<<
>>

4. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Общие сведения

Аортальный стеноз — наиболее распространенная причина обструкции выносящего тракта ЛЖ. Реже эта обструкция обусловлена гипертрофической кардиомиопатией, еще реже — надклапанным стенозом.

Этиология аортального стеноза: врожденная патология, ревматизм, дегенеративные из-

менения. Аортальный стеноз обусловлен либо изменением числа створок клапана (чаще всего встречается двустворчатый аортальный клапан), либо их архитектурой. Поток крови становится турбулентным, что травмирует створки, и со временем развивается стеноз. Ревматический аортальный стеноз редко бывает изолированным, чаще всего ему сопутствуют аортальная недостаточность или пороки митрального клапана. Наиболее распространенный вид дегенеративного поражения — кальциноз аортального клапана; отложение кальция на интактных створках приводит к уменьшению их подвижности, в результате чего они не открываются полностью.

Патофизиология

В отличие от острой обструкции оттоку крови из ЛЖ, которая быстро вызывает дилатацию ЛЖ и снижение ударного объема (гл. 21), обструкция при аортальном стенозе развивается постепенно, что позволяет задействовать механизмы компена-ции и некоторое время поддерживать ударный объем. Формирующаяся концентрическая гипертрофия обеспечивает ударный объем за счет поддержания значительного трансклапанного градиента давления (т. е. градиента давления между ЛЖ и аортой), а также уменьшения напряжения в стенке ЛЖ (рис. 20-3). Как и при митральном стенозе, площадь отверстия клапана можно рассчитать по данным катетеризации, поскольку трансклапанный градиент давления пропорционален сердечному выбросу (уравнение Горлина):

Площадь отверстия клапана =

Поток через клапан

К ХА/Средний трансклапанный градиент давления.

Если кровоток через аортальный клапан выражать в мл/с, давление — в мм рт. ст., площадь отверстия клапана — в см2, то К = 44,5. Кровоток через аортальный клапан рассчитывают следующим образом:

Кровоток через аортальный клапан = _______Сердечный выброс__________

Продолжительность периода изгнания х ЧСС.

Как и при митральном стенозе, с помощью доп-плер-эхоКГ определяют градиент давления на аортальном клапане неинвазивным методом:

AP = 4V2,

где AP — это трансклапанный градиент давления (мм рт.

ст.), a V — линейная скорость кровотока (м/с) дистальнее места обструкции. Кроме того,

если удается измерить площадь проксимальнее места стеноза (выносящий тракт ЛЖ), то для определения площади отверстия клапана можно применить следующее уравнение:

A2 = A1V1XV2,

где A2 — это площадь отверстия клапана, A1 — площадь поперечного сечения аортального кольца, a V1 и V2 — линейная скорость кровотока соответственно проксимальнее и дистальнее стеноза.

Когда площадь отверстия аортального клапана снижается до 0,5-0,7 см2 (норма 2,5-3,5 см2), то говорят о критическом стенозе. Критический стеноз характеризуется тем, что трансклапанный градиент давления в покое составляет пример-но 50 мм рт. ст. (при нормальном сердечном выбросе), а при нагрузке сердечный выброс адекватно не увеличивается. Дальнейший рост трансклапанного градиента не приводит к существенному увеличению ударного объема. Если площадь отверстия аортального клапана составляет 0,7-0,9 см2, то заболевание характеризуется легкой или среднетя-желой симптоматикой. При длительно существующем аортальном стенозе сократимость миокарда прогрессивно снижается и приводит к дальнейшему ухудшению функции ЛЖ. В большинстве случаев при аортальном стенозе наблюдается длительный латентный период (30-60 лет, в зависимости от этиологии заболевания), прежде чем появляется симптоматика.

Для классической клинической картины тяжелого аортального стеноза характерна следующая триада: одышка при физической нагрузке, стенокардия, обмороки (при физической нагрузке или ортостатические). Отличительная черта аортального стеноза — снижение растяжимости ЛЖ в результате гипертрофии (гл. 19). Диастолическая дисфункция возникает из-за увеличения мышечной массы ЛЖ, фиброза и ишемии. В отличие от конечно-диастолического объема ЛЖ, который остается нормальным до самой поздней стадии болезни, конечно-диастолическое давление ЛЖ начинает повышаться рано. Сниженный градиент диастолического давления между левым предсердием и ЛЖ нарушает наполнение желудочка, которое поэтому полностью зависит от систолы предсердия.

Утрата систолы левого предсердия (т. е. предсердной подкачки) может спровоцировать возникновение застойной сердечной недостаточности или артериальной гипотензии. Сердечный выброс в покое может оставаться нормальным даже при наличии симптоматики, но при физической нагрузке он не возрастает в должной степени. Больные иногда страдают стенокардией и в отсут-

ствие коронарного атеросклероза. Стенокардия возникает из-за несоответствия между потребностью и доставкой кислорода: потребность возрастает в результате увеличения массы ЛЖ (гипертрофия), а доставка снижается из-за повышенного систолического сдавления коронарных артерий (давление в полости ЛЖ достигает 300 мм рт. ст.). Обмороки и предобморочные состояния при физической нагрузке связаны с неспособностью больного перенести сопутствующую вазодилатацию в скелетных мышцах. В некоторых случаях обмороки и внезапную смерть можно объяснить аритмиями, ставшими причиной выраженной гипо-перфузии. Источником эмболии, приводящей к неврологическим нарушениям, могут быть отложения кальция.

Лечение

После развития выраженной симптоматики большинство пациентов погибают в течение 2-5 лет, если не проведено хирургическое вмешательство. При застойной сердечной недостаточности показаны дигоксин, ограничение потребления поваренной соли и диуретики в малых дозах. Показания к баллонной вальвулопластике при аортальном стенозе: врожденный аортальный стеноз у молодых пациентов; кальциноз аортального клапана у пожилых больных при невозможности протезирования. В последнем случае эффект вальвулопла-стики преходящий, поскольку очень высок риск возникновения повторной обструкции в течение первых 6-12 месяцев.

Анестезия

А. Цели. Наиболее важные задачи — поддержание синусового ритма, нормальных величин ЧСС и ОЦК. Если систола левого предсердия отсутствует или не синхронизирована с диастолой ЛЖ, то высок риск декомпенсации сердечной деятельности, особенно на фоне тахикардии. Сочетание этих двух факторов, которое наблюдается при мерцательной аритмии, существенно нарушает процесс наполнения желудочка и требует немедленной кардиовер-сии.

При снижении растяжимости ЛЖ чрезвычайно высока чувствительность к резким изменениям ОЦК. Во многих случаях ударный объем даже при адекватном возмещении жидкости не увеличивается по мере возрастания преднагрузки (фиксированный ударный объем). В этих условиях сердечный выброс сильно зависит от ЧСС. Соответственно, больные плохо переносят брадикар-дию с ЧСС менее 50/мин. Оптимальная ЧСС, как правило, находится в пределах 60-90/мин.

Б. Мониторинг. Решающее значение имеет тщательный мониторинг ЭКГ и АД. Выявление ишемии миокарда затруднено из-за наличия исходных изменений сегмента ST и зубца T. При тяжелом аортальном стенозе многие больные не переносят даже кратковременных эпизодов артериальной гипотензии, именно поэтому необходим инвазивный мониторинг АД. Показан мониторинг ДЛА, но его результаты следует интерпретировать с осторожностью: при аортальном стенозе для поддержания адекватного конечно-диастолического объема ЛЖ и сердечного выброса часто требуется поддерживать ДЗЛА выше нормы. На кривой ДЗЛА нередко увеличена волна а. Больные, как правило, высокочувствительны к эффектам вазо-дилататоров, которые рекомендуется назначать только при установленном в легочной артерии катетере. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет мони-рировать ишемию, преднагрузку и сократимость ЛЖ, функции аортального клапана, а также оценивать эффективность проводимого лечения.

В. Выбор анестетиков и вспомогательных средств. При легком и среднетяжелом аортальном стенозе (как правило, бессимптомном) больные хорошо переносят спинномозговую и эпидуральную анестезию. И все же эти методики применяют с осторожностью, потому что в результате снижения преднагрузки и/или постнагрузки легко возникает артериальная гипотензия. При эпидуральной анестезии гипотензия развивается медленнее (что дает время для устранения данного осложнения), поэтому она предпочтительнее спинномозговой. При тяжелом аортальном стенозе применение спинномозговой и эпидуральной анестезии противопоказано.

Выбор общего анестетика играет чрезвычайно важную роль при наличии клинических проявлений аортального стеноза (среднетяжелая и тяжелая форма).

У таких больных отмечается наименьший риск депрессии кровообращения при использовании анестезии на основе опиоидов; для индукции применяют этомидат или кетамин с бен-зодиазепином. Ингаляционные анестетики необходимо тщательно дозировать, чтобы избежать депрессии миокарда, вазодилатации или утраты предсердной подкачки. Тахикардию и гипертен-зию, которые могут спровоцировать возникновение ишемии, устраняют углублением анестезии. Если возникает потребность в (3-адреноблокато-рах, то препаратом выбора является эсмолол, поскольку у него короткое время полусуществования. Как правило, при аортальном стенозе больные чрезвычайно чувствительны к эффектам вазодила-таторов; а из-за несоответствия между потребное-

тыо и доставкой кислорода в миокарде они плохо переносят даже незначительную артериальную гипотонию (ее устраняют малыми дозами фенилэф-рина — 25-50 мкг). При возникновении гемодина-мически значимой наджелудочковой тахикардии показана немедленная синхронизированная кар-диоверсия. Частые желудочковые экстрасистолы (которые нередко служат симптомом ишемии миокарда) нарушают гемодинамику и подлежат устранению лидокаином.

<< | >>
Источник: Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Анестезиология: книга 2-я.— Пер. с англ. — M.-СПб.: Издательство БРШОМ-Невский Диалект,2000. 366 с., ил.. 2000

Еще по теме 4. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ:

  1. Пороки аортального клапана
  2. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
  3. АОРТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
  4. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
  5. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
  6. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
  7. Недостаточность аортального клапана
  8. Стеноз устья аорты
  9. 4. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
  10. Митральный стеноз
  11. Аортальный стеноз
  12. Профилактика внезапной сердечной смерти при аортальном стенозе
  13. Пороки аортального клапана.
  14. Стеноз и коарктация аорты
  15. Аортальный стеноз
  16. Стеноз легочного ствола (изолированное сужение легочной артерии)
  17. Врожденный стеноз устья аорты