TQM базируется на идеологии честных отношений производителей с потребителями

Например, для большинства учреждений здравоохранения в США в настоящее время социальная обязанность означает обеспечение услуг населению при наилучшей себестоимости. Для отечественных ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь региональным чиновникам, социальная обязанность будет заключаться в обеспечении их клиентов всеми видами бесплатной медицинской помощи наивысшего качества при полном пренебрежении показателями нормативных затрат. Для обычных муниципальных ЛПУ социальная обязанность будет означать обеспечение услуг населению по принципу - «при минимальных затратах достичь максимальных результатов».

Значение знания потребителя. Основные искомые понятия в современном методе непрерывного улучшения качества в отечественной медицине - это знание потребителя и знание работы, выполняемой в ходе реализации технологического процесса. Что касается знания потребителя, полезно напомнить о биографии Барбары Макклинток. Эта обладательница Нобелевской премии по ботанике не могла выполнить сколько-нибудь значащую работу по кукурузе до тех пор, пока не смогла научиться «думать как кукуруза». Ее биограф E.F. Keller назовет это «ощущением организма».

Часто врачи и руководители ЛПУ не знают своих как внешних, так и внутренних потребителей, не представляют их мотиваций при производстве и потреблении услуг. А ведь знание и понимание потребителей медицинских услуг должны приобретаться в ходе значительно более активного и чуткого диалога с ними, причем эта информация должна проникать на все уровни ЛПУ, которые стремятся наилучшим образом удовлетворить нужды потребителей.

Основными средствами улучшения технологических процессов оказания медицинской помощи является углубленное изучение и применение научного и статистического мышления. Э. Деминг называл это «углубленным знанием». Применение статистического мышления в ходе реализации технологических процессов предусматривает преимущественное использование аналитической статистики по сравнению с цифровой статистикой. Это статистическое мышление фокусируется на будущих характеристиках происходящих в настоящее время технологических процессов и систем оказания медицинской помощи населению, а не на описании или сравнении фиксированных совокупностей прошлых данных.

Иными словами, каким образом можно понять происходящий процесс оказания медицинской помощи, чтобы быть в состоянии предсказать его характеристики и усовершенствовать в будущем? Эта концепция вводит новый набор таких средств индикации и анализа данных, как сетевые графики, контрольные карты и многое другое. Фактически применение этих знаний с использованием научного метода и есть то, для чего предназначен цикл Каору Ишикавы «Планировать - Делать – Проверять - Действовать». И, наконец, ожидаемые результаты формируются по основным направлениям производства медицинских услуг.

Главные врачи имеют дело с процессами, которые ежедневно происходят в их ЛПУ, не всегда осознают свою ответственность одновременно за руководство совершенствованием этих процессов и за отслеживанием выполнения модели конечных результатов. Из-за отсутствия внимания к результатам деятельности учреждения в целом и его подразделений, технологические процессы и методы работы в ЛПУ довольно часто приводят к значительному перерасходу финансовых ресурсов за счет переделки сделанного или ненужной технологической сложности производства медицинских услуг.

Снижение числа этих отрицательных явлений может быть достигнуто путем применения идеологии непрерывного улучшения качества, если уроки, усвоенные в любой другой отрасли промышленности, будут применяться к отрасли здравоохранения. Следует отметить, что в последние годы в ряде зарубежных клиник и в некоторых крупных многопрофильных лечебно - профилактических учреждениях РФ, в частности в Ставропольской краевой клинической больнице, разработана и внедрена в повседневную работу адаптированная к условиям отечественного здравоохранения модель непрерывного управления качества медицинской помощи. Она была основана на применении индустриальных методов всеобщего управления качеством и неслучайно впоследствии названа индустриальной моделью менеджмента качеством в медицине. Однако эта модель требует коренного пересмотра состава потребителей, как внутренних, так и внешних по отношению к данному учреждению, и всего того, что происходит здесь ежедневно. При этом достигается большее соответствие между нуждами потребителями и работой учреждения.

В то же время, прежде чем делать попытки реализовать индустриальную модель управления качеством в медицине, следует рассмотреть один вопрос. Отличается ли медицинское обслуживание от других товаров и услуг в том смысле, что в случае оценки медицинской помощи используется другой вид анализа или другие типы моделей спроса и предложения? Многие специалисты утверждают, что производство медицинских услуг на самом деле отличается от производства других товаров и услуг.

Группировка медицинских услуг. Попытка охарактеризовать практически одинаковым образом все услуги, которые объединяются под общим названием «медицинское обслуживание», по нашему мнению, является серьезной ошибкой. Следует различать несколько групп медицинских услуг. Возможно, что их следует классифицировать по такому признаку, как частота обращения потребителя к тем или иным услугам.

Группа А — услуги, приобретаемые сравнительно часто большинством людей.

Группа В — услуги, предлагаемые довольно часто типичным производителем услуг, которые, однако, используются обычным потребителем сравнительно редко, возможно один раз в жизни.

Группа С — услуги, которые типичный производитель предлагает сравнительно редко и типичный потребитель использует столь же нечасто.

В группу А относятся услуги участкового врача, акушерская помощь при нормальных родах, рутинное лечение и профилактика кариеса зубов у врача-стоматолога, выписывание рецептов на лекарства при острых и хронических заболеваниях, большинство медикаментов, отпускаемых без рецепта и стандартное лечение хронических больных. В группу В по этому классификатору следует включить такие манипуляции, как операции по поводу аппендицита, госпитализация в связи с острым нарушением функций желудочно-кишечного тракта или пневмонией, а также многими другими случаями заболеваний, вызывающих необходимость в госпитализации больного. К группе С следовало бы отнести экспериментальные и необычные манипуляции, в том числе мероприятия, проводимые в серьезных экстренных случаях, требующих немедленного медицинского вмешательства. Четких границ, разделяющих эти группы, нет. Скорее это разные оттенки и нюансы градаций. Однако должно быть ясное общее представление о существующих различиях между группами.

Вполне естественно, что каждая из вышеуказанных групп в значительной мере по-разному стандартизована, но объединяет их то, что при их производстве решающую роль имеет т.н. «человеческий фактор».

От экспертизы к управлению качеством. Мы полагаем, что на нынешнем этапе проведения реформы отечественного здравоохранения имеется реальная возможность избежать тех стратегических ошибок, которые ввергли систему здравоохранения России пятнадцать лет назад в дорогостоящий процесс всеобщей подозрительности, тотальной экспертизы качества, надзора со стороны множества контролирующих структур и, как ни странно, ввергли систему в состояние застоя. Мы считаем, что акцент на экспертные оценки и рациональное потребление ресурсов, несмотря на существенный сдвиг в сторону повышения качества и эффективности, не дает полного эффекта, поскольку в дополнение к нему необходима энергичная программа усиления возможностей по обеспечению КМП в различных структурах здравоохранения для улучшения результатов работы ЛПУ. Врачи должны играть главную роль в расширении этих возможностей.

Предлагаемый сегодня индустриальный метод управления в основном заимствован из опыта промышленного производства, не связанного со здравоохранением, которое столкнулось с необходимостью срочного повышения качества. Например, в Японии повышение эффективности производства было связано с общей задачей послевоенной реконструкции и проводилось на основе принципов управления, получивших с тех пор название «непрерывного улучшения качества» или «всеобъемлющего управления качеством» (TQM).

Принципы TQM не составляют никакой тайны, но они и не очевидны для тех, кто обучался классическим приемам общего управления. Глубинное теоретическое обоснование метод TQM получает в нескольких дисциплинах: промышленном проектировании, социальной психологии, статистике и теории систем и др., опираясь, по сути, на четыре общих тезиса:

во-первых, организационный успех зависит главным образом от соответствия продукции потребностям тех, кого обслуживают (т.е. потребителей);

во-вторых, качество (понимаемое как способность отвечать запросам потребителей) - представляет собой результат, возникающий в процессе производства, в котором причинные связи являются сложными, но при желании понятными для анализа;

в-третьих, большинство работающих внутренне настроены на интенсивную и качественную работу;

в-четвертых, простые статистические методы в сочетании с тщательно полученными и проанализированными данными о процессе работы могут оказать сильное влияние на причинные связи систем внутри тех процессов, на базе которых они могут быть улучшены.

Мировая практика управления качеством с помощью TQM руководствуется этими четырьмя основными понятиями, принадлежность которых к этому методу отрицается многими авторитетными мнениями о наилучших путях руководства организациями. Так как предполагается, что большинство работников старательно трудятся большую часть времени, метод TQM с доверием относится к их побудительным мотивам и служит для поддержки этих людей. «Они уже стараются», - говорит специалист по TQM, «и сколько можно выгадать, убеждая их работать еще лучше?». Вместо этого метод TQM акцентирует внимание не на персонале, а на процессе производства медицинских услуг, в который вовлечен этот персонал. Большинство брака происходит из-за этих процессов, а не по вине персонала, и долг управляющих и руководителей обеспечить разработку и совершенствование таких процессов, которые бы дали возможность «желающим работать» делать то, что они уже хотят и будут стараться делать всегда.

Метод TQM ищет способы усовершенствования процессов не только путем простой оценки результатов и получения обратной связи. Если процессы работы являются источниками повышения качества или брака, то путь к усовершенствованию лежит через углубление знаний о случайных связях внутри этих процессов. В медицине процесс лечения пациента, как это можно было бы определить в контексте метода TQM, включает организационные процедуры, посредством которых осуществляется обслуживание пациента, а также сами по себе диагностические и лечебные процедуры. То, что нарушение организационных процедур может нанести серьезный урон результатам лечения, хорошо известно большинству врачей, но до настоящего времени полностью игнорируется в региональных программах обеспечения качества.

В качестве примера можно привести работу всех без исключения детских поликлиник г. Хабаровска в 2002-2007 гг. Организационная модель детской поликлиники в стандартном варианте предполагает в самом начале «производственного конвейера» оказания медицинской помощи детям наличие специального подразделения - фильтра, где все пациенты детской поликлиники делятся на два потока.

Первый поток – это здоровые дети или реконвалесценты, которые нуждаются в проведении чаще всего профилактических или реабилитационных услуг, которые, кстати, составляют до 80% всего объема помощи детской поликлиники. Их состояние не может представлять опасности для здоровья других пациентов.

Второй поток – это дети с лихорадочными состояниями, наличием проявлений острых респираторных, кишечных и других инфекций, различными вариантами кожных сыпей и т.п. Они могут представлять угрозу для здоровья других пациентов детской поликлиники, хотя бы с точки зрения внутрибольничного инфицирования здоровых или реконвалесцентов.

Так вот сегодня в детских поликлиниках города, где обслуживается более 200 тыс. детей фильтры не работают и это при том условии, что детские поликлиники стали обслуживать возрастные контингенты до 17 лет включительно. Нарушение стандартов организационных технологий в педиатрии накладывает свой отпечаток на настоящее и будущее ребенка. Об уровне внутрибольничного инфицирования пациентов, а также уровне социальных и экономических потерь, связанных с этим, можно лишь делать предположения, поскольку ВБИ не изучаются десятилетиями ни руководителями регионального (муниципального) здравоохранения, ни руководителями ЛПУ. Сегодня нет ответа на вопросы: «Сколько детей первого года жизни, привитых в детских поликлиниках города против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита, были инфицированы возбудителями острых респираторных инфекций из-за контактов с детьми, страдающими ОРВИ? Каков уровень специфического иммунитета сформирован у привитых детей, перенесших ОРВИ в раннем поствакцинальном периоде»?

Сегодня частота ВБИ в ЛПУ экономически развитых стран колеблется на уровне 5-10%, однако в течение последних 10 лет отмечается значительный рост ВБИ по разным причинам. В первую очередь это связано с внедрением интенсивных методов лечения, смешением потоков пациентов в ЛПУ, микробиологической устойчивости к антибиотикам, а также отсутствием единых международных санитарно-противоэпидемиологических стандартов. В реальной ситуации в системе здравоохранения Дальневосточного региона уровень ВБИ в т.н. «официальных отчетах» фиксируется от 0,5 до 0,8%, что не соответствует действительности, поскольку повсеместно в ЛПУ идет сокрытие случаев ВБИ по разным причинам. С одной стороны, руководству ЛПУ необходимо получить отчеты о «высоком уровне» результатов функционирования учреждения и «отчитаться перед начальством», с другой стороны, в большинстве случаев управление качеством начинается и заканчивается на уровне проведения т.н. медицинской экспертизы. Причем ее результаты все равно будут указывать на высокий уровень качества или будут скрыты от потребителей по корпоративным мотивам, если паче чаяния последние будут указывать на низкий уровень качества производимых услуг.

Сегодня требуется пересмотр подходов к обеспечению качества от констатации факта низкого уровня качества производимых услуг к управлению качеством. В этой ситуации руководитель программы TQM в медицинском учреждении становится фактически «врачевателем» процесса производства медицинских услуг. Как врач выслушивает жалобы пациента и проводит диагностические процедуры, чтобы понять, что стоит за выявленными симптомами, так и руководитель программы TQM «выслушивает» процессы, выявляет признаки успеха и неудач. А затем путем использования научно обоснованного цикла сбора данных, их анализа, формирования и проверки гипотез постепенно вносит изменения в процессы производства услуг с целью получения устойчивого и необратимого улучшения конечных показателей, т.е. «качества», соответствующего запросам потребителя.

Инвестиции в совершенствование процессов. Сегодня TQM продвигается дальше, когда показывает, что научный подход к совершенствованию процессов не должен быть только уделом управляющих и исполнителей. Как показало время, в производственных фирмах даже рабочих с самым низким уровнем образования и навыков можно научить пользоваться простыми статистическими методами оценок своего отдельно взятого процесса работы. Эта «демократизация науки», как назвал ее профессор G. Box, может дать организации огромный импульс к совершенствованию производства. Организации с развитой системой управления качеством, имеющие несколько тысяч служащих, могут иметь одновременно сотни бригад по усовершенствованию процессов, вовлекая большинство служащих в активное поэтапное повышение качества их собственной работы.

Это широко распространенное движение требует инвестиций для организации, непрерывного обучения всех служащих, которые проводят несколько недель в году на обучении и совершенствовании своих навыков статистического анализа, перекрестно-функционального сотрудничества и знаний о реальных потребностях внешних и внутренних потребителей. Кроме того, руководители программы должны уделять особое внимание устранению возможных отрицательных аспектов обстановки в организации, которые могут препятствовать обучению и участию в получении информации. «Вытесните страх» - говорил W. Deming, один из вождей современной революции качества, имея ввиду один из своих известных тезисов из четырнадцати пунктов памятки для главных руководителей. Если сотрудники одной организации боятся друг друга, если информация может быть использована во вред кому-либо из них или если руководители обвиняют сотрудников в ошибках, заложенных в процессе работы, то реальное повышение качества может легко «сойти на нет». Информация утаивается, зоны действия замыкаются в своих стенах, а люди вместо учебы ищут безопасности. Ослабление страха и опасений в программе TQM - дело руководителей.

Самым важным является то, что метод TQM вызывает постоянный поиск возможностей совершенствования, даже если системы все время функционируют на достаточно высоком уровне. В организации, где используется метод TQM, люди не спрашивают «Прошел ли я проверку?», а задают вопрос: «Как я мог бы сделать это лучше?». Метод TQM отвергает проверку как основу для повышения качества, а также отвергает приуменьшающие стандарты выполнения типа «прошло или забраковано». Проверка конечных результатов и отбрасывание неправильных приемов - дорогостоящий путь преодоления трудностей в процессе производства; кроме того, это дает мало информации о лежащих в основе трудностей причинах, приведших к таким результатам.

Может ли внедрение системы TQM решить проблемы здравоохранения? Однозначного ответа на этот вопрос сегодня нет. С одной стороны, имеет место стремление большинства руководителей ЛПУ повысить качество производимых услуг, с другой стороны, внедрение системы TQM потребует значительных усилий со стороны администрации ЛПУ и всего персонала. Кроме того, при разработке системы управления качеством медицинских услуг на уровне органов управления здравоохранением региона, муниципальных образований и отдельных ЛПУ следует пользоваться международными требованиями к менеджменту качества (ИСО 9001:2000), а так же российским аналогом (ГОСТ Р ИСО 9001 - 2001).

Руководители многих ЛПУ в США в 90-х годах пережили полосу неверия в возможности применения TQM в медицине. Сегодня спустя десяток лет аналогичный процесс начался в России. Перед главными врачами ЛПУ стоит проблема ответа на исторический вопрос: «Как может медицина поддерживать непрерывное совершенствование в тот период, когда ее ресурсы должны быть строго ограничены?». Ведь качество «стоит» денег, и в отечественной медицине начала XXI века средств будет не больше, а меньше в процентном соотношении к потребностям.

В 90-х годах в США врачи и руководители ряда организаций здравоохранения, таких, как Henry Ford Health Systems (Детройт), SSM Health System (Сент Луис), Park Nicollet Medical Center (Миннеаполис) и West Paces Ferry Hospital (Атланта) начинали понимать, что беспокойство по поводу неприменимости метода TQM в медицине больше основывается на мифах, чем на фактах. Они считали, что «соответствие запросам потребителя» - неплохое определение качества медицинского обслуживания, поэтому организации, стремящиеся остаться эффективными и авторитетными в период уменьшения ресурсов, должны как можно более точно определить свои потребности, включая оценку того, до какой степени врачебное вмешательство восстанавливает или сохраняет здоровье.

По мнению администраций этих организаций, пациенты ожидают от здравоохранения здравого, понимающего, разумного отношения. Указанные выше организации понимали, что на производство брака затрачивается много лишних усилий, удваивается трудоемкость, что в целом ведет к нарушению взаимоотношений между потребителями и производителями медицинских услуг. При производстве медицинских услуг затраты, обусловленные низким качеством (переделывание работы, возврат на лечение, дублирование услуг, перевод из больницы в больницу и т.д.), традиционно составляли 25-40% затрат на лечение до внедрения метода TQM. Причем эксперты по промышленному качеству, которые отважились пойти в медицинские учреждения для оказания помощи, давали еще более высокие оценки затрат, обусловленных низким качеством медицинской помощи.

Чем лучше ЛПУ, проводящие реорганизацию, поймут причины низкого качества, тем полнее будут их представления о том, где и почему возникает брак. Конечно, некоторые дефекты обслуживания должны анализироваться врачом и только врачом; но оказывается, что причины большинства недостатков лечения нельзя объяснить ссылками на миф «врач - вот причина». В здравоохранении, как и в других сложных системах производства, качество часто оказывается недостаточным, несмотря на огромные усилия людей, занятых в процессе работы. Как сказал G. Labovitz, в здравоохранении, как и везде, уровень качества невысок не потому, что врачи делают правильные вещи неправильно, а скорее потому, что они делают неправильные вещи правильно.

Концепция иерархической структуры была сформулирована немецким социологом Максом Вебером, разработавшим нормативную модель рациональной бюрократии. Она содержала следующие принципиальные положения: четкое разделение труда, следствием которого является необходимость использования квалифицированных специалистов по каждой должности; иерархичность управления, при которой нижестоящий уровень подчиняется и контролируется вышестоящим; наличие формальных правил и норм, обеспечивающих однородность выполнения менеджерами своих задач и обязанностей; дух формальной обезличенности, с которым официальные лица выполняют свои обязанности; осуществление найма на работу в соответствии с квалификационными требованиями к данной должности. Объективный характер управленческих решений выступал в качестве гаранта рациональности такой структуры.

Иерархический тип структуры имеет много разновидностей, но самой распространенной является линейно-функциональная организация управления, до сих пор широко используемая во всем мире. Основу линейно-функциональных структур составляет так называемый "шахтный" принцип построения и специализация управленческого процесса по функциональным подсистемам корпорации (маркетинг, производство, исследования и разработки, финансы, персонал и пр.). По каждой из них формируется иерархия служб - «шахта», пронизывающая всю корпорацию сверху донизу.

Результаты работы каждой службы аппарата управления корпорацией оцениваются показателями, характеризующими выполнение ими своих целей и задач. Например, работа служб, управляющих производством, характеризуется показателями выполнения графика выпуска продукции, затрат ресурсов, производительности труда, использования оборудования и площадей; работу служб по ремонту оборудования оценивают показателями времени простоев и затрат на проведение ремонтных работ и т. д. Соответственно строится и система материального поощрения, ориентированная прежде всего на достижение высоких показателей каждой службы. При этом конечный результат в целом становится как бы второстепенным, так как считается, что все службы в той или иной мере работают на его получение.