Причинно-следственные связи обеспечения качества и эффективности медицинской помощи. Региональные особенности

Обеспечение равенства и справедливости

Равенству медицинского обслуживания всего населения серьезно угрожают все более заметные различия в экономическом положении и развитии субъектов Российской Федерации даже в рамках одного региона, ведь они отражаются и на их возможности обеспечивать свое здравоохранение. Кроме того, значение частных средств (официальная и теневая оплата медицинских услуг) в финансировании здравоохранения возрастает, и в такой ситуации отсутствие официально установленной частичной платы за медицинскую помощь в России, безусловно, нарушает равенство медицинского обслуживания.

В реальной ситуации в регионе свободным доступом к качественной медицинской помощи имеют только чиновники различных уровней власти, депутаты и работники «богатых» ведомств типа РАО ЕС России, ОАО РЖД, УВД, бизнесмены и пр. Например, чиновники и депутаты в Хабаровском крае приписаны к поликлинике «ВИВЕЯ», которая до прихода к власти «демократов» выполняла роль «спецполиклиники» краевого актива КПСС.

В первой половине 90-х годов прошлого века здоровье большей части населения Дальнего Востока значительно ухудшилось. Рыночные реформаторы в первую очередь связывают эти процессы с застарелыми недостатками советского здравоохранения, которое не было подготовлено к изменению эпидемиологической обстановки и не уделило должного внимания неинфекционным заболеваниям, значение которых значительно возросло. После продолжающей деградации экономики региона в начале XXI века показатели здоровья населения Дальнего Востока ухудшились еще больше. Представители региональных элит снижение уровня здоровья населения связывают с политическими и экономическими потрясениями, которые отразились на системе медицинского обслуживания населения и качестве производства медицинских услуг. По нашему же мнению, гораздо важнее прямое влияние социально-экономических реформ последних десятилетий на здоровье человека в виде неуверенности в завтрашнем дне, ухудшении материального положения семьи, чувства тревоги и состояния хронического стресса, заглушаемых повальным пьянством. В такой ситуации решить проблемы кризиса регионального здравоохранения только за счет повышения доступности и качества медицинской помощи - задача на грани утопии, но и, тем не менее, эта задача требует своего неотложного решения.

Под обеспечением качества и эффективности медицинской помощи подразумевается не только определенная степень мастерства и сокращение неравноправия в укреплении здоровья, но и решение вопросов организации медико-санитарной помощи широким слоям населения.

Проводимые реформы, делая систему медицинской помощи населению региона более рациональной, должны были освободить средства, которые позволили бы эффективнее отвечать потребностям населения. Тем не менее, показатели здоровья все так же удручают, а реформы, которые должны были вызвать переориентацию здравоохранения на первичное медицинское обслуживание и профилактику, чтобы быстрее добиться видимых улучшений в здоровье населения, в этих вопросах не преуспели.

Возможно, там, где интересами медицинских учреждений управлять действительно удается, экономическая эффективность медицинской помощи возросла. Однако делать общие выводы об изменениях в этой области чрезвычайно сложно, поскольку многие из современных проявлений порождены попытками выйти из критической ситуации. Как бы то ни было, улучшить экономическую эффективность до ожидаемого уровня не удалось. В значительной мере это обусловлено неполным исполнением закона о медицинском страховании и тем, что страховые компании выполняют лишь часть возложенных на них функций. Возможности выбора у потребителей не изменились, хотя реформы и намеревались их расширить. По сути, выбор сегодня есть только у пациентов, способных платить за медицинское обслуживание. Судя по всему, и качество медицинского обслуживания, если говорить об его структурной составляющей, улучшилось лишь в платных — частных медицинских учреждениях.

Территориям Дальнего Востока следует определить для себя и выбрать соответствующий набор параметров, лежащих в основе планирования программ по качеству и отвечающих региональным приоритетам и специфике социально-экономического контекста. Важнейшим подходом в данном случае является введение в повседневную практику ЛПУ принципов медицины, основанных на доказательствах.

Опыт экономически развитых стран мира с жестко централизованными, частично централизованными и децентрализованными системами охраны здоровья позволяет говорить о необходимости реструктуризации системы здравоохранения России на основе разумной централизации с целью рационального использования ресурсов системы здравоохранения и обеспечения населения максимально возможным уровнем КМП.

Поскольку финансирование отрасли здравоохранения обеспечивается из многих источников, оценка возможностей обеспечения всех слоев населения медицинской помощью одинакового качества становится проблематичной. Малообеспеченные группы населения в реальной ситуации не смогут получить медицинские услуги надлежащего уровня качества по причине дефицита ресурсного обеспечения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

В преобразованиях в системе здравоохранения Дальнего Востока слишком большое значение придавалось введению нового метода финансирования. Вероятно, это объясняется тем, что основной причиной сформировавшихся проблем отрасли здравоохранения считали недостаток средств. В итоге вопросам улучшения здоровья, качества медицинского обслуживания, эффективности и целесообразности использования средств уделяли крайне мало внимания, а ведь каждый из этих вопросов чрезвычайно важен сам по себе и каждый требует особого подхода. Это не означает, что вопросами качества, безопасности и доступности медицинской помощи на Дальнем Востоке вовсе не занимались. Просто считалось, что они разрешатся косвенно и сами собой под влиянием рыночных отношений, которые возникнут, когда будет введено медицинское страхование. В рынке видели спасение от всех бед — и от недостатка средств, и от прочих пороков системы. Все оказалось не так, и сегодня российскому здравоохранению в целом и здравоохранению Дальнего Востока в частности в условиях крайней неопределенности и жесточайших ограничений предстоит попытаться защитить здоровье населения. Как ни странно, но и сегодня основной проблемой обеспечения населения региона доступной и качественной медицинской помощью является жесточайший кадровый кризис отрасли.

Кадровый кризис

Международное сообщество в 2006 году, проводя Всемирный день здоровья под лозунгом «Работа на благо здоровья – наше общее дело», в Докладе о состоянии здравоохранения в мире особо отмечает формирование кадрового кризиса в системах здравоохранения всех без исключения стран мира.

Особую остроту приобрел кадровый кризис в отрасли здравоохранения Дальнего Востока России, где в течение последних десятилетий произошло беспрецедентное перераспределение кадровых ресурсов врачей и медсестер между отдаленными северными, сельскими муниципальными образованиями и городами в пользу последних, а также между ЛПУ первичной и специализированной помощи. Повышение заработной платы участковым врачам и медсестрам в рамках реализации национального проекта «Здоровье» вероятнее всего уменьшит остроту кризиса в обозримом будущем, но не решит суть проблемы с точки зрения структурных диспропорций и качества подготовки кадров для отрасли в медицинских образовательных учреждениях региона. Заработная плата большинства выпускников медицинских вузов и колледжей не «дотягивает» до уровня официально принятого прожиточного минимума в территориях региона.

Федеральная целевая программа «Экономические развитие Дальнего Востока и Забайкалья на 1996-2005 и до 2010 г.», принятая Постановлением Правительства РФ, к сожалению, не поставила задач по полному удовлетворению потребности дальневосточников доступной медицинской помощью надлежащего качества. Министры здравоохранения РФ последних лет неоднократно обращали особое внимание на важность выполнения параметров стратегии охраны здоровья жителей отдаленных восточных и северных территорий России. Следует отметить, что упомянутая выше целевая программа из года в год недофинансируется в значительных объемах, а это так или иначе отрицательно сказывается на выполнении параметров программ государственных гарантий оказания населению Дальнего Востока бесплатной медицинской помощи.

Дефицит и неравномерное распределение кадров здравоохранения – это не только российская проблема. Как правило, во многих странах мира не хватает медицинских работников, и пациенты не получают качественной помощи. Так, например, согласно прогнозам, к 2008 г. в Соединенном Королевстве будет не хватать 35?тысяч медицинских сестер, а в Финляндии число недостающих медсестер достигнет к 2010 г. 112 тысяч. Многие работники здравоохранения в восточной части Европейского региона покидают свои страны в поисках более высокооплачиваемой работы. Опрос врачей, проведенный в 2002 г. в Венгрии, Литве, Польше и Чешской Республике, показал, что 4–10% респондентов безусловно собирались мигрировать на Запад, а 25–50% вынашивали такие планы на будущее. Аналогичные прогнозы по миграционным процессам кадров здравоохранения Дальнего Востока подтверждаются данными исследований, проведенных в 2002-2005 гг. сотрудниками профильной научно-исследовательской лаборатории ДВГМУ.

Более того, формируются устойчивые тенденции повышения среднего возраста работников здравоохранения. Одна из серьезных проблем в системах здравоохранения – это их неспособность привлечь и удержать более молодых медицинских сестер. В Дании, Исландии, Норвегии, Франции и Швеции средний возраст медсестер равен 41–45 годам. В Соединенном Королевстве почти половина медсестер старше 40 лет, а каждая пятая медсестра уже отметила свое пятидесятилетие. В Латвии свыше 30% медицинских сестер приближаются к пенсионному возрасту, а число медсестер в возрасте до 29 лет равно только 6%. Аналогичная тенденция наблюдается и среди врачей. Во Франции доля врачей в возрасте до 40 лет в 1985 г. составляла 55%, однако к 2000 г. их число снизилось до 23%. Опрос, проведенный в Соединенном Королевстве, показал, что в 2001 г. только 19% работников здравоохранения были в возрасте до 40 лет и что около 40% медработников в возрасте свыше 50 лет, по-видимому, уйдут на пенсию в ближайшие 10–15 лет.

По нашим данным ситуация на Дальнем Востоке России куда более критическая, чем в большинстве стран Европы и даже в Европейской части России. Опросы выпускников медицинских вузов Дальнего Востока показывают сформировавшиеся тенденции на рынке молодых специалистов здравоохранения. Во-первых, большинство молодых врачей ориентированы на работу в стационарных ЛПУ, как правило, по «узким» специальностям. Во-вторых, абсолютное большинство выпускников медицинских вузов региона не планируют заполнить свободные должности участковых врачей (врачей общей практики) в сельской местности и небольших городах. В третьих, в силу низкого пенсионного обеспечения медицинских работников в регионе, большинство врачей, достигших пенсионного возраста, «задерживается» на рабочих местах до 65-70 лет. В четвертых, многие руководители средних и крупных ЛПУ региона уже достигли пенсионного возраста и тормозят «кадровое омоложение» ведущих специалистов и линейных менеджеров (заведующих отделениями) своих ЛПУ.

Заместитель директора Европейского регионального бюро ВОЗ д-р Nata Menabde отметила следующее: «Все это происходит в период времени, когда перед странами стоят новые проблемы здравоохранения, связанные с изменениями в демографической структуре, структуре заболеваемости, медицинских технологиях и ожиданиях потребителей, которые к тому же связаны с изменяющимися политическими и экономическими реалиями, варьирующимися от европейской интеграции и расширения Европейского союза до глобализации и экономических ограничений».

После десятилетий относительного благополучия, когда вопросы, относящиеся к кадровым ресурсам отрасли здравоохранения не обсуждались, сегодня начинает формироваться понимание важности обеспечения кадровыми ресурсами. По просьбе государств-членов ЕРБ ВОЗ в 2008 году будет организована Европейская министерская конференция по системам здравоохранения, одним из пунктов повестки дня которой будут кадровые ресурсы здравоохранения.

Кризис финансового обеспечения, теневой рынок и качество медицинских услуг

Другая проблема, которая так или иначе смыкается с обеспечением надлежащего уровня качества предоставляемых населению медицинских услуг, является проблема финансирования. Тот факт, что отечественное здравоохранение перестало быть бесплатным, что население в широких масштабах оплачивает свое лечение в ЛПУ и через кассу и в руки медицинским работникам, давно является общеизвестным. Целый ряд проведенных исследований позволил оценить размеры участия населения в финансировании медицинской помощи, бесплатное предоставление которой гарантируется государством. Но множество вопросов остается без ответов.

• Как на распространенность формальных и неформальных платежей влияют уровень обеспеченности здравоохранения государственными финансовыми средствами и уровень доходов населения?

• Кто, как и почему платит медперсоналу в больницах и поликлиниках?

• Существуют ли какие-то правила теневой оплаты?

• Довольны ли происходящим врачи, возможны ли перемены?

• Имеет ли смысл легализовать часть этих платежей? и т.п.

Обследование бюджетов домохозяйств по расходам населения на медицинские нужды позволяет сделать следующие выводы. Расходы населения на медицинские нужды составляют значительную долю (от 10 до 30%) семейных доходов, стабильную на протяжении последних 5 лет. Анализ ответов респондентов показал, что для большинства дальнейший рост доли затрат на медицинские нужды невозможен, т. к. в этом случае снижаются затраты на другие жизнеобеспечивающие статьи семейного бюджета, либо прекращаются траты на медицинские нужды. Расчет индексов трат на здравоохранение, в том числе на медицинские услуги и лекарства, и сопоставление семей по доходам позволили сделать следующий вывод. Все три индекса линейно уменьшаются по мере роста уровня доходов. Это свидетельствует о формировании неблагоприятной и социально несправедливой ситуации в обществе. В 2000-2006 гг. в Дальневосточном регионе в худшем положении остаются менее обеспеченные слои населения и семьи, имеющие детей.

Одним из следствий значительных расходов на медицинские нужды является сокращение потребления качественных продуктов питания, а также спектра приобретаемых продуктов питания. Следствием такого перераспределения материальных ресурсов домохозяйств является сокращение финансовых возможностей для организации полноценного отдыха, проведения досуга. Образовалась замкнутая система: индивид и домохозяйство в целом не могут себе позволить приобретать качественную и здоровую пищу, что провоцирует (наряду с другими факторами) ухудшение состояния здоровья членов домохозяйств и, в свою очередь, повышает нагрузку на сферу здравоохранения.

В оплате медицинских услуг и лекарств существует «теневой сектор», имеющий место между расходами на платную медицину и расходами на медицинские нужды в целом (включая лечение в государственных медицинских учреждениях, не предполагающее оплаты). В большинстве территорий Дальнего Востока по нашим оценкам уровень теневого рынка медицинских услуг значительно ниже, чем в других регионах России, поскольку рыночные принципы ведения дел пока еще медленно реализуются в здравоохранении региона. Однако в ЛПУ региональных столиц теневая оплата услуг с 2000 года становится «нормой», формируется своеобразная тарифная политика, причем уровень теневых тарифов значительно ниже официально определенных тарифов платных медицинских услуг населению. Значительная часть населения региона искренне считает, что качество медицинской помощи напрямую связано с уровнем теневой оплаты усилий медицинских работников.

Исследования по проблеме обеспечения КМП, проведенные нами в 2001-2006 гг. в наиболее активно развивающемся частном секторе отрасли здравоохранения региона – стоматологии, этого мнения не подтверждают. Кроме того, в регионе формируются предпосылки к тому, что в отдельных случаях оплаченные в виде «карманных платежей» медицинские услуги имеют более низкий уровень качества, чем те, которые оплачены через кассу ЛПУ.

Структурные диспропорции и качество

В Дальневосточном регионе на фоне низкого уровня качества медицинской помощи сохраняется высокая обеспеченность населения больничными койками и высокая их занятость, что отчасти обусловлено тем, что койки муниципальных больниц нередко используют для медико-социального обеспечения пожилых и хронических больных. С другой стороны, все это — отдаленные последствия политики финансирования больниц по числу и занятости коек, которая способствовала раздуванию коечного фонда и намеренному затягиванию госпитализаций.

Руководство регионального здравоохранения прекрасно сознает вред избыточного коечного фонда и понимает, что привычка занимать свободные

койки приводит и к ненужному продлению сроков госпитализации, и к неэффективным расходам, но практически не занимается реструктуризацией ЛПУ отрасли. С другой стороны, Минздравсоцразвития РФ тоже не может повлиять на эти процессы, поскольку не имеет права закрывать медицинские учреждения, которые находятся в ведении региональных и местных властей.

Федеральные чиновники в 90-х годах рассчитывали, что введение обязательного медицинского страхования наладит соотношение объемов амбулаторного и стационарного обслуживания. Финансирование больниц по договорам, основанным на оплате законченного случая, должны были быть одним из методов сокращения продолжительности госпитализаций. Договоры должны были заставить больницы проводить больше операций на базе дневных стационаров и строго следить за своими расходами. Однако пока ОМС действует не так, как на то рассчитывало руководство регионального здравоохранения. Больничные койки сегодня сокращают от случая к случаю — не в результате продуманной политики, а под давлением финансовых обстоятельств. Кроме того, заметная экономия средств при сокращении коечного фонда часто достигается только при одновременном сокращении медицинских кадров.

Планы по сокращению коечного фонда в России должны учитывать масштабы страны, ее огромные малонаселенные пространства (на Дальнем Востоке это особенно важно). Так, в Республике САХА (Якутия), территории которой хватило бы на несколько крупных европейских стран, живет менее 1 млн человек. Плотность населения на 1 км2 составляет 0,1-0,2 человека. В таких условиях «маленькие больницы» в большинстве улусов мощностью не более чем на 50-100 коек - необходимы. Сокращать или расформировывать неэффективно функционирующие маломощные больницы целесообразно лишь в крупных городах.

Таким образом, вполне очевидно, что введение ОМС мало отразилось на структуре медицинской помощи на Дальнем Востоке России и предполагаемых успехов в этой области не добилось. В западных странах на долю стационарной медицинской помощи приходится менее 40% государственных затрат на здравоохранение и этот показатель плавно снижается, в России стационары поглощают более 65% государственных затрат на здравоохранение, постепенно увеличивая свою долю в их структуре. Виды медицинского обслуживания, которые заменяют стационары, а именно: дневные стационары, амбулаторные хирургические отделения и самостоятельные диагностические центры — развиваются в лучшем случае медленно. По оценкам, при более целесообразном использовании больничных фондов затраты больниц можно сократить на 40—50%. Однако одними рыночными механизмами (даже если они будут работать) добиться коренных преобразований в стационарном обслуживании вряд ли удастся.

Сохранению существующего несоответствия в объемах стационарного и амбулаторного обслуживания помимо методов финансирования способствует и то, что лекарственное обеспечение амбулаторных больных не входит в набор гарантированных бесплатных медицинских услуг. Усугубляют положение и социально-культурные факторы. Россияне привыкли к советским порядкам и считают, что лежать в больнице по поводу аппендэктомии две недели вполне нормально. Они сопротивляются попыткам сократить сроки госпитализации и воспринимают их как признак ухудшения уровня медицинского обслуживания.

Население Дальнего Востока в целом, и подчас не без оснований, считает, что ранняя выписка из стационара серьезно усложняет их жизнь: им приходится ходить за продуктами, многим — возвращаться в неблагоустроенные квартиры, справляться с тяготами зимнего времени. Больше всего к длительной госпитализации стремятся пожилые, для которых она служит возможностью отдохнуть и восстановить силы. Немногочисленные дома престарелых и приюты почти не восполняют социальные потребности населения региона. Органы управления здравоохранения территорий не раз обсуждали с властями муниципального уровня вопрос о передаче части больничных коек на медико-социальные нужды. По некоторым данным на эти нужды можно отвести до 20% существующих на Дальнем Востоке больничных коек. Однако пока не ясно, как решить эту задачу в условиях правовой реформы.

В настоящее время на фоне перехода России от унитарной к федеративной модели государственного устройства очень важным является «распределение ролей», т.е. предметов ведения в социальной сфере между всеми уровнями власти, установления зоны самостоятельных и ответственных действий, подкрепленных правами и обязанностями в соответствии с принятым 6?октября?2003?года Федеральным законом «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (131-ФЗ).

К сожалению, реструктуризация коечного фонда ЛПУ и источников финансирования медико-социальной помощи в рамках реализации этого закона идет очень медленно. На восстановление структуры, статуса, функций и престижа первичной медико-санитарной помощи населению региона, хотя бы уровня 1978 года – года проведения Ама-Атинской конференции ВОЗ, на которой модель ПМСП населению СССР была признана одной из самых перспективных в мире, уйдет не один десяток лет.

Таким образом, преобразования в структуре медицинского обслуживания населения Дальнего Востока будут сложными. Есть надежда, что медицинские страховые компании перейдут на более целесообразные пути распределения средств и с помощью договоров медицинского страхования и методов финансового давления повлияют на работу не эффективно функционирующих ЛПУ. Возможно, медико-социальное обслуживание населения региона в обозримом будущем будет финансироваться не только за счет средств медицинского страхования, а и за счет социальных пособий, а с появлением новых подходов постепенно изменятся культура и ожидания населения.

Чтобы увеличить объемы производства медицинских услуг в амбулаторном секторе отрасли здравоохранения за счет сокращения стационарного, уже сегодня необходимо ограничить свободный доступ пациентов к круглосуточному стационарному лечению и приемам «узких» специалистов — как путем ограничения прав больных, так и посредством укрепления диспетчерской функции врачей первичной медико-санитарной помощи. Если же участковые врачи и врачи общей практики станут работать более эффективно и качественно, такие перемены будут не только возможны — их будут приветствовать и сами пациенты.

Заработная плата и качество

В России в 1991 г. средняя заработная плата медицинских работников составляла 75,4% средней заработной платы в стране. Сегодня врач получает столько же, сколько учитель начальных классов, и чуть больше, чем медицинская сестра или фельдшер. Однако его зарплата намного ниже специалистов, занятых в промышленности и уж тем более – в бизнесе. В муниципальной больнице на Дальнем Востоке России квалифицированный хирург зарабатывает в среднем около 300 долларов США в месяц, в частном медицинском учреждении заработная плата хирурга достигает 1500-2000 долларов США. Первичная и специализированная медицинская помощь до последнего времени оплачивалась по одинаковым принципам. Однако у специалистов и врачей больниц имелось больше возможностей для совместительства, профессионального и должностного роста, а потому и зарабатывали они несколько больше.

В государственных и муниципальных медицинских учреждениях все медицинские работники получают установленный оклад. Большинство из них работает по трудовым соглашениям с тем органом власти, в чьем ведении находится медицинское учреждение. Размер заработной платы указан в трудовом соглашении, которое иногда определяет, сколько часов или рабочих смен в месяц должен отработать врач, нагрузку на врача (число приписанных к нему больных) и круг его обязанностей. На заработной плате отражается прохождение курсов повышения квалификации, опыт работы, занимаемая должность, а вот объем и качество работы на уровень заработной платы, как правило, не влияют …

Поскольку фактически медицинские работники являются государственными служащими, основные оклады утверждаются федеральным руководством. Ежегодно их повышают, для чего министерства здравоохранения и финансов ищут средства в скудном бюджете здравоохранения. Независимых профессиональных союзов, которые выступали бы в защиту интересов медицинских работников, в России нет, а забастовки в большинстве случаев считаются незаконными, так что возможностей для влияния на официальные органы власти у врачей немного. Медицинские работники в своем большинстве крайне не довольны уровнем заработной платы, и высшее руководство здравоохранения ясно сознает, что это пагубно для морального духа врачей и медицинских сестер и весьма неблагоприятно отражается на качестве медицинского обслуживания. Сегодня нередко можно встретить врача, который почти бездействует и постоянно переправляет своих больных коллегам, а при этом получает в месяц столько же, сколько те самые коллеги, вынужденные лечить его больных. Подобное положение отбивает охоту работать и у ответственных врачей-профессионалов.

Чтобы справиться с этими недостатками, многие главные врачи ЛПУ попытались развить появившуюся в годы перестройки схему премирования. В конце 80-х годов руководству больниц и поликлиник позволили самостоятельно выделять из своих сбережений премии лучшим сотрудникам. Сегодня, когда возможностей зарабатывать и сохранять прибыль стало еще больше, главные врачи должны иметь больше средств на поощрение успешного труда. Премии в ЛПУ отечественного здравоохранения стали правилом. Ежемесячная заработная плата на 20% и больше состоит именно из премий, однако малейшая привязка их к качеству работы привела к тому, что премии начисляют сплошь всем сотрудникам, как бы хорошо или плохо они ни работали.

Возможно, надежды на разборчивость руководства ЛПУ в оплате труда своих сотрудников были слишком радужными, тем более что официальных методов для этого не предложено, а самые серьезные злоупотребления чаще допускают как раз главные врачи, воздействовать на которых труднее всего. Сегодня реальная заработная плата отдельных руководителей ЛПУ региона превышает 100 тыс. рублей в месяц, причем она ни в коей мере не зависит от качества и эффективности работы данного ЛПУ. Тем не менее, надежды на появление более дифференцированных подходов к оплате труда врачей сохраняются и в 2006-2008 гг., вероятно, они должны вознаграждать не за исход лечения, а за число и уровень качества пролеченных больных (предоставленных услуг).

Возможности финансового влияния на качество работы медицинских работников мешает распространенная традиция взяток (теневых выплат). Их берут и медицинские сестры, и врачи, но последние за взятку могут сделать больше (они направляют на госпитализацию, назначают лекарственные средства и диагностические исследования), и, соответственно, возможностей пополнять свои доходы за счет взяток у них тоже больше. Именно таким неофициальным путем врачи имеют возможность зарабатывать больше медицинских сестер и фельдшеров, а врачи стационарных ЛПУ и «узкие» специалисты — больше участковых врачей и врачей общей практики.

В негосударственном (частном) секторе здравоохранения, который пока еще слабо развит в большинстве субъектов РФ Дальнего Востока, подходы к оплате труда персонала более разнообразны. «Получастные» стоматологические и офтальмологические учреждения параллельно выплачивают персоналу заработную плату и достаточно высокий процент от платных медицинских услуг. Врачи частных клиник берут плату за каждую услугу, и при самостоятельной практике им достается от 40 до 70% доходов (остальное идет на оплату текущих затрат). Но, как у первых, так и у вторых имеется весьма жесткая система штрафных санкций за производство медицинских услуг ненадлежащего качества.

К 2006 году чиновники самого различного уровня вполне осязаемо ощутили, что если предпринять успешные меры по коренным переменам отношения медицинского персонала к работе и само качество их работы, необходимо повысить уровень заработной платы. Тем не менее, показатели здоровья населения Дальнего Востока России все так же удручают общество, как 15 и 10 лет назад, а реформы, которые должны были вызвать переориентацию регионального здравоохранения на первичное медицинское обслуживание и профилактику, чтобы быстрее добиться видимых улучшений в здоровье населения, в этих вопросах не преуспели.

Интересы производителей и потребителей

Возможно, там, где интересами медицинских учреждений управлять действительно удается (например, региональные филиалы МНТК хирургии глаза), экономическая эффективность медицинской помощи и ее качество возросли. Однако делать общие выводы об изменениях в этой области чрезвычайно сложно, поскольку многие из современных проявлений порождены попытками выйти из критической ситуации. Как бы то ни было, улучшить экономическую эффективность до ожидаемого уровня не удалось. В значительной мере это обусловлено неполным исполнением закона о медицинском страховании и тем, что среди страховщиков практически отсутствует конкуренция, а кроме того, большинство страховых компаний выполняют лишь часть возложенных на них функций, в частности по защите прав пациентов при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества.

Относить перечисленные недостатки только на счет неудач реформ было бы неверно, хотя вполне очевидно, что во многих отношениях ожидания эффектов реформирования отрасли были чрезмерными. Собственно, проводить любые преобразования и пытаться что-либо планировать в столь тяжелых экономических условиях, в которых сегодня находится регион, было крайне трудно. Однако решать вопросы здравоохранения требовалось так срочно, что ждать, пока ситуация стабилизируется, было невозможно. В преобразованиях в здравоохранении слишком большое значение отвели введению нового метода финансирования. Вероятно, это объясняется тем, что основной причиной недостатков в здравоохранении считали недостаток средств, а не низкий уровень управления отраслью в целом и качеством услуг в частности.

Многие больницы и поликлиники на Дальнем Востоке России пребывают в неудовлетворительном состоянии. Из-за сокращения средств на капитальные вложения основные производственные фонды ЛПУ быстро ветшают. Нет средств и на техническое оснащение и поддержку состояния медицинского оборудования, и оно либо ломается, либо устаревает. В более чем 50% ЛПУ отсутствуют душевые и ванные комнаты, в более чем 1/5 части сельских больниц — водопровод. Подобные условия вызывают недовольство и больных, и медицинского персонала—прежде всего врачей, которых невозможность качественно работать из-за внешних условий особенно удручает.

Опросы производителей медицинских услуг на Дальнем Востоке, в первую очередь врачей, показывают достаточно стройную систему мнений производителей медицинских услуг. В частности, в соответствии со стандартной методикой по специально разработанной программе было опрошено 530 специалистов, работающих в лечебно-профилактических учреждениях Хабаровского края. Сформировалась зависимость уровня оценок отрасли здравоохранения края. Чем моложе респонденты, тем уровень их оценок критичнее. Так, состояние здравоохранения края оценивают как «Плохое и кризисное» более 57 % респондентов моложе 30 лет (табл. 6.1).

Таблица 6.1.

Зависимость мнений респондентов о состоянии здравоохранения Хабаровского края от возраста

Врачам было предложено определить основные причины, обуславливающие настоящее положение дел в здравоохранении, в зависимости от их важности и степени влияния на ситуацию. Материалы исследования показали, что основными наиболее острыми проблемами здравоохранения врачи Хабаровского края считают: низкое финансирование отрасли и плохую материально-техническую базу учреждений здравоохранения (50,7%), отношение исполнительной (44,0%) и законодательной властей (32,1%) к проблемам отрасли, способ и уровень оплаты труда медицинских работников (34,6%), слабую законодательную базу здравоохранения (26,0%), состояние экономики края (25,5%). Среди значительных проблем отрасли назывались: дефицит медицинских кадров и уровень их профессиональной подготовки, введение системы ОМС, низкое качество и доступность медицинской помощи, плохая организация труда и отсутствие заинтересованности медицинских работников в результатах своего труда и др.

Не случайно то обстоятельство, что вопросы финансирования были вынесены производителями на первое место среди наиболее важных, по их мнению, проблем, стоящих перед здравоохранением. Данные социологического опроса производителей медицинских услуг в Хабаровском крае показали, что у медицинских работников еще жива вера в резервы прежней государственной организации отрасли, которая при условии достаточного финансирования способна справиться с накопившимися проблемами. Наибольшее неудовольствие у производителей вызывает низкий уровень оплаты труда. По мере резкого усиления дифференциации доходов населения региона медицинские работники оказались в числе самых малообеспеченных. Большинство врачей оценивают свой уровень жизни как «ниже среднего» и «нищенский», а также указывают на возникновение проблем с собственным здоровьем.

Параллельно проведено аналогичное исследование среди врачей в Магаданской области, где респондентам было предложено определить основные причины, обуславливающие настоящее положение дел в здравоохранении, в зависимости от их важности и степени влияния. Большинство опрошенных специалистов оценивают нынешнее положение дел в отрасли как плохое или кризисное. Они полагают, что в ближайшие 5-10 лет ситуация не изменится к лучшему. К сожалению, такую позицию занимают в большей степени врачи молодого возраста, которым предстоит участвовать в процессе реформирования отрасли с целью ее совершенствования.

Основными наиболее острыми проблемами здравоохранения врачи Магаданской области считают:

• низкое финансирование отрасли (76,8%),

• плохую материально-техническую базу учреждений (73,2%),

• слабую законодательную базу здравоохранения и отношение исполнительной и законодательной властей к проблемам отрасли (61,6%),

• способ и уровень оплаты труда медицинских работников (53,7%),

• дефицит медицинских кадров и уровень их квалификации (36,8%),

• снижение престижа профессии врача и медицинской сестры и системы здравоохранения в целом (10,4%).

По мнению большинства респондентов, изменения, происходящие сегодня в здравоохранении региона, не ориентированы на достижение высокого уровня качества и эффективности медицинской помощи. Более половины из них считает, что реальная заработная плата должна зависеть от количества и качества произведенных медицинских услуг и быть в 2-3 раза выше, чем сегодня.

В ряде исследований (Хабаровский и Приморский края, Магаданская, Амурская и др. обл.) мы пытались определить степень и причины недовольства пациентов уровнем медицинского обслуживания. Выяснилось, что по большей части пациенты не удовлетворены современным состоянием медицинской помощи в целом. Главные причины недовольства — высокие цены на лекарственные средства, плохие навыки и низкая квалификация врачей, «бесцеремонность» медицинского персонала и большие очереди в поликлиниках.

Исследования, проведенные нами по проблеме КМП и связанные с опросами пациентов в ЛПУ ведомств, указывают на некоторые отличия мнений. В частности, по данным социологических опросов пациенток акушерско-гинекологических подразделений ЛПУ ОАО «РЖД» 32,7% опрошенных высказывали те или иные претензии (табл. 6.2). В частности, в связи с тем, что опрашивались в основном работающие женщины, то и основные претензии они высказывали по поводу снижения доступности специализированной помощи во внерабочее время или по поводу отсутствия возможностей предварительной записи на прием, что так или иначе влияло на доступность и качество медицинской помощи.

Таблица 6.2.

Анализ мнения пациенток акушерско-гинекологических подразделений о качестве медицинских услуг в ЛПУ ДВЖД

Результаты социологического исследования являются индикатором социальных аспектов КМП, экспертные материалы использованы в качестве скрининга, с последующей углубленной экспертной оценкой. Поэтому параллельно выявлены нарушения стандартов структуры ЛПУ: несоответствие СНиПам основных фондов ЛПУ, стандартам ресурсного обеспечения: укомплектованности сертифицированными кадрами врачей, акушерок, медсестер, медицинским оборудованием по перечням и нормативному финансированию, расчетам смет ЛПУ и т.п. Но, тем не менее, более 90% опрошенных женщин отдали предпочтение ведомственным ЛПУ перед муниципальными.

Как ни странно, среди причин недовольства медицинским обслуживанием не упомянута необходимость давать взятки медицинским работникам. Вероятно, теневые формы оплаты в региональном здравоохранении настолько прочно укоренилось, что респонденты его воспринимают как нечто само собой разумеющееся.

Мы полагаем, что поддержка пациентами мнения о необходимости изменения принципов собственности ЛПУ (приватизация, открытие негосударственных ЛПУ и т.п.) во многом обусловлена проблемами снижения качества медицинских услуг, производимых государственными и муниципальными ЛПУ региона. Многие респонденты считают, что выгоднее один раз заплатить частному врачу, чем то и дело раздавать взятки и подарки в государственном или муниципальном медицинском учреждении, получая при этом помощь низкого уровня качества.