Ошибки процесса лечения

На самом деле очень важно, чтобы все, как производители, так и потребители медицинских услуг, понимали, что конечный результат диагностики и лечения формируется в условиях сложного взаимодействия разнообразных компонентов отрасли здравоохранения. Понимание сложности организационных систем приводит нас к выводу, полностью подтвердившемуся в промышленном производстве, что большинство дефектов качества происходит не потому, что виноват или ошибся конкретный исполнитель, а потому, что система не предусматривает защиты от такой ошибки. Признание этого факта?— ключевой момент, поскольку оно лежит в основе осознания тщетности попыток улучшить качество лечения за счет выявления «стрелочников», которые все портят своими ошибками.

Многие врачи-профессионалы считают, что если врач прекрасный диагност, то это уже 50 % успеха лечения. Диагноз сформулирован правильно, найдено определение состоянию пациента, решена основная задача, а последующее лечение это не больше, чем соблюдение общепринятых алгоритмов или готовых рекомендаций по лечению (стандартов).

Эта ошибочная и вредная, по своей сути, точка зрения бытует у широких слоев медицинской общественности и наносит ущерб престижу профессии врача, а иногда отражается на здоровье пациентов, поскольку проведение лечебных мероприятий, выбор тактики лечения — процесс весьма сложный и динамичный.

Допущенные в процессе лечения ошибки встречаются достаточно часто, но это отражение не только, а иногда и не столько слабой подготовки врачей. Следует отметить, что процесс лечения настолько многогранен, что его освоение требует многих лет практической работы, учебы, опять практической работы и опять учебы и так до бесконечности. M.?R.?Lipp в связи с этим некоторое время назад сказал: «Если Вы никогда не совершали ошибок, повлекших за собой тяжелые осложнения или смерть больного, значит, Вы занимаетесь медициной недавно». Я бы не хотел, чтобы приведенные слова известного за рубежом специалиста принимались как истина в последней инстанции, но отечественный и зарубежный опыт практической медицины подтверждает его слова.

Число россиян, ежегодно гибнущих в больницах от неправильного применения лекарств, неизвестно, Минздравсоцразвития РФ такой статистики не ведет, не ведет такой статистики и недавно созданная чиновничья структура - Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. А там, где ведется этот учет, получены результаты, которые дают пищу для размышлений. Так, ежегодно более 25 тысяч граждан ФРГ умирают от так называемых непрогнозируемых побочных реакций на лекарственные препараты и «почти всегда виноватыми оказываются … врачи, которые неправильно поставили диагноз, не учли индивидуальных особенностей пациента или просто не удосужились внимательно прочитать инструкцию, в которой изготовитель препарата перечисляет побочные действия и возможные негативные реакции на данное лекарство». Опасность для здоровья и жизни пациентов кроется чаще всего в неправильной комбинации принимаемых препаратов и в неспособности лечащего врача предвидеть последствия приема одновременно нескольких лекарств.

Подобные ошибки весьма часто допускаются германскими медиками при назначении средств для лечения сердечно сосудистой системы, а также цитостатиков.

Между тем, хотя звучит это парадоксально, практически все смертоносные сочетания назначаемых лекарств известны: реакции, возникающие при их взаимодействии, хорошо изучены и задокументированы.

К сожалению, ошибки чаще совершают молодые врачи, и это связано, в первую очередь, с отсутствием у них системного подхода к процессу лечения, логического перехода от одного этапа организации и осуществления лечения к другому. Эти этапы можно перечислить в хронологической последовательности:

• клиническое прогнозирование;

• анализ и оценка эффективности и рентабельности альтернативных методов лечения;

• оценка риска возможных побочных эффектов и осложнений лечения;

• выбор тактического варианта лечения;

• проведение лечебных мероприятий;

• анализ промежуточных и конечных эффектов лечения.

Клиническое прогнозирование — весьма важный этап организации лечения, ставящий своей основной целью точную оценку вероятного прогноза состояния здоровья пациента без вмешательства врача. Такой подход даст возможность установить причинно-следственные связи возникновения того или иного заболевания, определить вероятность его возникновения и предсказать будущее развитие патологии и вероятный исход. Составляя индивидуальный прогноз, врач должен сопоставить его с известными данными наблюдения за группами подобных больных. Когда осуществлена оценка риска болезни у данного пациента или, если пациент уже болен, сформулирован индивидуальный прогноз, необходимо решить вопрос: «Какой метод лечения необходимо выбрать, чтобы за наименьшее время с минимальными затратами помочь больному?».

Ответ на этот вопрос можно получить, проведя анализ вероятной эффективности и рентабельности выбранного метода лечения или сравнение альтернативных вариантов.

В своей повседневной работе в последние годы многим врачам все чаще и чаще приходится оценивать не только эффективность лечения, но и его рентабельность (экономическую эффективность), особенно если речь идет о новых методах лечения. До внедрения в практику экономической самостоятельности медицинских учреждений, введения в действие Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», формирования системы «частных» ЛПУ финансовая сторона лечения ни в какой мере не касалась врачей-клиницистов, это было уделом администрации клиник и экономистов. Сегодня все чаще и чаще практикующий врач стоит перед проблемой оценки рентабельности лечения пациента с помощью того или иного метода.

Следующий этап организации и осуществления лечения — это этап безопасности. С этой позиции нельзя не согласиться с утверждением E.?C.?Lambert о том, что «есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких больных, которым нельзя навредить». В последние годы все чаще и чаще в качестве причины госпитализации указываются «ятрогенные» заболевания. Риск лечения чаще всего характеризуется двумя основными факторами:

• вероятностью наступления побочных эффектов,

• тяжестью проявлений побочных эффектов.

Вероятность наступления побочных эффектов лечения врач может оценивать и прогнозировать в случае, когда он сам достаточно хорошо знает выбранный лекарственный препарат, его фармакокинетику, фармакодинамику и лечебный эффект. Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов может изменить их действие, причем потенциал взаимодействия лекарственных препаратов неисчерпаем.

Выраженность побочных эффектов в значительной мере зависит от того, насколько трудно их обнаружить и устранить, ведь иногда выраженность побочных эффектов лекарственных препаратов трудно связать с их применением, настолько выражена тяжесть ятрогенного синдрома. Недооценка опасности самого лечения - это ошибка, которая нередко служит причиной плохих конечных результатов. Этой ошибки можно не совершать, если своевременно оценить риск возникновения и тяжести проявления ятрогенных заболеваний.

Наблюдая в течение многих лет детей с тяжелыми ятрогенными заболеваниями в реанимационно-анестезиологическом отделении Детской краевой клинической больницы г.?Хабаровска, мне довольно часто приходилось решать вопрос, насколько связан тот или иной патологический синдром с применением лекарственного препарата. Следует отметить, что во многих случаях ответа просто не находилось, т.?к. большинство пациентов до поступления в реанимационное отделение уже получало 8-12 наименований лекарственных средств. Кроме того, в некоторых случаях один и тот же патологический синдром развивался от применения разных лекарственных препаратов.

Примером ятрогении может служить синдром Лайелла (эпидермальный некролиз), более 10 случаев которого мне с коллегами приходилось наблюдать у детей различного возраста. Почти у всех детей с синдромом Лайелла были установлены прямые причинно-следственные связи его развития с назначением и применением лекарственных средств, как правило, в обычной терапевтической дозировке. Только в 2 из 12 собственных наблюдений этиологическим моментом явилось в одном случае употребление ребенком 10 лет овсяного печенья и в другом — у ребенка 3 мес., находившемся на грудном вскармливании, — употребление матерью в пищу мяса крабов.

В реанимационном отделении Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска находились на лечении 12 детей (9 девочек, 3 мальчика) в возрасте от 3 мес.

Все дети поступали в тяжелом состоянии с поражением кожи в буллезной или десквамационной стадии, температура тела до 41°С, артериальное давление снижено до 20—60 мм рт. ст., центральное венозное давление — до 10—30 мм вод. ст., тахикардия до 180—220 в минуту, показатель гематокрита 45—50 %, гипопротеинемия, лейкопения (от 3,7-109 до 2,2-109/л), сдвиги лейкоцитарной формулы влево. Продолжительность как общих, так и местных проявлений зависела от объема поражения и присоединения вторичной инфекции, У половины детей из пузырей, а также из зева и носа выделен золотистый стафилококк.

На фоне проводимого лечения у 10 больных после десквамацнонной стадии наступила репарация, интенсивно восстанавливалась целостность кожи и слизистых, а также нормализовались гемодинамические и метаболические показатели. На месте инфицированных эрозий возникали нестойкие рубцовые изменения и пигментация, у 5 больных нарушался рост волос на голове.

Лечение больных с синдромом Лайелла представляет собой трудную задачу. Важное значение имеет ранняя госпитализация, вместе с тем все 12 больных поступили в отделение с обширными поражениями кожи только на 4—8-е сутки от начала заболевания. Детей помещали в теплую палату, использовали стерильное белье, все манипуляции проводили с соблюдением правил асептики. Лечение начиналось с отмены препарата, вызвавшего заболевание, назначения стероидных гормонов внутривенно от 1 до 5 мг на 1 кг массы тела с последующим снижением. Инфузионная терапия строилась на соответствии вводимой жидкости и потерь с сецернированием через кожу, слизистые, была эффективной и продолжалась от 2 до 7 суток. У 3 больных, находившихся в крайне тяжелом состоянии, использовались методы эфферентной терапии. Непосредственный эффект после ее применения отмечен у всех больных — восстановилось сознание, уменьшились микроциркуляторные расстройства, одышка, тахикардия. Симптоматическая терапия (наркотики, бронхолитики и др.) проводилась по строгим показаниям, антибактериальная терапия — при присоединении вторичной флоры с учетом чувствительности к выбранному препарату. Мазевые и увлажняющие повязки не применялись, кожа обрабатывалась дубящими и антисептическими препаратами.

Выработка тактики лечебных мероприятий — процесс, основанный на анализе выбранной методики и оценке вероятных последствий ее применения. Безусловно, практически невозможно просчитать все варианты, но выбрать несколько соответствующих конкретному заболеванию у конкретного пациента с учетом его индивидуальных особенностей — задача реально выполнимая. Масса тактических ошибок совершается в ситуациях, которые при ретроспективном анализе не выглядят безвыходными. Как правило, не учитывается исходное состояние здоровья пациента, возрастные особенности, технические возможности врача или категория ЛПУ.

В реальной ситуации рекомендации врача должны быть основаны на оценочной вероятности того или иного исхода и реальных последствиях предполагаемого лечения. Врач должен показывать свое рациональное отношение к риску и не подвергаться эмоциям, т.?е. он должен в количественном отношении оценить разные методы лечения, вычислить вероятность их эффекта у конкретного пациента и выбрать максимально эффективный. В некоторых случаях и врач, и пациент нерационально относятся к риску. Так, врач-терапевт настороженно относится к оперативным методам лечения, а пациент, ознакомленный с минимальной вероятностью смерти на операционном столе в результате изучения анестезиологического пособия, выберет консервативные методы лечения. Выбор обусловлен психологическими причинами, врач-терапевт и пациент в такой ситуации предпочтут медикаментозную терапию, поскольку она легче поддается контролю и не грозит, пусть редкими, но очень серьезными последствиями. Такой подход может стать источником тактических ошибок.

Существуют и другие ситуации, когда при быстром ухудшении состояния пациента проводимое лечение не приносит ожидаемого результата, а врач приобретает склонность к принятию рискованных решений, часто под давлением пациента и родственников. Профессиональные нормы, мнения коллег, традиции ЛПУ способны, в определенной мере, ослабить частоту принятия тактически необоснованных решений, но иногда они становятся источником ошибок.

В качестве примера ошибок, допущенных в таких ситуациях, следует вспомнить период середины 80-х годов, когда в одной из биологических лабораторий Грузии был изготовлен «противоопухолевый» препарат «катрекс» из печени черноморской акулы катран. Многие врачи, специализировавшиеся на лечении злокачественных новообразований, в том числе и на Дальнем Востоке, под прессом публикаций в газетах и требований родителей начали применение этого так называемого противоопухолевого препарата. Для всех без исключения пациентов это был печальный поворот в их судьбе. К сожалению, в тот момент ни профессиональные нормы, ни мнения коллег, ни традиции ЛПУ не смогли помешать этому рискованному шагу некоторых врачей. Сегодня про «катрекс» забыли все, даже тот шарлатан, который, вероятно, заработал на продаже т.н. лекарства состояние, и уж тем более журналисты, создавшие «катрексу» шумную рекламу. Но я считаю, что эти ошибки следует помнить, поскольку периодически появляются сообщения о тех или иных «запатентованных и лицензированных» новейших методах лечения, лекарственных препаратах, дающих «стопроцентную гарантию успеха».

Итак, если врачом тактика лечебных мероприятий выбрана, согласована с пациентом или его доверенным лицом, результат просчитан, то каковы все же шансы на успех? Вероятность успеха тем выше, чем выше профессиональный уровень выполнения выбранной тактики лечебных мероприятий.

Таким образом, следует рассмотреть следующий этап организации и осуществления лечения — этап лечебных мероприятий, который зависит от нескольких составляющих:

• скрупулезного выполнения пациентом назначений врача;

• изменения образа жизни и привычек пациента;

• выполнения медицинским персоналом стандартов оказания медицинской помощи при данной патологии;

• соблюдения медицинским персоналом мер безопасности при проведении лечебных мероприятий.

Во многих ситуациях правильно выбранная тактика лечения, скрупулезно проводимые персоналом лечебные мероприятия не дают успеха, а в некоторых случаях состояние пациента даже ухудшается в ходе лечения. Что же происходит?

Врачи слишком часто полагаются на здравый смысл, когда думают, что могут предсказать, кто будет аккуратно выполнять их рекомендации, а кто?— нет. Многие пациенты практически никогда не следуют рекомендациям лечащего врача. Хуже того, довольно часто в современных аптеках приходится сталкиваться с тем, что продавцы лекарств (фармацевты) дают советы по лечению, дозированию лекарств, замене препаратов одного на другой и т.п., совершенно не имея представления о пациенте, его заболевании, механизме действия препарата и многом другом, что может знать только лечащий врач. К чему приводят такие советы, к каким конечным результатам можно только догадываться, поскольку всерьез этой проблемой сегодня никто не занимается. Рынок лекарственных средств с его более чем 10% уровнем контрафактной продукции (подделок) к объему продаж с практически не контролируемым безрецептурным отпуском лекарств и сам по себе лекарственный бизнес с его уровнем прибыли победили здравый смысл, корпоративную этику, различные варианты «клятвы Гиппократа», а также лозунг врачей всех времен: «Не навреди …».

В нашей стране, когда на медицинских работников многие годы возлагалась не свойственная медицине ответственность за здоровье населения, многие пациенты считают, что состояние их здоровья это забота в первую очередь медицинских работников. Пример игнорирования пациентами рекомендаций врачей — курение более половины больных пульмонологических отделений, больных, страдающих облитерирующим эндартериитом и т.п.

Практически не многие больные гипертонической болезнью, стенокардией меняют свой образ жизни, хотя, наверное, все они мечтают сделать это. Дозированные физические нагрузки, оздоровительная гимнастика, отказ от алкоголя, переедания - это не очень тяжело для пациента, но мало кто из них выполняет эти рекомендации.

Что касается выполнения медицинским персоналом стандартов оказания медицинской помощи при определенной патологии, то это прерогатива медицинских работников. Как раз здесь и совершается значительное число врачебных и других ошибок. Анализ большинства из них указывает на то, что, как правило, вероятность совершения ошибки многократно повышается при том или ином отклонении от стандарта технологии. Примером такой ошибки могут служить материалы следующей вневедомственной экспертизы КМП.

Анна К., 14 лет, поступила в родильный дом г. Комсомольска-на-Амуре 19.09.95 с диагнозом: первые нормальные срочные роды у юной первородящей. Через 4 часа пациентка родила живого доношенного здорового ребенка. В послеродовом периоде у нее развилось позднее послеродовое кровотечение, произведено ручное обследование полости матки, которое пациентка перенесла удовлетворительно. Учитывая наличие постгеморрагической анемии, дежурный врач решил перелить 300 мл эритромассы. Состояние больной перед переливанием оценено как среднетяжелое. В этот же день в 16 час. 45 мин. перелито 330 мл эритромассы В (III), Rh положительной, а в 19 час. 30 мин. появились признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Поставлен диагноз: гемотрансфузионный шок, проведено повторное определение группы крови пациентки врачом-анестезиологом: А (II) Rh положительная.

Больная переведена в реанимационное отделение многопрофильной больницы, но на следующий день на фоне нарастающей сердечно-сосудистой и почечной недостаточности наступил летальный исход.

Проведенная вневедомственная экспертиза КМП установила, что врач-акушер-гинеколог при поступлении пациентки ошибся! ... в определении группы крови и зафиксировал это в журнале В (III) Rh положит., дежурный врач в нарушение стандартной инструкции не определила группу крови перед гемотрансфузией и не провела пробы на индивидуальную совместимость. Результатом врачебных ошибок, т.е. нарушения стандарта переливания крови, утвержденного Приказом МЗ СССР, стала гибель молодой матери. Уголовное преследование врачей за ошибку? … не осуществлялось.

Кроме ошибок врачей при проведении лечения в достаточной мере опасными для жизни пациентов могут быть ошибки, совершаемые медицинскими сестрами при проведении манипуляций по уходу. Особенно тяжелы последствия ошибок среднего медицинского персонала в детских ЛПУ и родильных домах. Приводим данные служебного расследования подобных случаев.

Марина С., 2, 5 лет, была госпитализирована в хирургическое отделение детской краевой больницы г. Хабаровска с диагнозом: хроническое неспецифическое заболевание легких, бронхообструктивный синдром. Проводилось бронхологическое обследование, антибактериальная и антиспастическая терапия. По показаниям пациентке проведена катетеризация подключичной вены справа по Сельдингеру. В течение недели в катетер дважды в день вводились лекарственные препараты, проводились капельные вливания растворов, уход за катетером осуществляла медицинская сестра реанимационно-анестезиологического отделения ЛПУ.

При очередной процедуре ухода за катетером появилась необходимость смены пластыря, которым катетер фиксировался к коже подключичной области пациентки. Подрезая ножницами пластырь, медсестра пересекла катетер и оставшаяся его часть мигрировала по ходу сосудов в правое предсердие. Таким образом, в результате ошибки медицинской сестры у пациентки возникло новое патологическое состояние: инородное тело (остаток полиэтиленового катетера) в полости правого предсердия. Через 9 месяцев в кардиохирургическом центре проведена операция по удалению инородного тела, исход операции успешный. По этому случаю было возбуждено уголовное дело.

Следующий случай ошибок в процессе лечения касается оказания медицинской помощи новорожденному ребенку в детской палате родильного дома.

Мария П. родилась от вторых нормальных, срочных родов с массой 3400. При осмотре в детской палате родильного дома врачом-неонатологом были выявлены изменения, которые потребовали ежедневных инфузий 10 % раствора глюкозы, что и производилось процедурной медицинской сестрой. На 7 сутки пребывания в родильном доме после начала капельного введения 10 % глюкозы ребенок стал беспокоиться, на что процедурная медсестра обратила внимание врача-неонатолога. После его осмотра введение лекарства было продолжено. Через 30 минут от начала процедуры развился тяжелейший геморрагический синдром и ребенок погиб. Предполагалось, что такую клиническую картину могло вызвать внутривенное введение 10 % хлорида кальция, имевшегося в родильном доме в аналогичных упаковках. Предположение о том, что во флаконе вместо 10 % глюкозы находился 10 % раствор хлористого кальция при расследовании этого случая документально подтвеждено не было, злополучный флакон загадочным образом исчез … Расследование данного случая не уточнило причины смерти ребенка. Уголовное дело не возбуждалось.

Чтобы добиться максимального успеха, врач должен систематически контролировать, корректировать и даже менять лечение с учетом динамики патологического процесса. Если же результаты оказываются ниже запланированных, то, вероятнее всего, были допущены нарушения технологии оказания медицинской помощи. Отступлениями от стандартов медицинских технологий «грешат» не многие врачи, но результаты этих нарушений бывают весьма опасными для пациента и сопровождаются повторными оперативными вмешательствами, длительными сроками лечения и весьма значительными затратами, направленными на устранение «брака» в работе.

Что касается выполнения врачами стандартов оказания медицинской помощи при определенной патологии, то это прерогатива профессионально подготовленных медицинских работников. Как раз здесь и совершается значительное число технологических и технических ошибок. Анализ большинства из них указывает на то, что, как правило, вероятность совершения ошибки многократно повышается при том или ином отклонении от стандарта технологии оказания медицинской помощи. Примером такой ошибки могут служить материалы следующей комиссионной экспертизы случая ненадлежащего качества медицинской помощи.

Больная Д. поступила в гинекологическое отделение клинической больницы г.?Хабаровска 11.10.94 по направлению участкового акушера-гинеколога с диагнозом: множественная миома матки. 12.10.94 в плановом порядке была произведена операция экстирпация матки. 21.10.94 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Морфологическое исследование подтвердило диагноз множественной миомы матки с дегенеративными изменениями в лимфоузлах.

Однако через 3 дня у больной появились рези при мочеиспускании, боли в животе. Она была повторно госпитализирована в гинекологическое отделение 01.11.94 в связи с подтеканием мочи из влагалища при отсутствии произвольного мочеиспускания, т.?е. образовался пузырно-влагалищный свищ, по поводу которого пациентка длительно лечилась и в стационарных, и в амбулаторных условиях, и только 24.03.95 произведена операция?— экстраперитонеальная фистулография, ушивание раны левого мочеточника. Послеоперационный период протекал относительно гладко и 20.04.95 больная была выписана домой.

Экспертиза проводилась сотрудниками Хабаровского государственного медицинского института — урологом и акушером-гинекологом, которые нашли достаточно много отклонений от принятых технологий лечения, однако главной причиной возникновения ошибки при проведении оперативного вмешательства стало несоответствие квалификации врачей - членов операционной бригады сложности и объему оперативного вмешательства. Результатом этого стал высокий риск осложнений в ходе оперативного вмешательства, что и было подтверждено мнением экспертов о том, что во время операции 12.10.94 «Не осуществлялся контроль взаимоотношений удаляемой матки и мочевого пузыря», а «После операции был зарегистрирован абсолютный симптом интраоперационной травмы мочевых органов, окрашивание мочи кровью», попыток выяснения степени и уровня травмы бригада хирургов не предпринимала. В заключение эксперт отмечает, что интраоперационное осложнение и его последствия обусловлены недопустимо низким уровнем проведения операции и послеоперационого периода.

Данные экспертизы указывают на то, что в процессе оказания медицинских услуг были допущены отклонения от принятых технологических стандартов, что повлияло на качество результатов.

Приведенные материалы еще раз показывают, что «врачебная ошибка» это досадный брак в работе, однако за всеми рассуждениями о праве врача на ошибку кроется несостоятельная с точки зрения логики позиция. Если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, то она утрачивает свою гуманистическую природу, а, следовательно, отношение к профессиональным ошибкам должно быть непримиримым. Следует рассматривать профессиональную ошибку врача не как его личное несчастье, а как горе для пациента и его родственников.

Образцом отношения врача к своим профессиональным ошибкам следует считать Н.?И.?Пирогова, который писал: «Я считал ... своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих».

За истекшее десятилетие число проводимых разноплановых экспертиз, исследующих качество лечения, увеличилось на порядок, значительно возросли расходы на их проведение. Изменилась структура ЛПУ, кроме государственных и муниципальных медицинских учреждений, как грибы после дождя, стали расти негосударственные (частные) ЛПУ. Казалось бы, что в условиях реальной конкуренции между лечебными учреждениями, повышением числа контролирующих организаций, объемов контроля качества должно уменьшиться число врачебных ошибок при оказании медицинской помощи. В реальной жизни это не так. Число ошибок при производстве лечебных мероприятий растет.

Много надежд было связано с работой по стандартизации медицинских услуг, с 1998 года приказами министра здравоохранения было утверждено несколько сотен технологических и организационных стандартов оказания медицинской помощи (протоколов), однако значительная часть из даже введенных на федеральном уровне стандартов не выполняется. Причины банальны.

С одной стороны, многие врачи, особенно в первичном звене здравоохранения, до сих пор даже не подозревают об их существовании. А при подготовке специалистов в интернатуре, ординатуре и аспирантуре проблемы стандартизации медицинской помощи даже не обсуждаются. В рамках сертификационного экзамена терапевтов, хирургов, педиатров, акушеров-гинекологов и пр. контроль знаний и умений осуществляется за пределами стандартов - протоколов оказания медицинской помощи.

С другой стороны, вечная беда отечественного здравоохранения в период рыночных реформ – дефицит финансовых ресурсов, причем чем дальше от столицы, тем дефицит больше. В связи с этим достаточно часто встречаются случаи необоснованного упрощения стандартных технологий лечения при дефиците финансовых средств. А при оказании платных услуг пациентам нередко без достаточных медицинских оснований предлагаются более сложные, трудоемкие, а, следовательно, дорогостоящие методы лечения. При этом часто речь идет о необоснованном расширении показаний к ним.

Исход заболевания довольно часто зависит от возраста пациента, стадии патологического процесса, его тяжести, с чем довольно часто врачу справиться достаточно трудно. Однако при травмах, когда вышеуказанные моменты уже не имеют решающего значения, все-таки совершаются ошибки в процессе оказания медицинской помощи, в том числе и ошибки процесса лечения. В качестве примера значения врачебных ошибок процесса лечения в формировании исхода травмы приводим случай комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

В марте 2003 года на основании постановления, вынесенного следователем прокуратуры, произведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовного дела по факту смерти больного Т., 1963 года рождения, наступившей в хирургическом отделении одной из ЦРБ Сахалинской области.

11.06. 2002 года г-н Т. получил телесные повреждения. 13.06.02 обратился за медицинской помощью и был госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ, где скончался 16.06.02.

В медицинской карте амбулаторного больного указано, что он обратился за медицинской помощью 13 июня 2002 года с жалобами на боли в нижней челюсти, усиливающиеся при разговоре, приеме пищи, недомогание. Открывание рта затруднено, рот открыт за счет перелома и смещения костных фрагментов. Открытые переломы на уровне 34-35, 48. Зубы на нижней челюсти отсутствуют справа, слева 39, 35. Виден разрыв слизистой десны, альвеолярного края. Прикус нарушен. На рентгенограмме двухсторонний открытый перелом со смещением нижней челюсти. Под местной анестезией проведена репозиция костных фрагментов на 34, 35. Наложена шина Васильева, межчелюстное вытяжение. Прикус совмещен. Больной направлен на госпитализацию в хирургическое отделение ЦРБ.

По данным медицинской карты № 3461/177 13.04.02 госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ с диагнозом: двухсторонний перелом нижней челюсти. Объективно состояние больного удовлетворительное. Асимметрия лицевой области за счет отека мягких тканей справа, слева. Костные фрагменты нижней челюсти баллотируют на уровне 48 и 34,35, болезненны. На снимке линия перелома нижней челюсти на уровне 48, 45, 34, 35.

15.06.02 в 08 час. Состояние пациента резко ухудшилось, переведен в РАО в тяжелом состоянии. Изо рта выделяются сгустки алой крови в большом количестве. Кожа бледная, холодная на ощупь, холодный липкий пот. Слизистая бледно-розовая. Пульс по периферии нитевидный, 110 в минуту. АД 80/0 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Проводится посиндромная реанимационная терапия.

15.06.02 в 15 час. Повторно осмотрен стоматологом. Состояние средней тяжести, шины на верхней и нижней челюсти сохранены, резиновая тяга слабая. В полости рта сгустки крови, раны чистые, не кровоточат. Продолжается гемостатическая терапия. Периодически вновь возобновляется кровотечение. В этот же день с целью остановки кровотечения, под инфильтративной анестезией 2 % р-ром 4,0 мл новокаина проведено ушивание кетгутом лунки 8 справа нижней челюсти, нижнечелюстной артерии (3 шва), тампонада лунки 8 нижней челюсти справа. Наложена пращевидная гипсовая повязка.

16.06.02 10 час. За время наблюдения состояние больного остается тяжелым, без динамики. Проведен туалет ротовой полости, удалены сгустки, полость рта промыта. Объективно: коллатеральный отек мягких тканей лицевой области справа, распространяется на шейную, глазничную область. Инфильтрация мягкая, болезненная, глотание не затруднено. Со стороны полости рта: швы кетгутовые на лунке и альвеолярном гребне сохранены. Из лунки 8 справа на нижней челюсти сгусток кровяной 1,5х1,5 см, кровоточит. Лечение: под мандибулярной анестезией 2% р-ра новокаина 4,0 мл на лунку 8 справа на нижней челюсти дополнительно наложено еще 2 шва, давящая повязка, холод на 40 минут.

16.06.02 в 20 час. состояние больного резко ухудшилось. Одномоментно из полости рта выделилось около 500 гр. алой крови. Кожа резко бледная. АД 70/40 мм рт.ст. Пульс 128 в минуту, слабого наполнения и напряжения. По внутренним органам без динамики. В экстренном порядке больной доставлен в операционный блок, где проведена операция: перевязка наружной сонной артерии на протяжении.

17.06.02 на фоне проводимой заместительной и гемостатической терапии состояние больного продолжает ухудшаться, наступила мозговая кома. Проводится искусственная вентиляция легких, сердечно-легочная реанимация и 18.06.02 в 02 час. 20 мин. пациент умер.

По заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы непосредственной причиной смерти г-на Т. явилось острое малокровие организма в целом, развившееся в результате длительного рецидивирующего кровотечения из поврежденной нижнечелюстной артерии в области перелома нижней челюсти справа на фоне общемозговой гипоксии вследствие перевязки общей сонной артерии справа.

Экспертами сделан вывод о том, что между полученными г-ном Т. телесными повреждениями и наступившей смертью усматривается прямая причинно-следственная связь. Кроме того, экспертами отмечено, что неадекватно оказанная потерпевшему медицинская помощь на этапе стационарного лечения - невыполнение операции жесткой иммобилизации, ошибочная перевязка общей сонной артерии, вместо перевязки наружной сонной артерии, повлекшая за собой прекращение кровотока не только в бассейне наружной сонной артерии, но и нарушение кровотока и в бассейне внутренней сонной артерии. Все это способствовало наступлению неблагоприятного исхода.

Довольно часто в работе экспертов региональной стоматологической службы встречаются проблемы формирования ошибок врачей-стоматологов на разных этапах оказания услуг. В частности, врачи первичной стоматологической помощи, совершая ошибки лечения пациентов, передают результаты своей работы («брак при производстве услуг») на этап стационарной стоматологической помощи. В качестве примера такой ошибки лечения и иска пациента к ЛПУ и врачам приводим следующую судебно-медицинскую комиссионную экспертизу.

В апреле 2000 года по определению судебного заседания Индустриального суда г. Хабаровска по иску больной З., 1949 года рождения, к стоматологической поликлинике № 18 и МУЗ ГБ № 2 им. проф. Матвеева о возмещении морального вреда проводилась комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

Экспертами проведен анализ оказания медицинской помощи пациентке на основании экспертизы первичной документации больной З. (амбулаторной карты № 475 и историй болезни №№ 104, 216 и 625) и осмотра пациентки экспертами-стоматологами.

В январе 1997 года в стоматологическом кабинете ХСЗ пациентке З. проводилось лечение зубов (14,15,16) по поводу осложненного кариеса. В последующем после проведения профилактических манипуляций появились боли в обл. зубов, подвергавшихся лечению. Больная З. была направлена на контрольную рентгенографию в стоматологическую поликлинику № 18 г. Хабаровска, где было выявлено следующее.

• Корневые каналы 16 зуба запломбированы контрастным пломбировочным материалом, имеется разрежение костной ткани в области верхушки зубного корня по типу гранулезного периодонтита.

• В 15 зубе корневой канал заполнен контрастным пломбировочным материалом, с выведением материала в диаметре 0,5 см за пределы верхушки зуба.

• В 14 зубе пломбировочный материал выведен за пределы корневого канала в альвеолярный отросток в большом количестве через перфорированное отверстие в верхней трети.

Хирургом стоматологической поликлиники № 18 13.02.97 была проведена операция по удалению 14 зуба, что сопровождалось выделением гноя и пломбировочного материала. После удаления 14 зуба проводилась противовоспалительная терапия. В последующее время состояние пациентки не менялось, хотя имели место жалобы на рецидивирующие боли в области леченных зубов, дискомфорт в полости рта.

Более чем через 1 год (23.02.98) больная З. направлена на консультацию и лечение в отделение челюстно-лицевой хирургии МУЗ ГБ № 2 им. проф. Матвеева, где диагностирован хронический остеомиелит альвеолярного отростка верхней челюсти, хронический маргинальный периодонтит 15, инородное тело верхнечелюстной пазухи справа. В процессе стационарного лечения удалены 15 и 16 зубы, а также промбировочный материал из альвеолярного отростка верхней челюсти справа. Параллельно проводилась противовоспалительная терапия и физиолечение. В течение всего 1998 года у больной З. сохранялся дискомфорт, головная боль, к концу года появилось гнойное отделяемое из правого носового хода.

24.06.99 госпитализирована в оториноларингологическое отделение МУЗ ГБ № 2 им. проф. Матвеева. Диагностирован хронический правосторонний верхнечелюстной синусит справа, в стадии обострения. Хронический генерализованный периодонтит. Проведена гайморотомия с удалением пломбировочного материала, повторные пункции гайморовой пазухи, противовоспалительная терапия и т.п. Состояние пациентки улучшилось, но она считает, что в результате действий врачей нарушено ее нематериальное благо «здоровье» и причинен «моральный ущерб».

В приведенном примере причиной ненадлежащего исхода оказания медицинской помощи пациентке З. стало сочетание диагностических и лечебных ошибок на этапе амбулаторной помощи в виде отсутствия своевременного рентгенологического контроля и отклонения от стандартов технологии лечения осложненного кариеса зубов.

Сегодня с помощью средств массовой информации в рамках навязчивой рекламы, выступлений специалистов различного профиля пациенту внушается необходимость получения т.н. поддерживающей и, как правило, дорогостоящей лекарственной терапии. В то же время практически отсутствуют сведения о ятрогении, о сомнительных (с точки зрения «доказательной медицины») методах лечения, «дающих 100% гарантию излечения» и т.п. В чем причины такого информационного перекоса?

Почему жители Дальнего Востока России достаточно полно информированы о методах лекарственной терапии, о современных лекарственных препаратах, производимых на предприятиях международных фармацевтических концернов, и практически не информированы о традиционных системах оздоровления Ци-гун (нэйян-гун, цян-чжуан-гун, баоцзянь-гун), Тай-цзи-чжуань и др., выдержавших тысячелетнюю проверку временем в соседнем Китае.

Однозначного ответа на эти непростые вопросы сегодня просто нет. Однако, чем больше чиновники из органов управления здравоохранением различного уровня говорят о том, что необходимо вкладывать ресурсы в профилактику заболеваний, тем больше сдерживается именно это направление финансирования деятельности медицинских учреждений. Напрашивается еще один вопрос, а кому выгодно, чтобы формировалась политика перепотребления лекарственных средств, сопровождающаяся полипрагмазией и ятрогенией?

Один из ответов, как нам кажется, можно получить в работе известного французского ученого, доктора медицинских наук Луи Броуэра, который на основе неоспоримых с его точки зрения фактов доказывает, что современной медициной руководит небольшая, но всемогущая группа из олигархов, стоящая во главе крупных химико-фармацевтических компаний, которой удается, благодаря колоссальным финансовым средствам формировать определенную стратегию.

Автор приходит к ошеломляющему выводу, что воротилы химической, фармакологической промышленности и агропромышленного сектора подготовили что-то похожее на заговор, который можно сравнить с настоящим геноцидом: чем больше больных людей, тем больше процветают олигархи, руководящие медициной западного мира. И не одно из правительств, к какой бы партии оно ни принадлежало, никогда не рискнет поставить на карту экономическое и политическое равновесие своего государства ради сохранения здоровья сограждан.

Л. Броуэр отмечает, что он написал книгу не с целью борьбы с аллопатической медициной и ее критики. Он старался оставаться объективным и у него не было желания высмеивать многочисленный медицинский корпус, увязший в совершенных ошибках.

Довольно интересно и замечание о том, что министерство здравоохранения на самом деле является ни чем иным, как министерством болезни. Министерство и врачи-аллопаты считают, что это не их дело заниматься профилактической работой. Аллопатическая медицина полностью утратила свое предназначение и вместо того, чтобы заниматься профилактической деятельностью, она посвящает себя исключительно корыстной цели – усугублению заболеваний. Никто и никогда не встречал врача – аллопата, желающего всем хорошего здоровья считает Луи Броуэр.

Сегодня нам остается надеяться на то, что негативные процессы в современной отечественной медицине не носят необратимого характера, а понимание истоков врачебных ошибок и особенно ошибок процесса лечения, поможет практикующим врачам понять недопустимость и опасности для жизни и здоровья пациентов слепой веры в стопроцентные гарантии успеха от применения навязываемых рекламой лекарств и некоторых модных оперативных вмешательств.