<<
>>

Анестезия при операциях на желудке и тонкой кишке

Анестезиологическое пособие при хирургическом лечении заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта имеет особенности, обусловлен­ные патологией и видом хирургического вмешательства.

Так, язвенная болезнь с локализацией процесса как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке обычно имеет тенденцию к хроническому рециди­вирующему течению и может осложняться стенозом, перфорацией или кровоте­чением. Стеноз чаще всего развивается вследствие отека или рубцовой дефор­мации на месте возникавших ранее язв. При стенозировании выходного отдела желудка происходит растяжение желудка с появлением рвоты. Неоднократная рвота, как правило, приводит к тяжелым нарушениям обмена воды, электроли­тов и КОС. Увеличиваются патологические потери воды (2500 мл желудочного сока и около 1500 мл слюны), происходят значительные потери К+, С1- и Na+. Все это ведет к развитию дегидратации и гипокалиемического, гипохлоремического метаболического алкалоза. При длительном стенозе привратника наруша­ется поступление не только жидкости и электролитов, но также энергетических и пластических веществ. Помимо увеличения потери К+ с рвотными массами, нарастает калийурия в результате повышенного тканевого катаболизма, вызван­ного голодом и неадекватными поступлениями энергии. При этом, несмотря на увеличение потери К+, его концентрация во внеклеточной жидкости, объем ко­торой уменьшен, может оставаться на нижней границе нормы и маскировать значительный дефицит К+ в организме.

Определенные сдвиги у больных язвенной болезнью могут происходить в результате продолжительного приема антацидов. Алюминийсодержащие препа­раты, образуя нерастворимые соли алюминия фосфата, уменьшают абсорбцию фосфатов, что может привести к гипофосфатемии. Недостаток фосфатов прояв­ляется анорексией, недомоганием, мышечной слабостью, а также поражением костей (остеомаляция, остеопороз). Гиперкальциемия, азотемия и алкалоз ха­рактерны для молочно-основного синдрома.

Он возникает при сочетании прие­ма большого количества кальция (молоко, кальция карбонат) с факторами, ве­дущими к развитию алкалоза (рвота, введение натрия гидрокарбоната). У больных, страдающих язвенной болезнью желудка, особенно осложненной, нередко выявляются также анемия, гипопротеинемия. Каждый больной с такой патоло­гией должен рассматриваться как больной с гиповолемией, которая требует со­ответствующей коррекции.

Предоперационная подготовка направлена на устранение дегидратации и дефицита К+, С1- и Na+. Если больной может принимать пищу, то показано полноценное питание в сочетании с опорожнением и промыванием желудка на ночь. Дополнительно назначают препараты, содержащие К+. Калий можно при­нимать в виде вторичного калия фосфата (150 ммоль К+ содержится в 13 г этой соли). Источником К+ может быть калия ацетат, назначаемый внутрь (суточная доза 5—10 г) в капсулах или в виде раствора. При энтеральном приеме калия хлорида возможно изъязвление тонкого кишечника. Прием внутрь следует про­должать лишь в случае его очевидной эффективности, при улучшении состоя­ния больного и уменьшении стаза желудочного содержимого.

В тяжелых случаях (рвота, продолжающаяся несмотря на промывание же­лудка) следует проводить внутривенную инфузионную терапию. Применяют инфузионные растворы с высоким содержанием К+. Необходимо также устра­нить дефицит С1-, при котором развиваются гипохлоремическая, или «хлоропривная», азотемия и олигурия. Возмещение потерь электролитов и жидкости, а также парентеральное питание должны обеспечиваться на все время нарушения нормального питания. Однако приступая к проведению премедикации и анесте­зии, не следует считать эти нарушения окончательно ликвидированными Кроме того, в таких случаях повышена опасность возникновения регургитации желу­дочного содержимого.

Желудочно-кишечное кровотечение является частым и нередко опасным осложнением, требующим срочного хирургического вмешательства. В некото­рых случаях кровотечение может быть первым проявлением язвенной болезни.

Проведение анестезии затруднено у тех больных, у которых многократно на­блюдались кровотечения, обусловившие напряжение или истощение компенса­торных механизмов. Клинические проявления зависят не только от объема кро­вопотери, но и от ее скорости, длительности, а также исходного состояния больного. Даже медленное кровотечение сравнительно небольшого объема (не более 400 мл в течение суток), находящееся в пределах возможного резерва ме­ханизмов восполнения ОЦК при условии поступления жидкости и питательных веществ, приводит к анемии и гипопротеинемии. Сопутствующие поражения сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма в значительной мере усугубляют нарушения, связанные с кровотечением.

В связи с напряжением компенсаторных механизмов такие больные при проведении анестезии требуют пристального внимания и контроля. Премедикация, как правило, обычная, а индукцию предпочтительнее осуществлять, ис­пользуя кетамин или натрия оксибутират. Для интраоперационного обезболива­ния методом выбора является многокомпонентная эндотрахеальная общая ане­стезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.

Примерно у 50% больных язвенные кровотечения могут быть массивны­ми, требующими экстренного оперативного вмешательства. Основные рас­стройства, которые развиваются при этом, сводятся к значительному снижению ОЦК вплоть до наступления гиповолемического шока. Возможны развитие по­чечной недостаточности, появление признаков ишемии миокарда, а также пече­ночной недостаточности, вызванной гипоксией этого органа и увеличенной на­грузкой продуктами гидролиза крови.

При подготовке больного с массивным желудочно-кишечным кровотече­нием к анестезии и операции следует направить усилия на восполнение ОЦК. Но если кровотечение не может быть остановлено без операции, то восполнение кровопотери не должно задерживать начала операции. Чтобы обеспечить необ­ходимую быстроту начала и темп восполнения дефицита ОЦК, особенно при развитии гиповолемического шока, следует использовать для инфузии одну или две вены с введением венозного катетера в центральную вену.

Анестезиологическое пособие при операциях по поводу рака желудка имеет определенную специфику. Около 60% больных раком желудка опериру­ют, производя субтотальную резекцию. При этой операции единым блоком с резецируемой частью желудка удаляют лимфатические узлы печеночно­двенадцатиперстной связки и узлы, окружающие чревный ствол и его ветви. В 20% случаев производят тотальную гастрэктомию, удаляя весь желудок с кардией и привратником. Примерно 10—12% радикальных операций по поводу ра­ка желудка составляют комбинированные вмешательства в связи с распростра­нением процесса на соседние органы, когда приходится удалять и эти поражен­ные части. Чаще всего это поджелудочная железа, поперечная ободочная кишка и печень. Таким образом, операция при раке желудка часто представляет собой расширенное, травматичное вмешательство, требующее тщательного выполне­ния.

Кроме того, при раке желудка необходимо учитывать стойкую и выра­женную анемию, а также гипопротеинемию. Причинами анемии у больных со злокачественными образованиями являются ахилия, нарушение питания, а так­же гиповитаминоз В6, В!2, С. Анемия может быть обусловлена кровотечениями из злокачественной опухоли. Инфузионная терапия перед операцией должна проводиться в течение 4—6 дней и быть направлена на ликвидацию анемии, гипопротеинемии и гиповолемии. Не вызывает сомнения необходимость крововозмещения во время тяжелых операций удаления желудка.

Чаще всего радикальные операции по поводу рака желудка выполняют в условиях эндотрахеальной общей анестезии с миорелаксантами и ИВЛ. В по­слеоперационном периоде проводят внутривенную инфузионную терапию, на­правленную на поддержание ОЦК, улучшение реологических свойств крови, коррекцию нарушений электролитов и КОС. Как правило, таким больным пока­зано парентеральное питание. Важными являются мероприятия по профилакти­ке легочных и тромбоэмболических осложнений, которые должны включать эффективное послеоперационное обезболивание (применение продленной эпи­дуральной анестезии), активное ведение в послеоперационном периоде (дыха­тельная и лечебная гимнастика, массаж).

Острая кишечная непроходимость является примером того, как в резуль­тате нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту из-за механических или функционально-динамических причин развиваются тяжелые поражения всего организма. В целом летальность при острой непроходимости кишечника продолжает оставаться высокой (10—15%), однако в течение ряда лет можно проследить тенденцию к неуклонному снижению этого показателя. В улучше­нии показателей лечения этой тяжелой хирургической патологии отчетливо проявляются результаты использования современных достижений клинической физиологии в анестезиолого-реанимационной практике.

Как известно, тяжесть клинических проявлений кишечной непроходимо­сти зависит от уровня, причины, вызвавшей ее, и продолжительности. Чем вы­ше место обструкции желудочно-кишечного тракта, тем сильнее отрицательное воздействие этого процесса на организм. Это обусловлено тем, что в верхних отделах кишечника выделяется много пищеварительных соков, а нижние отде­лы обладают наибольшей способностью к реабсорбции. Накапливающиеся в просвете кишки газы и жидкость (6—8 л) увеличивают внутрикишечное давление и нарушают кровообращение и лимфообращение в ней. Растянутая кишка становится атоничной, нежизнеспособной и легко проницаемой для содержа­щихся в кишечнике в большом количестве микробов и их токсинов. При острой кишечной непроходимости, особенно при ее странгуляционных формах, в ре­зультате сдавления сосудов брыжейки возникает застой крови и лимфы, веду­щий к накоплению выпота в брюшной полости. По составу выпот близок к сыворотке крови и содержит до 5% белка. В начале развития непроходимости транссудат прозрачный, затем приобретает геморрагический характер. В даль­нейшем выпот становится мутным, темно-бурой окраски, с неприятным гнило­стным запахом. Как указывают В.И. Стручков и Э.В. Луцевич (1986), это свиде­тельствует о тяжелых изменениях в кишечнике и является реальной предпосыл­кой для развития перитонита и тяжелой интоксикации.

К числу общих нарушений при кишечной непроходимости относят дегид­ратацию с гиповолемией, гипопротеинемию со снижением концентрации цир­кулирующих альбуминов и увеличение потери электролитов (К+, Na+ и С1-).

При кишечной непроходимости наблюдается как метаболический ацидоз, так и метаболический алкалоз в зависимости от того, какие патогенетические процес­сы преобладают. Изменения КОС могут зависеть от потерь желудочного сока или кишечных секретов, от расстройств легочной вентиляции (высокое стояние диафрагмы) и от нарушений газообмена и микроциркуляции вследствие шока. Существование ацидоза или алкалоза в каждом отдельном случае клинически установить невозможно. Необходимо исследовать параметры КОС.

Нарушения микроциркуляции с повышением вязкости крови, развитием сладж-синдрома и тромбоза мелких сосудов приводят к поражению органов (почки, легкие, печень, надпочечники, миокард). По данным В.И. Русакова и соавт. (1982), при острой кишечной непроходимости происходит активация пероксидаз и наступают структурные нарушения в мембранах лизосом, которые приводят к высвобождению и выходу в кровеносное русло высоких концентра­ций гидролаз, оказывающих мощное деструктивное действие. В связи с этим в комплексе мероприятий коррекции гомеостаза при острой кишечной непрохо­димости представляется целесообразным применение антиоксидантов и инги­биторов ферментов.

Оценка состояния больного и подготовка к операции занимают 2—3ч в зависимости от продолжительности и тяжести кишечной непроходимости. Обычно даже осмотр больною дает представление о тяжести проявлений дегид­ратации. Снижение артериального давления, тахикардия, плохое наполнение вен, холодные, синюшной окраски кожные покровы, пониженный тургор кожи свидетельствуют о тяжелой степени дегидратации и гиповолемии. При этом не­обходимо определить показатели гемоконцентрации (гематокрит, содержание гемоглобина, концентрация общего белка), ионограмму сыворотки, КОС и ве­личину почасового диуреза. Одновременно проводят предоперационную внут­ривенную инфузию, направленную на уменьшение степени гиповолемии и де­гидратации, грубых нарушений КОС и олигурии. С этой целью используют рас­творы электролитов (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Рингер-лактат или трисоль), растворы коллоидов (15—20 мл/кг) с использова­нием плазмы, альбумина, декстранов. Кровь переливают с учетом величины гематокрита (при кишечной непроходимости следует помнить о гемоконцентра­ции). Обычно в предоперационном периоде необходимо добиться коррекции грубых нарушений гомеостаза, а дальнейшую корригирующую терапию про­должать как во время операции, так и после нее. Перед операцией необходимо эвакуировать содержимое из переполненного желудка. Это обеспечивает профилактику аспирационных осложнений как во время, так и после операции.

Интраоперационная кровопотеря должна восполняться тщательно, обяза­тельно с использованием донорской крови. При любом виде кишечной Heпpoxoдимости рекомендуется операция с обеспечением широкого доступа, который при необходимости может быть увеличен. Чаще всего производят нижнюю срединную или парамедиальную лапаротомию. При тяжелом состоя­нии больного в связи с острой непроходимостью кишечника операцию, как пра­вило, выполняют в условиях эндотрахеальной общей анестезии с достаточной миорелаксацией и ИВЛ.

При наличии в брюшной полости выпота необходимо его микробиологи­ческое исследование (бактериоскопия нативного мазка и посев для определения микробной флоры и чувствительности ее к антибиотикам).

Из осложнений, которые могут возникнуть во время операции при мани­пуляциях на кишечнике (даже при пустом желудке), следует назвать регургитацию. Для ее профилактики рекомендуется поставить толстый зонд в желудок, затем провести его через привратник и отсосать содержимое кишечника. Пре­доперационная гипокалиемия может быть причиной плохого восстановления самостоятельного дыхания после завершения операции.

Исход операции во многом зависит oт своевременного и правильного проведения интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде В программу интенсивной терапии следует включить следующие мероприятия: 1) устранение дегидратации и гиповолемии; 2) коррекцию расстройспз электро­литного обмена и КОС; 3) улучшение реологических свойств крови и микро­циркуляции; 4) парентеральное питание, 5) антибактериальную терапию.

Одной из особенностей послеоперационного периода при остром кишеч­ной непроходимости является наличие па рема кишечника. В связи с этим важ­ное значение придается мерам, направленным на опорожнение кишечника и восстановление ею перистальтики. При парезе кишечника обязательно дрени­рование тонкой кишки тонким двухпросветным зондом. Его проводят через но­совой ход и осуществляют постоянную аспирацию содержимого и газов. В.И. Стручков и Э.В. Луцевич (1986) рекомендуют проводить постоянную аспира­цию в течение 5—7 сут до уменьшения интоксикации и появления перистальти­ки. При верхнесрединной лапаротомии прибегают к антеградной интубации тонкой кишки через гастростому.

При неосложненном течении послеоперационного периода на фоне уст­ранения гиповолемии, гипопротеинемии, гипокалиемии применение ганглио­нарной блокады или продленной эпидуральной анестезии способствует восста­новлению перистальтики.

Мероприятия по ранней стимуляции кишечника (в течение 3 сут после операции) с использованием парасимпатомиметиков представляются неоправ­данными из-за опасности возникновения синдрома «просачивания» при опера­циях на желудке и кишечнике.

<< | >>
Источник: Под ред. Бунятяна А.А.. Руководство по анестезиологии. 1995

Еще по теме Анестезия при операциях на желудке и тонкой кишке:

  1. Клинические проявления инфекционных процессов различной локализации
  2. А
  3. Г
  4. Л
  5. П
  6. Р
  7. Т
  8. Х
  9. ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ
  10. Плановые оперативные вмешательства
  11. Спинномозговая анестезия
  12. Отечественные хирурги: от С.П. Федорова до Б.В. Петровского
  13. Общие патофизиологические проблемы при абдоминальных операци­ях
  14. Анестезия при операциях на желудке и тонкой кишке
  15. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
  16. Энтеральное питание
  17. Острая непроходимость
  18. Послеоперационное ведение больных
  19. Острый аппендицит