<<
>>

Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии

Прежде чем перейти к частным вопросам, необходимо запомнить два постулата1:

•????беременная не должна находиться на спине без валика под правой ягодицей;

•????для достижения наилучшего результата тандему анестезиолог=акушер необходимо: общение, координация, взаимодействие, вежливость и, если необходимо, компромисс.

Респираторные изменения в течение беременности

На протяжении всех дыхательных путей отмечают увеличение кровенаполнения капилляров слизистой оболочки.

Связанная с этим припухлость слизистой оболочки уменьшает размер голосовой щели. Поэтому для снижения вероятности травмы воздухоносных путей при интубации трахеи и введении зонда в желудок следует использовать эндотрахеальные трубки диаметром 6—6,5 мм и эластичные зонды, а процедуры проводить крайне осторожно.

МОД из=за увеличения ДО возрастает приблизительно на 45%. Нормальное РаСО2 в III триместре составляет около 30 мм рт. ст. ФОЕ уменьшается перед родами примерно на 20%. В этот период почти у 50% беременных ФОЕ меньше объема закрытия. Эти изменения в сочетании с выраженным увеличением потребления кислорода делают беременную более подверженной гипоксемии.

Изменения сердечно-сосудистой системы у беременных

•????ОЦК существенно возрастает в течение всего периода беременности. Поскольку ОЦП увеличивается в большей степени (на 40—50%), чем возрастание объема эритроцитов (на 20—30%), возникает относительная дилюционная анемия с показателем Ht 32—34%.

•????УО возрастает в среднем на 25%, ЧСС — на 25%, СВ увеличивается на 50%. Во время родов сокращения увеличенной матки сопровождаются «аутотрансфузией» в материнский кровоток 300—500 мл крови, что приводит к увеличению СВ. АД во время нормально протекающей беременности не повышается, что указывает на снижение ОПСС.

•????После 20 й недели беременности матка сдавливает аорту и НПВ, особенно в положении на спине (у 90% женщин), хотя гипотензия в этом положении развивается только у 10% беременных.

В результате этого снижается венозный возврат, СВ и маточно плацентарный кровоток. Аортокавальную компрессию можно устранить, сместив матку влево (валик под правое бедро и ягодицу).

•????Повышение внутрибрюшного давления приводит к переполнению эпидуральных вен, в результате чего нередко происходит тромбирование вен в месте введения эпидурального катетера.

Изменения функции центральной нервной системы, происходящие во время беременности

•????МАК ингаляционных анестетиков во время беременности снижена до 40%, возможно, в связи с изменением концентраций эндорфинов у беременных.

•????Для достижения у беременной адекватной эпидуральной анестезии требуется меньше местных анестетиков. Причина этого — растяжение эпидуральных вен и уменьшение эпидурального пространства, а также снижение потерь препарата через межпозвоночные отверстия. Низкая концентрация белков в СМЖ увеличивает несвязанную фракцию местного анестетика, что приводит к возрастанию доли свободного препарата. Беременным требуется на 30—50% меньше местного анестетика и при субарахноидальной анестезии.

Изменения функции желудочно-кишечного тракта, происходящие во время беременности

Беременная матка смещает желудок, что приводит у большинства беременных к желудочно-пищеводному рефлюксу и изжоге. Хотя в течение беременности опорожнение желудка не изменяется, оно замедляется во время родов. У беременных имеется повышенный риск аспирации. Если планируется общая анестезия, то необходимо применение гомогенного антацидного препарата и, возможно, блокатора гистаминовых Н2рецепторов и метоклопрамида, использовать методику быстрой последовательной индукции.

Изменения функции почек во время беременности

Почечный плазмоток и клубочковая фильтрация могут повышаться на 50%, вызывая увеличение клиренса креатинина и уменьшение содерж ания азота мочевины и креатинина в крови.

Показатели тяжести гипертензии при беременности

Необходимо различать хроническую АГ, на фоне которой протекает беременность (чаще ГБ), и АГ, обусловленную беременностью.

При АГ, обусловленной беременностью, развивается генерализованное повреждение эндотелия как проявление ПОН.

Диагностика преэклампсии и HELLP-синдрома

Преэклампсия — это СПОН, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки, гемодинамические нарушения и связанные с этим расстройства. По классификации ВОЗ преэклампсия — это состояние, при котором после 20-й недели беременности развивается гипертензия, отеки и протеинурия.

Н2-синдром — форма преэклампсии, вариант ПОН.

Ранние признаки: тошнота, рвота, боли в эпигастрии и правом подреберье, выраженные отеки. Лабораторные изменения проявляются задолго до описанных жалоб.

1 HELLP синдром: H (hemolysis) — гемолиз, EL (elevated liver function tests) — повышение уровня печеночных ферментов, LP (low platelet count) — тромбоцитопения.

2 Около 20% женщин с эклампсией имеют АД сист. < 140 mm Hg и АД диаст. < 90 mm Hg.

Лечение преэклампсии и эклампсии

Эклампсия — это однократное или многократное появление судорог (не имеющих отношения к другим мозговым заболеваниям) у больных с преэклампсией во время беременности, родов или в течение 7 суток послеродового периода.

Радикальное лечение заключается в быстром родоразрешении, через 48 ч после которого симптомы заболевания стихают. До этого момента важно коррегировать артериальную гипертензию, дефицит ОЦП, нарушения свертывания крови, а также предупреждать и купировать судороги.

Преэклампсия

Необходимо четкое разграничение характера АГ:

•????АГ, на фоне которой протекает беременность;

•????АГ, обусловленная беременностью.

Первый вариант АГ — гиперволемический, второй — волюм-зависимый, т.е.

нуждается в восполнении ОЦК.

Лечение АГ зависит от типа гемодинамики беременной:

•????гиперкинетический — СИ > 4,2 л/мин/м2;

ОПСС < 2500 дин см–5 с–1;

•????эукинетический — СИ = 2,5—4,2 л/мин/м2;

ОПСС — 1500—2000 дин см–5 с–1;

•????гипокинетический — СИ < 2,5 л/мин/м2;

ОПСС до 5000 дин см–5 с–1.

При гиперкинетическом типе гемодинамики показаны b-блокаторы (анаприлин ? 2 мг/кг, антагонисты Са группы изоптина /до 240 мг/сут/). Следует помнить о наличии у анаприлина потенцирующей активности в отношении наркотических и ненаркотических анальгетиков, родоактивизирующего эффекта, обусловленного блокадой b-адренорецепторов матки и повышением чувствительности a-рецепторов к медиаторам и утеротоническим средствам. Анаприлин устраняет чувство страха, напряжения, дает седативный эффект, уменьшает потребность миокарда в О2, являясь противострессовым препаратом.

При гипокинетическом типе гемодинамики препаратами выбора являются апрессин и клофелин. Следует помнить, что гипокинетический вариант кровообращения сопровождается снижением сократительных свойств миокарда (необходимо ЭхоКГ-исследование с определением ФВ — норма 55—75%). Клофелин применяют в дозе ??0,075—0,15 мг 3 раза в сутки. Препарат обладает противострессовым действием, значительно увеличивает чувствительность к наркотическим анальгетикам, анксиолитикам и нейролептикам (является мощным анальгетиком, воздействующим на вегетативный компонент боли), является токолитиком.

Внимание! При длительном приеме беременной клофелина у новорожденного возможно развитие гипертонического криза — синдром отмены, что проявляется грубой неврологической симптоматикой.

При эукинетическом варианте гемодинамики применяют b-блокаторы, клофелин или допегит (??12,5 мг/кг/сут) в зависимости от величины ФВ.

При всех типах гемодинамики в дополнение к указанным препаратам показано применение антагонистов Са группы нифедипина. Нифедипин применяют в дозе ??0,05 мг/кг/сут.

Цель гипотензивной терапии — перевод гипер- и гипокинетического типов кровообращения в эукинетический.

Следует помнить! Антагонисты Са, клофелин и нитраты являются токолитиками, b-блокаторы — стимуляторами.

Это необходимо учитывать при подборе гипотензивной терапии для избежания гипо или гипертонуса миометрия.

Допегит в дозе более 2 г/сут может спровоцировать развитие мекониальной кишечной непроходимости у недоношенного новорожденного.

Нельзя допускать резкого снижения АД — страдает маточно-плацентарный кровоток! Проводится инфузионная терапия.

Общее количество воды в организме беременной женщины зависит:

•????от массы тела;

•????от акушерской ситуации;

•????от состояния кровообращения;

•????от проницаемости эндотелия.

Средняя прибавка воды за время беременности составляет 6—8 л, из которых 4—6 л приходится на внеклеточный сектор. Увеличение ОЦК начинается с 6—8-й недели беременности и достигает максимума к 30-й неделе. ОЦК колеблется от 5,5 до 7% от массы тела. К 20-й неделе беременности ОЦК увеличивается ???на 500 мл, к 25-й неделе — на 1000 мл и к 30—40-й неделе — на 1800 мл. ОЦП возрастает на 40—50%, объем форменных элементов крови — на 20— 30%. Уровень Ht в III триместре равен 30—34%. Показатели < 32% b > 40% являются прогностически неблагоприятными.

Вследствие осмодилюции концентрация общего белка плазмы составляет 60 г/л, однако общее количество значительно возрастает. Вследствие изменения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции при беременности происходит постоянная задержка Na, но это не ведет к отклонению показателей осмоляльности плазмы за пределы 280—290 мОсм/кг Н2О, что обусловлено гемодилюцией и повышением чувствительности осморецепторов. Таким образом, при доношенной неосложненной беременности (III триместр) формируется новое устойчивое состояние гомеостаза — «норма беременности».

Аналогично «стресс-норме» у хирургических и терапевтических больных целесообразно выделение понятия «норма компенсированной патологии» или сокращенно — «норма патологии» у акушерских больных (В.Н. Серов, 1999). Норма патологии имеет следующий диапазон изменений: нормоосмоляльность — 280—290, компенсированная гиперосмоляльность 290—300, декомпенсированная > 300 мОсм/кг, компенсированная гипоосмоляльность — 275—280, декомпенсированная < 275 мОсм/кг, КОД < 16 mm Hg.

Эти показатели являются базовыми при проведении инфузионной терапии в акушерстве.

Очевидно, что большинство растворов, применяемых для инфузионной терапии у беременных, являются гиперосмоляльными и гиперонкотическими (ятрогенные осложнения!). Средний объем плазмы у беременных с гестозом легкого течения на 9% ниже «нормы», на 40% — при тяжелом течении. Следовательно, нормализация объема плазмы является важнейшей задачей инфузионной терапии. Применяют варианты гиперволемической и нормоволемической гемодилюции раствором 6 и 10% крахмала в сочетании с управляемой артериальной нормотонией и эфферентными методами лечения.

Критерии безопасности дилюционных методов:

•????величина КОД не ниже 15 mm Hg;

•????скорость инфузии не более 250 мл/ч;

•????скорость снижения АДср не более 20 mm Hg/ч;

•????соотношение скорости инфузии и мочеотделения должно быть менее 4.

Крайне опасно использование осмотических диуретиков при преэклампсии и особенно при эклампсии!

Динамику баланса жидкости в организме описал Э.Г. Старлинг, предложив уравнение:

Q = K (Pc = Pi) = r (pc = pi),

где: Q — транссосудистый ток жидкости;

К — коэффициент фильтрации — количество фильтрата, проходящего через 100 г ткани в 1 мин при увеличении давления на каждый mm Hg;

Рс — гидростатическое давление в капиллярах;

Рi — гидростатическое давление в интерстиции (при беременности увеличивается);

К (Pc – Pi) — составляющая фильтрации — увеличивается при беременности (отеки);

r — коэффициент отражения — характеризует проницаемость мембран, т.е. их способность противостоять току белка;

pc — онкотическое давление плазмы (снижается даже при нормальной беременности);

pi — онкотическое давление в интерстиции;

r (pc – рi) — составляющая реабсорбции (при беременности уменьшается).

Соотношение сил фильтрации и абсорбции в легочных капиллярах

Соотношение сил фильтрации и абсорбции в легочных капиллярах

Роды

I период начинается с появлением регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

II период продолжается с момента полного раскрытия шейки матки до рождения ребенка.

III период — с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и оболочек от стенок матки и рождением последа.

Боль в I периоде родов связана с сокращениями матки и расширением канала шейки. Нервные волокна, передающие эти болевые ощущения, входят в спинной мозг на уровне ThX—LI. В конце I и начале II периода родов боль обусловлена растяжением влагалища, промежности, раздражением нервных окончаний наружных половых органов (SII—SIV).

Препараты, используемые во время родов

Вазопрессоры

Идеальный акушерский вазопрессор должен повышать АД матери без уменьшения маточно плацентарного кровотока, оказывать преимущественно b-адреностимулирующее и ограниченное a-адреностимулирующее действие.

•????Эфедрин — препарат выбора при артериальной гипотензии у беременных.

•?????-адреномиметики (мезатон) и средства, стимулирующие ?- и ?-адренорецепторы (адреналин и норадреналин) повышают АД матери в ущерб маточно плацентарному кровотоку. Однако есть данные, что мезатон, применяемый в малых дозах, не ухудшает маточно-плацентарный кровоток. Его применяют тогда, когда эфедрин неэффективен или противопоказан. Допамин и добутрекс назначают по строгим показаниям, когда благоприятное воздействие для матери превышает потенциальный риск для плода.

Противопоказания: идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, т.к. в этом случае не происходит улучшения показателей гемодинамики при наличии препятствия наполнению желудочков и/или оттоку из них.

Препараты, стимулирующие родовую деятельность

•????Окситоцин. Увеличивает амплитуду и частоту сокращений миометрия. При в/в болюсном введении в дозе, превышающей 5—10 ЕД вызывает снижение ОПСС на 50%, увеличение ЧСС на 30%, уменьшение АДср на 30%, что может потенциировать гипотензию, вызванную применением растворов местных анестетиков или клофелина. Длительное введение окситоцина необходимо проводить при помощи инфузомата, т.к. бесконтрольное введение кристаллоидов в качестве растворителя приводит к увеличению преднагрузки и интерстициальной гипергидратации, которая часто является главной причиной гипоксии матери и плода.

•????Алкалоиды спорыньи. В малых дозах увеличивают силу и частоту маточных сокращений, сопровождающихся нормальной релаксацией миометрия. При увеличении дозы развивается длительное тоническое сокращение миометрия. В/в введение метилэргометрина может вызвать генерализованный спазм сосудов (увеличение ОПСС), уменьшение венозной емкости и повышение АД, в результате чего увеличивается гидростатическое давление в капиллярах (в т.ч. и в легочных!). Перечисленные изменения могут провоцировать развитие эклампсии и отека легких у больных с тяжелой формой преэклампсии. Поэтому эти препараты используют только для остановки послеродового кровотечения. Препараты вызывают вазоконстрикцию и артериальную гипертензию.

•????Препараты Са. СаС12, глюконат Са являются утеротониками. В малых дозах (10% — 2—6 мл) применяют в сочетании с анаприлином для устранения ДРД, в терапевтических — для ускорения сокращения матки и уменьшения объема кровопотери при кесаревом сечении и послеродовом периоде.

•????15-Метил-ПГF2a. Препарат, который назначают для возбуждения и стимуляции сократительной активности миометрия в различные сроки беременности (родоускорение, искусственное прерывание беременности). Может вызывать преходящую артериальную гипертензию, выраженный бронхоспазм, повышение моторики ЖКТ, тошноту.

Токолитики

Используют для задержки и остановки преждевременных родов.

Тербуталин, ритодрин, партусистен, гиникрал — ?2адреномиметики.

Абсолютно селективных b2-адреномиметиков нет, все они в той или иной степени стимулируют и b1-рецепторы миокарда. На фоне увеличения СВ к III триместру беременности на 25—50% стимуляция b1-адренорецепторов дополнительно увеличивает СВ до ??300%, что в 70% случаев ведет к транзиторным изменениям ЭКГ в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т (признаки «ишемии» миокарда). Но кто в роддоме в этот момент фиксирует ЭКГ беременной? При парентеральном введении токолитиков необходим мониторинг пульсоксиметрии (отсутствие цианоза вследствие малого количества восстановленного Hb). Препараты должны вводиться при помощи инфузоматов (точность дозирования и уменьшение вводимых, часто не учитываемых растворов). Антидиуретический эффект ведет к реабсорбции Na и воды (ограничить прием Na), уменьшается коллоидно осмотическое давление плазмы (при КОД пл. ???12 mm Hg велика вероятность развития отека легких!). К 3-му часу инфузии токолитиков максимально повышается уровень глюкозы и инсулина, что ведет к гипокалиемии и кетонемии. Накопление перечисленных метаболитов может закончиться развитием гиперосмолярного синдрома. У родившихся детей необходим контроль гликемии в течение суток! Частота отека легких при терапии b-адреномиметиками — до 4%. Сочетанное применение b-адреномиметиков и кортикостероидов значительно повышает риск его развития.

Профилактика перечисленных осложнений:

•????назначение b-адреномиметиков по строгим показаниям;

•????ограничение (всей!) вводимой жидкости до 1,5—2,5 л/сут;

в качестве растворителя использовать 0,25% хлорид натрия или 5% раствор глюкозы;

•????начинать инфузию или п/о прием препаратов с минимальных доз. По возможности в сочетании с блокаторами кальциевых каналов, MgSO4 и прогестероном, позволяющими уменьшить их дозу;

•????проводить анестезию спустя 2 ч после прекращения инфузии или 12 ч после последнего приема таблетированной формы препаратов, отдавать предпочтение регионарным методам.

Магния сульфат — наиболее часто применяемый для лечения преэклампсии препарат, также весьма эффективен как токолитик.

Индометацин и блокаторы кальциевых каналов также обладают токолитической активностью, их применяют в отдельных случаях.

Анестезия и аналгезия при родоразрешении через естественные родовые пути

•????Дополнительная медикаментозная терапия. Применяют наркотические анальгетики (промедол, Фентанил, натрия оксибутират, буторфанол), в небольших дозах могут быть использованы препараты с седативным действием (дипразин и др.). Используют также НСПВП.

•????Эпидуральная аналгезия (см. «Регионарная анестезия»). Ее цель — обезболивание без существенного моторного блока. Могут быть использованы растворы лидокаина 1%, бупивакаина 0,25%, ропивакаина (Наропина) 0,2%.

•????Спинальная анестезия. «Седловидный блок» вызывает моторную блокаду, нарушающую родовую деятельность. Его используют для срочного обезболивания при наложении акушерских щипцов или для ушивания разрывов влагалища либо прямой кишки, а также для отделения приращенной плаценты. Возможно использование малых доз липофильных опиоидов в сочетании с малыми дозами местных анестетиков (суфентанил 10 мкг или фентанил 25 мкг с 1,25—2,5 мг бупивакаина).

•????Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Этот вид анестезии в связи с быстрым эффектом используют или в начале родов, или непосредственно перед изгнанием плода.

Анестезия при кесаревом сечении

•????Укладка больной на столе с валиком под правой ягодицей.

•????Спинальная анестезия. Быстрый и надежный способ анестезии при отсутствии противопоказаний. Используют 0,5% раствор бупивакаина на основе глюкозы (Marcaine spinal heavy 0,5%). Даже при уровне блокады ThIVбеременная может испытывать дискомфорт при тракции матки. Добавление к местному анестетику опиоидов в небольших дозах (фентанил 10—25 мкг) уменьшает интенсивность этих ощущений.

•????Эпидуральная анестезия при плановом кесаревом сечении представляет приемлемую альтернативу. Используют 0,5% раствор бупивакаина и 2% раствор лидокаина. После пережатия пуповины для обеспечения п/о обезболивания можно ввести эпидурально 3 мг морфина. Риск артериальной гипотензии при выполнении центральных блокад для кесарева сечения выше, чем для применения их для аналгезии в родах. В связи с этим необходимо превентивное введение кристаллоидов и/или крахмалов 1200—1500 мл.

•????Общая анестезия — метод выбора при экстренном кесаревом сечении, когда регионарная анестезия противопоказана, а также если ожидается значительная кровопотеря.

Методика:

•????в плановой ситуации перед вводным наркозом — ранитидин 150 мг или циметидин 40 мг или 300 мг в/м за 6—12 ч до индукции, церукал 10 мг за 1,5 ч до индукции, 0,3 М натрия цитрата 30 за 30 мин;

•????в экстренной ситуации — ранитидин 50 мг или циметидин 200 мг в/в или в/м, как только принято решение об операции, церукал — вслед за Н блокатором — 10 мг в/в, 0,3 М натрия цитрата 30 за 30 мин;

•????ввести в/в катетер большого диаметра (1,7 мм);

•????установить катетер в мочевой пузырь;

•????стандартный мониторинг;

•????беременную укладывают на спину и смещают матку влево (валик под правую ягодицу);

•????преоксигенация 100% О2 3 мин;

•????если нет противопоказаний — калипсол в/в ???1 мг/кг или 4—5 мг/кг тиопентал натрия (или их сочетание 0,5 и 2 соответственно), 1,5 мг/кг сукцинилхолина (желательно, чтобы общая доза сукцинилхолина не превышала 180—200 мг до извлечения плода), интубация трахеи с проведением приема Селлика;

•????до извлечения ребенка — 50% закиси азота и кислорода, инфузия сукцинилхолина или введение недеполяризующих миорелаксантов короткого действия (мивакурий);

•????избегать гипервентиляции из-за отрицательного влияния на маточный кровоток;

•????после отделения плаценты и выделения последа — в/в инфузия окситоцина (5—10 ЕД);

•????после пережатия пуповины перейти к анестезии с использованием наркотических анальгетиков: НЛА или атаралгезия.

Принципы инфузионно трансфузионной терапии

Протокол инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях представлен в таблице.

* Средняя кровопотеря при неосложненном кесаревом сечении — 650—1000 мл.

•????Трансфузия СЗП может быть заменена введением плазменных факторов свертывания крови.

•????Трансфузия эритроцитарной массы — при снижении Hb < 80 г/л и Ht < 25%.

•????Показания для трансфузии тромбоцитарной массы — уменьшение количества тромбоцитов < 70 x 103/мл.

•????Соотношение коллоидов и кристаллоидов должно быть не ниже чем 2:1, объем декстранов не должен превышать 20 мл/кг.

•????Основная цель коррекции кислотно основного состояния при гемморагическом шоке — предупреждение снижения КОД ниже 15 mm Hg и увеличение дискримента осмоляльности более 40 мОсм/кг.

Растворы глюкозы интраоперационно применяют только у беременных с риском развития гипогликемии. Наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и дыхания требует индивидуального подхода как к анестезии, так и к инфузионной терапии.

Анестезия при неакушерских операциях во время беременности

Задачи анестезиолога:

•????сохранение беременности;

•????поддержание маточно плацентарного кровотока;

•????исключение препаратов с тератогенным действием (ингаляционные анестетики опасны для беременных, работающих в операционной, т.к. возмож ны множественные пороки развития. Тератогенными свойствами обладают также бензодиазепины (хлозепид, диазепам, лоразепам и др.) и местный анестетик прилокаин).

Рекомендации:

•????отложить плановую операцию до 6 й недели после родов, а более срочные вмешательства — на II и III триместры;

•????при любых хирургических вмешательствах — консультация акушера гинеколога;

•????по возможности использовать различные варианты регионарной анестезии, особенно — спинальную анестезию (действие м/а на плод, риск аспирации и нарушения проходимости дыхательных путей минимальны);

•????после16-й недели беременности в зависимости от локализации операционного поля можно проводить мониторинг состояния плода;

•????для диагностики преждевременных родов использовать токодинамометр.

Сердечно-легочная реанимация во время беременности

Трудности при проведении реанимационных мероприятий:

•????после 24-й недели беременности сдавление аорты и нижней полой вены беременной маткой значительно снижает венозный возврат, так что закрытый массаж сердца может оказаться неэффективным;

•????увеличенная потребность в кислороде повышает вероятность гипоксии даже при адекватной перфузии;

•????увеличенные молочные железы и смещение органов брюшной полости кверху делают адекватный закрытый массаж сердца трудно выполнимым (или менее эффективным).

Действия при остановке кровообращения у беременных:

•????немедленно интубировать трахею;

•????отклонить матку влево (этот прием обязателен в случае остановки кровообращения при сроке беременности > 24 недель и сразу после родов);

•????немедленно вызвать неонатолога в связи с угрозой рождения соматически тяжелого и, возможно, недоношенного ребенка;

•????стандартная схема поддержания сердечной деятельности и других жизненно важных функций;

•????если попытки реанимации в течение 4 мин оказались безуспешными, для уменьшения аортокавальной компрессии и увеличения шансов выживания матери и плода рассмотреть возможность выполнения кесарева сечения (при времени родоразрешения, превышающем 5 мин, шансы плода на выживание резко уменьшаются);

•????при неадекватной перфузии рассмотреть возможность проведения открытого массажа сердца;

•????при тяжелых осложнениях, обусловленных внутрисосудистым введением бупивакаина или массивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), обсудить показания к ИК.

<< | >>
Источник: Под общ. ред. Б.Р. Гельфанда. Анестезиология и интенсивная терапия. 2006

Еще по теме Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии:

  1. II триместр беременности (период системогенеза, или средний плодный)
  2. Родоразрешение при гестозе
  3. Введение
  4. Предмет акушерской анестезиологии
  5. Анестезиологическое пособие при операции кесарева сечения
  6. Акушерские кровотечения
  7. Заключение
  8. А
  9. И
  10. Р
  11. ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ГЕСТОЗЕ
  12. Искусственный аборт
  13. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии
  14. Геморрагический шок: патофизиология, клиника.