Анестезия в ортопедии

Проблемы, стоящие перед анестезиологом при плановых операциях, чаще всего связаны с необходимостью проводить анестезию у больных старших воз­растных групп или у детей, а также у лиц с сопутствующими заболеваниями и последствиями длительного гипокинеза при вынужденной неподвижности.

В настоящее время в значительном проценте случаев операции на конеч­ностях проводят с использованием эпидуральной (иногда спинномозговой) ане­стезии, блокад нервных сплетений и стволов, круговых блокад под жгутом, внутривенной регионарной анестезии под жгутом и местной инфильтрационной анестезии (см. главу 18). В современной анестезиологии все эти виды регионар­ной и местной анестезии принято сочетать с введением седативных, нейролеп­тических и анализирующих препаратов, а иногда внутривенных или ингаляци­онных анестетиков. Во многих клиниках и отделениях травматологии и ортопе­дии в нашей стране и за рубежом 60—80% операций выполняют под различны­ми видами регионарной анестезии.

Регионарная анестезия в сочетании с компонентами общей анестезии по­лучила также распространение в детской ортопедотравматологической практи­ке.

В последнее десятилетие при регионарной анестезии (эпидуральная, спи­нальная, блокада сплетений) местный анестетик сочетают с наркотическим анальгетиком в малых дозах (2—4 мг морфина). Введение обычно осуществля­ют по катетеру, установленному в эпидуральном пространстве или в области нервного сплетения. Наркотический анальгетик усиливает и продлевает дейст­вие местного анестетика, создает длительную аналгезию в послеоперационном периоде.

Выбор метода анестезии должен быть согласован с больным и хирургом, что особенно важно при наличии факторов повышенного риска анестезии (как правило, это имеет место в старшей возрастной группе). Если во время опера­ции можно применить как общее, так и регионарное обезболивание или сочета­ние этих методов, то больному следует разъяснить все преимущества и недос­татки предлагаемых вариантов анестезии. В результате соблюдения такого принципа, число операций, выполняемых в ортопедии и травматологии под эндотрахеальной общей анестезией, в последние годы значительно уменьшилось. Все более широко применяется сочетание регионарной и общей анестезии.

Рассмотрим особенности анестезии при наиболее распространенных пла­новых ортопедотравматологических вмешательствах.

Анестезия при остеосинтезе бедра, шейки бедра, операциях на тазо­бедренном суставе. У больных молодого и среднего возраста такая анестезия не имеет специфических особенностей. Выбор варианта анестезии зависит главным образом от пожеланий больного и хирурга, опыта анестезиолога. Вполне возможно проведение этих операций под эпидуральной анестезией. Имеются показания к общей анестезии, которую целесообразно осуществлять эндотрахеальным способом с применением миорелаксантов и ИВЛ. Операции нередко бывают длительными, сопровождаются кровопотерей.

У больных старшего возраста, как показывает опыт, преимущество имеет возможно более ранняя, а иногда и экстренная операция. Анестезиолог не дол­жен препятствовать этому, считая причиной недостаточное обследование боль­ного. В таких случаях в обязанность анестезиолога входит активное участие в исследованиях и предоперационных лечебных мероприятиях с момента поступ­ления больного. Активная профилактика застойных легочных изменений и пневмонии, профилактика пролежней, терапия нарушений сердечной деятель­ности особенно важны у больных этой категории.

Операция может быть выполнена под эндотрахеальной комбинированной анестезией с миорелаксантами или под эпидуральной анестезией.

Дополнительные трудности при выполнении эпидуральной анестезии мо­гут возникать у больных пожилого и старческого возраста в связи с развитием явлений остеохондроза позвоночника. Тем не менее у большинства больных удается катетеризировать эпидуральное пространство. При выраженных сер­дечно-сосудистых изменениях в пожилом или старческом возрасте риск эпиду­ральной анестезии, естественно, повышен. Однако мы не считаем этот вид ане­стезии противопоказанным при операциях на нижних конечностях или тазобед­ренном суставе. Старшая возрастная группа больных требует при эпидуральной анестезии очень внимательного наблюдения за гемодинамикой, изменений ко­торой можно избежать при четко планируемой инфузионной терапии и приме­нении местною анестетика в малых фракционных дозах.

В последние годы хорошие результаты получены при непрерывном инфу­зионном введении анестетиков с помощью автоматического дозатора лекарст­венных веществ. У пожилых больных послеоперационный период протекает не­сколько легче после эпидуральной анестезии.

Анестезия при операциях в области голени и стопы. Может быть про­ведена общая или регионарная анестезия. Выбор определяется состоянием и желанием больного, мнением хирурга, опытом анестезиолога. Общую анесте­зию предпочитают проводить при спонтанном дыхании, поскольку показания к использованию миорелаксантов весьма относительны. Применяют внутривен­ную и ингаляционную анестезию.

Из способов регионарной анестезии чаще предпочитают проводниковою (блокада бедренного и седалищного нерва, подколенного сплетения), показана также эпидуральная анестезия. Полноценная регионарная анестезия достигается при круговой блокаде под жгутом. Возможно применение местной внутривен­ной анестезии под жгутом, однако требуемое количество местного анестетика может оказать общее резорбтивное действие и вызвать осложнения.

Анестезия при операциях на верхней конечности.

Анестезия при операциях на позвоночнике. В плановой ортопедии и травматологии такая анестезия имеет специфические особенности. Передний и задний спондилодез выполняются при последствиях травматических поврежде­ний, особенно опасных в шейном отделе позвоночника. Иногда показания воз­никают после нейрохирургических вмешательств на позвоночнике, ламитнктомии.

Особенности анестезии те же, что при нейрохирургических операциях на шейном отделе спинного мозга. Недопустима экстензия головы при интубации трахеи (ее рекомендуют выполнить в укрепляющем воротнике). При операциях в шейном и верхнегрудном отделах. Moгут иметь место неустойчивость гемо­динамики, нарушения сердечного ритма.

В последние годы все большее распространение получает оперативное лечение искривлений позвоночника, в том числе резко выраженных, при нерв­но-мышечных и костных заболеваниях. Операции чаще проводят в детском воз­расте. Они заключаются в оперативном и тракционном распрямлении позво­ночника и стабилизации его специальными постоянными металлическими кон­струкциями. Травматизм и длительность операции делают абсолютно показан­ной эндотрахеальную общую анестезию с миорелаксантами и ИВЛ. Специфиче­ской проблемой является необходимость точной диагностики состояния спин­ного мозга, которое можно нарушить во время распрямления позвоночника. При возникновении соответствующих признаков дальнейшие попытки рас­прямления позвоночника должны быть прекращены.

Простейший метод оценки состояния спинного мозга — выявление воз­можности произвольных движений ног. Если нельзя провести мониторирование функций спинного мозга, то анестезиолог должен в определенном периоде опе­рации вывести анестезию на уровень словесного контакта с больным и контро­лировать движения, которые он делает нижними конечностями по команде хи­рурга. После распрямления позвоночного столба тракционным или другим спо­собом анестезию продолжают обычным методом, поддерживая ее на нужном уровне на костнопластическом этапе операции введением анестетиков, приме­няя миорелаксанты, ИВЛ.

Более удобен и точен способ мониторирования функции спинного мозга под общей анестезией с помощью метода вызванных потенциалов, позволяю­щего объективно фиксировать состояние спинного мозга и выявлять изменения, возникающие при оперативно-тракционном распрямлении позвоночника.

Операции на позвоночнике иногда сопровождаются значительной крово­потерей и требуют соответствующей корригирующей терапии.

Из методов общей анестезии при операциях на позвоночнике обычно предпочитают нейролептаналгезию. В детской практике проводят также анесте­зию фторотаном в сочетании с закисью азота и кислородом.