

•????Внезапная отмена антигипертензивной терапии.

•????Прием наркотических препаратов и антидепрессантов (кокаин, ЛСД, амфетамин, трициклические антидепрессанты).

•????Гипертензия беременных (эклампсия).

•????Черепно мозговая травма.

•????Феохромоцитома.

•????Синдром Guillain—Barre (острый первичный идиопатический полирадикулоневрит).

•????Повреждение позвоночника.

•????Коллагенозы.

<< | >>
Источник: Под общ. ред. Б.Р. Гельфанда. Анестезиология и интенсивная терапия. 2006

Еще по теме Артериальная гипертензия:

  1. ИЗМЕНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ШОК
  2. ГИПЕРТЕНЗИЯ СОСУДИСТОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
  3. АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
  4. Лекция. Артериальная гипертензия, 1998
  5. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
  6. Артериальная гипертензия
  7. Артериальная гипертензия, атеросклероз и другие болезни сердечно-сосудистой системы
  8. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
  9. ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
  10. Болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением
  11. Артериальная гипертензия
  12. БОЛЕЗНИ СОСУДОВ. АТЕРОСКЛЕРОЗ И АРТЕРИОСКЛЕРОЗ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И АРТЕРИОЛОСКЛЕРОЗ. ВАСКУЛИТЫ
  13. Артериальная гипертензия
  14. Гипертензия
  15. ЛЕКЦИЯ № 2. Вегетативно-сосудистая дистония. Артериальная гипертензия. Клиника, диагностика, лечение