Реализация системы непрерывного управления качеством медицинских услуг

Во-первых, свойства системы медицинского учреждения – это не простая сумма свойств ее элементов, а наличие других свойств, возникающих именно из-за наличия взаимосвязей между ее элементами (закон эмерджентности).

Во-вторых, сложность любого ЛПУ как реально существующего объекта исследования требует представления в виде ряда упрощенных (по сравнению с действительностью) моделей. Каждая из них должна быть ориентирована на решение конкретного круга задач и являться лишь некоторым более или менее значительным упрощением реально существующего объекта.

В-третьих, ЛПУ как система не может функционировать вне взаимосвязей с внешней средой, оказывающей на условия и результаты деятельности ЛПУ существенное влияние, и поэтому является открытой системой, находящейся в непрерывном взаимодействии с другими, иными словами, сама является подсистемой более общей экономической системы высшего уровня.

Для осуществления реализации идеологии TQM в ЛПУ необходимо приступить к первому этапу цикла «Планировать – Делать – Проверять – Действовать», а осуществить этот этап невозможно без проведения предварительного анализа ситуации в ЛПУ, причем анализ должен включать изучение как внешней, так и внутренней среды производства. В конкретных условиях производства стоматологических услуг надлежащего качества нами разработана методология аудита медицинского учреждения.

По нашему мнению медицинский аудит — это системный процесс получения и оценки объективных данных об экономических действиях и событиях в ЛПУ, устанавливающий уровень их соответствия определенному качественному критерию производства услуг и представляющий результаты заинтересованным пользователям.

• оценка должна быть объективной, т.е. независимой от влияния субъективных факторов — администрации, собственников, работников ЛПУ;

• аудитор определяет степень соответствия данных, представленных в отчетности, реальным данным, т.е. выражает свое мнение по поводу верности и обоснованности информации, содержащейся в отчетах, а не подтверждает абсолютную точность представленных данных;

• проверка совершается в интересах определенных лиц, поэтому аудитор точно определяет, в какой мере проверенные факты соответствуют критериям и стандартам.

Сторона, в отношении которой проводится аудиторская проверка, представляет собой экономический субъект, обязанный составлять статистическую и финансовую отчетность в соответствии с законодательством РФ.

Разработанная нами методика проведения аудита ЛПУ базируется на системном подходе, на Постановлении Правительства РФ от 04 июля 2002 года № 499 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности» и в соответствии со статьями 15,54, 56, 62 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», положениями Гражданского кодекса РФ, Закона РФ «О защите прав потребителей (в редакции Закона РФ от 09.01.96 г. № 2-ФЗ, Закона РФ от 17.12.99 г. № 212-ФЗ « О внесении изменений и дополнений в Закон РФ «О защите прав потребителей»), Закона РФ. «Об аудиторской деятельности», Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утверждено Постановлением Правительства РФ от 13.01.96 г. № 27), Приказом министра здравоохранения Хабаровского края «О совершенствовании экспертной деятельности министерства здравоохранения Хабаровского края» от 15 августа 2003 года № 234 и другими законодательными и распорядительными документами.

В рамках нашего понимания медицинского аудита ЛПУ — это аналитический комплекс взаимосвязанных систем подразделений и ресурсов, обеспечивающих технологический конвейер производства медицинских услуг.

Управление производства медицинских услуг высокого уровня качества исходя из «внешних» критериев предполагает создание в ЛПУ следующих подсистем:

• подсистемы восприятия внешней (рыночной) информации;

• подсистемы обработки полученной информации, формирование конкретных выводов, необходимых для стратегического планирования развития;

• подсистемы ответного реагирования, включающей мероприятия на рынке, направленные на формирование положительного отношения к самому ЛПУ и его конечным продуктам, услугам, а также мероприятия, регулирующие конкуренцию, т.е. создающие конкурентное преимущество.

Постоянное поддержание такой системы ЛПУ, ориентированной на внешние условия, создает возможность «нормального» выживания субъекта предпринимательской деятельности в рынке. Разумеется, что все вышесказанное будет верным только для ЛПУ с серьезным внутренним потенциалом (рис. 9.1).

Введение аудиторской проверки как части регулярно осуществляемой систематической медицинской деятельности было в свое время подсказано решением правительства Великобритании, которое было принято в январе 1989 года и объявлено в документе «Работая для пациентов» - White Paper. Таким образом, в саму концепцию качества вкладывается более широкий контекст, охватывающий социальные перспективы, так как его выражают пользователи, финансирующие стороны, а не только производители медицинских услуг, как это было до сих пор.

Рис.

Роль методов медицинского аудита в совершенствовании управления КМП

Самая употребляемая модель аудита медицинской помощи, оказываемой пациентам, основана на примерах, которые связаны с промышленностью. В нашей разработке аудиторская проверка медицинской помощи фокусирует свое внимание на разнице между желаемым и обоснованным результатом и тем, что фактически получилось. Это предполагает существование стандартов медицинской помощи, так как стандарты, но не цифровые нормы являются измерителями качества.

По нашему мнению в аудит входит следующее:

• оценка соответствия видов и объемов оказываемой медицинской помощи установленным стандартам;

• процесс установки стандартов и измерения полученных результатов деятельности ЛПУ;

• влияния изменений в технологические циклы оказания медицинской помощи, которые способствовали бы получению лучших результатов в клинической практике.

Аудит является одним из инструментов по предоставлению такой информации, обеспечивая внедрение результатов исследований в клиническую практику, а также самых высоких стандартов для их применения в ежедневной медицинской практике.

В нашем исследовании равное внимание уделяется мнению врачей, т.е. производителей и мнению пациентов, т.е. потребителей. Такое полезное разделение, включая и точки зрения всех участвующих сторон в определении качества, учитывалось также и при определении целей при подготовке методики аудита ЛПУ (рис. 9.2).

Рис. 9.2.

Различные подходы к оценке результата оказания медицинских услуг

Причины сегодняшнего неприятия идеологии внутреннего и внешнего аудита медицинских учреждений связаны с серьезным недофинансированием отрасли здравоохранения, пренебрежением владельцев к модернизации основных производственных фондов ЛПУ и т.п.

После формирования планов по реализации идеологии TQM на основании системного анализа (аудита) деятельности ЛПУ необходимо создание механизмов совершенствования технологий достижения более высокого уровня качества производимой продукции – медицинских услуг. В этой связи нами разработаны и адаптированы к местным условиям подходы алгоритмизации этих процессов на основании изучения причинно-следственных связей отклонений от долженствующего уровня качества производства медицинских услуг в ЛПУ региона.

В процессе работы группы аудиторов формируется несколько положений:

• Ответственным исполнителем процесса производства медицинской услуги является врач.

• Анализу может подвергаться реальный процесс производства медицинских услуг.

Сформирована последовательность действий по решению проблемы недостаточного уровня качества по тому или иному направлению деятельности ЛПУ (рис. 9.3).

Рис. 9.3.

Алгоритм действий по решению проблемы недостаточного уровня качества производства медицинских услуг

Для полного представления хода производства медицинских услуг была составлена схема технологического процесса по аналогии с циклом управления К. Ишикавы (рис. 9.4.) в конкретном ЛПУ. Схема составлялась на основании анализа медицинской документации и результатов подробного опроса врачей, медицинских сестер, заведующих отделениями и службами, пациентов и т.п.

Экономические стимулы и конкурентная борьба на рынке медицинских услуг заставляют медицинские учреждения искать пути повышения качества медицинской помощи, добиваясь в то же время снижения затрат на них. Принципы непрерывного повышения качества и управления качеством уже успешно используются в других отраслях хозяйства России. В настоящее время при аттестации медицинских учреждений следует требовать разработку программы повышения качества производства медицинских услуг.

Рис. 9.4.

Схема управления качеством технологических процессов в ЛПУ

Причем следует признать применение лекарств одним из основных компонентов оказания медицинских услуг, и в силу этого включить в требования по аттестации ЛПУ оценку эффективности применения лекарств как часть программы по управлению качеством. Следует отметить, что большинство ЛПУ в экономически развитых странах, в частности в США, прошли этот этап еще в 80-90 годах прошлого века.

В условиях здравоохранения отдаленных от европейской части России провинций, таких как Дальний Восток, внедрение современных методов управления качеством наталкивается на отсталость технологических процессов по производству медицинских услуг во многих ЛПУ региона, неспособность руководителей систем здравоохранения и отдельных ЛПУ к пониманию и руководству внедрением инноваций. Большинство специалистов управляющих структур отрасли здравоохранения, являясь фактически врачами-лечебниками, весьма смутно представляют себе цели и задачи современного менеджмента качества, практически не имеют подготовки по вопросам стратегического планирования и экономики здравоохранения. И тем весомее становятся достижения энтузиастов по внедрению технологий TQM в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений региона.