Объективизация медицинской документации
во-первых, объективизации медицинской документации позволяет идентифицировать правильность (неправильность) оказания медицинской помощи и, в этой связи, защищать права медицинских работников или определять степень виновности в наступлении неблагоприятного исхода медицинского вмешательства;
во-вторых, медицинская документация служит доказательством в суде как по уголовным делам, так и при рассмотрении гражданско-правовых споров;
в-третьих, объективизации медицинской документации обеспечивает возможность пациентам, как правило, не обладающим глубокими познаниями в медицине, легко знакомится с результатами лабораторно-инструментальных методов исследований и активно участвовать в определении необходимости и возможности выполнения того или иного медицинского вмешательства;
в-четвертых, объективизированная медицинская документация позволяет в неотложных случаях оказать своевременную медицинскую помощь (например, экстренное переливание крови при острой кровопотере, уточнение непереносимости к определенным лекарственным средствам и т.п.), что особенно актуально в условиях военного времени или ликвидации последствий катастроф;
в-пятых, объективизация медицинской документации способна существенно улучшить качество оказания медицинской помощи населению;
в-шестых, объективизация медицинской документации облегчает взаимоотношения между субъектами, как добровольного, так и обязательного медицинского страхования;
в-седьмых, объективизация медицинской документации способствует доверительности в отношениях между медицинскими работниками и пациентами, так как возможность свободного доступа пациента к медицинской документации способствует конструктивному сотрудничеству обеих сторон медико-правовых взаимоотношений.
Известный кардиолог Б.
Лоун утверждал, что "составление истории болезни - самая главная часть работы врача"*(60). Наверное, у всемирно уважаемого специалиста были основания для такого утверждения. Хочется поддержать эту точку зрения хотя бы потому, что медицинская документация (в частности, история болезни) позволяет идентифицировать правильность либо неправильность оказания медицинской помощи."История болезни является основным медицинским документом, позволяющим судить о правильности диагностики и лечения и имеющим значение не только в лечебном и научном, но нередко и в юридическом отношении"*(61) - так комментировал данный аспект И.Ф. Огарков. Медицинская карта - это документ, являющийся своеобразным протоколом, фиксирующим все медицинские вмешательства, выполняемые учреждением здравоохранения в отношении конкретного пациента.
В.И. Молчанов считал, что "по истории болезни можно судить о том, как выполняются обязанности лечебного учреждения и его должностных лиц, в том числе по защите прав пациента, охраняющих его жизнь, здоровье, телесную неприкосновенность, честь и достоинство..."*(62).
Впервые стандарт ведения истории болезни был предложен М.Я. Мудровым около 200 лет назад. В современном виде медицинская карта больного, разработанная Министерством здравоохранения СССР в 1929 году, с незначительными изменениями, внесенными в 1980 году, используется в практическом здравоохранении до сегодняшнего дня. Утверждение единой стандартной формы ведения медицинской документации имело большое значение в связи с особенностями медицинской деятельности. В то время еще не существовало общепринятых стандартов оказания медицинской помощи для пациентов с одной и той же патологией. Именно в такой ситуации подробные записи в медицинской карте позволяли (да и сейчас позволяют) судить о характере диагностического процесса, эффективности лечения и реабилитации.
Согласно действующему Уголовно-процессуальному кодексу РФ от 18 декабря 2001 года, доказательствами по уголовному делу являются любые сведения, на основе которых суд, прокурор, следователь, дознаватель в порядке, определенном уголовно-процессуальным Кодексом, устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, подлежащих доказыванию при производстве по уголовному делу, а также иных обстоятельств, имеющих значение для уголовного дела.
В качестве доказательств, имеющих значение для так называемых "медицинских" судебных дел, допускаются заключение и показания эксперта, заключение и показания специалиста, иные документы. Медицинские документы практически всегда используются органами следствия и судопроизводства, и играют большую роль в объективизации процесса доказывания."Уголовное или гражданское дело, по которому возникает необходимость изучения первичной медицинской документации в качестве источника доказательств, может возникнуть как в отношении больного или других лиц, по вине которых он попал в лечебно-профилактическое учреждение, так и в отношении медицинского персонала этого учреждения здравоохранения"*(63).
Нельзя не согласиться с точкой зрения В.П. Новоселова и Л.В. Канунниковой: "Роль медицинской документации становится особенно важной, когда она является нередко основным вещественным доказательством в судебном заседании при рассмотрении гражданских исков, касающихся нарушений прав граждан в области охраны здоровья"*(64).
Известное изречение: "Слова к делу не пришьешь", - как нельзя более актуально в отношении судебных дел, рассматриваемых по поводу дефектов оказания медицинской помощи. Практически всегда содержание медицинских документов представляет собой веские доводы в пользу той или иной позиции сторон.
К сожалению, из-за недостаточных требований к ведению медицинской документации, когда большую часть документов составляют записи врача, сделанные от руки, воспринимать пациента как активного участника медико-правовых отношений представляется не совсем соответствующим действительности. В лучшем случае, пациент из кратковременных бесед с медицинскими работниками черпает скудную информацию о своем состоянии или пользуется возможностью проявить некоторую активность в связи с необходимостью получения от него обязательного согласия на медицинское вмешательство.
"Обращает на себя внимание крайне небрежное оформление медицинских документов из лечебных учреждений"*(65) - данное мнение, к сожалению, характеризует не единичные случаи в медицинской практике.
Представляется обоснованным обратить внимание на практику Великобритании, где в результате принятия Законов "О доступе к личным досье" - 1987 года, "О доступе к медицинским заключениям" - 1988 года, "О доступе к медицинским картам" - 1990 года была создана прозрачная и понятная законодательная система, предоставляющая пациенту легитимное право беспрепятственно знакомиться с медицинской документацией*(66). Более того, электронный способ ведения медицинской документации избавил и пациентов, и медицинских работников от множества технических и организационных проблем.Рассматривая необходимость оказания экстренной медицинской помощи больному в неотложных случаях, таких как, переливание крови и ее компонентов при острой кровопотере, определение непереносимости лекарственных препаратов и т.п., следует иметь в виду, что электронный вариант ведения медицинской документации является наиболее приемлемым и эффективным.
Даже обращение пациента за медицинской помощью в плановом порядке, при наличии электронной версии медицинской карты, позволяет быстро и в полном объеме получить информацию об этом пациенте любому медицинскому работнику, к которому пациент обратился за помощью.
Медицинские учреждения в первую очередь заинтересованы в объективизации и автоматизации процесса ведения медицинской документации. "Недостатки такого источника медицинской информации, как история болезни (карта амбулаторного или стационарного больного), общеизвестны, тем не менее никто пока не может предложить другого, более эффективного и объективного метода оценки качества медицинской помощи"*(67).
Тем не менее, вот уже более двадцати лет в различных научно-исследовательских и медицинских учреждениях продолжается работа по созданию электронной версии медицинской документации. Основные направления этого процесса: электронная история болезни, архивное дело и статистика. В частности, электронная версия истории болезни была создана под руководством П.А. Воробьева и утверждена Минздравом СССР в 1991 году, в качестве автоматизированного рабочего места врача - терапевта.
Эта система имела следующую структуру:- формирование амбулаторной карты (заполнение новой карты, запись на прием, получение сведений из существующей карты);
- прием врача (обследование, регистрации, рекомендации, полуавтоматическое формирование диагноза);
- административная деятельность (учет приема больных, диспансеризация);
- отчетность и статистика (выписка эпикризов, справок, рецептов, составление отчетов);
- справочная информация (диагностическая, лечебная и иная пополняемая информация).
Разработанная система была установлена в трех клиниках (Москва, Московская область, Казахстан), однако дальнейшего развития работа не получила*(68).
Отечественные разработки в этой области заслуживают пристального внимания, однако, отсутствие понимания необходимости первоочередного решения этой задачи и достаточной нормативно-правовой базы, не позволяют добиться ощутимых результатов.
Следует согласиться с позицией, высказанной А. Ербактановым относительного того, что "многие, если не все, обязательные действия врача можно и должно заранее программировать. Чем детальнее и точнее программа, тем меньше усилий будет прилагать врач, чтобы не забыть сделать обязательные вещи, и тем проще будет контроль над его действиями"*(69).
Новое направление отечественной науки и практики - медицинская информатика, наглядно свидетельствует о своей все большей степени практической востребованности. Руководители медицинских учреждений понимают, что за высокими технологиями - будущее организации здравоохранения. По мнению целого ряда ученых, основными задачами медицинских информационных систем являются:
а) формирование единого информационного пространства в интересах органов управления здравоохранением;
б) обеспечение информационного взаимодействия региональных и федеральных структур;
в) аналитическая обработка информации с целью выявления тенденций развития современного здравоохранения;
г) обеспечение конфиденциальности, безопасности (защиты) информации и др.*(70).
В итоге, как представляется, в выигрыше будут все - организаторы здравоохранения, практикующие врачи и пациенты, ради которых и функционирует вся система организации медицинской помощи.
Наряду с положительными моментами объективизации медицинской документации, нельзя не учитывать и такие проблемные аспекты, как обеспечение конфиденциальности информации, содержащейся в медицинских документах.
Принимая во внимание функционирующую в стране систему обязательного медицинского страхования, эта проблема приобретает особую актуальность.
"В последнее время с внедрением компьютерных технологий обработки медицинской информации и развитием корпоративных информационных систем защита информации от несанкционированного доступа становится чрезвычайно актуальной"*(71).Учитывая, что информация, содержащаяся в медицинских документах, относится к категории конфиденциальной, задача совершенствования нормативно-правового обеспечения здравоохранения посредством объективизации медицинской документации должна включать в себя и аспект защиты информации от несанкционированного доступа. Объективировать - не значит сделать информацию доступной для всех. Это означает усилить положительные стороны информационного обмена и минимизировать неправомерное использование содержащейся в медицинских документах информации.
Д.А. Черных, А.В. Звягин и А.В. Дерябин предложили заслуживающую самого пристального внимания структуру электронного информационного обмена между лечебно-профилактическими учреждениями и страховыми медицинскими организациями. Как известно, страховщики непосредственно не участвуют в процессе оказания медицинской помощи, и, в этой связи, предоставление им персонифицирующей информации о пациенте не является необходимым для выполнения ими своих профессиональных обязанностей.
Авторы отмечают, что в целях защиты конфиденциальной информации пациентов от несанкционированного доступа, реестры оказанных медицинских услуг необходимо деперсонифицировать, устранив фамильные и адресные данные застрахованных; для персонификации пациентов в лечебно-профилактических учреждениях следует опираться только на личные страховые данные и данные идентифицирующих документов (паспорт, военный билет, свидетельство о рождении)*(72).
Внедрение электронной версии первичной медицинской документации позволит предоставлять экспертам страховых компаний всю необходимую информацию об объеме и качестве оказанной медицинской помощи, исключая персонифицирующие данные пролеченных пациентов.
Представляет интерес эксперимент, проведенный Кемеровским областным фондом обязательного медицинского страхования совместно с врачебно-санитарным отделом Кузбасского отделения железной дороги, где, начиная с 1997 года, разработано программное сетевое обеспечение страховых полисов. "Применение полисов с записанной на них информацией позволяет вести точный учет баз прикрепленных, быстро (за 1-2 секунды) идентифицировать конкретного пациента, осуществлять ведение электронной амбулаторной медицинской карты пациента и преемственности между поликлиникой и стационаром"*(73).
Медицинские документы, вообще, и история болезни, в частности, нередко являются носителями документально подтвержденных фактов нарушений в работе медицинского персонала, и являются важным аргументом при проведении судебно-медицинской экспертизы по делам о профессиональных нарушениях медицинских работников. Это касается как небрежного или неграмотного ведения истории болезни, так и дефектов оказания медицинской помощи.
Никто не застрахован от ошибок, и медицинские работники при выполнении медицинских вмешательств - также. В подобных случаях принято говорить о дефектах оказания медицинской помощи. Реформирование законодательства в сфере охраны здоровья, вообще, и нормативно-правового обеспечения медицинской деятельности, в частности, в конечном итоге приведет к выработке легитимной системы защиты прав всех субъектов медико-правовых взаимоотношений и установлению равноправия в отношениях между медицинскими работниками и пациентами в процессе оказания медицинской помощи.
Таким образом, формирование общей теоретико-правовой модели совершенствования законодательства в сфере здравоохранения России оправдано и необходимо. Этот процесс должен предшествовать конкретным практическим действиям, направленным на оптимизацию правового обеспечения медицинской деятельности.
Еще по теме Объективизация медицинской документации:
- Экспертиза качества медицинской помощи. Организация экспертной работы, вопросы технологии экспертизы
- Механизмы оценки качества медицинской помощи, разработанные и применяемые в 301 Окружном военном клиническом госпитале
- Что является источником неудач при попытке внедрения современных технологий управления КМП?
- Пищита А.Н.. Совершенствование правового обеспечения медицинской деятельности в условиях реформирования здравоохранения Российской Федерации, 2007
- Определение приоритетных направлений совершенствования медицинского законодательства в условиях реформирования отечественного здравоохранения
- Объективизация медицинской документации
- РАБОТА ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ САМОУБИЙСТВ, НУВ, ПЬЯНСТВА И НАРКОМАНИИ В ЧАСТИ