Артериальная гипертензия
Классификация уровня АД для лиц старше 18 лет
(JNC-Y1, США, 1997)
Классификация артериальной гипертонии по уровню АД
(ВОЗ/МОАГ, 1993)
•Термины, особенно «мягкая гипертония», характеризуют лишь уровень АД, но не степень тяжести состояния больного.
Стадии артериальной гипертонии
I стадия: отсутствуют проявления поражения сердца, почек, головного мозга, нормальное глазное дно.
II стадия: наличие, по крайней мере, одного из следующих органных поражений:
•????гипертрофия левого желудочка (рентгенологическое исследование, ЭКГ, ЭхоКГ);
•????распространенное или локальное сужение артерий сетчатки;
•????протеинурия или небольшое повышение концентрации креатинина плазмы (1,2—2 мг/100 мл);
•????ультразвуковые или рентгенологические (ангиографические) признаки атеросклеротического поражения сосудов (сонные артерии, аорта, подвздошные и бедренные артерии).
III стадия: симптомы и клинические проявления поражений органов мишеней:
•????сердце:
— стенокардия;
— инфаркт миокарда;
— сердечная недостаточность;
•????мозг:
— инсульт;
— преходящее нарушение мозгового кровообращения;
— гипертензивная энцефалопатия;
— сосудистая деменция;
•????глазное дно:
— кровоизлияния или отек зрительного нерва;
•????почки:
— концентрация креатинина плазмы 2 мг/100 мл;
— почечная недостаточность;
•????сосуды:
— клинические проявления окклюзионного поражения периферических сосудов;
— расслаивающая аневризма аорты.
Классификация артериальной гипертонии по этиологии
Первичная (эссенциальная) гипертония (в России распространен термин «гипертоническая болезнь» — 95% больных с АГ).
Вторичная (симптоматическая) гипертония (высокое давление — один из симптомов другого заболевания).
Причины вторичной артериальной гипертензии
Особенности анестезии у больных с артериальной гипертензией
Предоперационный период
•????Определение наличия, характера и тяжести органной патологии, связанной с АГ.
•????Оценка адекватности медикаментозного контроля АД.
Препаратами выбора являются b-блокаторы, их сочетания с АПФ и мочегонными.
•????Прекращать прием препаратов перед операцией не следует из-за возможного развития синдрома отмены (особенно это касается блокаторов), т.е.
антигипертензивную терапию продолжают до и возобновляют сразу после операции. При невозможности приема препаратов внутрь b-блокаторы вводят в/в.•????При мягкой и умеренной гипертонии (АД < 180/110), контролируемой медикаментозно, риск осложнений при хирургических вмешательствах небольшой. Пациенты с тяжелой АГ (АД l 180/110) имеют высокий риск развития периоперационных осложнений (ИМ, ОНМК, ОПН, НК, послеоперационная АГ). Плановую операцию у этой группы больных следует отложить до стабилизации АД на более низком уровне.
•????В течение всего периода пребывания в стационаре необходимо проведение эффективной седативной терапии, которая должна быть усилена в непосредственном предоперационном (накануне и в день операции) периоде.
Интраоперационный период
•????Осуществление интраоперационного мониторинга гемодинамики.
•????Задача анестезиолога — поддерживать стабильное АД.
Больных с легкой и пограничной гипертонией следует вести как нормотоников. При тяжелой гипертонии АД следует поддерживать на верхней границе или несколько выше нормы (140—160/90—95 мм рт. ст.).
•????Индукция анестезии и интубация трахеи — период нестабильной гемодинамики (гипотензия при введении индукционных доз препаратов с последующей гипертензией в ответ на интубацию трахеи). Для индукции можно использовать любые анестетики, кроме кетамина.
Предупреждение или нивелирование гипотензии — медленное дробное титрование индукционных препаратов.
•????Мероприятия, позволяющие уменьшить прессорную реакцию сосудистой системы при ларингоскопии и интубации трахеи:
— достаточная глубина вводной анестезии;
— введение перед интубацией опиоидов короткого (фентанил 2—5 мкг/кг, альфентанил — 15—20 мкг/кг) или ультракороткого (ремифентанил) действия;
— интубация трахеи на фоне применения препаратов, обладающих вегетостабилизирующим эффектом (центральные a-адренопозитивные препараты — клонидин 0,1—0,2 мкг/кг, b-блокаторы — пропранолол 1—5 мг, ганглиолитики — нитропруссид натрия 1—2 мг/кг), м/а гортани, связок и трахеи (орошение раствором лидокаина);
— быстрая ларингоскопия и интубация трахеи;
— использование (где возможно) ларингеальной маски (альтернатива интубации трахеи).
•????Не установлено преимущество какого либо метода анестезии у больных с АГ, поэтому выбор зависит от опыта врача:
— необходимо поддерживать достаточную глубину анестезии на протяжении всей операции (наркотические анальгетики в адекватных дозах в сочетании с летучими анестетиками, пропофолом, дроперидолом, мидазоламом) (Дормикумом);
— использование ингаляционных анестетиков (энфлурана (Этрана), изофлурана (Форана), севофлурана (Севорана)) позволяет лучше контролировать величину АД во время операции;
— кетамин в анестетических дозировках противопоказан;
— при обширных и травматичных операциях — использовать ЭА как компонент интра- и послеоперационного обезболивания;
— релаксантами выбора являются атракурий, векуроний, мивакурий; при тяжелой гипертензии не следует применять панкуроний;
— учитывая большую чувствительность гипертоников к уменьшению ОЦК (снижение податливости левого желудочка, увеличение регидности сосудов, лечение b-блокаторами), необходимо быстрое и адекватное возмещение интраоперационных потерь жидкости во избежание гипотензии.
•????Лечение интраопрерационной гипертензии:
— углубить анестезию;
— исключить устранимые причины гипертензии;
— применить парентерально гипотензивные препараты — нитроглицерин (снижает АД, предупреждает и устраняет ишемию миокарда), нитропруссид натрия (самый быстродействующий препарат для лечения тяжелой гипертензии);
— блокаторы (показаны при сохранной функции левого желудочка и отсутствии брадикардии).
•????Лечение интраоперационной гипотензии:
— возмещение ОЦК;
— при необходимости применения вазопрессоров предпочтительно использовать адреномиметики прямого действия (фенилэфрин 25—30 мкг); при высоком тонусе блуждающего целесообразно применять эфедрин (5—10 мг).
Препараты, применяемые для терапии артериальной гипертензии
•????Диуретики:
— тиазиды;
— калийсберегающие препараты;
— комбинация тиазидов и калийсберегающих диуретиков;
— петлевые диуретики.
•????Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:
— каптоприл;
— эналаприл;
— лизиноприл.
•????Блокаторы кальциевых каналов:
— дилтиазем ;
— нифедипин;
— верапамил.
•????Вазодилататоры:
— гидралазин;
— миноксидил.
•????Симпатолитики:
— b-антагонисты;
— комбинация a- и b-антагонистов;
— лабеталол;
— клонидин;
— гуанабенз;
— метилдопа;
— празозин.
Риск развития осложнений у больных с артериальной гипертензией
* P < 0,05 при сравнении с другими группами в том же самом столбце (Goldman L., Caldera D.L. Risk of general anesthesia and elective operation in the hypertensive patients.
Anesthesiology 1979; 50: 285—292)Ожидаемые побочные эффекты антигипертензивных препаратов
•????Тиазидные диуретики:
— гипокалиемия;
— гипергликемия;
— гипом агнием ия;
— гиперхолестеринемия;
— гиперурицемия;
— снижение клиренса лития;
— алкалоз;
— дерм атиты;
— фоточувствительность.
•????Калийсберегающие диуретики:
— гиперкалием ия;
— гипонатриемия;
— мегалобластическая анемия;
— дерматиты.
•????Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:
— гиперкалием ия;
— гибель плода у беременных;
— протеинемия;
— дерматиты;
— кашель;
— отек сосудистой стенки.
•???????блокаторы:
— застойная сердечная недостаточность;
— феномен Рейно;
— брадикардия;
— седация;
— бронхоспазм ;
— преходящая ишемия миокарда;
— скрытая гипогликемия;
— парестезии.
•????Блокаторы кальциевых каналов:
— брадикардия;
— слабость;
— тахикардия;
— дисфункция печени;
— АВ блокада;
— обмороки;
— застойная сердечная недостаточность.
•????Клонидин:
— седация;
— АВ блокада;
— ортостатическая гипотензия;
— сухость во рту;
— артериальная гипертензия;
— брадикардия;
— ухудшение толерантности глюкозы.
•????Метилдопа:
— седация;
— гепатотоксичность;
— ортостатическая гипотензия;
— положительный тест Кумбса;
— возвратная гипертензия (Ребаунд эффект);
— обострение паркинсонизма.
•????Празозин:
— седация;
— ортостатическая гипотензия;
— слабость;
— тахикардия.
•????Гидралазин:
— тахикардия;
— волчаночно подобный синдром;
— лихорадка.
•????Миноксидил:
— ортостатическая гипотензия;
— задержка натрия и воды;
— тахикардия;
— гиперволемия и гемодилюция;
— застойная сердечная недостаточность;
— выпотной перикардит;
— гипертрихоз;
— неспецифическое изменение зубца Т.
Причины гипертонического криза
•????Хроническая выраженная гипертензия.
•????Реноваскулярная гипертензия.
•????Внезапная отмена антигипертензивной терапии.
•????Прием наркотических препаратов и антидепрессантов (кокаин, ЛСД, амфетамин, трициклические антидепрессанты).
•????Гипертензия беременных (эклампсия).
•????Черепно мозговая травма.
•????Феохромоцитома.
•????Синдром Guillain—Barre (острый первичный идиопатический полирадикулоневрит).
•????Повреждение позвоночника.
•????Коллагенозы.
Еще по теме Артериальная гипертензия:
- ИЗМЕНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ШОК
- ГИПЕРТЕНЗИЯ СОСУДИСТОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
- АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
- Лекция. Артериальная гипертензия, 1998
- АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
- Артериальная гипертензия
- Артериальная гипертензия, атеросклероз и другие болезни сердечно-сосудистой системы
- АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
- ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
- Болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением
- Артериальная гипертензия
- БОЛЕЗНИ СОСУДОВ. АТЕРОСКЛЕРОЗ И АРТЕРИОСКЛЕРОЗ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И АРТЕРИОЛОСКЛЕРОЗ. ВАСКУЛИТЫ
- Артериальная гипертензия
- Гипертензия
- ЛЕКЦИЯ № 2. Вегетативно-сосудистая дистония. Артериальная гипертензия. Клиника, диагностика, лечение