Принципы реформы финансирования производства медицинских услуг в условиях рынка
Некоторые специалисты считают, что отрасль здравоохранения России оказалась единственной из отраслей социально-культурной сферы, где к 2005 году произошли реальные масштабные преобразования, которые сильно изменили организацию медицинского обслуживания населения. Появились новые источники и каналы финансирования, новые субъекты – фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, новые формы финансирования лечебно-профилактических учреждений и … новые проблемы.
В преддверии коренной реформы финансирования отрасли
Изменения в системе финансирования происходили в условиях сокращения государственных расходов на здравоохранение, вызванного длительным экономическим кризисом, децентрализации государственного управления и снижения его дееспособности. В итоге система обязательного медицинского страхования была введена частично и лишь потеснила, но не заменила прежнюю систему финансирования. Ожидания медицинских работников, что реформа как-то улучшит положение дел в отрасли, сменились разо-чарованием и критикой деятельности страховщиков и фондов обязательного медицинского страхования.
Как медицинские работники, так и пациенты задают вопрос о том, какая польза от этих посредников из системы ОМС.
Для больных вообще несущественно, кто именно перечисляет деньги ЛПУ, пациентов волнуют возможности доступности медицинских услуг, качество которых за последние годы, мягко говоря, не улучшилось. Пациенты вынуждены платить за то, что еще недавно они получали бесплатно, и с их точки зрения лучше тратить финансовые средства на оказание реальной медицинской помощи, чем на содержание чиновников, персонала фондов ОМС и страховых медицинских компаний.Неуправляемые масштабы повсеместной платности медицинской помощи, связанные с этим экономические потери для населения и государства диктуют необходимость пересмотра системы государственных гарантий в здравоохранении. Необходимо искать более рациональные варианты привлечения средств населения в систему здравоохранения.
Все направления стратегии развития отечественного здравоохранения, взятые в отдельности, не решают проблемы финансового покрытия Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению РФ. Стратегия умеренной реструктуризации ЛПУ, несомненно, должна быть принята к реализации, что требует некоторой радикализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки» в сторону более четкого обоснования линии на вывод из системы финансово необеспеченных мощностей (ЛПУ) общественного здравоохранения. В то же время расчеты экономистов показывают, что реализация стратегий бюджетного финансирования в сочетании со средствами ОМС и ДМС может дать эффект только наряду с другими мерами, направленными на привлечение личных средств граждан. Иными словами, необходимы комплексные меры по упорядочению финансирования отрасли отечественного здравоохранения.
Государственное регулирование рынка и цен на платные услуги (прямое и косвенное) при всей его важности не решает проблемы обеспечения доступности медицинской помощи для наиболее нуждающейся части населения и поэтому может рассматриваться только как дополнительные меры стратегии финансирования, причем только на среднесрочную перспективу (3-5 лет).
В более долговременном плане сегодня целесообразно взять курс на оказание прямых платных услуг преимущественно работающему населению в сети как негосударственных, так и государственных ЛПУ, и 100% финансовое обеспечение программы государственных гарантий для детей, пенсионеров, инвалидов и т.п. Но даже при реализации этой стратегии сохраняется необходимость более четкого определения границы между бесплатной и платной медицинской помощью, как в целом для отрасли здравоохранения, так и отдельного ЛПУ.Экономическая природа т.н. «бесплатной» медицинской помощи
Экономическая природа существовавшей до недавнего времени бесплатной и общедоступной медицинской помощи была следующей. Средства, выделяемые на здравоохранение из бюджета, были конечны и составляли немногим более 3% внутреннего валового продукта (ВВП). Эти средства обеспечивали содержание государственных медицинских учреждений и оплату труда работающего в них персонала. Это было возможно лишь
• при планировании объемов потребления?— числа койкодней в стационарах и посещений в поликлиниках;
• при жестком нормировании численности и оплаты труда персонала;
• при жестком нормировании всех затрат?— на медикаменты, питание, мягкий инвентарь и других.
Заставить пациентов «выполнять» запланированные койкодни и посещения можно было, лишив их каких-либо выбора и информации о качестве оказываемых услуг. Судьба и жизнь человека зачастую определялась его местом жительства, так как именно от этого зависело, в какое ЛПУ и к какому врачу он попадет. При этом врач решал, нуждается ли пациент в направлении в больницу, альтернативы которой, как правило, также не было. Качество оказываемых услуг зависело от оснащения данного медицинского учреждения и, если, например, выходил из строя какой-то аппарат, то пациент в большинстве случаев не получал услуг необходимого уровня качества. Таким образом, «крепостное право» прикрепления к тому или иному ЛПУ и врачу обеспечивало каждому человеку доступную и бесплатную медицинскую помощь, но ее адекватность и качество не соответствовали долженствующему уровню.
Невысокий уровень качества медицинской помощи не мог устраивать властные структуры, богатые министерства и ведомства, и в середине ХХ века в СССР развилась дублирующая сеть спецбольниц для партактива, чиновников, работников различных ведомств и т.п.
Система «спецполиклиник и спецбольниц» существует в тех или иных вариантах и поныне, между прочим, в рыночных условиях, зачастую на средства бюджетов всех уровней и ОМС, т.е. на средства налогоплательщиков. Эти учреждения оборудованы самой современной техникой, их медперсонал имеет определенные льготы и сравнительно высокие заработки, что, естественно, отражается и на качестве услуг.Итак, с экономической точки зрения, в СССР действовала система, в которой ограниченные ресурсы здравоохранения, сформированные за счет всего населения (бюджет) предоставлялись практически неограниченно и бесплатно узкому контингенту населения, большинству же доставался остаток, причем не обеспеченный никакими гарантиями. При этом врачи получали мизерную зарплату по сравнению с работниками других отраслей и не были заинтересованы в высоком уровне здоровье пациента. К сожалению, в течение истекших 15 лет мало что изменилось в этом плане, медицинские работники в государственном секторе продолжают получать мизерную заработную плату чаще всего за время, проведенное на рабочем месте, а не за количество и качество произведенных медицинских услуг.
Анализ деятельности экономических служб органов управления здравоохранением и ЛПУ в ДВФО в последние 15 лет показывает, что когда квалифицированные экономисты общего профиля берутся рассуждать или управлять финансовыми ресурсами в здравоохранении с общеэкономических позиций, не учитывая природы здоровья и здравоохранения, они впадают в опасные заблуждения. Например, большинство экономистов преувеличивают роль рыночных отношений в здравоохранении. Так, многие из них считают, что если начать платить врачам за оказанные услуги, то все проблемы здравоохранения будут решены, достаточно лишь разработать множество точнейших методик ценообразования.
В настоящее время, когда прошло более 12 лет после введения в РФ системы ОМС в уродливом и бессистемном виде стало ясно, что эта система не принесла ни врачам, ни пациентам ожидаемого «блаженства».
У некоторых специалистов возникли предложения вернуться к прежней дореформенной системе экономических отношений, т.е. финансирования отрасли из одного «консолидированного» источника, будь то бюджет или средства страхования. В то же время, многие из производителей и потребителей медицинских услуг понимают, что этого возврата в прошлое не будет, какими розовыми красками оно не было бы окрашено.Здоровье, здравоохранение и рынок медицинских услуг
Ни у кого не вызывает сомнения, что здоровье?— одна из высших ценностей для человека. Плохое здоровье не дает человеку в полной мере наслаждаться жизнью.
Само по себе здоровье не продается и не покупается, покупаются товары и услуги, которые позволяют его сохранить или восстановить. При этом многие обычные товары и услуги вызывают у человека положительные эмоции?— хорошее питание, отдых, занятия спортом. Но услуги здравоохранения специфичны?— в большинстве случаев они являются «отрицательным» товаром, который заболевший человек, тем не менее, вынужден использовать, поскольку ему требуется восстановить или сохранить здоровье.
В классическом рынке пациент покупает медицинские услуги по рыночным ценам, выбирая любого устраивающего его производителя. Совершая эту покупку (например, услугу врача-косметолога), он руководствуется собственными соображениями о ценности для него этой покупки по сравнению, например, с посещением сауны или фитнес-центра. Его выбор будет определяться системой координат цена-качество. Чем ниже цена, тем больше услуг готов оплатить пациент, и только после этого он формирует свои требования к качеству.
В классической рыночной модели принято, что, в свою очередь, производители медицинских услуг могут неограниченно увеличить количество услуг (при появлении спроса на услуги косметолога растет число лиц, обучающихся производству этих услуг). Количество предлагаемых услуг будет тем больше, чем выше прибыль, получаемая от их реализации.
При увеличении спроса на какие-либо услуги производители увеличивают количество производимых услуг и одновременно взвинчивают цены.
Но покупатели отрицательно на это реагируют?— они начинают думать, что «услуги врача-косметолога?— это не всегда целесообразно и безопасно, лучше поплавать в бассейне». Спрос падает, производители начинают снижать цены, часть врачей срочно меняет специализацию, то есть уходят с уже освоенного сегмента рынка медицинских услуг.Действительно, все желающие могут получить какие-либо медицинские услуги без всякой очереди и по тем ценам, за которые они могут купить эти услуги без дополнительных расходов государства. К сожалению, такая модель действует только на идеальных рынках, для которых должны соблюдаться следующие условия: определенность; отсутствие внешних эффектов; полные знания; свобода потребителей от советов врачей, имеющих собственные интересы и действие на рынке большого числа мелких производителей медицинских услуг.
Для того чтобы идеальный рынок функционировал, на нем должны появляться и исчезать мелкие производители под влиянием изменений спроса и цен. Но медицина всегда требовала глубоких специальных знаний, и удостоверять наличие этих знаний (лицензировать и сертифицировать) в России стали чиновники (лицензионно - аккредитационные комиссии и палаты), а не такие же профессионалы-врачи, как в экономически развитых странах, где процессы аккредитации контролируются профессиональными общественными организациями - врачебными палатами или ассоциациями врачей-профессионалов. Таким образом, в реальной ситуации чиновники от здравоохранения в России получили возможность ограничивать доступ на рынок медицинских услуг новых производителей, то есть исчезла свободная конкуренция. Кроме того, как правило, в большинстве субъектов РФ ДВФО врачи большинства специальностей работают пока еще в составе крупных муниципальных поликлиник, владельцами которых являются муниципалитеты, что еще больше ограничивает свободу мелких производителей медицинских услуг негосударственного сектора.
На рынках других товаров на Дальнем Востоке России тоже не выполняется ряд условий, характеризующих свободный (классический) рынок, но на рынке медицинских услуг эти ограничения особенно заметны. Поддерживаемая региональными чиновничьими элитами монополия на производство медицинских услуг и страхование здоровья в большинстве субъектов РФ региона резко тормозит внедрение современных медицинских технологий в ЛПУ. Монополия не способствует совершенствованию знаний медицинского персонала, внедрению оптимальных методов оплаты медицинских услуг, внедрению современных методов управления качеством и т.п., что в конечном итоге формирует общую отсталость отрасли здравоохранения Дальнего Востока по сравнению с регионами Сибири и Европейской части России. Вполне естественно, что торможение реализации рыночных механизмов в здравоохранении региона делает отрасль здравоохранения экономически несостоятельной, поскольку на фоне роста общих расходов на медицинскую помощь наблюдается снижение качественных атрибутов здоровья населения – физического развития, заболеваемости, инвалидности, смертности и пр.
Риск и неопределенность рынка страхования здоровья населения
Для определенного периода времени можно статистически достоверно установить количество лиц, которым потребуется медицинская помощь, и сумму, необходимую для оплаты услуг, то есть оценить риск. Тогда отдельные лица могут объединиться, сложить вместе относительно небольшие суммы, и из этого страхового резерва оплачивать помощь тем, кому она потребуется. Таким образом, страхование здоровья?— модель, соответствующая природе рынка медицинских услуг, связанной с риском и неопределенностью.
Эта модель предполагает, что все застрахованные имеют равный риск заболеть. Однако в реальной жизни чем старше человек, тем больше для него риск заболеть, кроме того, риск зависит от профессии, наличия хронических заболеваний или предрасположенности к ним.
Поэтому на частном рынке медицинского страхования (в России рынок ДМС) происходит отбор рисков. Это означает, что из группы застрахованных уходит подгруппа с меньшим риском и образует страховое сообщество, в котором застрахованные платят меньше. Оставшиеся же в первом сообществе вынуждены собирать теперь большую сумму с каждого, чтобы оплатить требуемую медицинскую помощь. Этот процесс продолжается и во втором сообществе?— из него вновь выделяется группа застрахованных с меньшими рисками. В конечном итоге развитие частного рынка медицинского страхования приводит к тому, что из него выпадают две группы?— очень богатые, которые могут купить любые медицинские услуги лично, и слишком бедные, которые не могут вложить требуемую сумму в страховое сообщество.
Примером является система частного медицинского страхования в США, где не охвачено страхованием более 10% населения. Правительство США вынуждено финансировать две страховые медицинские программы для бедных и пожилых лиц, чтобы обеспечить им медицинскую помощь.
Частные рынки вовлекают в процесс медицинского страхования множество мелких страховщиков, деятельность которых также требует затрат. В США эти затраты достигают 20% всех средств здравоохранения, то есть имеет место неэкономичность из-за малых масштабов страховых организаций.
На Дальнем Востоке России ситуация прямо противоположная. Рынок страховых услуг в сфере охраны здоровья очень жестко монополизирован, в большинстве субъектов РФ ДВФО работают 1-2 страховые компании по ОМС и от 5 до 7 по ДМС. Мелкие страховщики на рынок не допущены сегодня и конечно не будут допущены завтра. Сегменты рынка медицинского страхования региона фактически разделены властными структурами между «своими» страховыми медицинскими организациями. Выбора для работодателей и населения не существует, что делает систему как ОМС, так и ДМС на Дальнем Востоке регулируемой из кабинетов чиновников, действующих в своих интересах.
Во многих системах медицинского страхования существует проблема «перепотребления» медицинской помощи, известной как «моральные издержки». Моральные издержки бывают двух типов?— моральные издержки пациента (потребителя) и моральные издержки врача (производителя).
Моральные издержки потребителя связаны, в основном, с двумя факторами.
Во-первых, человек, застраховавшись на случай заболевания, перестает его опасаться, меньше заботится о здоровом образе жизни и профилактике, в результате чего у него могут развиться хронические заболевания и потребление медицинских услуг возрастет.
Во-вторых, застраховавшись, пациент получает медицинские услуги бесплатно в момент потребления или с небольшими доплатами. Таким образом, исчезают ценовые сигналы, действующие между производителем и потребителем на рынке, и происходит перепотребление «бесплатных» медицинских услуг (то есть пациент обращается за медицинской помощью и тогда, когда мог бы без нее обойтись, затягивает лечение и т.?д.).
Моральные издержки производителей возникают, прежде всего, там, где производители (государственные и муниципальные ЛПУ при производстве платных услуг и негосударственные ЛПУ) получают вознаграждение по гонорарному принципу, и у врачей возникают стимулы рекомендовать пациенту необязательные или даже ненужные обследования и процедуры. Таким образом, перепотребление медицинских услуг?— неизбежная черта рынка в условиях реализации программ ДМС.
Способы компенсации моральных издержек пациента (перепотребления медицинских услуг) следующие:
• использование соплатежей в момент потребления медицинской помощи;
• ограничение выбора для пациента (создание стимулов использовать ограниченное число производителей медицинских услуг);
• неценовое ограничение процедур врачам;
• листы ожидания для некоторых видов лечения и обследования в ЛПУ;
• использование сострахования;
• неполная компенсация расходов (для схемы возмещения).
Следует отметить, что ценовые регуляторы (сострахование, соплатежи, неполное возмещение) широко применяются в системах частного и обязательного медицинского страхования за рубежом. Что же относительно ценовых регуляторов в системе медицинского страхования Дальнего Востока России, то чаще всего в системе ДМС применяются соплатежи населения.
Неценовые регуляторы (ограничение выбора, доступа, листы ожидания) чаще применяются в государственных (интегрированных) системах здравоохранения, в том числе во всех без исключения субъектах РФ ДВФО.
Способы компенсации моральных издержек производителей медицинских услуг (поведение врачей, при котором они стимулируют излишний спрос на медицинские услуги) в региональном здравоохранении используется достаточно часто. Например, выплата заработной платы врачам по жестким ставкам, жесткий контроль за деятельностью производителей медицинских услуг, ограничение перечня выписываемых (бесплатных) медикаментов. В то же время, положительно зарекомендовавшие себя в ряде экономически развитых стран способы оплаты медицинской помощи не используются в регионе. Это применение подушевого финансирования ПМСП, премирование производителей за достижение требуемых результатов, финансирования медицинских услуг методом глобального бюджета, применения методов оплаты по типу тарифа DRG (клинико-статистических групп), использования схем фондодержания, интегрирования схем управления ресурсами и т.п.
Асимметрия информации и лицензирование
Поскольку в отрасли здравоохранения России информация распределена асимметрично между врачами и пациентами, возникает вопрос, являются ли врачи идеальными посредниками, действующими исключительно в интересах пациентов. Ведь по своим возможностям оказывать влияние на спрос на медицинские услуги роль врачей уникальна. Это явление называется «спрос, стимулируемый производителями».
Теоретически лечащий врач (участковый врач, врач общей практики), как идеальный посредник, должен дать пациенту всю информацию, чтобы тот мог сам принять решение. Фактически врачи зачастую руководствуются собственными экономическими интересами, особенно при гонорарной системе оплаты, которая повсеместно доминирует в коммерческом секторе медицинской помощи населению региона. Поэтому в большинстве случаев медицинские услуги в интересах пациентов должны приобретать квалифицированные посредники – страховщики, но вот их–то как раз на Дальнем Востоке и мало, что продолжает формировать политику патернализма в отношениях врача и пациента.
Другая форма защиты пациентов?— это лицензирование врачей, удостоверяющее, что их знания и умения соответствуют установленным стандартам.
Основные способы финансирование систем здравоохранения
Практически все системы здравоохранения имеют сложные смешанные системы финансирования и предоставления медицинской помощи. Поэтому их можно классифицировать по преобладающему виду финансирования и предоставления помощи, например: по способу финансирования?— общественный/частный; по производителям медицинских услуг?– частные / государственные или некоммерческие.
Применение методов оплаты медицинских услуг возможно с точки зрения решения следующих задач:
• ограничения излишнего спроса, стимулируемого врачами;
• повышения заинтересованности врачей в удовлетворении потребностей пациентов, повышении производительности и качества труда, а также квалификации.
Эти требования внешне противоречивы, однако в целом их можно определить как создание стимулов для врачей и медицинских учреждений в экономически эффективном (с позиции общества) поведении. Система оплаты медицинской помощи?— один из важнейших механизмов обеспечения эффективности функционирования системы здравоохранения и ограничения роста затрат.
Ключевым элементом системы оплаты медицинской помощи являются методы оплаты амбулаторно-поликлинического звена. Как уже отмечалось, амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе и стоматологическая, является самым массовым видом помощи, к которой в течение года обращается подавляющая часть населения. Стоимость завершенного случая лечения при этом виде помощи относительно невелика, поэтому затраты на ее оплату (слабо зависящие от вида помощи) могут составить значительную долю общих расходов.
Звено ПМСП должно выполнять не только лечебную, но и профилактическую работу, а также обеспечивать организацию медицинской помощи прикрепившемуся населению на всех этапах. Если же звено не выполняет должным образом организационные задачи, то эти функции (организации медицинской помощи застрахованным) вынуждены брать на себя страховщики, что ведет к росту затрат и конфликтам с органами управления здравоохранением. Система финансирования этого звена должна предусматривать оплату организационной деятельности и, соответственно, ответственность звена за недостатки в этой работе. Очень опасно, если система финансирования этого звена построена таким образом, что чем больше пациентов болеет (и чем больше пролеченных больных), тем больше получают работники первичного звена. В этом случае система финансирования всей медицинской помощи приобретает затратный характер.
Таким образом, с точки зрения экономических интересов общества и страховщиков звено ПМСП должно быть экономически заинтересовано в том, чтобы его пациенты меньше болели, а средства на оплату медицинской помощи им использовались наилучшим образом. Если создать такую систему стимулов у врачей этого звена, лучше всех знающих состояние здоровья своих пациентов и организующих оказание им медицинской помощи, это будет способствовать эффективному расходованию средств во всей системе здравоохранения.
В то же время необходимо учитывать, что на выбор системы оплаты медицинских услуг влияет значительное число факторов, в том числе уровень конкуренции на рынке тех или иных услуг, степень экономической подготовленности персонала медицинских учреждений и страховых компаний и ряд других.
В последние годы на Дальнем Востоке России при условии значительного снижения ассигнований на профилактические программы большая часть врачей охотно выполняет услуги, связанные с лечением заболеваний и выполнением реставрационных работ. Для системы здравоохранения это экономически не выгодно, поскольку стимулируется рост числа заболеваний и, соответственно, формируется необоснованный рост затрат как в целом по отрасли, так и отдельного пациента. Особенно в сложном положении оказалось большинство субъектов РФ ДВФО, где весьма низкий уровень плотности населения и укомплектованности ЛПУ штатных должностей ограничивает доступность квалифицированной помощи жителям сельских и отдаленных северных районов. В этих районах в рамках программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению субъекта РФ возможно применение подушевого финансирования услуг врачей общей практики преимущественно профилактической направленности (коллективная и индивидуальная профилактика) и др.
Следует отметить, что за рубежом, в частности в США, все большая часть здравоохранения финансируется через подушевую оплату, при которой производитель медицинских услуг получает фиксированную оплату в обмен на обеспечение помощи «при необходимости». Примерами могут служить:
• частные организации по поддержанию здоровья (ОПЗ) (Health Maintainance Organization, HMO);
• эксперименты Medicaid и Medicare по подушевой оплате.
Однако, несмотря на важность этого вопроса, до сих пор проработанных до конца теоретических моделей подушевой оплаты нет. Существует много интересных предположений относительно подушевой оплаты. Имеется ряд работ, которые представляют собой попытку разработки такой модели, где изучается оптимальный для потребителя выбор возмещения производителю затрат. При некоторых упрощающих предположениях формируется мнение о том, что существует логика смешанной оплаты, которая может быть успешно распространена на подушевую оплату. В территориях ДВФО подушевое финансирование в здравоохранении внедряется неоправданно медленно.
Исходя из общих принципов оплаты медицинских услуг, систему оплаты производителя в медицине следует строить так, чтобы она в целом отвечала вышеперечисленным задачам. Следует обеспечивать экономический интерес поликлиник в переносе части помощи, оказываемой в стационарных ЛПУ на свой уровень. Это, например, означает, что услуги поликлиник, замещающие аналогичные услуги стационаров, следует оплачивать за законченный случай лечения (а в ряде случаев?— и по гонорарному методу).
В будущем, по-видимому, придется шире использовать элементы фондодержания средств врачами общей (семейной) практики, направляя эти средства в большей мере на профилактику, раннее выявление заболеваний у детей и социально необеспеченных групп населения, передавая им часть средств на оплату специализированной помощи и реабилитацию.
Для интегрированных производителей медицинских услуг, оказывающих и амбулаторную, и стационарную помощь, можно применять метод глобального бюджета с разделением подушевого норматива между структурными подразделениями пропорционально объему и стоимости планируемых к оказанию услуг. Вариантом этого способа является частичное финансирование подразделений по подушевому нормативу с формированием резервного объема средств в страховой компании или фонде ОМС, из которого страховщик оплачивает случаи, которые может лечить как поликлиника, так и стационар в рамках внутриотраслевой конкуренции.
Затраты на оказание медицинской помощи и их калькуляция
По-видимому, самой большой и тщательно скрываемой «тайной» российской модели реформирования здравоохранения является то, что на самом деле активно эксплуатируемая «проблема недофинансирования» не является главной причиной неисполнения Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан.
Сегодня уже многие специалисты по управлению понимают, что те принципы отношений в здравоохранении, которые Правительство РФ активно внедряет в последние годы, мягко говоря, не стимулируют отрасль работать в интересах общества. Несоответствие формальных функций и реальных мотиваций участников процесса реформ (производители и потребители, посредники и собственники) будет и в будущем негативно влиять на систему нашего здравоохранения независимо от состояния экономической конъюнктуры и размеров бюджета как РФ в целом, так и субъектов РФ в частности. Многие специалисты по реформе отечественного здравоохранения связывают следующие шаги с модернизацией системы медицинского страхования, особенно с программами добровольного медицинского страхования.
Ахиллесовой пятой этих предложений с ориентацией на рынок является смещенный отбор. Предоставление людям возможности выбора между конкурирующими программами ДМС приводит к неравномерному распределению рисков между этими программами. Некоторые программы вовлекают непропорциональное число лиц со средним низким уровнем риска, а в других программах оказываются люди, у которых риск использования медицинской помощи выше среднего. Если не предпринять действий по коррекции, программы с благоприятным составом пациентов получат незаработанные прибыли, а программы, страдающие от неблагоприятного отбора, понесут незаслуженные убытки и, возможно, будут вынуждены покинуть рынок.
Растет общее согласие в отношении того, что смещенный отбор составляет большую проблему на рынке медицинских услуг и становится все более серьезным по мере возрастания конкуренции цен. Существует мнение, что проблемы смещенного отбора можно смягчить, если медицинские программы, получающие участников с непропорционально большим риском, будут получать также непропорционально большие доходы от взносов, а программы с участниками с малым риском получат, соответственно, малые взносы.
В США Управление Финансирования Здравоохранения (Health Care Financing Administration) уже с конца 80-х годов прошлого века корректирует свои взносы в систему Medicare в соответствии с возрастом, полом, общественным положением, благосостоянием и округом проживания. Наниматели, однако, не спешат с введением аналогичной коррекции взносов с учетом риска, частью – из-за отсутствия методики предсказания медицинских расходов по имеющимся обычным данным..
Не так давно, когда нам все чаще приходилось участвовать в дискуссиях о пределах затрат в здравоохранении региона, мы иногда приходим к заключению, что очень многие рассматривали подход к решению проблемы сдерживания роста стоимости медицинских услуг как совершенно новый и используемый впервые, по крайней мере, в России. А данный подход состоит прежде всего в диктуемом здравым смыслом рассуждении о том, что доля внутреннего валового продукта, которая используется на цели здравоохранения, должна быть не менее 7-8%. При этом имелось в виду, что принятый предел затрат будет ограничивать уровень используемой доли ВВП заранее определенным объемом средств.
Некоторые политики не соглашались с этой идеей, поскольку она предусматривала признание принципа регулирования, в то время как другие восхищались ею, так как она в значительной мере избегала именно детального регулирования. Должно быть, многие сегодня удивились тому, что самым сведущим людям в России до сих пор не приходила на ум столь «блестящая» и, самое главное, «оригинальная идея», которая относительно недавно пришла на ум правительственным чиновникам самого высокого уровня в России - ограничить расходы на здравоохранение уровнем 2,5% от ВВП. И не важно, что в результате этой «оригинальной» идеи более 30% населения родного отечества были лишены доступной и качественной медицинской помощи. На Дальнем Востоке России появились населенные пункты, где основным медицинским работников ПМСП стал фельдшер, а налогоплательщики последний раз видели «живого» врача лет 5-7 назад.
По мере того, как дискуссии о сдерживании расходов на здравоохранение продолжались, все больше и больше специалистов начинали понимать, что пределы затрат не сводятся исключительно к сдерживанию стоимости медицинских услуг, а скорее представляют собой механизм отработки параметров, лежащих в основе политики сдерживания. Например, если политика сдерживания стоимости медицинских услуг заключается в нормировании тарифов на услуги, то лимитирование затрат влияет на уровень расходов.
Лимитирование расходов является одним из ключевых компонентов предложений по реформированию системы здравоохранения России, разработанных ещё в недрах Правительства РФ, возглавляемого премьер–министром М.М. Касьяновым. Использование принципа ограничения расходов на уровне национального и региональных бюджетов влечет за собой разработку целого ряда мер по ограничению роста расходов на финансирование программ государственных гарантий косвенным путем за счет снижения тарифов производителей медицинских услуг. Члены этого правительства представляли бюджет здравоохранения как фактор, ограничивающий рост стоимости медицинского обслуживания населения, что может быть достигнуто только при условии значительных ограничений финансирования производителей медицинских услуг.
В условиях жесткого лимитирования финансирования отрасли здравоохранения за счет средств бюджета и ОМС важное значение приобретает формализация составления финансового плана ЛПУ. Естественно, что формирующуюся нехватку средств на производство медицинских услуг высокого качества ЛПУ компенсировали за счет потребителя, «исследуя» содержимое его карманов при обращении за медицинской помощи. В некоторых учреждениях здравоохранения Дальнего Востока уже не один год бытует спорный с точки зрения потребителя лозунг «Хочешь жить – плати!». Следует отметить, что население платит, однако уровень качества медицинских услуг, к сожалению не поднимается.
Еще по теме Принципы реформы финансирования производства медицинских услуг в условиях рынка:
- Качество и эффективность – объективная потребность развития производства медицинских услуг
- Предпосылки формирования системы обеспечения качества медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения России на рубеже XX-XXI веков
- Система регистрации и учета в лечебно-профилактических учреждениях
- Предпосылки к экономическим оценкам эффективности затрат при оказании медицинской помощи населению
- Принципы реформы финансирования производства медицинских услуг в условиях рынка
- Причинно-следственные связи обеспечения качества и эффективности медицинской помощи. Региональные особенности
- Ошибки взаимоотношений врача и пациента
- Предпосылки внедрения перспективной модели управления качеством и эффективностью медицинской помощи в условиях рынка
- На пути к решению проблем внедрения идеологии TQM в медицине Дальнего Востока Россииоссии
- Заключение