Анестезия в челюстно-лицевой хирургии

Анестезия при операциях на лице, языке, небе, челюстях, при травматиче­ских повреждениях этих областей может представлять большие трудности для анестезиологов, не имеющих опыта в этой области.

Широкое применение может иметь местная и проводниковая анестезия при условии хорошего владения этими методами анестезиологом или хирургом [Муковозов И.Н., 1972; Егоров П.М., 1985), особенно при операциях, не тре­бующих специальных мер защиты дыхательных путей. Местная инфильтрационная анестезия может быть использована при малотравматических операциях в области лица и шеи. Внутривенная или масочная ингаляционная анестезия при спонтанном дыхании применима при малотравматичных операциях, не связан­ных с высоким риском развития нарушений проходимости дыхательных путей и имеющих небольшую продолжительность. Однако расположение операционно­го поля вблизи дыхательных путей создает дополнительные трудности при под­держании их проходимости.

Самые надежные условия сохранения проходимости дыхательных путей и предотвращения аспирации крови из операционной раны создаются при инту­бационной технике. В последнее десятилетие эндотрахеальная анестезия расце­нивается как метод выбора при челюстно-лицевых вмешательствах (в том числе в раннем детском возрасте) все большим числом хирургов и анестезиологов. Соответственно ограничивается применение инсуффляционной техники нарко­за, чистой внутривенной и масочной ингаляционной анестезии.

В зависимости от характера заболевания и вида операции выбирают тех­нику интубации трахеи: типичную оротрахеальную, назотрахеальную (вслепую или при прямой ларингоскопии), оро- или назотрахеальную с помощью фибро­скопа, через имеющуюся или специально накладываемую трахеосгому. Следует установить также показания к виду обезболивания при выполнении интубации: при явно неизбежных технических трудностях предпочтение отдают технике интубации под местной анестезией, поскольку введение быстродействующих внутривенных анестетиков и миорелаксантов может оказаться опасным (см.

Хотя показания к операции трахеостомии в современной анестезиологии и реаниматологии ограничены (как и в челюстно-лицевой хирургии), в опреде­ленных ситуациях она должна быть выполнена незамедлительно. Если анесте­зиолог не имеет опыта работы в челюстно-лицевой хирургии, то в особо труд­ных хсловиях интубация трахеи может оказаться фатальной для больного. По­пытка ее проведения может быть сделана только под местной анестезией (через нос, рот вслепую или по фиброскопу). В случае неудачи интубация трахеи должна оыть сделана через накладываемую под местной анестезией трахеосто­му. Мы считаем, что только анестезиолог, работающий в отделении челюстно­лицевой хирургии и обладающий большим практическим опытом, вправе ис­пользовать анестетики общего действия и миорелаксанты при выполнении ин­тубации трахеи в особо трудных условиях или при реальной угрозе нарушения дыхания. При оказании экстренной помощи (острые воспалительные заболева­ния, травмы челюстно-лицевой области) в хирургических отделениях общего профиля показания к трахеостомии следует расширить.

Назотрахеальная интубация показана при операциях в области губ, предверия полости рта, на подбородке, нижней челюсти, у больных с нарушением подвижности височно-челюстного сустава, сужением ротового отверстия руб­цами. Ее осуществляют вслепую, под контролем прямой ларингоскопии или с помощью фиброскопа в зависимости от того, что предпочтительнее. Осуществ­ляют местную анестезию или общую анестезию со спонтанным дыханием. При затрудненном подходе к дыхательным путям миорелаксанты вводят только после выполнения интубации трахеи. Используют стерильные трубки с манжета­ми, фиксируя их к голове больного. Надежнее всего обеспечивают проходи­мость дыхательных путей армированные трубки, для введения которых приме­няют проводник или фиброскоп. Соединительный элемент между трубкой и наркозным аппаратом должен надежно фиксироваться и сохранять просвет (удобен гибкий армированный коннектор). Если отверстие рта позволяет, то це­лесообразно тампонировать глотку вокруг трубки (следует помнить о фиксации наружного конца тампона).

Рассмотрим технические особенности анестезии при наиболее распро­страненных заболеваниях и операциях и в некоторых особо трудных ситуациях.

Операции по поводу незаращения губы выполняют обычно в раннем дет­ском возрасте (до 1 года), при незаращении твердого неба — 5—6 лет. Помимо особенностей анестезии в этих возрастных группах (см. Гл. 31), учитывают ти­пичную для этих операций необходимость профилактики аспирации крови. Большинство анестезиологов и хирургов в настоящее время отдают предпочте­ние эндотрахеальной общей анестезии. Техника интубации трахеи обычно не имеет значительных особенностей. Анестезию проводят по общим принципам, рекомендуемым для детей. Операции могут быть также выполнены при наркозе, осуществленном инсуффляционным способом. Для этого после введения ребен­ка в наркоз масочным или внутривенным способом его vкладывают в положе­ние с запрокинутой головой Рис.

22.1. Операция в положении с запрокинутой головой (схема).

1 — стетоскоп, 2 — операционный роторасширитель, 3 — подача кислорода и ингаляционного анестетика.

(рис. 22.1) и вводят в рот операционный роторас­ширитель, снабженный каналом для инсуффляции (или вводят через нос кате­тер для инсуффляции). Наркоз поддерживают при большом потоке кислорода (более двух МОД) фторотаном, можно с добавлением закиси азота. Положение головы позволяет избежать аспирации крови, если систематически отсасывать ее из раны (иногда вводят в область глотки дополнительный катетер, подсоединенный к отсосу). При инсуффляции неизбежно значительное загрязнение анестетиком атмосферы операционной. Способ можно видоизменить, проводя при инсуффляции кислорода внутривенную анестезию. При этом не следует исполь­зовать препараты, угнетающие дыхание.

Сложные проблемы возникают при выполнении у детей операций по по­воду врожденной дисилазии мандибулярно-лицевой области, выражающейся в значительном смещении кзади нижней челюсти (ретрогнатия), опущении

Рис.

глотки (глоссоптоз), неправильном положении подъязычной кости, иногда — расщеплении небной кости. При таком заболевании, называемом также синдро­мом Робена, типично так называемое птичье лицо с резко запавшим подбород­ком (рис. 22.2) (взрослые мужчины нередко скрывают этот дефект бородой). При тяжелой форме нарушений уже в периоде новорожденности могут возни­кать острые нарушения дыхания (стридор, приступы удушья, аспирационные пневмонии), требующие операции по жизненным показаниям. Последняя заключается в выполнении мышечной пластики (транспозиция большой жева­тельной мышцы — для уменьшения ретрогнатии, подбородочно-подъязычной мышцы — для уменьшения глоссоптоза). Операцию завершают шинированием (фиксированием) с вытяжением нижней челюсти. Отек и нарушения дыхания могут осложнить послеоперационное течение.

Общеизвестна нежелательность наложения трахеостомы в детском воз­расте, что заставляет анестезиолога даже при сложной пластической операции в области ротоглотки стремиться провести анестезию с применением оро- или назотрахеальной интубации. Трудности выполнения интубации трахеи при син­дроме Робена общеизвестны. В связи с этим показано использование фиброоп­тических устройств. Наличие и угроза острых нарушений дыхания служат осно­ванием (при невозможности интубации) для выполнения трахеостомии.

При несложных пластических операциях можно проводить масочную анестезию или инсуффляционный наркоз при спонтанном дыхании.

Операции по поводу рубцовых образований в области гортано глотки, нижней челюсти, неподвижности височно-нижнечелюстного сустава, хирурги­ческая коррекция нарушений прикуса, прогнатии, резекция нижней челюсти обычно представляют трудности для анестезиолога и имеют особенности, свя­занные с техникой интубации трахеи. Обычно предпочитают назотрахеальную интубацию вслепую или под контролем ларингоскопии, фиброскоиа, под мест­ной анестезией или под общей анестезией при спонтанном дыхании. Лишь убе­дившись в возможности эффективной принудительной масочной вентиляции легких, допустимо ввести для удобства интубации миорелаксант.

Резекция верхней или нижней челюсти, языка при злокачественных опу­холях относится к высокотравматичным, нередко длительным операциям, со­провождающихся значительной кровопотерей. Показана общая анестезия по эн­дотрахеальному методу, с применением миорелаксантов и ИВЛ. Если возмож­но, то выполняют назотрахеальную интубацию, а если она затруднена, то во­прос решают в пользу трахеостомии.

Травматические повреждения челюстно-лицевой области могут значи­тельно затруднять выполнение анестезии. К сложностям интубационной техни­ки и анестезии присоединяется опасность аспирационного синдрома вследствие попадания крови и желудочного содержимого в дыхательные пути. Ввести же­лудочный зонд и опорожнить желудок удается не всегда. Повреждения челю­стей, глотки делают практически невозможной атравматичную интубацию даже с применением ларингоскопии. Попытки интубации вслепую недопустимы из-за опасности дополнительной травмы. При тяжелых травмах лица и челюстей следует интубировать трахею с применением фибробронхоскопа или наложить трахеостому и интубировать через нее (последнее предпочтительно в неспециа­лизированном хирургическом отделении). Если больного интубировали через нос, то трубку следует оставить в трахее на 1—3 сут после операции. В после­операционном периоде при челюстно-лицевых травмах вследствие отека могут усилиться нарушения дыхания, при которых не следует медлить с выполнением трахеостомии.

Флегмоны дна полости рта и шеи в анестезиологическом аспекте пред­ставляют одну из наиболее сложных и специфичных анестезиологических про­блем. Риск анестезии и операции связан с развитием глубокого и распростра­ненного отека тканей дна рта, языка, глотки, гортани, вызывающего нарушения глотания, дыхания, невозможность открытия рта (воспалительная контрактура височно-нижнечелюстного сустава). Возникает типичная клиническая картина острых нарушений: стридорозное дыхание, цианоз, невозможность открыть рот, резкая болезненность при исследовании, возбуждение и сопротивление больно­го попыткам осмотра.

Основная трудность и фактор риска общей анестезии заключается в том, что при сильном воспалительном отеке сложно поддерживать проходимость дыхательных путей. Анестезиолог должен учитывать, что отек внутренних об­разований может быть значительно сильнее, чем определяемый при осмотре по­лости ротоглотки и наружных поверхностей подчелюстной области, других час­тей шеи, лица. Относительно благополучные показатели дыхания и газообмена при сохраненном сознании и спонтанном дыхании могут катастрофически бы­стро ухудшиться при общей анестезии, расслабление мускулатуры и выключе­нии самостоятельного дыхании. Внезапно компенсированное нарушение проходимости дыхательных путей переходит в стадию критических расстройств ды­хания, в считанные секунды состояние больного резко ухудшается. В отсутст­вие дыхания оказывается несостоятельной принудительная вентиляция легких маской, попытки интубации трахеи не удаются из-за отека дна рта, языка, глот­ки и входа в гортань. Иногда невозможна даже прямая ларингоскопия. Критиче­ская асфиксия в подобных случаях требует немедленной трахеостомии, которая может быть затруднена опять же из-за наличия резкого распространенного оте­ка тканей.

С учетом перечисленных опасностей в случае необходимости общей ане­стезии при флегмонах дна рта и шеи мы настойчиво рекомендуем следующий порядок действий. Анестезию должен проводить специалист возможно более высокой категории и квалификации. Желательно, чтобы он имел опыт работы в челюстно-лицевой хирургии. Напоминаем об этом, поскольку известны случаи, когда за проведение анестезии у таких больных брались анестезиологи, не под­готовленные к работе в челюстно-лицевой хирургии, иногда молодые специали­сты, даже не поставив в известность заведующего отделением или более опыт­ного анестезиолога. Возникшие осложнения очень быстро приводили к разви­тию критического состояния и смерти больного. Организация анестезии должна включать подготовку набора для трахеостомии, прокола трахеи и инжекции в нее кислорода; желательно иметь фибробронхоскоп и электрокардиоскоп. Анестезиолог и хирург должны обсудить план совместных действий, хирург, гото­вый начать операцию, должен присутствовать в операционной с момента начала анестезиологических мероприятий.

Премедикация должна включать введение атропина в полной дозе (0,01— 0,015 мг/кг). Подчеркиваем неправильность расчета потребной дозы атропина в зависимости от частоты сердечных сокращений: больным с тахикардией оши­бочно вводят малые дозы атропина, которые оказывают вагомиметическое дей­ствие и усиливают опасность рефлекторных реакций. Необходимость введения в премедикацию атропина в полной дозе обусловливается повышением актив­ности рецепторов синокаротидных, ларингеальных и других рефлексогенных зон в результате воспаления, что может приводить к развитию опасных вагус­ных рефлекторных нарушений, гипотензии с брадикардией или даже вагусной остановки сердца. Рефлекторные нарушения усугубляются гипоксией, гиперкатехоламинемией вследствие болевого синдрома, возбуждения больного. Детям вместо атропина можно ввести метацин в возрастной дозе.

До надежного обеспечения проходимости дыхательных путей и выполне­ния интубации трахеи недопустимо вводить больному быстро- и сильнодейст­вующие внутривенные анестетики (барбитураты, пропанидид), применять фторотан, а тем более хлороформ и хлорэтил. При оказании хирургической помощи больному в неспециализированном отделении мы считаем методом выбора, обеспечивающим наименьший риск анестезии, проведение на первом этапе анестезии интубации и трахеи под местной анестезией (при четких показаниях к выполнению операции под общей анестезией). Трубку вводят через нос, жела­тельно по фибробронхоскопу, после тщательной поверхностной анестезии но­совых ходов и ротоглотки путем опрыскивания и смазывания раствором мест­ного анестетика. Желательно также с помощью пульверизатора вводить этот раствор в гортань на уровне и ниже голосовых связок. Иногда под местной анестезией удается осуществить назотрахеальную интубацию вслепую или даже выполнить ларингоскопию. В случае выполнения интубации трахеи в дальней­шем анестезия может быть проведена по обычным методикам, с применением различных препаратов для вводной анестезии, поддержания анестезии, а также миорелаксантов и др.

В специализированных отделениях челюстно-лицевой хирургии и хирур­гической стоматологии имеется опыт применения описанных ниже методов анестезиологического обеспечения, обычно сочетающих общую, проводнико­вую и местную анестезию.

В Московском челюстно-лицевом госпитале инвалидов Великой Отечест­венной войны в отделении анестезиологии (зав. В.В. Никитина) в случае отсут­ствия острых нарушений дыхания местную анестезию сочетают с поверхност­ной внутривенной анестезией кетамином (1 мг/кг), препаратами для нейролептаналгезии или атаралгезии в дозах, не угнетающих дыхания. В полости рта в течение всего периода операции должен находиться наконечник работающего отсоса (на случай попадания гноя в полость рта, скопления слюны).

На кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав.— проф. И.А. Шугайлов) и кафедра госпитальной хирургической стоматологии (зав.— проф. В.Ф. Рудько) и отделением анестезиологии Стоматологического центра Московского медицинского стоматологического института им.Н.А. Семашко при вскрытии распространенных флегмон дна рта используют комбинированную проводнико­вую, местную и внутривенную анестезию (иногда в сочетании с ингаляцией смеси закиси азота и кислорода). После премедикации атропином, диазепамом и промедолом (или пентазоцином) в общепринятых дозах производят блокаду по Бурше жевательного нерва и большой жевательной мышцы для облегчения от­крывания рта. Иглу вкалывают в точке, расположенной на 2 см кпереди от ко­зелка уха под скуловой дугой. На глубину 2—2,5 см вводят 3—5 мл 2% раство­ра тримекаина или 2% раствора ксикаина (лидо-каина), при выведении иглы — дополнительно 1—2 мл. Через 5—10 мин обычно оказывается возможным от­крыть рот и выполнить внутриротовую блокаду нижнечелюстного нерва [Его­ров П.М., 1985]. Применяют также инфильтрационную анестезию места разреза в подчелюстной области. После наступления зффекта проводниковой анестезии вводят внутривенно кетамин в дозе 1,5—2 мг/кг и вскрывают флегмону В тече­ние всей процедуры можно проводить ингаляцию (или инсуффляцию) кислоро­да (40—60%) с закисью азота (50— 60%) через носовую маску или катетер.

В клинике челюстно-лицевой хирургии Военно-медицинской ордена Ле­нина академии им С.М. Кирова также применяют в сочетании местную, про­водниковую и общую анестезию [Муковозов И Н., 1972].

Если имеются выраженные нарушения дыхания, нарастают одышка, циа­ноз, развиваются гемодинамические изменения, прогрессирует возбуждение или, наоборот, заторможенность, коматозное состояние, то по реанимационным показаниям накладывают трахеостому. В подобной критической ситуации врач, имеющий опыт фибробронхоскопии, может попытаться интубировать трахею под местной анестезией. В отсутствие опыта попытки интубации лишь ухуд­шают состояние больного и задерживают выполнение жизненно необходимой трахеостомии. Мало пользы может дать проведение инжекционной вентиляции легких в нормо- или высокочастотном режиме через введенный в трахею про­водник, катетер или чрескожный прокол иглой. При затрудненном выдохе ис­пользование такой методики вентиляции может осложниться чрезмерным по­вышением давления в легких и развитием пневмоторакса.

Еще более усложняется анестезия, если у больного с острыми наруше­ниями дыхания имеется непереносимость местных анестетиков и, следователь­но, невозможно выполнить трахеостомию под местной анестезией. В таких си­туациях надо при тщательнейшем наблюдении за функцией дыхания медленно капельно ввести кетамин или применить ингаляционную общую анестезию эфиром а изотропной смесью (не глубже 1-го уровня III стадии) и выполнить трахеостомию.

Следует подчеркнуть, что больному с тяжелыми нарушениями дыхания только после выполнения интубации трахеи или трахеостомии можно вводить быстро- и сильнодействующие анестетики и миорелаксанты.

Дивертикул шейного отдела пищевода также может представлять труд­ности для анестезиолога и повышать риск анестезии. При больших размерах ди­вертикула в нем скапливается содержимое (пищевые массы, слюна), которое может служить источником аспирации. При сужениях пищевода шейный его отдел может быть расширен, стенки пищевода утолщены. Эти изменения могут служить причиной того, что с помощью приема Селлика невозможно надежно предупредить аспирацию: дивертикул или расширенный пищевод не может быть эффективно перекрыт надавливанием на хрящи гортани. Аспирационный синдром может протекать особенно тяжело из-за того, что содержимое диверти­кула или расширенного пищевода имеет особую консистенцию (иногда напо­минает густую сметану). При попадании в бронхи такие массы не удается отсо­сать или удалить через бронхоскоп. Лишь активное промывание (лаваж) брон­хов с использованием специального бронхоскопа может улучшить состояние органов дыхания и устранить тяжелые нарушения вентиляции.

Учитывая перечисленные опасности и осложнения, рекомендуем сле­дующий порядок действий анестезиолога. До операции необходимо оценить расположение, величину и содержимое дивертикула (или расширенного пище­вода), анатомические особенности пищевода. Анестезиологу следует присутст­вовать при рентгенологическом исследовании и принять участие в эзофагоско­пии. Под контролем экрана следует оценить возможность и эффективность прижатия пищевода с помощью приема Селлика.

Перед началом анестезии следует подготовить необходимый инструмен­тарий для лаважа бронхов и других мероприятий в случае развития аспираци­онного синдрома.

Непосредственно перед анестезией и операцией надо постараться опо­рожнить дивертикул толстым желудочным зондом или с помощью эзофагоско­па. Если это не удается, а характер дивертикула и изменения пищевода не могут гарантировать надежную профилактику аспирационного синдрома приемом Селлика, то показана интубация трахеи под местной анестезией обычным спо­собом или с помощью фибробронхоскопа, как описано выше.

При дивертикулах, расположенных ниже уровня гортани, в случае отсут­ствия анатомических изменений строения и расположения пищевода, когда можно рассчитывать, что приемом Селлика удастся предотвратить аспирацию, больного вводят в анестезию, обычным способом (премедикация, использова­ние быстродействующего анестетика и миорелаксанта при выполнении интуба­ции). После интубации трахеи выбирают метод и проводят анестезию по общим правилам.

Пластические операции на лице. Следует выделить реконструктивные операции, выполняемые по медицинским показаниям, начиная с периода новорожденности, и косметические операции, выполняемые по эстетическим сооб­ражениям.

Реконструктивные пластические операции у детей разных возрастных групп выполняют при врожденных или травматического происхождения де­формациях частей лица (носа, ушей и пр.). Особенности анестезии касаются пе­диатрических проблем (см. главу 31) и обычных, уже описанных технических приемов при операциях в челюстно-лицевой области (особенности интубации трахеи, устройство трубок, соединительных элементов и пр.).

При операциях, выполняемых по косметическим соображениям, следует особенно тщательно выявлять факторы риска анестезии и хирургического вме­шательства. К операции могут быть допущены лишь лица с малыми степенями анестезиологического риска. Обязательны предварительное обследование боль­ного в анестезиологическом аспекте, подготовка и наблюдение в ближайшем послеоперационном периоде.

С точки зрения техники выполнения операции, общая анестезия предпоч­тительна, поскольку при ней не нарушаются формы тканей лица, как при инфильтрационной анестезии. Тем не менее иногда хирурги выполняют пластиче­ские операции под местной анестезией больным с повышенным анестезиологи­ческим риском, которым, как считают анестезиологи, общая анестезия противо­показана.

Результат пластической операции может зависеть от кровоточивости тка­ней и отсутствия нарушений свертывающей системы. Одни хирурги считают, что местная анестезия при добавлении адреналина к раствору местного анесте­тика создает наилучшие условия для оперирования. Другие предпочитают опе­рировать под общей анестезией. Существуют также сторонники применения при пластических операциях на лице управляемой гипотонии.

При трансплантации кожи особенно важно избегать нарушений кровооб­ращения в трансплантате. В задачу анестезиолога входит предельно вниматель­ное отношение к состоянию гемодинамики при анестезии и отказ от средств, нарушающих кожно-мышечный кровоток.

Пластические операции носа целесообразно выполнять под общей анесте­зией, поскольку при местной неизбежны неприятные ощущения, особенно если вмешательство затрагивает кости носа. Обязательная тампонада носа в конце операции может быть причиной нарушений дыхания после операции. Если опе­рацию выполняют под эндотрахеальной анестезией, то экстубацию трахеи сле­дует проводить только после восстановления сознания.

Иссечение и перемещение кожи лица и шеи, нанесение химического или термического ожога на лицо и шею с целью уменьшения или устранения воз­растных изменений кожи являются болезненными и травматичными операция­ми (особенно ожогового типа), при которых целесообразна общая анестезия. Оптимальные условия для хирурга создает внутривенная анестезия без исполь­зования маски или интубационной трубки. Учитывая травматичность операции, не всегда удается при чисто внутривенной анестезии достичь необходимой глу­бины ее без нарушений дыхания. С анестезиологической точки зрения, легче обеспечить гарантированный газообмен и другие требования анестезии при комбинированной анестезии, проведенной эндотрахеальным методом с приме­нением миорелаксантов и ИВЛ. При всех вариантах анестезии наготове должны быть наркозный или дыхательный аппарат и набор для экстренной интубации трахеи.

Из анестезиологических методик возможно применение классической нейролептаналгезии (желательно с миорелаксантами и ИВЛ), атаралгезии, ане­стезии на основе капельной инфузии кетамина с диазепамом, натрия оксибутирата в сочетании с небольшой дозой барбитурата. Не противопоказана ингаля­ционная анестезия фторотаном в сочетании с закисью азота и кислородом.