Анестезия в гинекологии

Проводя анестезию при гинекологических операциях, следует учитывать особенности женского организма и те сложности, с которыми сталкивается хи­рург во время работы на органах нижнего этажа брюшной полости.

Согласно данным Е.В. Меркуловой (1975) и Н.Н. Расстригина (1978), для больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями поло­вых органов характерно большое количество сопутствующих экстрагениталь­ных заболеваний ссрдечно-сосудисюй системы (гипертоническая болезнь, хро­ническая ИБС и пр.), легких и паренхиматозных органов. Часто, особенно в климактерическом периоде и менопаузе, состояние больных отягощено эндокринной патологией, обусловленной нарушениями функции яичников и проявляющейся прежде всего ожирением и склонностью к сахарному диабету. Кроме того, больные этой группы отличаются выраженной психоэмоциональной неус­тойчивостью.

Выполнение гинекологических операций затруднено технически слож­ным доступом к органам малого таза, наличием спаечного процесса, являюще­гося обычным следствием частых воспалительных заболеваний у женщин, не­обходимостью манипулировать в богато иннервированной и васкуляризованной зоне. Часто операции приходится выполнять на фоне резчайшей анемии (у больных с менометроррагиями, субмукозными миомами матки и пр.) или выра­женной интоксикации при перитоните или гнойных тубоовариальных образова­ниях.

Чаще всего в гинекологической практике анестезию проводят при плано­вых типовых операциях по поводу доброкачественных опухолей матки (в объе­ме консервативной миомэктомии, надвлагалищной ампутации или экстирпации матки; последнюю операцию иногда выполняют через влагалищный доступ) и яичников (в объеме удаления придатков матки, резекции яичников и т.п.). Наи­более тяжелые, длительные и травматичные операции связаны с удалением гнойных тубоовариальных образований, а также с распространенным эндомет­риозом, при котором в процесс вовлекаются мочевой пузырь, кишечник и саль­ник.

Экстренные операции обычно обусловлены кровотечениями (нарушенная внематочная беременность, метроррагия при субмукозном расположении миоматозных узлов), перитонитом, перфорациями матки при искусственном преры­вании беременности.

Особую группу составляют малые вмешательства: искусственное преры­вание беременности, диагностическое вхождение в полость матки, эндоскопи­ческие исследования.

При выборе метода анестезии нужно исходить из характера оперативного вмешательства, состояния больной, квалификации анестезиолога. Сегодня, ко­гда даже высококвалифицированные гинекологи не владеют методом местной инфильтрационной анестезии, выбирать приходится между эндотрахеальной общей анестезией, длительной эпидуральной анестезией и различными вариан­тами внутривенной анестезии со спонтанной вентиляцией легких.

Типовые операции, как правило, могут быть выполнены и под эндотрахе­альной общей анестезией, и под эпидуральной анестезией. Если возможно, то при выборе метода анестезии следует учитывать желание больной. Наличие ле­гочной патологии, заболеваний паренхиматозных органов делают методом вы­бора эпидуральную анестезию.

Операции, проводимые в экстренном порядке на фоне кровотечений и по поводу перфорации матки, должны выполняться под эндотрахеальной общей анестезией. Методом выбора у больных с выраженной интоксикацией является комбинация длительной эпидуральной и эндотрахеальной анестезии.

Малые оперативные вмешательства и болезненные диагностические про­цедуры можно выполнять под внутривенной или ингаляционной (смесь закиси азота с кислородом) анестезией.

С целью премедикации при эндотрахеальной общей анестезии применяют седативные (диазепам в дозе 0,15 мг/кг) или нейролептические препараты в со­четании с наркотическими анальгетиками и атропином или метацином. Указан­ные средства можно вводить внутримышечно за 30 мин или внутривенно за 5—10 мин до начала анестезии.

Наиболее часто применяют следующие варианты премедикации: 1) про­медол (0,3—0,5 мг/кг) + димедрол (0,15 мг/кг) +атропин (0,5 -1 мг), 2) фентанил (1—2 мкг/кг)+дроперидол (0,07—0,15 мг/кг) + метацин (0,5-1 мг); 3) фентанил (1 —2 мкг/кг)+диазепам (0,15—0,3 мг/кг) + атропин (0,5 1 мг).

Если у больных без выраженной экстрагенитальной патологии, находя­щихся в удовлетворительном состоянии, вид анестетика для вводной анестезии особого значения не имеет, то при отягощенном аллергологическом анамнезе следует отказаться от пропанидида, а при исходной анемии и гиповолемии предпочтение должно быть отдано кетамину. Поддержание анестезии целесооб­разно проводить ингаляцией смеси закиси азота и кислородом (3:1 или 2: 1) в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии.

При проведении эпидуральной анестезии, методика которой при гинеко­логических операциях практически совпадает с методикой длительной эпиду­ральной анестезии при кесаревом сечении, премедикация включает подкожное введение 0,5—1 мг атропина и 25—50 мг эфедрина.

При экстренных операциях, проводимых по поводу нарушенной внема­точной беременности или перфорации матки с ранением крупных артериальных стволов, тяжесть состояния больных обусловливается массивным внутрибрюш­ным кровотечением. Чем быстрее будет остановлено кровотечение, тем больше шансов на выздоровление больной. В такой ситуации никаких противопоказа­ний к немедленному началу операции и, следовательно, к анестезии нет. Экс­тренная подготовка к анестезии, проводимая во время развертывания операци­онной, включает обеспечение надежно функционирующего доступа в два — три сосуда, инфузионную терапию, позволяющую поддерживать артериальное дав­ление на уровне выше критического, введение стероидных гормонов и пр. Премедикация включает антигистаминные препараты и атропин. Анестетиком вы­бора для вводной анестезии у этих больных является кетамин. При массивной кровопотере продленную ИВЛ в послеоперационном периоде следует прово­дить до стабилизации гемодинамики, коррекции гиповолемии, нарушений водно-электролитного баланса и гемостаза.

У больных с гнойными тубоовариальными образованиями придатков мат­ки операционный риск максимален. Выраженные интоксикация и нарушения гомеостаза осложняют поддержание функций жизненно важных органов на безопасном уровне во время операции и в послеоперационном периоде.

С помощью комбинированной анестезии (длительная эпидуральная ане­стезия в сочетании с эндотрахеальной общей анестезией) можно значительно уменьшить количество вводимых лекарственных веществ и депрессивное влия­ние собственно анестезии.

Подготовка к операции состоит в применении антигистаминных препара­тов, сердечных гликозидов, инфузионной терапии с включением белковых кро­везаменителей и сред, оказывающих выраженное реологическое действие, кор­рекции водно-электролитных расстройств. Премедикацию осуществляют атро­пином и эфедрином, вводя их подкожно. Затем выполняют катетеризацию эпи­дурального пространства на уровне ТXII = LI или LI-II после чего фракционно вво­дят первую дозу 2,5% раствора тримекаина или 2% раствора лидокаина в объе­ме 25 -30 мл. Для вводной анестезии применяют 1 % раствор барбитурата в дозе 150—250 мг или кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг После перевода на ИВЛ анестезию поддерживают смесью закиси азота с кислородом (2:1 или 1:1). При адекватном эпидуральном блоке расход мышечных релаксантов значительно снижен (80— 120 мг дитилина на час операции). Использование эпидуральной анестезии под­разумевает увеличение объема инфузии во время операции. Для обеспечения адекватною обезболивания в послеоперационном периоде целесообразно вво­дить в эпидуральное пространство наркотические анальгетики — морфин (до 3 мг) или омнопон (до 8 мг).

Методом выбора обезболивания при искусственном прерывании бере­менности и диагностических манипуляциях (лапароцентез с последующей ла­пароскопией, гистероскопии и т.п.) являются варианты внутривенной общей анестезии.

В тех случаях, когда длительность манипуляци не должна превышать 5 мин, возможно применение пропанидида по следующей схеме. С целью премедикации внутривенно вводят диазепам (10 мг), атропин (0,5—1 мг), фентанил (1—2 мкг/кг) и дроперидол (0,07—0,15 мг/кг), а затем 10 мл 5% раствора пропанидида в смеси с 10 мл 10% раствора кальция глюконата. При более длитель­ных манипуляциях, а также у больных бронхиальной астмой, аллергическими проявлениями, исходной артериальной гипотензией после описанной выше премедикации применяют кетамин в дозе 1—1,5 мг/кг. У соматически здоровых беременных при производстве медицинского аборта парацервикальную анесте­зию можно сочетать с аутоаналгезией смесью закиси азота и кислорода с помо­щью наркозных аппаратов типа НАПП.

Однако при любом методе анестезиолог должен быть готов к немедлен­ному началу ИВЛ и переходу на эндотрахеальную анестезию, так как всегда существует опасность осложнений и значительного расширения объема опера­тивного вмешательства.