Показатели качества медицинской помощи в некоторых службах здравоохранения Дальневосточного региона

В большинстве же служб отрасли здравоохранения региона используются традиционные для отечественного здравоохранения оценочные критерии КМП. Будь то ЛПУ службы охраны здоровья матери и ребенка, ЛПУ стоматологической, кардиологической и др. служб, все они используют унифицированные подходы к обеспечению качества медицинской помощи в виде т.н. «профессиональной модели».

Качество медицинской помощи в ЛПУ службы охраны здоровья матери и ребенка Хабаровского края

В процессе управления службой охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР) Хабаровского края в последние годы вопросы обеспечения качества медицинской помощи женщинам, детям и подросткам вышли на одно из первых мест в ряду приоритетов управления. Специалистами службы все чаще признается факт, что в определенных ситуациях при относительной невозможности использования строгих математических методов при оценке качества оказания медицинской помощи следует полагаться на суждения специалистов-экспертов при условии, что суждения эти получены с помощью специально разработанных процедур.

Нами проведено значительное число экспертиз качества оказания медицинской помощи женщинам и детям Хабаровского края специалистами различного профиля. Наибольшее число экспертиз проведено по специальности педиатрия (4434). Число внутриведомственных и вневедомственных экспертиз качества лечения в службе ОЗМиР края ежегодно возрастает. Основными источниками экспертизы являлась медицинская (истории болезни, амбулаторные карты и т.п.) и экономическая (реестры) документация.

В структуре видов экспертиз преобладали экспертные случаи соответствия оказанной медицинской помощи медицинским и экономическим стандартам. Значительно меньше случаев экспертиз проводилось для установления факта и степени причинения вреда здоровью пациента. Чаще всего этот вид экспертизы проводился по случаям летальных исходов, жалобам и заявлениям пациентов или родственников. Меньший удельный вес в структуре занимали комплексные экспертизы КМП, которые проводились чаще всего в связи с летальными исходами или массовыми внутрибольничными инфекциями. Комплексные экспертизы проводились на основании соответствующих приказов органов управления здравоохранения края или муниципальных образований в соответствии с жалобами или заявлениями пациентов и родственников, кроме того, комплексные экспертизы проводились по инициативе прокуратуры, бюро судебно-медицинской экспертизы, страховых медицинских организаций и пр.

Анализ экспертных заключений позволил разделить их на две большие группы.

• Первая группа включала в себя случаи, где не было выявлено отклонений от стандартов оказания медицинской помощи детям и в большинстве случаев планируемые результаты оказания медицинской помощи были достигнуты.

• Вторая группа включала в себя случаи, когда, как правило, было выявлено отклонение от стандартов оказания медицинской помощи и в большинстве случаев планируемые результаты не были достигнуты, т.е.

Экспертные заключения, где были выявлены отклонения от стандартов лечения детей, распределены на три основные группы: летальные исходы, временные расстройства здоровья, стойкие расстройства здоровья. Анализ причин нежелательных результатов (табл. 6.3) показывает, что на уровень качества медицинской помощи детям оказывали влияние многие причины.

В частности, в этот комплекс входили причины, начиная от дефектов структуры службы, дефицита ресурсного обеспечения, кончая неизбежными исходами, которые зависят в большей мере от исходного уровня здоровья ребенка, тяжести и остроты течения основного заболевания, высокого уровня риска формирования нежелательных результатов лечения и т.п.

Основными стуктурными дефектами, оказавшими влияние на формирование нежелательных результатов, были несоответствие основных фондов ЛПУ службы ОЗМиР региона федеральным стандартам – СНиПам, что блокировало внедрение выполнения технологических стандартов оказания медицинской помощи детям (боксированные палаты стационарных детских отделений, функционирование «фильтров» в детских поликлиниках, наличие устройств для «подогревания» кислорода в родильных залах и т.п.). Структурными дефектами также являлись: отсутствие специалистов необходимой квалификации или их недостаточная подготовка по программам неотложной и реанимационной помощи, недостаток средств на обеспечение стандартного уровня оказания медицинской помощи детям, недостаток лекарственных средств, расходных материалов и медицинского оборудования и т.п. Многие учреждения службы ОЗМиР края до сих пор не имеют эффективно работающих систем для обеспечения длительной кислородотерапии.

Основными дефектами организационных и медицинских технологий, оказавшими влияние на формирование нежелательных результатов, были отклонения от стандартов организации наблюдения за беременными женщинами в амбулаторных условиях, от стандартов в организации медицинской помощи в родильных домах, которые не требовали дополнительных финансовых затрат.

Таблица 6.3.

Анализ причин нежелательных результатов лечения детей по данным экспертных заключений

Врачебные ошибки, как причина нежелательных результатов оказания медицинской помощи детям, концентрировались на трех направлениях: диагностика, лечение, взаимоотношения медицинского работника (врача, фельдшера, медсестры) с членами семьи.

Довольно часто летальные исходы и стойкое расстройство здоровья формировалось в результате поздней диагностики распространенных заболеваний, что приводило к несвоевременно начатому лечению и поздней госпитализации, случаям досуточной летальности в стационарах или гибели больных на дому. Это касалось как распространенных заболеваний, так и травм и отравлений. Имеется достаточное число экспертных заключений, где основной причиной нежелательных результатов лечения называются ошибки, связанные с поздним направлением на банальное лабораторное и рентгеновское обследование, консультацию «узких» специалистов, недооценку тяжести состояния и транспортировку больных в учреждения более высокого уровня в тех случаях, когда риск осложнений транспортировки был очень велик, и т.п.

Ошибки, допущенные при организации лечения детей, концентрировались большей частью на незнании или добровольном заблуждении специалистов, неумении прогнозировать риск возникновения или течения заболевания, выбора правильной тактики лечения.

Ошибки взаимоотношения медицинского работника и членов семьи, чаще всего матери, возникали из-за отсутствия у медицинских работников сформированного стиля отношений, направленных на сотрудничество.

Параллельно проводились экспертные оценки оказания медицинской помощи беременным женщинам. Массив экспертиз формировался методом случайной выборки медицинской и экономической документации. В отдельных случаях проводились комиссионные экспертизы КМП по фактам материнской смертности, возникновения патологических расстройств, связанных с диагностикой или лечением, по жалобам и обращениям беременных женщин или членов семьи, по инициативе прокуратуры и пр.

Экспертные заключения были разделены на две группы.

• Первая группа включала в себя случаи, где не было выявлено отклонений от стандартов оказания медицинской помощи беременным женщинам и в большинстве случаев планируемые результаты оказания медицинской помощи были достигнуты.

• Вторая группа включала в себя случаи, когда, как правило, было выявлено отклонение от стандартов оказания медицинской помощи и в большинстве случаев планируемые результаты не были достигнуты, т.е. результаты лечения были отнесены в область нежелательных исходов лечения.

Экспертные заключения, где были выявлены отклонения от стандартов оказания медицинской помощи беременным женщинам (1874 случая), распределены на три основные группы: летальные исходы, временные расстройства здоровья, стойкие расстройства здоровья (табл.

Структурные дефекты службы ОЗМиР, хотя и имели место в экспертных заключениях как причины нежелательных результатов медицинской помощи беременным женщинам, однако не являлись ведущими. Основные фонды учреждений родовспоможения и их содержание в своем большинстве соответствуют принятым на территории стандартам, хотя эти стандарты значительно занижены по сравнению с федеральными. В то же время следует отметить, что в некоторых экспертных заключениях по поводу стойкого расстройства здоровья в качестве одной из причин ненадлежащего оказания медицинской помощи указано неудовлетворительное состояние основных фондов родильных домов. В последние годы в различных муниципальных образованиях региона все чаще отмечается отсутствие или недостаточная подготовка кадров специалистов при оказании экстренной медицинской помощи беременным женщинам.

Дефицит финансовых и материально-технических ресурсов в большей мере оказывал влияние на формирование нежелательных результатов оказания медицинской помощи, выражающихся временным и стойким расстройством здоровья. Чаще всего это выявлялось в контуре причинно-следственных связей обеспечения медицинской помощи беременным женщинам необходимыми лекарственными средствами, расходными материалами и медицинским оборудованием.

Дефекты технологий оказания медицинской помощи беременным женщинам преобладали среди причин, приводивших к нежелательным результатам оказания медицинской помощи, причем здесь достоверно превалировали дефекты медицинских технологий над организационными. Чаще всего дефекты технологий регистрировались в виде отступлений от стандартов (протоколов) оказания медицинской помощи беременным женщинам в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений (ФАПы, врачебные амбулатории, женские консультации, поликлиники). Эти дефекты концентрировались на поздней диагностике и лечении женщин с ОПГ-гестозами и экстрагенитальной патологией, что приводило в последующем к тяжелым осложнениям в родах. Предполагать рождение здорового ребенка в таких случаях было бы нереально.

Отступления от стандартов ведения родов из группы женщин высокого риска как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, формировало рост тяжелых осложнений в родах, таких как кровотечения, разрывы матки, сепсис, гибель плода и т.п. В отдельных случаях отступления от стандартов технологий приводили к гибели и матери, и ребенка.

Таблица 6.4.

Анализ причин нежелательных результатов оказания медицинской помощи беременным женщинам по данным экспертных заключений

Материнская смертность, хотя и входит в перечень репродуктивных потерь, однако является отражением организации медицинской помощи беременным. Ее не следует рассматривать изолированно от социально-экономического развития общества, общей заболеваемости и смертности женского населения. Она является не только показателем доступности и качества медицинской помощи, но и критерием состоятельности региональных властных структур.

Беременность и роды в определенной степени представляют риск для здоровья как матери так и ребенка, а в критических ситуациях приводят к смерти. Анализ динамики показателей материнской смертности на 100 000 живорожденных по территориям Дальнего Востока показал, что ее уровень все годы превышает показатели по России в целом. В структуре причин материнской смертности аборты составили 24,1 %, кровотечения – 20,7 %, ОПГ - гестозы – 13,8 %, внематочная беременность – 10,3 %, сепсис 3,4 %, экстрагенитальная патология и другие осложнения беременности и родов – 34,5 %.

Врачебные ошибки при оказании медицинской помощи беременным женщинам имели место как при формировании причин летальных исходов, так и при формировании стойких расстройств здоровья женщин и новорожденных детей.

Наиболее часто дефекты оказания медицинской помощи в результате ошибок, приведших к летальным исходам, были связаны:

? с неправильной интубацией и проведением искусственной вентиляции легких;

? неправильным введением лекарственных препаратов;

? переливанием крови и кровезаменителей;

? дефектами оказания операционного пособия;

? осложнениями катетеризации вен;

? комплексом диагностических и лечебных ошибок, приведших к ухудшению состояния больных на фоне уже имеющейся патологии.

К стойкому расстройству здоровья в основном приводили дефекты оперативного пособия, в результате которого повреждались органы: матка, прямая кишка, мочеточники или инфицирование послеоперационной раны.

По мнению большинства экспертов акушеров-гинекологов, удельный вес медицинских причин в материнской смертности составляет всего 10-15%. Остальные 85-90% приходятся на такие факторы, как экология, питание, образование и т.п. Чем выше качество жизни в регионе, тем меньше доля в структуре материнской смертности таких причин, как кровотечение, ОПГ-гестоз и сепсис. В странах с высоким уровнем жизни и высокотехнологичным здравоохранением на первое место в причинах материнской смертности выходят труднопредсказуемые осложнения родового акта (тромбоэмболия легочной артерии и эмболия околоплодными водами), экстрагенитальная патология и т.п. Следует отметить, что в большинстве случаев летальные исходы были предопределены невыполнением параметров или грубыми отклонениями от основных положений приказа Минздрава РФ и утвержденных на федеральном уровне инструкции по организации работы женской консультации и схем динамического наблюдения беременных и родильниц.

Анализируемые результаты комиссионных экспертиз, характеризующих группу из 47 женщин, погибших в период беременности и родов с верифицированным диагнозом и установленным исходом, случаи, где причиной смерти были отклонения от стандартов оказания акушерской помощи, составили более двух третей. В отечественной литературе при анализе случаев материнской смертности и установления причинно-следственных связей постоянно делаются попытки разделить причины, вызывающие неблагоприятный исход беременности и родов на две большие группы: управляемые и неуправляемые. По нашему мнению, такое разделение формирует некую довольно «странную» для сегодняшнего уровня развития отечественной службы ОЗМиР позицию выделения факторов, которые заранее признаются неуправляемыми с точки зрения их полного устранения или хотя бы снижения уровня влияния на показатель материнской смертности.

Системный анализ актов экспертиз 47 случаев материнской смертности позволил нам сделать попытку систематизировать ее причины, разделив последние на догоспитальный и госпитальный этапы, расположив причины в списке с позиций определения структурного, технологического и результирующего компонента и по мере убывания частоты.

Догоспитальный этап

Структурный компонент качества медицинских услуг.

• Отсутствие специалистов ПМСП в поселении, где проживает беременная женщина.

• Недостаточный уровень квалификации участковых врачей, работающих в ЛПУ ПМСП.

• Недостаточный уровень квалификации акушеров-гинекологов амбулаторного звена службы ОЗМиР.

Технологический компонент качества медицинских услуг.

• Исходно низкий уровень здоровья женщин, связанный с недостаточным уровнем организации профилактических мероприятий девочкам-подросткам.

• Высокий уровень заболеваемости беременных женщин в результате отсутствия достаточного уровня динамического наблюдения и выполнения соответствующего стандарта.

• Недостаточный уровень госпитализации беременных в специализированное отделение ЛПУ на ранних сроках беременности.

• Недостаточный уровень госпитализации беременных в отделения патологии беременности при больших сроках беременности.

• Незапланированная беременность на фоне декомпенсации экстрагенитальных заболеваний и острой фазы инфекционных заболеваний.

Результирующий компонент качества медицинских услуг

• Высокий уровень акушерской и экстрагенитальной патологии с тенденцией к декомпенсации в результате невыполнения технологического стандарта.

• Асоциальный образ жизни беременной женщины (наркомания и хронический алкоголизм) в результате низкого уровня координации работников службы ОЗМиР, служб социального обеспечения, УВД и пр.

Госпитальный этап

Структурный компонент качества медицинских услуг

• Структурные диспропорции коечного фонда в специализированных отделениях родильных домов.

• Отсутствие должности психолога и юриста в штатном расписании родильного дома для обеспечения соответствующей психологической и юридической поддержки при патологических родах.

• Недостаточный уровень медикаментозного обеспечения родильных стационаров современными антибиотиками и анальгетиками.

• Отсутствие комплектов разовой спецодежды для персонала.

• Отсутствие комплектов одноразового белья для каждой роженицы и новорожденного.

• Отсутствие необходимого уровня запасов современных кровезаменителей в родильных домах.

• Отсутствие возможностей для динамического наблюдения за коагулопатическими состояниями.

Технологический компонент качества медицинских услуг

• Отсутствие плана ведения родов у каждой женщины, поступившей в родильный дом.

• Несогласованное ведение роженицы, имеющей осложнения, специалистами различного профиля.

• Отклонения от технологического стандарта ведения родов.

• Отклонения от организационного стандарта работы родильного дома.

Результирующий компонент качества медицинских услуг

• Высокий уровень акушерских состояний, плохо поддающихся коррекции (ОПГ-гестозы, маточные кровотечения, некомпенсированная слабость родовой деятельности, гипотрофия и гипоксия плода, аномалии пуповины).

• Нарастание симптомов тяжелого ОПГ-гестоза, несмотря на проведение стандартной терапии.

• Реализация резус-конфликта у матери и плода.

• Развитие острой фазы ДВС-синдрома на фоне хронического ДВС-синдрома.

• Острая сосудистая патология (эмболия околоплодными водами, ТЭЛА, тромбоэмболия с неблагоприятным расположением тромба).

• Несвоевременное оказание помощи по вине пациента или медицинского работника, повлекшие за собой неотвратимые последствия.

• Несвоевременная госпитализация беременных женщин из группы риска.

• Высокий уровень экстренных госпитализаций и оперативных вмешательств, выполняемых в ночные часы, в выходные и праздничные дни, как результат.

Наши оценки по уровню качества медицинской помощи беременным женщинам региона подтверждаются и другими специалистами. В частности, они отмечают, что значительный удельный вес среди контингентов умерших составили социально дезадаптированные женщины: безработные, злоупотребляющие алкоголем, имеющие низкий уровень образования и т.п. Такие немедицинские факторы, как неблагоприятные условия проживания, семейное положение (неполная семья, одинокие и разведенные) превалируют среди умерших женщин. Более половины были госпитализированы в стационары в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. В 70% случаев были выявлены недостатки обследования, и более чем в 60% - отсутствие госпитализации во время беременности или запоздалое направление в стационар. В каждом третьем случае наблюдения имели место неполная или запоздалая диагностика осложнений беременности, в 30% анализируемых случаев материнской смертности у наблюдавшихся беременных назначаемая терапия была неадекватной тяжести состояния пациенток и развившихся осложнений.