АНЕСТЕЗИЯ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

Обезболивание в амбулаторных условиях наряду со многими достоинст­вами имеет отрицательные стороны. Сложность применения общей анестезии в амбулаторных условиях заключается в том, что ни один из широко распростра­ненных ингаляционных или внутривенных анестетиков не отвечает в полной мере требованиям, предъявляемым к анестезии при столь широком спектре по­ликлинической работы и индивидуальных различиях амбулаторных больных.

Во-первых, возможности предоперационного обследования больного с целью выявления нарушений функций жизненно важных органов ограничены и времени на предоперационную подготовку нет.

Во-вторых, анестезия, хирургические вмешательства, болезненные диаг­ностические или лечебные манипуляции проводятся у многих больных по неот­ложным показаниям в периоде максимального психоэмоционального напряже­ния, обусловливая снижение порогов восприятия раздражений и, естественно, повышение до патологического уровня стресс-реакции организма и других ви­дов реакций на воздействие внешних факторов (двигательные, нейрогумораль­ные, психоэмоциональные и др.).

В-третьих, продолжительное пробуждение с сохранением синдрома дез­ориентации и ограниченный период пребывания больного под наблюдением врача в посленаркозном периоде создают дополнительные трудности проведе­ния обезболивания, повышают опасность осложнений общей анестезии в амбу­латорных условиях.

В последнее время значительно возрос интерес к амбулаторной анестезии. Появилась тенденция переноса плановых, минимальной степени риска хирурги­ческих вмешательств в амбулаторные условия. По данным G. Gregory (1981), в США амбулаторные хирургические вмешательства составляют около 20% вы­полненных операций. С каждым годом в высокоразвитых странах в амбулатор­ных условиях оперируют все больше пациентов старческого возраста и детей [Weintraub Н., 1986).

Итоги развития амбулаторной хирургии в Киеве показывают, что около 9% плановых оперативных вмешательств может быть с успехом проведено в амбулаторных условиях.

Наряду с упомянутыми выше недостатками амбулаторная хирургия и ане­стезиология имеют много достоинств. Стоимость хирургического вмешательст­ва и анестезиологического пособия составляет 20—60% таковой в стационаре [Braun В. et al., 1985; White P., 1986].

В домашних условиях обеспечивается более полноценный уход за боль­ным, снижается опасность госпитальной инфекции, ослабляется психоэмоцио­нальное напряжение.

Основные сведения, касающиеся организации и особенностей использо­вания общего обезболивания в амбулаторных условиях, изложены в моногра­фиях и журнальных статьях [Трещинский А.И. и др., 1978; Бажанов Н.Н., Гани­на С.С., 1985; Чепкий Л.П., 1985; Steward D., 1975; Gregory G., 1981; Braun В et al., 1985; White P., 1986].

Согласно существующим нормативным документам, регламентирующим развитие анестезиолого-реанимационной службы в стране, специально выделе­ны штаты анестезиологов только для стоматологических поликлиник (приказ министра здравоохранения СССР «О дальнейшем совершенствовании анесте­зиолого-реанимационной помощи населению» № 841 от 11 июня 1986 г.) из расчета 1 должность на 20 должностей стоматологов при наличии в штате не менее 10 указанных должностей. Для других видов амбулаторной хирургиче­ской деятельности штатных должностей анестезиологов нет, поэтому в нашей стране становление амбулаторной анестезиологии происходит медленно. Толь­ко изредка в отдельных крупных поликлиниках благодаря пониманию админи­страцией и работниками отделов здравоохранения важности развития амбула­торных хирургии и анестезиологии изыскиваются возможности выделения штатных должностей анестезиологов за счет других специалистов. Практика периодического привлечения свободных от работы в стационаре анестезиологов для проведения анестезии в поликлинике порочна.

При организации анестезиолого-хрирургического блока в амбулатории должно быть выделено не менее трех специально оборудованных помещений. В первом анестезиолог проводит предварительный консультативный прием боль­ных. Во втором (операционная) проводится хирургическое вмешательство под общей анестезией. В третьем (послеоперационная) больной находится до вос­становления сознания и стабилизации функций жизненно важных органов и систем, после чего может быть отпущен домой.

Расположение помещений, дверей, оборудования в операционно­анестезиологическом блоке должно быть функционально обосновано, способст­вовать обеспечению безопасности больных и созданию удобств для персонала.

На рис 32.1 представлен вариант размещения оборудования в операционно-анестезиологическом блоке поликлиники общего профиля. Особенности за­ключаются в следующем. Стену, разделяющую операционно-наркозную и по­сленаркозную, лучше сделать застекленной, обеспечив контроль за больным, находящимся в посленаркозной палате. С этой же целью все двери, кроме вход­ной, также можно сделать застекленными и для экономии места раздвижными.

Рис. 32.1. Операционно-анестезиологический блок поликлиники общего профи­ля (схема).

А кабинет анестезиолога, Б—наркозная комната, В комната отдыха, 1 операци­онный стол, 2— дефибрилляюр, 3 - электрокардиоскоп, 4 — наркозный аппа­рат, 5 - электроотсос, 6- ножной отсос, 7 - наркозный столик, 8 - столик с ме­дикаментами, 9 - кушетки, 10 — стол анестсмиолога, 11 - стул, 12 - лампа, 13 — окно, 14 -дверь.

На рис. 32.2 представлен подобный блок в стоматологической поликли­нике. В наркозной размещают два кресла для хирургических и терапевтических вмешательств и стоматологическую установку. Реанимационно­анестезиологическая аппаратура расположена симметрично между креслами. Аппаратуру целесообразно устанавливать на легко передвигаемом столике.

Рис.

А — кабинет анестезиолога, Б — наркозная комната, В — комната отдыха. 1 — кресло для хирургических вмешательств, 2 — кресло для терапевтических вме­шательств, 3 — стоматологическая установка, 4 — дефибриллятор, 5 — электрокардиоскоп, 6 — наркозный аппарат, 7 — электроотсос, 8 — ножной от­сос, 9 — столик с медикаментами, 10 —наркозный столик, 11 —кушетки, 12 — окно, 13 — стол анестезиолога, 14 — стул, 15 — дверь, 16 — лампа.

Ингаляционная масочная или эндотрахеальная, а также внутривенная ане­стезия в поликлинике может быть проведена с использованием любой аппара­туры, однако целесообразно приобретать наиболее простые и надежные в обра­щении аппараты.

В анестезиолого-хирургическом блоке поликлиники необходимо иметь не менее двух электроотсосов: один для наркозной, другой для послеоперационной палаты. Для контроля за сердечной деятельностью желательно иметь портатив­ный электрокардиограф, не только работающий от электросети, но и снабжен­ный автономным питанием.

Необходимы дефибриллятор и специальные инструменты и приспособле­ния: ротоносовые и носовые маски разных размеров с обтураторами, воздухо­воды, межзубные распорки различных размеров, которые позволяют во время анестезии удерживать открытой полость рта и фиксировать нижнюю челюсть в выдвинутом вперед положении, языкодержатель, ларингоскоп, интубационные грубки равных размеров и проводники для них, 1% дикаиновая мазь на глицериновой основе для смазывания эндотрахеальной трубки, баллончики или пласшковый шприц для раздувания манжегки интубационной грубки, переходники для соединения интубационной трубки с адаптером наркозного аппарата, баллоны с газами, редукторы, соединительные шланги и тройники, гаечные ключи к аппарату и баллонам, набор для трахеостомии, набор катетеров для от­сасывания слюны, крови, секрета, липкий пластырь, сфигмоманометр, фонендо­скоп, одноразовые системы для переливания крови и кровезаменителей, наборы шприцев объемом 1; 5; 10; 20 мл с иглами, растворы в стерильных флаконах (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера -Локка, полиглюкин, реополиглюкин и др.).

Достаточное раскрытие рта имеет важное значение при проведении сто­матологических вмешательств с применением общей анестезии. Конструкция существующих межзубных распорок не предусматривает возможности изме­нять их размер во время операции. У рычажных роторасширигелей, размеры ко­торых могут изменяться, назубные площадки невелики (1х1 см) и изготовлены из стали, что иногда приводит к травме зубов. Может быть рекомендован роторасширитель, в котором назубные площадки ра шером 1,5х5 см сделаны из плотной резины.

В анестезиологическом кабинете всегда должны иметься анестетики, анальгетики и другие медикаментозные препараты, необходимые для профи­лактики и лечения осложнений, которые могут возникнуть.

Организация анестезиологической службы в поликлинике должна преду­сматривать не только обеспечение анестезиологического пособия при опера­тивных вмешательствах, но и возможность оказания при необходимости реани­мационной помощи всем больным, посещающим поликлинику.

Отбор больных для операции хирург проводит самостоятельно или совме­стно с анестезиологом. В первом случае после осмотра и установления клини­ческого диагноза хирург должен вручить больному памятку с информацией о том, какие исследования ему предстоят при подготовке к операции, как вести себя в послеоперационном периоде. G. Gregory (1981) рекомендует, чтобы по­сле знакомства с памяткой больной и хирург подписали ее. Это целесообразно в аспекте юридической ответственности за возможные осложнения, связанные с невыполнением больным рекомендаций. Результаты рекомендованных исследований должны быть готовы за 2 дня до операции, чтобы анестезиолог мог оце­нить их и при необходимости назначить дополнительные исследования.

Разные авторы [Трещинский А.И. и др., 1978; Бажанов Н.Н., Ганина С.С., 1985; Чепкий Л.А., 1985; Gregory G., 1981] рекомендуют различные сроки пред­варительного осмотра анестезиологом. G. Gregory полагает, что анестезиолог должен обязательно осмотреть больного за 48—72 ч перед операцией и повтор­но накануне операции.

Объем необходимых лабораторных исследований определяется возрастом больных, характером предстоящей операции, предшествующим приемом ле­карств. Показатель гематокрита и содержание гемоглобина должны быть опре­делены у всех пациентов. Уровень гематокрита должен быть не ниже 30% и не выше 50%, а содержание гемоглобина не ниже 100 г/л. При низком гемоглобине операцию следует отсрочить или направить больного для хирургического лече­ния в стационар, поскольку анемия часто является следствием заболеваний, создающим опасность развития осложнений во время и после операции. Обязательным является анализ мочи для исключения инфекционных и других заболе­ваний почек и недиагностированного сахарного диабета. Содержание электро­литов в плазме целесообразно определять у больных, принимающих диуретики (гипертоники) или страдающих заболеваниями почек. У больных сахарным диабетом обязательно определение содержания глюкозы в крови, электролитов, кетоновых тел. У всех больных старше 40-45 лет необходимо провести электро­кардиографию.

В процессе первичного осмотра и отбора для амбулаторной анестезии анестезиологу необходимо оценить состояние больного, определить степень анестезиологического риска (наиболее приемлема классификация Американ­ской ассоциации анестезиологов), назначить преднаркозную подготовку, вы­брать метод анестезии.

В определенной степени можно ускорить решение этих задач, предложив пациенту заполнить приводимую ниже карту.

КАРТА ОПРОСА БОЛЬНОГО ПЕРЕД АНЕСТЕЗИЕЙ

1. Боитесь ли Вы предстоящей операции................ Да (очень), нет

2. Укажите перенесенные Вами заболевания..............

3. Имеются ли у Вас боли в области сердца.......................................... Да, нет

4. Наблюдалось ли у Вас повышение артериального давления?......... Да, нет

5 Наблюдалось ли у Вас низкое артериальное давление......... Да, нет

6 Возникает ли у Вас затрудненное дыхание?............. Да, нет

а) без физической нагрузки..................... Да, нет

б) при подъеме по лестнице................... Да, нет

7 Курите ли Вы?.......................... Да, нет

8. Употребляете ли Вы алкоголь?................... Да, нет

Как давно?.. Как часто?.........................

9. Есть у Вас шатающиеся зубы?.................... Да, нет

10. Есть у Вас вставные зубы или протезы?.................. Да, нет

11. Долго у Вас продолжается кровотечение?.............. Да, нет

(после удаления зуба, при менструации)..................

12. Легко у Вас образуются кровоподтеки (синяки) при ушибах?........... Да, нет

13. Наблюдается ли у Вас повышенная чувствительность к лекарственным

препаратам........................... Да, нет или другим веществам?.......................... Да, нет

(к каким именно)..........................

14. Принимаете ли Вы регулярно медикаменты?.............. Да, нет

(какие именно) ............................

15. Принимали ли Вы гормональные препараты в последние годы?........ Да, нет

16. Оперировали ли Вас прежде?.................... Да, нет

(перечислить перенесенные операции) ................

17 Были ли Вы прежде под наркозом?................. Да, нет

(когда и как его переносили).......................

18 Переливали Вам прежде кровь? Да, нет

(были реакции?).......................... Да, нет

не .знаю

19. Какое обезболивание Вы бы предпочли:

местное........................... Да, нет

общее.............................. Да, нет

Ф. И. О....................... Возраст..............

Масса тела...................................

Дата заполнения карты .........................

Наряду с объективным обследованием, знакомством с результатами лабо­раторных исследований большое значение имеет профессиональный, аллерго­логический, фармакологический и наследственный анамнез. При беседе с паци­ентом необходимо выяснить его психоэмоциональное состояние. Каждый чело­век знает, что хирургическая операция сопровождается болью. Страх перед операцией угнетает психику, отрицательно сказывается на состоянии организ­ма. Слово «наркоз» также вселяет страх («можно уснуть и не проснуться»). Анестезиолог должен убедить больного в возможности безболезненного прове­дения операции и безопасности анестезиологического пособия. Для амбулатор­ных больных очень важно умение анестезиолога избавить от страха разъяснени­ем, правильным подходом и ласковым словом. Особую ответственность накла­дывает осмотр пациентов старческого возраста и их отбор для амбулаторного обезболивания. Необходим индивидуальный подход к каждому больному. Однако риск анестезии в большей мере определяется сопутствующими заболева­ниями. Н. D. Weintraub (1986) отмечает, что 74% пациентов старческого возрас­та имеют не менее четырех, 38% — до шести, а 13% - восемь и более сопутст­вующих тяжелых заболеваний. Тем не менее II. К. Natof (1980) при анализе амбулаторных вмешательств у больных старческого возраста пришла к выводу, что многие осложнения в большей степени связаны с операцией, а не с общим состоянием. У таких больных часто отмечаются нарушения психики. Им тре­буются усиленный уход при отрыве от обычной домашней обстановки. В ста­ционаре они подвержены большему риску инфицирования.

В связи с этим у таких пациентов в амбулаторных условиях вполне обос­нованы операции, не требующие вскрытия полостей, продолжающиеся не более 60 мин и не сопровождающиеся большой кровопотерей. В амбулаторных усло­виях могут быть оперированы больные с I—II степенью анестезиологического риска и даже стабильной III степенью по классификации Американской ассо­циации анестезиологов.

Особую группу составляют пациенты, нуждающиеся в экстренной хирур­гической помощи, так как они предварительно не обследованы и не подготов­лены. У них также должен быть собран анамнез. Особенно важно установить, когда больной последний раз принимал пищу. К сожалению, и сегодня аспира­ция рвотных масс при ургентных хирургических вмешательствах является наи­более частым осложнением общей анестезии. При опросе необходимо преду­предить больного о возможных последствиях в случае представления ложной информации о приеме пищи.

Проводят клиническое исследование сердца, легких, от результатов кото­рого зависит необходимость других диагностических исследований. После это­го решается вопрос о том, возможно ли экстренное вмешательство в условиях общей анестезии в поликлинике или лучше осуществить его в стационаре. В процессе обследования больного, оценки его состояния и определения степени риска амбулаторно проводимых анестезии и хурургического вмешательства не­обходимо помнить изречение Р. Фрея (1955), о том, что существует «малая хи­рургия», вмешательства минимальной степени риска, но нет малой анестезии. Анестезия продолжительностью до 10 мин ничуть не менее опасна, чем длительностью 2 ч и более.

Показания и противопоказания к проведению общей анестезии в ам­булаторной практике. В амбулаторных условиях можно производить кратко­временные операции, при которых наблюдается минимум операционных и по­слеоперационных осложнений. В условиях общей анестезии показано выполне­ние оперативных вмешательств и болезненных манипуляций у неуравновешен­ных, легко возбудимых пациентов, испытывающих непреодолимый страх перед операцией или отказывающихся от проведения операции под местным обезбо­ливанием. Показаниями к общей анестезии являются также невозможность про­ведения полноценной местной анестезии или плохие условия для ее выполнения вследствие значительного отека или воспаления окружающих тканей, а также неэффективность уже сделанной анестезии. Наиболее целесообразно произво­дить в условиях общей анестезии оперативные вмешательства при таких хирур­гических заболеваниях, как панариций, карбункул, мастит, флегмона, абсцесс, парапроктит. При всех этих заболеваниях только общая анестезия позволяет сделать достаточно широкий разрез, осуществить туалет, ревизию и эффектив­ное дренирование гнойных карманов.

В амбулаторной травматологии под общей анестезией можно вправлять вывихи и репонировать костные отломки при переломах. В урологии желатель­но проводить в условиях общей анестезии такие болезненные исследования, как хромоцистоскопия.

В амбулаторной стоматологии общая анестезия показана при множест­венных и технически сложных экстракциях зубов, множественном кариесе, ос­ложненном пульпитом, обширных инфильтратах, препятствующих проведению полноценного местного обезболивания, пороках развития ЦНС (олигофрения всех степеней), шизофрении у детей.

Противопоказания к проведению общей анестезии в поликлинической практике зависят в основном от тяжести сопутствующих заболеваний. Доста­точно полный перечень противопоказаний приводят Н.Н. Бажанов и С. С. Гани­на (1985): сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, све­жий инфаркт миокарда, выраженная анемия, острые воспалительные заболева­ния верхних дыхательных путей, пневмония, тяжелая форма бронхиальной аст­мы, острые заболевания печени и почек, частые приступы эпилепсии, эндокринные заболевания (декомпенсированный диабет, тиреотоксикоз, заболевания надпочечников), лечение антикоагулянтами, тяжелое алкогольное опьянение, полный желудок, отсутствие анестезиолога и специального оснащения.

Проведение анестезии в поликлинических условиях не исключает необ­ходимости ведения документации, в которой отражают исходное состояние больного, медикаментозную подготовку, течение анестезии, восстановление функций в посленаркозном периоде, осложнения, медикаментозную терапию. Какой вид документации будет избран анестезиологом, особой роли не играет. Важно, чтобы из нее можно было почерпнуть указанные сведения. Большая часть анестезиологов вносят эти сведения в анестезиологические карты, форма которых различна в разных лечебных учреждениях. Другие предпочитают де­лать записи в хронологическом порядке в истории болезни и т.д. Врач, недооце­нивающий важность аккуратного ведения документации, может оказаться в сложной юридической ситуации при возникновении непредвиденных осложнений.

Премедикация. Большинству больных перед амбулаторной анестезией и операцией не требуется премедикации. Пациентам с выраженной психоэмоцио­нальной лабильностью, возбужденным, умственно отсталым, страдающим сильными болями, обычно необходима премедикация. С этой целью использу­ют бензодиазепины и другие транквилизаторы, барбитураты, наркотические анальгетики. G. Gregory (1981) считает, что последние целесообразно использо­вать только в тех случаях, когда необходимо облегчить боли, так как при их применении значительно увеличивается вероятность послеоперационной рвоты (40% против 4% у больных, не получавших наркотических анальгетиков).

Взрослые больные, которым требуется Премедикация, должны явиться в поликлинику за 2 ч до операции. Недисциплинированным и умственно отста­лым детям можно назначить пероральную премедикацию за 1 ч до выхода из дома. Если пероральные средства не были приняты, то за 20—40 мин до опера­ции можно ввести ректально барбитураты (гексенал или тиопентал-натрий) в дозе 20—30 мг/кг. Сон при этом наступает через 15—25 мин, но удлиняется по­сленаркозный сон, задерживается восстановление сознания и может возрасти опасность депрессии дыхания. Рутинное назначение атропина не рекомендует­ся, так как его использование способно обусловить тахикардию, создает опас­ность гипертермии, особенно у детей в жаркой операционной и в летние меся­цы. Если при индукции в анестезию развивается брадикардия, то атропин может быть введен внутривенно. Нет необходимости применять его и для предупреждения гиперсекреции. Исключение составляет анестезия кетамином. Для успо­коения маленьких детей могут быть использованы игрушки.

Больные старческого возраста часто получают в предоперационном пе­риоде значительные количества лекарственных средств в различных сочетани­ях. Это примерно в 3 раза усиливает неблагоприятные реакции на медикаменты для премедикации и общей анестезии. При приеме таких препаратов, как стеро­идные гормоны, антигипертензивные средства, бета-блокаторы, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, антидиабетиче­ские препараты, которые в большинстве случаев отменять нельзя, желательно максимально сократить использование средств для премедикации.

У амбулаторных больных старческого возраста не должно быть рутинной премедикации. В процессе беседы их надо информировать о том, что они будут видеть или слышать в операционной. Только тем пациентам, у которых прояв­ляется психоэмоциональное напряжение, вводят внутривенно небольшие дозы диазепама или фентанила с таким расчетом, чтобы они успели оказать седатив­ное действие непосредственно перед доставкой больного в операционную.

Н. D. Neintraub (1986) рекомендует пациентам старческого возраста в предоперационном периоде не назначать внутримышечно или внутрь ссдативные препараты, поскольку при этих путях введения они обусловливают более длительный эффект и значительно удлиняют восстановление сознании после операции. С такой тактикой согласны не все анестезиологи. Тем не менее боль­шинство больных старческого возраста нуждаются в предоперационной седации в меньшей мере, чем более молодые пациенты. При процедурах, часто со­провождающихся рвотой, целесообразно в самом начале операции ввести внутривенно дроперидол в малых дозах (0,625—1,25 мг). Однако даже малые дозы у пациентов старческого возраста могут пролонгировать пробуждение и восста­новление сознания.

Введение в анестезию. Перед операцией большинству взрослых и детей старшего возраста устанавливают систему для внутривенных вливаний. У ма­леньких детей это делают сразу после утраты сознания. В первом случае анесте­зию начинают с внутривенного введения тиопентал-натрия (2=6 мг/кг).

Если система для внутривенных вливаний не установлена, то для индук­ции можно использовать фторотан. Увеличением концентрации анестетика по 0,5 об.% на каждые 5—6 вдохов в течение 1,5—2 мин, доводя концентрацию до 2—3 об.%, можно быстро осуществить вводную анестезию. У поверхностно спящих детей маску, через которую подают смесь закиси азота, кислорода и па­ров фторотана, вначале удерживают на некотором расстоянии от лица, а после засыпания плотно прижимают к лицу [Nicodemus H. F. et al., 1969; Gregory G., 1981].

При большинстве амбулаторных хирургических вмешательств, за преде­лами лица и полости рта, продолжающихся не более 1 ч, обычно не требуется интубация трахеи.

Поддержание анестезии. В амбулаторной практике может быть исполь­зовано большинство современных общих анестетиков. Из ингаляционных ане­стетиков чаще всего применяют фторотан в сочетании со смесью закиси азота и кислорода в соотношении 3: 1. Концентрация фторотана для поддержания ане­стезии может быть снижена до 0,5—1 об.%. Преимуществами ингаляционной анестезии являются быстрота индукции и пробуждения, возможность избежать внутривенных и внутримышечных инъекций.

Внутривенные анестетики (чаще барбитураты, несколько реже кетамин или его сочетание с диазепамом) применяют для кратковременных хирургиче­ских вмешательств. При использовании внутривенных анестетиков время про­буждения и восстановления адекватных реакций несколько больше, чем при ин­галяционной анестезии, особенно если операция длится более 30 мин. При ане­стезии продолжительностью до 30 мин и дозе тиопентал-натрия менее 5=6 мг/кг по сравнению с ингаляционными анестетиками период выхода из анесте­зии не удлиняется. Кетамин в дозе 4=8 мг/кг внутримышечно можно с успехом использовать у детей [Bamber D. et al., 1973; Gregory G., 1981]. У взрослых его применяют реже, так как время восстановления сознания и адекватных реакций значительно увеличивается.

Расслабление мышц при коротких вмешательствах может быть достигну­то при помощи дитилина (1—2 мг/кг внутривенно). Перед дитилином целесооб­разно ввести внутривенно тубокурарин в дозе 0,05—0,06 мг/кг. Ослабление ды­хания при этом следует компенсировать вспомогательной вентиляцией легких. Если применялись мышечные релаксанты, то перед уходом больного домой должна быть определена сила сжатия кисти и оценена возможность ходьбы.

Проводниковой анестезии в амбулаторной хирургии отдают предпочтение при операциях на конечностях (переломы костей, ранения и т.д.). Для обезболи­вания кожи в месте укола у детей может быть использована местная анестезия хлорэтилом.

Инфузионная терапия. Все больные, особенно дети, перед операцией в той или иной степени дегидратированы. В первые часы без приема пищи и жид­кости человек теряет воду в количестве примерно 3 мл/(кг-ч). Если у такого па­циента не компенсировать дефицит воды и электролитов, учитывая, что после операции присоединятся рвота и анорексия, то могут возникнуть неблагоприят­ные последствия в связи с усугублением дегидратации. Для компенсации потерь во время операции обычно достаточно инфузии 5% раствора глюкозы в 0,45% растворе натрия хлорида в количестве 2—4 мл/(кг-ч). Кроме того, необходимо постепенно компенсировать предшествующую дегидратацию в связи с прекра­щением приема жидкости и перспирацией. Если пациент не принимал жидкость 6 ч, то дефицит воды у него достиг 18 мл/кг. В связи с этим целесообразно к объему, необходимому во время операции, добавить половину исходного дефи­цита (9 мл/кг), т.е. в течение первого часа необходимый объем инфузии должен составить около 12 мл/кг. Остальной дефицит может быть восполнен либо внутривенно в последующий час или перорально, если после пробуждения при­ем жидкости не сопровождается тошнотой и рвотой. В большинстве случаев больные хорошо переносят прием воды и минеральных вод. Если прием воды провоцирует рвоту, то отпускать больного домой нельзя и необходимо продол­жить внутривенную инфузию.

Особенности анестезии в амбулаторной стоматологии. Особенности общей анестезии у стоматологических больных обусловлены положением боль­ного сидя и локализацией операционного поля в непосредственной близости от верхних дыхательных путей. Общепринятое положение сидя в стоматологиче­ском кресле создает угрозу возникновения гемодинамических нарушений вплоть до резкого падения сердечного выброса, тахикардии и остановки сердца. В связи с этим положение сидя не может быть приемлемым для выполнения стоматологических хирургических вмешательств под общей анестезией. По данным J. Tindall и соавт. (1967), при общей анестезии в положении сидя по сравнению с горизонтальным кровоток во внутренней сонной артерии умень­шается на 14% при одновременном снижении сердечного выброса на 17%. Это делает более безопасным полусидячее положение, в котором менее вероятны постуральные реакции кровообращения и обеспечиваются благоприятные усло­вия для вентиляции. Однако полусидячее положение имеет недостатки: в нем создаются предпосылки для аспирации крови, гноя, инородных тел. Необходи­мо более тщательно выполнять мероприятия по профилактике аспирации (отграничение операционного поля от дыхательных путей тампонами, тщательный гемостаз, регулярное отсасывание и т.д.).

Ингаляционная анестезия, проводимая с помощью ротоносовой маски, показана при болезненных терапевтических манипуляциях на зубах. В этом случае возможны повторное наложение маски и повторное усыпление больного. При длительном хирургическом вмешательстве такая методика неприемлема, поскольку повторное наложение маски возможно после тщательного гемостаза, что значительно удлиняет время анестезии. Методика анестезии при помощи носовой маски не всегда себя оправдывает по следующим причинам: 1) не все­гда больные могут дышать носом (не дыша при этом ртом); 2) тампонада полос­ти рта марлевым тампоном или специальной губкой способствует появлению рвотного рефлекса.

Интубация трахеи создает дополнительные факторы риска для амбула­торных больных, поэтому методом выбора для общей анестезии при стоматоло­гических амбулаторных вмешательствах можно считать внутривенное введение анестетиков. Этот метод имеет следующие преимущества: 1) отсутствует терри­ториальная конкуренция со стоматологом; 2) создаются наилучшие условия для профилактики аспирации; 3) возможно проведение ультракороткой анестезии.

Показаниями к общей анестезии в амбулаторной стоматологии являются:

1) непреодолимый страх перед стоматологическим вмешательством;

2) невозможность проведения вмешательства под местной анестезией (непере­носимость местных анестетиков);

3) необходимость одномоментной санации полости рта с двух сторон на верх­ней и нижней челюстях;

4) обезболивание умственно отсталых.

Целесообразно остановиться на оказании помощи стоматологическим больным, испытывающим страх перед любой манипуляцией. Такие больные бо­ятся абсолютно всего. Им невозможно сделать внутривенную инъекцию, нало­жить маску, провести осмотр полости рта. Страх носит характер невроза. Воз­никает он, как правило, в раннем возрасте, и поэтому рот у таких больных на­поминает картину, описанную еще в 1884 г. Rhodes под названием «рот безум­ных». Происходит это оттого, что на протяжении всей жизни они отказываются от любого вида стоматологической помощи.

Обычные методики общей анестезии можно использовать только при ус­ловии применения физической силы нескольких человек, что неприемлемо по этическим и юридическим соображениям, а также по причине возможного усу­губления невроза. Часть больных критически относятся к своему состоянию и просят излечить их от страха перед стоматологическим вмешательством. Таким больным показано психотерапевтическое воздействие. Рутинная психотерапия обычно безуспешна: больные соглашаются с врачом относительно беспочвен­ности страха, однако по-прежнему не позволяют прикоснуться к себе.

Ощутимый эффект дают внушение и гипноз. Можно применить несколь­ко методик. У некоторых больных после определенного количества сеансов страх уменьшается настолько, что становится возможным проведение вмеша­тельства под местным обезболиванием. Проводится это вмешательство на по­следнем сеансе на фоне внушения безболезненности слизистой оболочки в мес­те введения анестетика (при удовлетворительной внушаемости анестезия дости­гается довольно легко).

Некоторым больным может быть внушена анестезия кожи в локтевом сгибе (в месте венопункции). Другим больным, более легко поддающимся гип­нозу, вмешательство может быть проведено в состоянии гипнотического сна и внушения безболезненности оперируемой зоны. К этой группе должны быть от­несены больные, которым противопоказаны все методы обезболивания (стра­дающие полиаллергией, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и др.). Не­смотря на трудоемкость психотерапевтических методик, их применение оправ­дано, так как нет другого пути помочь данному контингенту больных. Лучшим вариантом считается такой, когда психотерапевтическое воздействие проводит сам анестезиолог.

Особую группу составляют больные с аллергическими реакциями на вве­дение местных анестетиков. После тщательного сбора как общего, так и аллер­гологического анамнеза таких больных целесообразно проконсультировать у аллерголога с обязательной проверкой на индивидуальную переносимость ме­стных и общих анестетиков. Анестезию таким больным проводят веществами, наименее способными вызвать аллергическую реакцию. Чаще всего это фторотан, смесь закиси азота с кислородом и диазепам.

У больных, нуждающихся в одномоментной санации, осуществляют внутривенную анестезию обычно средствами, обеспечивающими спокойный, относительно длительный сон (30—50 мин). С больным могут одновременно работают стоматологи: терапев и хирург, ортопед и терапевт или ортопед и хи­рург. В таких случаях лучше всего зарекомендовала себя внутривенная анесте­зия кетамином и диазепамом в дозах, несколько меньших, чем обычно (кетамин в дозе 1 —1,5 мг/кг, диазепам в дозе 0,1—0,15 мг/кг), чго обеспечивает доста­точно быстрое (1 —1,5 ч) восстановление психофизиологических функций.

Проведение общей анестезии у умственно отсталых больных представля­ет значительные трудности в случаях нарушения словесного контакта, повы­шенной агрессивности и неспособности понять цель медицинских действий. Относительно спокойным больным анестетики вводят внутривенно. Если боль­ной возбужден и заведомо ясно, что никакая методика не может быть полно­ценно выполнена, то приходится применять физическую силу, желательно с участием родственников, для предотвращения претензий в случае травмирова­ния больного. Больного удерживают только в момент внутримышечного введе­ния анестетика (чаще всего это кетамин в комбинации с диазепамом), затем его отпускают и ждут, когда он успокоится. Через 3=6 мин больному открывают рот, вставляют межзубную распорку, фиксируют челюсть и начинают вмеша­тельство. При необходимости углубить или продлить анестезию дополнительно вводят внутривенно любой анестетик. Подобная методика может быть приме­нена и у сильно возбужденных детей.

Пробуждение. Время восстановления сознания при использовании инга­ляционных анестетиков примерно равно продолжительности анестезии. Чем длительнее последняя, тем дольше пробуждение. Кроме того, время выхода из наркотического состояния зависит от вида анестетика. При продолжительности анестезии ингаляционными анестетиками менее 30 мин период пробуждения составляет 8—10 мин. При такой же продолжительности внутривенной анесте­зии тиопентал-натрием время выхода из наркотического состояния несколько превышает 15 мин. Кетамин еще больше удлиняет период пробуждения. Однако восстановление сознания после анестезии не означает восстановления функций нервной системы. Отпускать больного домой можно только после восстановле­ния способности ориентироваться, критически оценивать ситуацию, опасность и быстро на нее реагировать. Это происходит с восстановлением двигательных функций. Пациента отпускают домой только тогда, когда он способен нормаль­но ходить и стоять с закрытыми глазами, не шатаясь. Опыт показывает, что для этого необходимо 1 —1,5 ч (в среднем 1 ч 15 мин) пребывания под наблюдени­ем врача или сестры после операции.

Больных следует предупредить, что координация движений еще много ча­сов будет нарушена. Правильно и адекватно разбираться в различных производ­ственных и жизненных ситуациях они смогут только спустя какое-то время. Ре­комендуется воздерживаться от управления автомобилем, велосипедом и дру­гими механизмами, а также от принятия решений, требующих здравого смысла в течение 30—36 ч.

Осложнения. Осложнения анестезии в поликлинике ничем не отличаются от таковых в стационаре. Однако частота таких осложнений, как грубые орга­нические поражения нервной системы, и летальных исходов чрезвычайно мала, поскольку большинство больных, подвергающихся хирургическим вмешатель­ствам в поликлинических условиях, практически здоровы. Частота полеопера­ционных тошноты и рвоты варьирует от 0,2 до 25% [Трещинский А.И. и др., 1978; Gregory G., 1981], причем у детей они наблюдаются в 4 раза чаще, чем у взрослых. Премедикация наркотическими анальгетиками учащает рвоту, ис­пользование барбитуратов и альтезина — урежает. Есть данные о том, что час­тота рвоты возрастает с увеличением продолжительности операции. Головная боль наблюдается в 10—20% случаев (чаще после применения ингаляционных, реже — внутривенных анестетиков). Нет корреляции между возникновением и силой головной боли и продолжительностью операции [Бажанов Н.Н., Ганина С.С 1985; Steward D. S., 1975]. При использовании дитилина мышечные боли наблюдаются у 46% больных [Gregory G., 1981], особенно часто в возрасте от 7 до 18 лет.

Экономический эффект общей анестезии в амбулаторной практике.

При значительном количестве заболеваний, требующих хирургического вмеша­тельства, амбулаторные хирургия и анестезиология имеют много преимуществ как для больных, так и для общества. При хирургическом лечении гнойно­воспалительных процессов под общей анестезией количество дней нетрудоспо­собности обычно меньше, что обусловлено возможностью более радикально выполнить оперативное вмешательство.

В стоматологической практике многие виды хирургического лечения, на­пример санация полости рта перед протезированием, подтговка к протезирова­нию и т.д., могут быть выполнены за одно посещение пациентом стоматолот ической поликлиники, что также снижает потери времени на посещение поли­клиники, уменьшает объем работы врача и дает ему возможность принять больше больных. Хирургическое лечение многих заболеваний в поликлинике стоит дешевле, чем в стационаре. Практически исключается поражение госпи­тальной инфекцией. Хороший уход, пребывание в кругу родных благоприятно отражается на психоэмоциональном статусе и способствует более быстрому вы­здоровлению.