Ошибки процесса диагностики

Несмотря на то, что врачевание – это не столько ремесло, сколько искусство, действия врача можно уложить в логическую схему «диагностической технологии» и рассматривать процесс диагностики как работу некоего конвейера по производству диагностических услуг, в начале которого будет некий образ «человека-невидимки», а в конце - этот образ наполнится содержанием, красками, объемом и содержанием. Технологический подход позволит представить лечащему врачу архитектонику пораженных органов и систем организма пациента, причинно - следственные связи возникновения заболевания, нарушенные функции сложной биологической системы, которой является пациент.

Сам по себе процесс диагностики заболеваний состоит из нескольких этапов:

• оценка жалоб и симптомов;

• постановка предварительного диагноза;

• дифференциальная диагностика;

• постановка клинического диагноза.

Первый этап диагностики - это оценка жалоб и симптомов, он начинается с первых минут взаимоотношений врача с пациентом. Врач должен быть готов ко всему, поскольку возможны любые болезни, любые проблемы, любые неожиданности. В этой ситуации врач, как правило, концентрирует свое внимание на основной (ведущей) жалобе пациента, которая в последующем служит стержнем всего диагностического процесса, а оценка симптомов является фундаментом для предварительного диагноза.

• неспособность врача распознать ведущей жалобы и истинной цели обращения пациента за медицинской помощью;

• неумение ясно определить природу выявленных симптомов и жалоб;

• неумение критически оценить достоверность полученных сведений, выявить основные и отбросить побочные;

• недооценка невербальной информации;

• нежелание переоценки значимости ведущей жалобы и замены ее на другую в процессе оценок.

Реальная практика медицинской экспертизы показывает, что на первом этапе диагностики совершается достаточно большое число ошибок. В качестве примера привожу давний случай из собственной практики, который заставил задуматься о том, что «типичное» течение заболевания и сопровождающая его симптоматика – явление частое, но не исключающее варианты и индивидуальные особенности конкретного пациента.

Больная Р., возраст 2,5 года, до момента заболевания росла и развивалась нормально, регулярно посещала детскую поликлинику по месту жительства в г. Хабаровске, регулярно наблюдалась участковым врачом, получила все положенные по возрасту прививки.

Заболела остро, отмечался подъем температуры до 39 градусов, кашель, насморк. Со второго дня на фоне амбулаторного лечения ампициллином внутрь температура тела нормализовалась, но сохранялся кашель, одышка до 42–58 в 1 минуту в покое, потливость, отсутствие аппетита. На 5-е сутки от начала заболевания, на фоне нормальной температуры тела ребенок стал беспокойным, мать отмечала появление у него «стонущего» дыхания ночью и болей при дыхании в правом боку. Врачом бригады скорой помощи в 7 часов утра ребенок доставлен в Детскую краевую клиническую больницу, где я - дежурный врач, ознакомившись с амбулаторной картой ребенка, выслушав мать, осмотрев ребенка, выявил ослабленное дыхание в нижних отделах правого легкого. Расценив эти симптомы на фоне нормальной температуры как проявления банальной, т.е. типичной внебольничной пневмонии, направил ребенка на рентгеновское обследование в плановом порядке в этом же корпусе клиники на соседнем этаже.

Через 1,5 часа (задержка обуславливалась очередью) в рентгеновском кабинете при производстве рентгенограммы состояние ребенка резко ухудшилось, появились признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, поднялась температура тела до 38,9 градусов.

Анализ этого случая показал, что мне не удалась правильная оценка жалоб и симптомов, в частности, неправильно оценены наличие «стонущего» дыхания, одышки и наличие ослабления дыхания справа, поскольку в большинстве случаев боли в грудной клетке при дыхании обусловлены вовлечением в процесс плевры. Таким образом, боли в сочетании со «стонущим» дыханием, одышкой и ослаблением дыхательных шумов в проекции легкого чаще всего встречаются при осложненных формах пневмонии в виде тех или иных вариантов поражения плевры, которые требуют неотложной рентгеновской диагностики и срочной госпитализации. Тактическая ошибка была усугублена еще и тем, что ребенок был направлен на рентген без сопровождения медицинской сестры приемного отделения.

Кроме того, моя ошибка была спровоцирована еще одним обстоятельством, которое, как правило, не обсуждается в официальных кабинетах. Дело в том, что в тот день я работал, как и многие мои коллеги, уже более 22 часов, а предстоящий рабочий день планировался в объеме как минимум еще 10-12 часов. Вполне естественно, что мое внимание и внимание коллег в конце суток непрерывной работы не такое, как в начале рабочего дня, что резко увеличивает вероятность принятия ошибочных решений.

Вторым этапом диагностики является постановка предварительного диагноза. Как правило, идет сопоставление симптомов у конкретного пациента с симптомами типичного варианта нозологической формы.

• неполная и нетипичная клиническая картина;

• встреча со случаем казуистики;

• нежелание пациента рассказывать о наличии у него той или иной симптоматики.

Предварительный диагноз имеет большое значение в практической деятельности врача, поскольку являясь рабочей гипотезой, он предопределяет достаточно быстрый выход на правильный окончательный диагноз, своевременно начатую патогенетическую терапию и благоприятный исход заболевания во многих случаях. К сожалению, в течение последних лет все реже и реже встречается типичное течение даже самых распространенных заболеваний, что ставит практикующего врача в сложное положение при постановке предварительного диагноза.

Примером врачебной ошибки на этапе постановки предварительного диагноза служат материалы комиссионной экспертизы десятков медицинских документов, очного осмотра пациентки, бесед с врачами, которые оказывали медицинскую помощь и т.п.

Марина К., 12 лет, проживавшая в одном из сел Ленинского района Еврейской автономной области, заболела остро через две недели после перенесенной ангины, когда на фоне удовлетворительного состояния появились боли в животе, преимущественно в области пупка и правой подвздошной области. Девочка была осмотрена достаточно опытным хирургом районной больницы (высшая квалификационная категория по хирургии), который заподозрил острый аппендицит. При осмотре пациентки отмечались увеличенные до 2 степени миндалины, мелкоточечная необильная, единичная, розового цвета сыпь на разгибательных поверхностях плеч, предплечий и голеней, вокруг коленных суставов. При осмотре живота выявлена значительная болезненность в области пупка, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Был определен предварительный диагноз: острый аппендицит, в сделанном анализе крови отмечался умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи патологии выявлено не было. Через три часа после поступления в хирургическое отделение ЦРБ девочка была прооперирована, проведена аппендэктомия, однако в ходе операции на брюшине была отмечена мелкоточечная геморрагическая сыпь и небольшое количество мутного выпота в брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, на фоне лихорадки, нарастания кожно-геморрагического синдрома и последующего развития клиники типичного гломерулонефрита с нефритическим компонентом.

Через 10 дней от начала заболевания девочка была переведена в Детскую краевую клиническую больницу г. Хабаровска, где ей был установлен диагноз: геморрагический васкулит, осложненный острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом и нарушением функции почек. Следует отметить, что морфологическое исследование червеобразного отростка, удаленного во время операции, не подтвердило предварительного диагноза острого аппендицита.

Девочка в последующем (в течение двух лет) периодически получала лечение в гематологическом и нефрологическом отделениях детской клиники г. Хабаровска и длительное время находилась на диспансерном наблюдении как по месту жительства, так и в консультативной поликлинике. Поскольку мне в данной ситуации несколько раз приходилось выступать в роли консультанта лечащих врачей данного ребенка, то могу констатировать, что исход заболевания у девочки был относительно благоприятным.

Проведенная комиссионная экспертиза данного случая выявила ошибку врача, допущенную при постановке предварительного диагноза, который не придал значения наличию кожных высыпаний после перенесенной ангины и ошибочно расценил болевой абдоминальный синдром. Последний был вызван не воспалением червеобразного отростка, а поражением сосудов и геморрагическими высыпаниями на брюшине и слизистой кишечника.

Третьим этапом диагностики является дифференциальный диагноз, т.?е. анализ альтернативных версий, придание каждой из них определенного веса вероятности, отбрасывание маловероятных и выделение нескольких наиболее вероятных диагнозов для детального рассмотрения. Проводя дифференциальную диагностику, врачи пользуются эвристическим приемом мобилизации памяти, т.?е. врач при обдумывании диагноза использует определенную систему в виде анализа механизмов патогенеза, свойственным определенным заболеваниям или группам заболеваний. Практика системного поиска нужного заболевания или группы заболеваний помогает врачу в короткие промежутки времени проанализировать значительное число вероятных диагнозов.

Врачебные ошибки на стадии дифференциальной диагностики могут возникнуть по следующим причинам:

• наличие симптомов или синдромов, симулирующих другие заболевания;

• наличие атипичных симптомов часто встречающихся заболеваний;

• наличие симптоматики заболевания, встречающегося как казуистика;

• наличие проявлений нескольких заболеваний у одного пациента.

Опытные врачи при проведении дифференциальной диагностики способны составить весьма длинный список возможных диагнозов, причем их намного больше, чем они в состоянии проверить. Следовательно, самое трудное в дифференциальной диагностике это решить, какие именно версии необходимо подвергнуть проверке, т.?е. на каких главных направлениях сосредоточить лабораторную, инструментальную и прочую диагностику.

Примером врачебной ошибки в результате неудачно проведенной дифференциальной диагностики опытным врачом-невропатологом краевой неврологической клиники служит следующий случай.

Больная Н., 46 лет, врач по специальности, находилась на даче в пригородной зоне г.?Хабаровска, где ее 19 мая укусил клещ в левую подлопаточную область. После удаления клеща на месте укуса сформировалась эритема до 20 см в диаметре. Первого июня появилась лихорадка, вялость, слабость, астенический синдром. Противоклещевой иммуноглобулин не вводился из-за наличия аллергической предрасположенности у пациентки. Медицинскими работниками больная не наблюдалась.

Через 18 дней после укуса клеща появилась лихорадка до 38,5 градуса, головная боль, тяжесть в затылке. 1 июня госпитализирована в неврологическую клинику краевого центра с подозрением на клещевой энцефалит. В процессе обследования пациентка отказалась от производства анализа ликвора, а в анализах мочи была выявлена лейкоцитурия до 46 клеток в поле зрения, что расценено как проявление обострения хронического пиелонефрита. Пациентка осматривалась заведующей отделением и доцентом кафедры неврологии ДВГМУ. В конце недели от начала госпитализации лихорадка, головная боль, тяжесть в затылке исчезли, сохранялся только астеновегетативный синдром. Больная выписана из неврологической клиники через две недели с диагнозом: Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Диагноз клещевого энцефалита был отвергнут. Клещевая эритема сохранялась до конца августа.

В сентябре этого же года у пациентки появились боли в коленном суставе справа, затем боли мигрировали в голеностопные и лучезапястные суставы, боли характеризовались непостоянством, летучестью и асимметрией. Утренней скованности не наблюдалось. Проведенное обследование крови, мочи, ЭКГ, патологии не выявило. Вневедомственная экспертиза данного страхового случая, проведенная по инициативе страховщиков, показала ошибочность трактовки симптомов у пациентки в начале заболевания и недостатки при проведении дифференциальной диагностики в неврологической клинике. Привлеченный к экспертизе врач-инфекционист указал, что начало заболевания и последующее его развитие укладывается в симптоматику, характерную для диагноза «Борелиоз – болезнь Лайма», который достаточно часто встречается на Дальнем Востоке. Проведенное исследование сыворотки крови подтвердило наличие высокого титра антител к Borrelia burdgoferi.

Приведенный выше пример показывает недостаточный уровень подготовки врачей неврологической клиники по диагностике достаточно распространенной краевой патологии, которая в последние годы встречается все чаще. Она требует проведения скрупулезной дифференциальной диагностики с другими инфекционными заболеваниями, переносчиками которых являются иксодовые клещи. Эта ошибка является типичной для врачей «узких» специальностей.

Четвертым этапом диагностики является постановка клинического диагноза. Клинический диагноз формируется после постановки предварительного диагноза и анализа списка альтернативных ему версий. Анализируя альтернативные версии, врач опирается на эвристический прием, который называется приемом проверки гипотез. Гипотетический диагноз или принимается или отбрасывается, а в качестве диагностического теста зачастую используется т.?н. «золотой стандарт» или эталонный тест, который позволяет исключить или установить диагноз. Таких эталонных тестов сегодня известно достаточно много, в частности это варианты рентгенологической диагностики. Однако использование эталонных тестов в качестве первичного бывает весьма дорого, непрактично и опасно для жизни пациента.

В России в связи с перепроизводством специалистов с высшим медицинским образованием, не все из которых, кстати, имеют соответствующую рабочему месту квалификацию или работают не по специальности, формируется дефицит «думающих» врачей. Многие т.н. узкие специалисты относятся к постановке клинического диагноза как некоей обязательной, но весьма простой процедуре. В ее основе лежит назначение широчайшего спектра исследований для подтверждения или отрицания диагноза. В связи с возникшими в последние годы методологическими вопросами формирования клинического диагноза появилась проблема обоснованного назначения тех или иных видов обследования, т.?е. проблема «избыточного обследования». До сих пор некоторые врачи используют термин «полное обследование», оправдывающее проведение множества тестов, осмысленность которых не является очевидной. Выражения типа «для прокурора...», «заподозрил — проверь...», «пока пациент в больнице...» и подобные им не служат правильной диагностике и адекватно назначенному лечению, а соответствующие действия в значительной мере тяжелым бременем ложатся на бюджет ЛПУ. Другой причиной избыточного назначения диагностических процедур и тестов является соблазнительный мотив «для спокойствия пациента», когда врач назначает заведомо ненужное обследование, которое может стать причиной возникновения нового патологического синдрома или состояния.

В большинстве случаев при постановке клинического диагноза лечащий врач стоит перед решением проблемы: заканчивать или продолжать обследование?. Зачастую ответ на этот вопрос весьма труден. С одной стороны, если речь идет об онкологической патологии, то клинический диагноз без морфологического исследования обычно не ставится, поскольку только после получения результатов биопсийного материала приступают к полихимиотерапии. С другой стороны, лечение многих заболеваний можно начинать, не дожидаясь результатов морфологического исследования, а основываясь на предварительном диагнозе и ориентируясь затем на реакцию больного на лечение. Таким образом, существует некая грань, за которой имеется уверенность в предварительном диагнозе, позволяющем начать лечение. Для каждого заболевания это своя грань, она зависит от трудности диагностики и вероятности отрицательного результата начатого лечения.

Значительные трудности при постановке клинического диагноза представляет проблема «норма и патология». Интерпретируя результаты физикального исследования, врач должен учитывать, что нередко встречаются варианты нормы, которые легко путают с патологией, особенно часто этим грешат «узкие» специалисты. Примерами трудностей интерпретации результатов физикального исследования могут служить следующие. Так, до 5% здоровых людей имеют зрачки неодинакового размера, причем разница диаметров может достигать 2?мм. Реакция зрачков на свет при этом нормальная. Если не распознать изменчивость нормы, то можно совершить ошибку в диагностике. Вариант нормы, характеризующийся отсутствием углубления диска зрительного нерва и даже слабой нечеткостью контуров диска, можно ошибочно принять за признаки повышенного внутричерепного давления. Однако выявление при этом венозной пульсации позволит отличить нормальное состояние от отека диска зрительного нерва и т.п.

Кроме того, существующие сегодня подходы в определении нормы и патологии у некоторых врачей-неонатологов и детских неврологов позволяют отнести до 90 % детей, родившихся в Хабаровском крае, в третью группу здоровья. Только чтение клинического диагноза такого специалиста занимает значительное время, а ведь за таким сложным диагнозом стоит не менее сложное лечение, которое, как правило, родители не выполняют. В последующем с течением времени этот сложный диагноз интерпретируется в форме «слава Богу, не подтвердилось...», «благодаря проводимому лечению...», «лучше пере, чем недо...» и т.?п., но ведь истрачены средства на диагностику и лечение, нанесена моральная травма родителям. Проблема гипердиагностики и трактовки диагноза «перинатальная энцефалопатия» стоит рядом с той проблемой, что этими же специалистами своевременно не ставятся клинические диагнозы весьма распространенных и ясно клинически очерченных заболеваний сразу после рождения или в раннем возрасте. Поздняя же их диагностика не позволяет добиться успешных результатов лечения и формирует случаи детской инвалидности.

Ошибок в процессе постановки клинического диагноза совершается великое множество, но большинство из них анализу не подвергается в силу незаинтересованности руководителей ЛПУ «выносить сор из избы», несовершенства системы внутриведомственной экспертизы КМП, а вневедомственная экспертиза анализирует лишь отдельные, наиболее тяжелые случаи, сопровождающиеся судебными исками. Что же относительно негосударственных медицинских учреждений, то до настоящего времени это «терра инкогнита» для тех, кто управляет медицинской помощью в большинстве субъектов РФ Дальнего Востока.

В качестве примера врачебной ошибки при постановке клинического диагноза приводим данные внешней комиссионной экспертизы, проведенной в 1995 году. Этот страховой случай закончился судебным иском пациентки к ЛПУ. В результате судебного разбирательства ответственность ЛПУ за ненадлежащее оказание медицинской помощи была доказана, и с ЛПУ взыскано более 50 млн рублей в пользу больной, пострадавшей от врачебной ошибки, что для того времени было исключением из правил.

Пациентка М., 32 лет, обратилась в поликлинику г. Хабаровска 18.11.94 в связи с необходимостью прохождения медицинского осмотра, жалоб не предъявляла, чувствовала себя здоровой. В процессе прохождения профилактического осмотра у пациентки в анализе крови было выявлено снижение уровня гемоглобина до 108 г/л при уровне эритроцитов 4,09 млн/л. 23.11.94 осмотрена терапевтом и направлена на повторный анализ, где уровень гемоглобина оставался прежним. Для выяснения причины снижения гемоглобина врач-терапевт для «полного комплексного обследования» назначает фиброгастродуоденографию, УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, ректороманоскопию, ирригоскопию и осмотр гематолога.

05.12.94 в хирургическом кабинете ЛПУ производится ректороманоскопия. Заключение: патологии не обнаружено. Непосредственно во время процедуры пациентка почувствовала боль в животе, на что обратила внимание врача-хирурга, производившего ректороманоскопию, но тот не придал этому значения, объяснив неприятные ощущения пациентки сложностью процедуры. В последующие дни у 32-летней женщины, чувствовавшей себя до обращения в ЛПУ совершенно здоровой, развился перитонит. 07.12.94 она была госпитализирована в хирургическое отделение по экстренным показаниям, клинический диагноз: Ятрогенная перфорация сигмовидной кишки. Нижнеэтажный каловый перитонит. Хроническая анемия. Проведена операция лапаратомия, экстериоризация участка сигмовидной кишки с повреждением, дренирование брюшной полости. Эндотрахеальный наркоз. В послеоперационном периоде у больной развился острый тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности.

После выписки из хирургического стационара пациентка длительное время находилась под наблюдением у хирурга в поликлинике в связи с контролем за функционированием колостомы и посттромбофлебитическим синдромом левой нижней конечности. Осенью 1995 года проведено плановое оперативное вмешательство с целью восстановления проходимости толстого кишечника, операция завершена успешно, проходимость кишечника восстановлена, железодефицитная анемия после лечения железосодержащими препаратами купирована.

Источником технической ошибки хирурга при производстве ректороманоскопии экспертами было признано грубое манипулирование тубусом ректоскопа во время производства процедуры. Однако первоисточником ошибок следует признать стремление врача-терапевта к «полному комплексному обследованию» для постановки клинического диагноза. Для уточнения характера анемии достаточно было определить уровень сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина и расспросить пациентку об уровне кровопотери при «menses», которые и наблюдались у нее во время прохождения медицинского осмотра.

В какую сумму обошлось оказание медицинской помощи застрахованной гражданке в связи с развитием нового патологического состояния в результате врачебной ошибки, к сожалению, не подсчитывалось, в какую сумму вылились выплаты в связи с временной утратой трудоспособности — также неизвестно, поскольку это не входило в задачи экспертизы. Следует отметить, что даже ориентировочный уровень этих расходов весьма велик. Судом же оценивался только материальный и моральный ущерб, нанесенный пациентке М.

Еще одним примером врачебной ошибки при постановке клинического диагноза служит вневедомственная экспертиза, проведенная по случаю летального исхода лечения 15-летней больной в одной из муниципальных многопрофильных больниц г.?Хабаровска.

Больная К., 15 лет, обратилась в поликлинику 07.10.94 к врачу-терапевту с жалобами на сильные боли в правой половине грудной клетки, лихорадку до 38,4°C. На коже правой половины грудной клетки наблюдалась гиперемия, пузырьки, был заподозрен простой герпес. Пациентка была направлена к врачу-дерматовенерологу, который назначил местное лечение. В этот же день больная осмотрена врачом-травматологом, который поставил диагноз: ушиб грудной клетки. Таким образом, после осмотра двух специалистов пациентка оставлена дома под наблюдением участкового терапевта. В последующие дни состояние больной не улучшалось, лихорадка до 38 градусов, сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и движении. 10.10.94 ребенок осматривается заведующим пульмонологическим отделением ЛПУ, который заподозрил флегмону мягких тканей и направил его к хирургу приемного отделения, который отверг этот диагноз.

Состояние девочки ухудшалось. 10.10.94 она была осмотрена дома другим врачом-терапевтом, который в области правой половины грудной клетки обнаружил припухлость размером с «детскую головку», очень болезненную при пальпации. В этот же день больная направлена на консультацию в инфекционное отделение, где отвергнут диагноз простого герпеса, поскольку герпетических изменений нет, а имеется массивная зона гиперемии в области правой половины грудной клетки с синюшно-багровыми пятнами. В этот же день девочка госпитализирована в терапевтическое отделение клиники, где при обследовании выявлено: в анализе крови — токсическая зернистость нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при лейкоцитозе 14,2 тыс., на рентгенограмме органов грудной клетки очаговая инфильтрация в средней доле правого легкого. Произведена пункция инфильтрата мягких тканей в области правой половины грудной клетки, получен гной. 11.10.94 при явлениях нарастающей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности наступил летальный исход. За несколько часов до смерти пациентки был собран консилиум, который установил клинический диагноз: cепсис, септикопиемическая форма, острое течение. Флегмона мягких тканей правой половины грудной клетки. Правосторонняя очаговая пневмония. Полиорганная недостаточность.

Эта комиссионная экспертиза выявила типичную для последних лет тенденцию, когда фактически лечащего врача у больной не было. За анализом многих документов, объяснений, протоколов разборов, приказов и т.?п. потерялась личность - лечащий врач, который должен ставить клинический диагноз, назначать лечение, привлекать специалистов-консультантов, собирать или настаивать на проведении консилиума. В конечном итоге при анализе причинно-следственных связей заболевания девочки ретроспективно было установлено, что ребенок занимался спортом, после травмы правой половины грудной клетки образовалась межмышечная гематома, которая, нагноившись, и вызвала все описанные ранее клинические проявления, в том числе и сепсис.

Ранняя диагностика флегмоны и сепсиса в описанном случае (07-08.10.94) создавала перспективу для своевременного лечения и благоприятного исхода заболевания. Отсутствие лечащего врача, осмотры ребенка многими узкими и, вероятно, квалифицированными специалистами давали им возможность высказывать свои суждения о диагнозе, но собрать воедино все мнения, провести системный анализ, установить причинно-следственные связи и выйти на постановку клинического диагноза в данном случае было просто некому.

В качестве примера врачебной ошибки при постановке клинического диагноза и ее последствий приводим данные внешней комиссионной экспертизы (эксперты: зав. кафедрой стоматологии и врач-стоматолог высшей квалификационной категории), проведенной в 2002 году по случаю оказания стоматологической помощи в довольно престижной стоматологической поликлинике г. Хабаровска.

На экспертизу представлены документы:

• Жалоба пациентки в фонд ОМС от 06.09.2002.

• Медицинская карта стоматологического больного № 05608.

• Ответ на жалобу администрации стоматологической поликлиники.

• Данные обследования пациентки экспертами.

При проведении анализа представленных медицинских документов и данных очного осмотра установлено следующее.

1. В стоматологической поликлинике с 04.03.2002 по 03.08.02 проведено лечение пациентке «N» - 24, 47, 46, 35, 36, 37, 27 зубов, которое закончено постановкой постоянных пломб: по среднему хроническому кариесу - 47, 37 и 27, по кариесу депульпированного зуба - 24 (два раза), 36, 35, по пульпиту - 47,46.

2. В этой же поликлинике с 05.08.02 проведено повторное лечение этих же зубов: 47,46,35, 36, 37,27 другими лечащими врачами: по обострению хронического периодонтита -35,36, 47,46, по обострению хронического фиброзного пульпита - 37, 27.

3. При очном осмотре экспертов, анализе рентгенологических снимков и ортопантомограммы выявлены ошибки в нумерации зубов. Зуб № 26 описывается как зуб — 27, в то время как 27 - интактный (не лечен). Зуб 36, 37 и 38 указаны под номерами 35, 36 и 37 соответственно.

4. Диагноз хронический средний кариес (37, 47, 27) установлен ошибочно! Занижение тяжести поражения этих зубов привело к неадекватному лечению и развитию острого пульпита (37) через 1,5 месяца; к хроническому фиброзному пульпиту (47) через 1 месяц и к обострению хронического фиброзного пульпита (27) через 5 месяцев.

5. Лечение 47 и 46 зубов комбинированным методом (девитальная экстирпация в хорошо проходимом дистальном канале и девитальная ампутация в узких и трудно проходимых медиальных каналах) по поводу пульпита обосновано и возможно: анатомически дистальный канал 47 и медиальные каналы 46 относятся к непроходимым каналам, т.к. угол кривизны этих каналов у пациентки составляет более 50 градусов. Качественное лечение этих зубов возможно только при условии применения новых технологий обработки каналов: работать необходимо дополнительными (тонкими) инструментами номеров 6, 8, 10, которые должны быть достаточно гибкими и ранее не использованными более 3 раз.

6. Несоответствие номера инструмента диаметру канала и анатомические особенности 46 привели к «отлому» инструмента в канале зуба. Тактика лечения 46 до «перелечивания» с применением методики депофореза была правильной.

7. Лечение 46 корневых каналов удовлетворительное, но значительная утрата твердых тканей коронки этого зуба требует восстановление его анатомической формы штифтовой конструкцией. Необходимо восстановление анатомической формы и рядом стоящего 45, т.к. пищевым комком травмируется пародонт между 45 и 46 зубами.

8. Лечение 47 удовлетворительное, необходимо динамическое наблюдение. Учитывая анатомическую сложность каналов 47 зуба, желательно применение метода депофореза.

9. Очный осмотр качества лечения выявил грубые нарушения восстановления анатомической формы 24 зуба (не сформирован контактный пункт).

10. Лечение 36 зуба закончилось его удалением, хотя по данным в медицинской карте в ходе лечения и просматривалась положительная динамика: перкуссия стала слабо болезненная, температура в норме, при описании рентгеновских снимков указано, что патологических изменений в периапикальных тканях нет (29.08.02), но 02.09.02 повышается температура до 37,2, перкуссия резко болезненная, сильные ноющие боли в зубе, при этом, со слов пациентки, она принимала «Бисептол» в рекомендуемых дозировках — свидетельствуют об отсутствии эффекта от консервативного лечения.

11.Тактика лечения 35 не правильная. При диагнозе обострение хронического периодонтита 35 требовалось «распломбирование» корневого канала в первое, либо второе посещение. Это привело к удлинению сроков лечения.

12.Лечение 35 и 37 корневых каналов удовлетворительное, но у 35 зуба функция не восстановлена т.к. отсутствует контакт с зубами антагонистами, а у 37 имеется смыкание только по оральным буграм. Требуется восстановление целостности зубного ряда на этой стороне «мостовидными» конструкциями.

13.Обращает внимание, что лечение зубов у пациентки N затянуто по срокам. Так 37 с диагнозом «Острый пульпит» по стандарту заканчивается пломбой за 3 дня, здесь — 13 дней и 5 посещений; 35 с диагнозом «Обострение периодонтита» составило 17 дней с кратностью посещений - 7 раз, по стандарту должно быть 5 дней.

Заключение: Лечащими врачами стоматологической поликлиники применялись диагнозы, не соответствующие МКБ-10. Ошибки диагностики привели к неадекватному лечению и прогрессированию процесса в 27,37,46,47, (кариес—пульпит—периодонтит). Лечение всех зубов затянуто по срокам, т.к. при планировании лечения не учитывалось анатомическое строение зубов и возможные осложнения. Лечение всех рассмотренных зубов проведено без учета восстановления жевательной эффективности и целостности зубного ряда, указаний на необходимость применения ортопедических конструкций нет.

Стоимость устранения «брака» в работе врачей-стоматологов не установлена, т.к. экономическими аспектами ненадлежащего оказания медицинской помощи в системе ОМС Хабаровского края до сих пор заниматься не принято. Сегодня управляющие структуры здравоохранения региона заняты другими, по их мнению более важными делами. И это несмотря на то, что Президент РФ открыто признал в своем послании Федеральному Собранию РФ, что отечественная система здравоохранения неэффективна, качество и доступность медицинской помощи постоянно снижаются, затраты растут, а гарантированная бесплатная помощь населению давно уже носит «декларативный характер».