Анафилактический шок

Анафилактический шок — наиболее тяжелая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризующаяся острым нарушением гемодинамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частыми причинами анафилактического шока служат:

¦ ЛС: антибиотики, НПВС и др.;

¦ пищевые аллергены: орехи, рыба, фрукты и др.;

¦ вещества, попадающие в организм при ужалениях насекомых;

¦ аллергены, используемые в быту (латекс, бытовые химикаты).

При воздействии аллергена развивается IgE-опосредованная системная реакция гиперчувствительности, при которой одновременно активируется значительное количество эффекторных клеток. В результате выброса ими медиаторов аллергии (ранняя фаза) развивается коллапс, повышается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, что способствует выходу жидкой части крови в ткани и ее сгущению. В результате этого ОЦК снижается, сердце вовлекается в патологический процесс вторично. Через 6-8 ч и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбросом биологически активных веществ из других клеток, привлеченных к месту действия аллергена.

КЛАССИФИКАЦИЯ

На амбулаторном этапе дифференциацию анафилактического шока по клиническому течению не проводят.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику между анафилактическим шоком и системной анафилактоидной реакцией (обусловленной другими типами аллергической реакции, которые могут развиться уже при первом введении некоторых ЛС) не проводят, ввиду того, что при обоих состояниях требуется проведение одного и того же комплекса неотложных лечебных мероприятий.

Отличительной чертой анафилактического шока служит частое наличие кожных проявлений в виде сыпи, эритемы, отека или развитие бронхоспазма перед либо одновременно с гемодинамическими нарушениями.

Прочие симптомы анафилактического шока неспецифичны и характерны для любого другого вида шока.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы анафилактического шока возникают в течение первых минут после инъекции лекарств или в течение 2 ч после приема пищи, причем быстрота развертывания симптоматики напрямую связана с тяжестью течения шока. В некоторых случаях признаки шока развиваются в течение нескольких секунд. При легком течении больные жалуются на головокружение, шум в ушах, слабость, ощущение жара, одновременно снижается АД. Для тяжелого течения характерны потеря сознания, резкое падение АД до неопределяемых значений. У 30% больных развивается отсроченная реакция (поздняя фаза) на аллерген: постепенно все симптомы анафилактического шока стихают, но спустя 2—24 ч усиливаются вновь.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

¦ При затрудненном дыхании исключить все факторы, способные затруднить свободное дыхание (расстегнуть воротник, придать удобное положение).

¦ При ужалении насекомого или реакции на инъекцию препарата применить холод местно или временно наложить жгут.

¦ Дать больному противоаллергический препарат из домашней аптечки.

¦ При угрозе жизни дать инструкции по проведению реанимационных мероприятий.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Чаще всего сбор аллергологического анамнеза возможен только после купирования острой симптоматики.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

¦ Были ли раньше аллергические реакции?

¦ Что их вызывало?

¦ Чем они проявлялись?

¦ Какие ЛС применялись (антигистаминные, глюкокортикоиды, норэпи-нефрин)?

¦ Что предшествовало развитию данной аллергической реакции (необычный продукт питания, прием лекарства, укус насекомого и др.)?

¦ Какие меры предпринимались больным самостоятельно, их эффективность?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

¦ Оценивают состояние сознания (состояние оглушенности, потеря со знания).

¦ Осматривают кожные покровы (бледные, иногда с синюшным оттенком).

¦ Оценивают кожные покровы и конъюнктивы на предмет наличия эритемы, сыпи, отека, симптомов ринита и конъюнктивита.

¦ Производят оценку пульса (нитевидный), измеряют ЧСС (тахикардия).

¦ Осматривают ротоглотку (отек языка, мягкого неба), оценивают наличие затрудненного глотания.

¦ Оценивают проходимость дыхательных путей по наличию стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ.

¦ Измеряют АД.

Снижение АД на 30—50 мм рт.ст. от исходного расценивают как признак анафилактического шока. При тяжелом течении АД не определяется.

¦ Помимо перечисленных мероприятий, в обязательном порядке уточняют наличие таких симптомов, как рвота, непроизвольная дефекация и/или мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища.

Лечение

Алгоритм лечения анафилактического шока представлен на рис. 12-2.

Рис. 12-2.

Алгоритм мероприятий при анафилактическом шоке

.

Прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм. В зависимости от этиологии, данный этап состоит из следующих действий.

¦ Останавливают парентеральное введение ЛС, накладывают жгут выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 мин ослабляют жгут на 1—2 мин).

¦ Удаляют из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы. Удаление пинцетом или вручную нежелательно, так как при таком способе возможно выдавливание яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого.

¦ К месту инъекции ЛС или ужаления прикладывают пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 15 мин.

¦ Обкалывают в 5-6 точках и инфильтрируют место инъекции или ужаления 0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина*) с 5 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Противошоковые мероприятия

¦ Обеспечивают проходимость дыхательных путей: укладывают больного (с опущенной головной частью), поворачивают его голову в сторону, во избежание аспирации рвотными массами, выдвигают нижнюю челюсть больного, удаляют съемные зубные протезы при их наличии.

¦ Немедленно вводят 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина*) в/м в область латеральной поверхности бедра, причем допускается введение через одежду (допустимо подкожное введение). При необходимости повторные инъекции делают каждые 5—20 мин, контролируя АД.

¦ Обеспечивают доступ для внутривенного введения, после чего начинают восстанавливать ОЦК путем инфузии 0,9% р-ра натрия хлорида с объемом введения не меньше 1 л для взрослых и из расчета 20 мл на 1 кг массы тела - для детей.

Противоаллергическая терапия.

Парентеральные глюкокортикоиды: пред-низолон в дозе 90-150 мг (детям 2-12 мес — 2-3 мг на 1 кг массы тела, детям с 1 года до 14 лет — из расчета 1-2 мг/кг массы тела) в/в струйно.

Симптоматическая терапия

¦ При сохраняющейся артериальной гипотензии, после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД >90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4—10 мкг/кг/ мин, но не более 15—20 мкг/кг/хмин. Раствор готовят из расчета 200 мг допамина на 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы, инфузию проводят со скоростью 2—11 капель в минуту.

¦ При развитии брадикардии вводят атропин в дозе 0,5 мг подкожно, при необходимости — вводят ту же дозу повторно через 5—10 мин.

¦ При манифестировании бронхоспазма показано ингаляционное введение в2-адреномиметиков (сальбутамол 2,5-5,0 мг предпочтительно через небулайзер).

¦ В случае развития цианоза, появления диспноэ или сухих хрипов при аускультации показана кислородотерапия. В случае остановки дыхания показано проведение ИВЛ.

¦ Необходимо осуществлять постоянный контроль за функциями дыхания, состоянием сердечно-сосудистой системы (измеряя ЧСС и АД).

¦ Быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Анафилактический шок — абсолютное показание к госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

¦ Гиподиагностика анафилактического шока.

¦ Неназначение эпинефрина (адреналина*- при снижении АД на фоне сохраненного сознания.

¦ Недопустимо внутривенное введение эпинефрина (адреналина») на СМП, потому что при анафилактическом шоке эпинефрин должен вводиться немедленно, еще до обеспечения венозного доступа. Кроме того, внутривенное введение должно проводиться под постоянным мониторированием АД и ЭКГ в связи с риском развития различных аритмий, в том числе желудочковых.

¦ Использование необоснованно малых доз глюкокортикоидов.

¦ Назначение антигистаминных средств при сниженном АД.

Применение прометазина (пипольфена*) противопоказано из-за усугубления гипотонии.

¦ Применение кальция глюконата и кальция хлорида не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение заболевания.

¦ Назначение диуретиков патогенетически необоснованно, поскольку при анафилактическом шоке развивается дефицит ОЦК, гиповолемия и артериальная гипотензия.

¦ После купировании симптомов анафилактического шока нельзя оставлять пациента дома, так как необходимо его дальнейшее наблюдение в связи с риском развития (в 30% случаев) отсроченной фазы аллергической реакции.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

¦ Эпинефрин (адреналин*) назначают при анафилактическом шоке, ангионевротическом отеке гортани детям в дозе 0,1—0,3 мл 0,1% р-ра в/м или п/к (или из расчета 0,01 мг/кг массы тела), взрослым в дозе 0,3—0,5 мл 0,1% р-ра в/м или п/к. При неэффективности следует повторить введение через 20 мин.

¦ Преднизолон показан при анафилактическом шоке, генерализованной крапивнице, ангионевротическом отеке детям в/в в возрасте 2—12 мес в дозе 2—3 мг/кг массы тела, в возрасте 1 — 14 лет по 1—2 мг/кг массы тела, взрослым по 60—150 мг в/в, струйно.

¦ Бетаметазон (бетаметазона динатрия фосфат 2 мг + бетаметазона дипропионат 5 мг, дипроспан* и др.) назначают при генерализованной крапивнице в/м детям в возрасте 1-5 лет по 2 мг, в возрасте 6-12 лет по 4 мг, взрослым в дозе 7—14 мг.

¦ Акривастин (семпрекс*) показан при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице и ангионевротическом отеке детям в возрасте 2—12 лет по 5 мг внутрь, в возрасте старше 12 лет по 8 мг внутрь, взрослым в дозе 8 мг внутрь.

¦ Цетиризин (аллертек* и др.) назначают при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице и ангионевротическом отеке детям в возрасте 2—6 лет по 5 мг внутрь, в возрасте старше 6 лет и взрослым по 10 мг внутрь.

Хлоропирамин (супрастин* и др.) показан при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице детям в дозе 0,1 мл/год жизни 2% р-ра в/м (не более 1 мл), взрослым по 1-2 мл 2% р-ра в/м.

<< | >>

↑

Источник: Коллектив авторов. Руководство по скорой медицинской помощи. 2007

Еще по теме Анафилактический шок:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio