Механизмы оценки качества медицинской помощи, разработанные и применяемые в 301 Окружном военном клиническом госпитале

Алгоритм представлен 10 этапами (ступенями):

На первом этапе определяются ответственные за обеспечение КМП в каждом подразделении. Общее руководство и ответственность лежит на руководителе подразделения, который вправе перераспределить ответственность среди других сотрудников подразделения за определенные разделы обеспечения КМП (например, определение индикаторов, порядок сбора данных и т.д.)

На втором этапе определяются, уточняются объемы выполняемой в отделении лечебно-диагностической работы: характеристика обслуживаемых пациентов, основные нозологические формы заболеваний, схемы лечения, количество персонала, имеющееся в распоряжении оборудование и лекарственные средства и сроки, в которые проводится лечение.

На третьем этапе определяются наиболее важные для данного подразделения аспекты в работе (например, для пульмонологического отделения 301 ОВКГ это может быть лечение внегоспитальной пневмонии у лиц с дефицитом массы тела и своевременная диагностика и лечение осложнений у пациентов этой группы, для отделения гнойной хирургии – гнойно-септические заболевания кожи и подкожной клетчатки).

На четвертом этапе определяются индикаторы (показатели), которые должны отражать структуру, процесс и результаты лечения. Индикаторы структуры помогают определить возможности подразделения оказать высококачественную медицинскую помощь.

Рис. 9.7.

Схема функционирования процесса контроля качества в 301 ОВКГ

На пятом этапе определяются критические пороги МКР (показателей), достижение которых требует глубокого анализа причин и принятия мер по их устранению. Эти показатели МКР должны определяться для каждого конкретного подразделения или ЛПУ в целом и учитывать специфику обслуживаемого контингента и т.д.

Некоторые показатели и контрольные пороги (пределы) для 301 ОВКГ, отражающие работу ЛПУ в целом, приведены в табл. 9.2.

Таблица 9.2.

Контрольные пределы МКР качества лечебно-диагностического процесса 301 ОВКГ и его отделений

На основании проведенного анализа было установлено, что некоторые из этих МКР одновременно отражают как медицинскую, так и экономическую результативность лечебно-диагностического процесса (хирургическая активность, частота регоспитализаций и т.д.).

Администрация 301 ОВКГ устанавливает пороговые ведичины МКР (показателей) на определенный период времени (квартал, полугодие, год) как для ЛПУ в целом, так и для его подразделений в отдельности.

При формировании контрольных пределов МКР на определенный период за основу берутся не среднестатистические (общероссийские) показатели, а показатели, сложившиеся в рамках анализа динамических рядов и прогнозных моделей показателей для данного учреждения.

Для анализа работы отделений и кабинетов дополнительно к МКР, отражающим лечебно-диагностический процесс многопрофильного стационара в целом, могут использоваться следующие МКР (табл. 9.3).

Таблица 9.3.

Дополнительные МКР качества для отделений и кабинетов 301 ОВКГ

В таблице 9.4. представлены МКР, которые, на наш взгляд, могут применяться для оценки работы диагностических отделений.

Таблица 9.4.

МКР качества работы диагностического подразделения

Для клинических отделений госпиталя ежеквартально проводился сравнительный анализ показателей, отражающих медицинскую, экономическую и социальную результативность с составлением общего рейтинга для всех клинических отделений, с выявлением отделений, улучшивших свое рейтинговое место по сравнению с предыдущим кварталом и включением системы материальной стимуляции этих отделений.

На шестом этапе определяется порядок сбора данных для расчета индикаторов и их систематизация: определяются лица, осуществляющие сбор данных, источники данных, метод сбора данных, частота сбора, порядок сравнения сводных данных с порогами для оценки. В табл. 9.5 показан общий порядок проведения оценок различных индикаторов (показателей) в 301 ОВКГ.

На седьмом этапе проводится оценка диагностики и лечения с помощью сравнения полученных данных с пороговыми показателями МКР.

Таблица 9.5.

Сводная таблица порядка проведения сбора информации для оценки КМП в 301 ОВКГ

Если на протяжении достаточно длительного периода времени пороговые показатели достигаются (сохраняется удовлетворительный уровень оказания медицинской помощи), соответствующая комиссия по качеству может принять одно из следующих решений: проводить регистрацию этих индикаторов реже по частоте, изменить сами пороги этих МКР в сторону улучшения, провести анализ объективности сбора и расчета этих показателей. Если заданные пороги МКР не достигнуты, необходимо определить основные причины этого и возможности для улучшения.

Мониторинг этих показателей в течение месяца, квартала, полугодия позволяет своевременно выявлять причины ухудшения этих показателей, разрабатывать мероприятия, направленные на устранение таких причин.

На восьмом этапе разрабатываются действия (мероприятия), направленные на улучшение и устранение недостатков лечения.

Далее на девятом этапе проводится оценка достижения улучшения через определение тех же пороговых показателей МКР за определенный период времени. Если улучшение зафиксировано, уровень оказания медицинской помощи признается приемлемым. Если не удается вновь достичь улучшения, соответствующая комиссия по обеспечению качества в расширенном составе проводит углубленный анализ причин (оценка структуры, процесса и результата) с принятием мероприятий по улучшению и дальнейшей оценкой до тех пор, пока не будет зафиксировано улучшение.

На десятом этапе вся получаемая информация о качества (как достигнутых порогах МКР, так и не достигнутых, разработанных мероприятиях и направленных на устранение основных причин) доводится до соответствующих лиц, ответственных за обеспечение качества во всем ЛПУ в целом.

Другим направлением анализа КМП в 301 ОВКГ является оценка законченных случаев лечения. На рис. 9.8 представлена схема процесса системы контроля качества в 301 ОВКГ по законченным случаям (историям болезни), которая может также проводиться как для всего ЛПУ в целом, так и для анализа и оценки качества работы его подразделений и отдельных врачей в отдельности.

Все законченные случаи (выписки из историй болезни и истории болезни) поступают для анализа в отделение сбора и обработки информации (ОСОИ), оцениваются медицинским статистиком на соответствие определенным критериям. При выявлении в историях болезни отклонений (превышение средних сроков лечения на определенную величину, несоответствие диагноза классификации, длительный предоперационный период, наличие осложнений и т.д.), эти истории болезни направляются для анализа врачу-эксперту (специалисту по обеспечению качества: терапевту, хирургу, неврологу и т.д. в зависимости от профиля). Для экспертизы законченного случая лечения используется «Карта оценки качества медицинской помощи», заполняемая врачом-экспертом и включающая следующие разделы: обоснованность госпитализации, полнота и своевременность постановки диагноза, полнота и своевременность обследования и лечения (в соответствии со стандартом) и причины отклонения от стандарта, качество оформления документов.

Анализируются причины возникших осложнений, соответствие средним для данной нозологической формы срокам лечения и причины возможных отклонений от этих сроков, достижение положительного результата лечения, для хирургических пациентов дополнительно средние сроки до операции и после операции, характер анестезиологического пособия и реанимационных мероприятий. В последующем по таким картам может проводиться анализ работы каждого врача, отделения.

Рис.

Процесс (функционирование) системы контроля законченных случаев лечения

После анализа при выявлении недостатков и проблем данные случаи рассматриваются соответствующими комиссиями по качеству (терапевтической, хирургической, неврологической и т.д.). Комиссией выявляются основные причины недостатков, которые условно можно разделить на три основные группы: недостатки профессиональной подготовки и знаний медицинского персонала; недостатки структуры и дефекты системы; неадекватное исполнение и поведение; субъективные причины (невнимательное отношение и т.д.)

Недостатки знаний можно компенсировать дополнительными занятиями, обучением, повышением квалификации, перестройкой существующего образовательного процесса. Дефекты системы устраняются перераспределением кадров, более эффективным использованием оборудования и медикаментов, изменением политики в ЛПУ и другими мероприятиями. В системе обеспечения качества медицинской помощи необходима разработка стандартных алгоритмов управления КМП по основным направлениям выявленных дефектов. Примеры таких алгоритмов приведены на рис. 9.9 и 9.10.

Рис. 9.9.

Алгоритм контроля случаев послеоперационной летальности

Рис. 9.10.

Алгоритм контроля случая внутрибольничной инфекции

Для 301 ОВКГ наиболее типичными направлениями разработки алгоритмов являются:

• Внутрибольничные инфекции.

• Случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

• Случаи досуточной летальности.

• Случаи послеоперационной летальности и осложнений.

• Дефекты оформления документации.

Если причиной послеоперационной летальности является поздняя госпитализация пациента по вине службы скорой медицинской помощи или поликлинического звена, соответствующая информация направляется администрации этих ЛПУ. Если причиной послеоперационной летальности явились дефекты предоперационного, операционного, послеоперационного периодов, анализируются основные причины и направляются предложения администрации и комиссии по обеспечению качества в ЛПУ.

В системе управление качеством особую роль приобретает качественная работа отделения и сбора информации с созданием локальной сети в госпитале и разработкой программного обеспечения. Для получения достоверной информации из тех источников, которые содержат данные нечисловой природы, необходимо:

? При анкетировании пациента об удовлетворенности качеством медицинской помощи составление вопросов в анкете, доступных для понимания пациентам с различным уровнем интеллектуального развития с целью объективизации анкетирования.

? При анализе качества медицинской помощи каждого законченного случая, проводимом при внутриведомственной экспертизе экспертами из числа врачей госпиталя, необходимо разработка механизмов, повышающих объективность ведомственной экспертизы.

Применение системного анализа, новых подходов и технологий оценки и контроля КМП позволили повысить экономическую эффективность лечебно-диагностического процесса в 301 ОВКГ, что выразилось в снижении средних сроков лечения только в 2004 году с 18,47 до 15,24 койкодня без снижения показателей, отражающих медицинскую и социальную результативность.

Новая модель системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи, осуществляющая планирование, сбор, анализ результатов (МКР), отражающих качество лечебно-диагностического процесса позволяет 301 ОВКГ с наибольшей оптимальностью функционировать в новых экономических условиях. Предлагаемая модель включает: структуру управления качеством; технологии, используемые для оценки качества медицинской помощи; оценку результативности медицинской помощи. Общая структура предлагаемой модели управления качеством и эффективностью медицинской помощью в 301 ОВКГ представлена на рис. 9.11.

Система управления КМП представлена 3 уровнями с конкретными функциями для каждого уровня и принципами обратной связи между этими уровнями. Для процесса управления нами предлагаются к использованию технологии в виде экспертных оценок законченных случаев лечения врачами-экспертами с использованием «Карты экспертизы качества законченного случая» и 10-этапная система оценок достижения пороговых показателей.

Рис. 9.11.

Модель системы управления качеством и эффективностью МП в 301 ОВКГ

Предлагаемая структура системы управления КМП позволяет администрации 301 ОВКГ формировать принятие управленческих решений на основании наличия проблемы и предложений по ее решению, поступающих от руководителей отделений и кабинетов.

В дальнейшем мониторинг показателей, отражающих КМП в каждом отделении, позволяет провести определение рейтинга отделений в достижении улучшения КМП за определенный период. С учетом рейтингового показателя каждого отделения (врача и т.д.) реализуется система мотивационных механизмов, в первую очередь материального стимулирования, за конечные результаты работы в каждом отделении.

Для всесторонней оценки качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре необходимо в равной степени оценка всех основных групп показателей, отражающих медицинскую, экономическую и социальную результативность и стремление в достижении высокого КМП как оптимального сочетания совокупности различных показателей, отражающих различные характеристики КМП. Особое место в этой системе должна занять структура, занимающаяся сбором и обработкой информации об основных показателях для всего стационара в целом, и его подразделениях в частности. Следовательно, необходима достаточная оснащенность вычислительной техникой и программным обеспечением ЛПУ, создание локальной сети ЛПУ.