<<
>>

Качество процесса, структуры и результата в медицине

Системный анализ

В наше время многие специалисты по управлению здравоохранением в России плохо знают потребителей, в т.ч. пациентов, налогоплательщиков и пр. Знание и понимание потребителей продукции (услуг) ЛПУ должны приобретаться в ходе осмысленного диалога с ними и информация должна проникать на все уровни медицинских учреждений, которые стремятся удовлетворить нужды потребителей.

Применение статистического анализа технологических процессов предусматривает преимущественное использование аналитической статистики по сравнению с цифровой статистикой. Это статистическое мышление фокусируется на будущей характеристике происходящих в настоящее время процессов и функционирования систем, а не на описании или сравнении фиксированных совокупностей прошлых данных.

Иными словами, каким образом можно понять происходящий процесс, чтобы быть в состоянии предсказать его характеристики в будущем? Существует несколько способов. Это, прежде всего, внедрение таких средств индикации и анализа данных, как сетевые графики, контрольные технологические карты и др.

Фактически для этого и должен быть использован цикл Каору Ишикавы

«ПЛАНИРОВАТЬ - ДЕЛАТЬ - ПРОВЕРЯТЬ - ДЕЙСТВОВАТЬ».

Наконец, результаты, которых должны добиваться руководители ЛПУ, делятся на три основные категории:

& Сокращение расходов, инициируемых администрацией ЛПУ.

& Удовлетворение запросов населения в целом и отдельных потребителей медицинских услуг в частности.

& Вовлечение в процесс улучшения результатов как можно большего числа специалистов ЛПУ.

Для наиболее полного представления о принципах обеспечения качественной медицинской помощи необходимо рассмотреть системную схему обеспечения качества с точки зрения классической работы Аведиса Донабедиана на основе трех простых элементов системы: структура, процесс и результат.

Под системой мы понимаем совокупность объектов, взаимодействующих подразделений для достижения общих целей в условиях действия социальных, политических и экономических факторов (рис 2.1.).

Рис. 2.1.

Общий принцип работы систем

Общий принцип работы систем

Любая система, в т.ч. система ЛПУ, должна работать в единой организационной технологии отрасли здравоохранения региона, которая в свою очередь должна соответствовать определенным принципам функционирования систем.

Система ЛПУ, как в государственном, так и в коммерческом секторе должна решать определенные задачи для достижения цели/результата функционирования отечественного здравоохранения. В частности, с точки зрения обеспечения достаточного уровня здоровья населения региона система медицинских учреждений должна стремиться к достижению определенных результатов деятельности. Однако эти показатели не всегда являются критериями здоровья.

Тенденции развития здравоохранения на Дальнем Востоке в последние годы ставит перед органами управления сложный комплекс проблем, который требует научных подходов и теоретически осмысленных и взвешенных решений. Применять в ДВФО общепринятые для России методики планирования и прогнозирования медицинской помощи населению, а в конечном итоге и нормирования здравоохранения, следует с определенной долей осторожности.

Кроме показателей здоровья, которые косвенно характеризуют и являются отражением производства медицинских услуг того или иного уровня качества, а также эффективности работы ЛПУ, необходимо рассмотреть работу системы медицинской помощи с точки зрения условий стандартизации и выполнения стандартов, которые определяют как качество, так и эффективность. Эти условия следующие:

• Структура системы (стандарт структуры).

• Технологии системы (стандарт процесса производства).

• Программа достижения результата функционирования системы или сам результат (стандарты результатов).

На основании исследования этих трех основных условий функционирования системы и строится ее анализ.

Субъекты системы делятся на две большие группы: группа управляющая и группа исполняющая со своими, присущими только этой группе, функциями.

Любая система, в том числе и система медицинской помощи населению, должна работать в единой организационной технологии, которая должна соответствовать определенным принципам современного менеджмента. Эти принципы определяют следующее: цель работы системы, задачи, ее субъекты, обязанности (функции), ответственность, права субъектов системы, в рамках которых она функционирует, а также время, в течение которого работает система (табл. 2.2).

При переходе к новой модели менеджмента обеспечения качества в стоматологии три основные понятия, применявшиеся в прошлом, приобретают новые, дополнительные оттенки. Вот эти понятия: клиент (потребитель медицинских услуг), технологический процесс и результат.

Термин «потребитель» применяется для обозначения роли, которую играет физическое или юридическое лицо при получении услуги или произведенного товара. Потребитель определяет, чего он ожидает от услуги или товара. К сожалению, оттенки понятий, связанные с коммерцией и включенные в новое толкование этого понятия, представляют собой барьер на пути понимания для некоторых работников здравоохранения и населения. В качестве субъектов, обозначаемых этим понятием, могут быть и пациенты и врачи, и отдельные подразделения ЛПУ и ЛПУ в целом.

Таблица 2.2.

Схема организационной среды обеспечения качества медицинской помощи

Схема организационной среды обеспечения качества медицинской помощи

ВНЕШНЯЯ СРЕДА

ВНЕШНЯЯ СРЕДА

ВНЕШНЯЯ СРЕДА

ВНЕШНЯЯ СРЕДА

?

Потребители (пациенты) часто представляют собой внешнюю по отношению к системе здравоохранения сторону, и поэтому о них говорят как о внешних потребителях.

В учреждениях здравоохранения также есть внутренние потребители, например, отделения больницы являются клиентами аптеки, отделы медицинских архивов — клиентами отделений и т.?д. Таким образом, понятие «потребитель» применяется нами весьма специфическим образом. Понятие «технологический процесс» относится к видам деятельности или действиям, регулярно повторяющимся с целью превращения исходных материалов, предоставляемых поставщиками, в готовую продукцию, получаемую потребителями (клиентами). Один из последователей Каору Ишикавы в Японии, Геничи Тагучи поддержал идею последнего по разделению потребителей на внутренних и внешних.

Например, пациент может получить медицинскую помощь в связи с переломом нижней челюсти в отделении челюстно-лицевой хирургии больницы. Пациент является «потребителем» всего того, что делается для фиксации, вправления и обезболивания нижней челюсти - «внешний потребитель». Все, что происходит между «доставкой сломанной челюсти» пациентом-поставщиком и получением зафиксированной шиной нижней челюсти пациентом-потребителем, может быть определено как технологический процесс (конвейер) оказания медицинской помощи. «Внутренним потребителем» в данном примере может являться врач операционного блока, который находится на следующем этапе оказания медицинской помощи (если пациенту требуется оперативное вмешательство) после врача приемного отделения. Заметим, что употребление понятия «технологический процесс» шире, чем ряд современных понятий этого термина, и содержит ряд структурных элементов.

Понятие «результат» включает в себя как технически конечную продукцию, так и суждение о пользе, полученной потребителем, получившим эту конечную продукцию. Термин «исход», хотя и применяется широко в медицине, не имеет точной взаимосвязи с понятием «результат», «конечная продукция технологического процесса» или «выгода, извлеченная из технологического процесса». Этот термин по иному определяется пациентом (или другими потребителями в данном процессе) в отношении производимой услуги или товара - под оценкой выгоды пациентами, как правило, подразумеваются как ожидания, так и ценность, установленные им для себя.

С позиции непрерывного улучшения качества медицинской помощи понятие «результат» применяется для обозначения как технического выхода данного процесса, так и выгоды, определенной потребителем медицинских услуг.

Совершенствование медицинских технологий и практика их применения в современном здравоохранении – непременное условие научно-технического процесса каждого отдельного ЛПУ. Поэтому перед тем, как рассматривать вопросы производства качественных медицинских услуг, следует провести весьма подробный анализ организационной среды обеспечения КМП учреждения или клиники с применением системного подхода.

Характерными признаками сложных систем, к которым относится и система ЛПУ, являются:

• сложность моделей процессов;

• большая размерность задач управления;

• иерархичность структуры;

• агрегирование частей;

• множественность связей элементов;

• неопределенность состояний;

• чувствительность к помехам (отклонениям).

Сущность системного подхода раскрывается в методике его организации, т. е. выделении объекта системного анализа (структуры, процесса, результата), границы раздела внешней и внутренней среды ЛПУ, целевой функции и структуры ЛПУ, описания и критериев оценки состояния ЛПУ, классификации элементов и способов их агрегирования.

Под системным подходом в анализе технологий производства медицинских услуг, равно как и других объектов, понимают всестороннее, систематизированное, то есть построенное на основе определенного набора правил, изучение сложного объекта в целом, вместе со всей совокупностью его внешних и внутренних связей, проводимое для выяснения возможностей улучшения функционирования объекта. Вполне естественно, что системный анализ должен быть основан на правилах логики и здравого смысла с привлечением методов количественных оценок связей (явлений), попыток моделирования реакций объекта анализа различными средствами (имитация, математическое описание, статистика, программирование).

Объекты анализа в технологиях производства медицинских услуг имеют различную природу в зависимости от конкретной поставленной задачи и цели анализа.

В качестве примеров укажем некоторые из них:

• процесс реализации продукции (медицинских услуг);

• процесс труда одного врача, группы врачей или большого коллектива;

• информационный процесс в технической или организационной системе;

• процесс производства медицинской услуги на уровне кабинета, отделения, ЛПУ, региона и т.п.

От правильного понимания и выбора объекта анализа зависят и его результаты, их адекватность процессам развития производственных отношений в современной медицине.

В рыночных условиях важное значение имеет выполнение системного анализа деятельности ЛПУ по экономическим показателям в конкретных организационно-технических условиях развития производственных технологий, что превращает его в основной инструмент контроля систем управления ЛПУ.

Учитывая поливалентность взаимодействия процессов материально-духовного мира, аналитики вынуждены всегда предварительно определять условия экономического анализа и уточнять их для обоснования управленческих решений, рассматривать процесс анализа относительно конкретного объекта, выделенного из множества (врач, кабинет, отделение, служба, отрасль здравоохранения, процесс сбыта или страхования и т.п.). Это важный принцип анализа, который, с одной стороны, создает трудности в получении уточненной сопоставимой информации для объекта анализа, а с другой – дает неоспоримые преимущества для творческого обоснования управленческих решений. В соответствии с рассмотренным принципом производственные технологии всех видов в стоматологии могут рассматриваться на основе единого методического подхода, что обеспечивает универсализацию действий менеджеров в обширной предметной области своей профессиональной деятельности (рис. 2.2).

Анализ структуры медицинского учреждения (подразделения)

Структура ЛПУ представляется двумя основными разделами, это основные фонды системы или учреждений здравоохранения и ресурсы.

Основные фонды (здания, сооружения, коммуникации и техническое оборудование). Анализу подвергается состояние зданий и сооружений, коммуникаций, техники, автотранспорта, технологического оборудования и пр. по итогам истекшего года на соответствие стандартам (СНИПам, ГОСТам и т.п.).?

Рис. 2.2.

Производственные технологии в медицине как объект управления

Производственные технологии в медицине как объект управления

Ресурсы:

• материальные,

• кадровые,

• финансовые.

В процессе этого анализа изучаются возможности ресурсной базы по

обеспечению технологических процессов избранного медицинского учреждения/подразделения ЛПУ.

В результате структурного анализа системы ЛПУ должны быть получены ответы на следующие вопросы:

• существуют ли условия, которые могут представлять опасность для пациента и персонала?

• имеется ли достаточное количество ресурсов с соответствующим качеством для обеспечения реализуемых организационных и медицинских технологий?

• имеет ли место нерациональное использование ресурсов? и т.п.

Анализ медицинских и организационных технологий ЛПУ

За последние двадцать лет организационные и медицинские технологии в системе здравоохранения претерпели коренные изменения, в значительной мере выросла и обновилась фондовооруженность ЛПУ отрасли, резкими темпами внедряется вычислительная техника, достижения физики, химии, биологии, генетики и пр. В этих новых условиях анализ технологических процессов в ЛПУ представляет собой весьма сложную задачу.

Критерии процесса (деятельности) разрабатывались в последние годы в направлении уточненной и однозначной формализации. Как правило, качество процесса производства медицинских услуг отождествлялось с его соответствием определенному (стандартному) набору критериев. Такой подход увеличивает достоверность критериальной оценки, но усложняет проблему воспроизводимости ее результатов, так как большинство из наборов критериев рассчитано лишь на один из множества возможных подходов достижения качества. Множественность подходов к производству медицинских услуг характерна и для работы опытного высококвалифицированного врача. Увязка критериев с реальной практикой работы, процессом принятия решений врачом определяет не только сложность, но и направленность совершенствования критериев, учета эффективности в обеспечении качества. Условия для реализации отмеченных требований более благоприятны в ЛПУ, где процесс производства медицинских услуг расписан и формализован в достаточной степени подробно. Тем не менее и здесь критерии процесса не вполне удовлетворительны и требуют совершенствования. Поэтому считается целесообразным углубить подобные исследования, проводя их в ЛПУ различных мощностей и типов.

Процесс производства услуг в амбулаторных условиях, в противоположность стационарным, отражен в медицинской документации лишь частично. Многие виды и элементы работы врача в амбулаторных условиях в медицинских документах вообще не регистрируются, что обуславливает необходимость прибегать к специальным сложным методам сбора нужной информации, оценки и соответственно обеспечения качества. Исключение, пожалуй, представляет регистрация симптомов и жалоб, назначений медикаментов и результатов параклинических исследований, в связи с чем амбулаторные карты не совсем приемлемы в качестве источника информации для оценки технологий и их эффективности.

Еще сложнее проследить весь процесс получения медицинской помощи пациентом от начала до его окончания, достоверность оценки в этом случае потребует использования фотохронометрических методов, что трудно осуществимо без значительного ресурсного обеспечения. Сложно также вменить в обязанность врачам регистрацию дополнительной информации, характеризующей их работу.

Стремительный прогресс медицинских технологий усилил стремление специалистов в поисках систем критериев, обеспечивающих учет клинической и статистической однородности случаев заболеваний. В этой связи как наиболее перспективный себя зарекомендовал метод многомерной группировки данных.

Внедрение индустриальных подходов в медицину создает условия для использования функционально-стоимостного анализа (ФСА). В самом общем виде система ФСА заключается в том, что вся система медицинского обслуживания расчленяется на составные (подсистемы всех порядков), выделяется функциональное содержание каждой из них, анализируются затраты (стоимостные, материальные, трудовые) и связанные с этим процессы, оценивается целесообразность всех функций и способов их осуществления, разрабатываются оптимальные варианты функций и структура системы, оптимальные методы их осуществления и соответственно определяются оптимальные затраты на производство.

Таким образом, использование технологического подхода позволяет осуществить перенос в область производства медицинских услуг основных технологических принципов.

Этапы анализа организационных и медицинских технологий

1 этап. Анализ начинается с описания применяемых технологий с выделением наиболее перспективных по программе достижения запланированных результатов. Кроме того, производится анализ устаревших или неэффективных технологий, которые не позволяют добиться даже удовлетворительных результатов. В этом разделе следует привести структурное описание примера эффективных и неэффективных технологий с указанием затрат ресурсов, необходимого материально-технического обеспечения.

2 этап. Следующим этапом анализа должно стать рассмотрение вариантов альтернативных технологий и вероятностная оценка их экономической эффективности по сравнению с традиционными. Здесь анализу подвергается стандартный пакет документов по избранному варианту медицинской и/или организационной технологии производства медицинских услуг, как правило, состоящий из следующих разделов:

1.Титульный лист, который определяет название медицинской (организационной) технологии и перечень документов.

2.Инструкционная карта, которая содержит информацию по следующим разделам:

• показания к применению,

• предполагаемый механизм действия на организм пациента,

• рекомендуемые маршруты перемещения пациента во время реализации технологии,

• характеристика ожидаемого эффекта (время наступления, продолжительность),

• характеристика изменений состояния здоровья пациента при сочетании данной технологии с другими, наиболее часто применяемыми,

• наиболее рациональное сочетание с другими технологиями,

• характеристика возможных побочных эффектов (время наступления, длительность и пр.),

• характеристика возможных неблагоприятных воздействий на здоровье персонала, рекомендуемые методы защиты.

3. Карта технологического процесса, где содержится информация по ряду вопросов:

• особенности воспроизводства технологического процесса при стандартных состояниях и отклонениях от него,

• перечень технологических операций,

• исполнители технологического процесса и требования к ним,

• материалы для руководства при исполнении (должны быть указаны источники информации),

• затраты времени в человекочасах на каждого исполнителя,

• определение результата каждого этапа технологического процесса,

• методы коррекции результатов при отклонении от стандарта,

• наименование препаратов, реактивов и пр. для осуществления технологического процесса,

• стоимость технологической операции.

4. Маршрутная карта, где выделяется:

• номер маршрута, четкое графическое изображение маршрута с указанием времени на каждом этапе технологического процесса, примерная стоимость маршрута,

• определение варианта маршрута при различной патологии.

5. Технологическая инструкция, содержание которой определяется степенью сложности оригинальных технологических операций, где включается следующее:

• содержание производимых работ,

• целевое назначение отдельных этапов,

• способы оценки результатов (предлагаемый алгоритм действий),

• вспомогательные материалы (диаграммы, графики, чертежи, рисунки).

6. Карта эскизов, которая содержит:

• изображение расположения пациентов относительно изделий медицинской техники,

• схему взаимного расположения различных приборов, аппаратов и пр.

7. Ведомость требований к персоналу, заработной плате, где имеются следующие разделы:

• наименование специальности медицинского персонала,

• требуемое число специалистов на один технологический процесс,

• сумма заработной платы (месячная, годовая) по каждой категории специалистов,

• перечень требуемых умений, навыков для специалистов каждой категории,

• общая сумма необходимой заработной платы на проведение одного технологического процесса при оказании помощи пациенту.

8. Ведомость необходимых изделий медицинской техники (приборы, аппараты, оборудование, инструменты), которая содержит следующие разделы:

• наименование изделий, изготовитель,

• возможные варианты замены одних другими,

• требуемое количество изделий для проведения одного технологического цикла,

• срок службы изделий,

• амортизационные отчисления на технологическое обслуживание и ремонт..

В ведомости оформляется в виде таблицы суммарная стоимость изделий в целом и отдельно по группам.

9. Ведомость необходимых предметов медицинского назначения (резиновые, перевязочные, полимерные, одежда и т.п.), которая содержит разделы аналогично пункту 8.

10. Ведомость необходимых лекарственных средств, медицинских иммунобиологических препаратов, химических реактивов, которая содержит разделы аналогичные пункту 8.

11. Карта наладки (подготовки к работе) применяемых изделий медицинской техники и предметов медицинского назначения, которая содержит следующие разделы:

• наименование изделий и предметов медицинского назначения,

• перечень необходимых наладочных операций,

• содержание операций,

• исполнитель,

• затраты времени чел/час.,

• целевое назначение технологической операции,

• методы коррекции результата при отклонениях,

• необходимое оборудование для проведения работ.

12. Ведомость требований к помещению, которая содержит следующие разделы:

• общая характеристика помещения (тип здания, этажность, подъемно-транспортные средства, кубатура, площадь),

• требования к планировке,

• требования к освещению, вентиляции, отоплению, сантехническому. оборудованию и пр.

• обеспечению безопасности пациента и персонала,

• подготовка помещения к осуществлению технологического процесса,

• капитальные затраты на помещение,

• амортизационные отчисления,

• затраты на текущий ремонт и содержание помещения (годовые и на один технологический процесс).

3 этап. Анализ процесса по соблюдению соответствия реализуемых технологий стандартам КСГ. На этом этапе эксперт (аудитор) проводит исследования реализуемых технологий на основе анализа медицинской документации, заключений экспертов, экспертных комиссий ЛПУ на соответствие существующим стандартам медицинской помощи ЛПУ соответствующей категории и оформляет их в виде таблиц, графиков, рисунков с соответствующими разъяснениями.

4 этап. Анализ процесса по соблюдению соответствия техническим стандартам, где экспертом (аудитором) проводится исследование соблюдения соответствия реализуемых технологий стандартам содержания зданий, сооружений, техники, оборудования, систем жизнеобеспечения ЛПУ и т.п.

5 этап. Анализ процесса по соблюдению соответствия экономическим стандартам. В результате анализу подвергаются:

• зарплата, надбавки, материальная помощь и т.п. (стандарт ЕТС и инструкции Министерства финансов РФ),

• нормативы расходования ресурсов,

• нормативы по обеспечению медицинских технологий (расходы лекарств, продуктов питания, белья, расходных материалов и пр.),

• нормативы объемов работы медицинского и прочего персонала,

• нормативы хранения и расходования лекарств, дезинфекционных средств, рентгеновской пленки, перчаток, шприцев и т.п.

6 этап. Определение перечня организационных и медицинских технологий, которые могут быть реализованы при заключении договоров между ЛПУ и страховыми медицинскими организациями, филиалами фонда ОМС, бизнес - организациями, органами управления здравоохранения, отдельными пациентами и пр.

По мере того как проблемы со здоровьем жителей региона усложняются, формируются два направления, которые способствуют росту нашей озабоченности по поводу повышения спроса на производство медицинских услуг, причем эту озабоченность не сможет сгладить прогресс внедрения индустриальных технологий в отрасль здравоохранения Дальнего Востока. Первое направление - растет информационный разрыв между пациентом и врачом, поскольку часто на помощь призываются специалисты для проведения манипуляций, которые необходимы пациенту только один раз в жизни. Второе направление — тариф обычно больше для сложных заболеваний — таким образом, даже информированные потребители получают небольшую отдачу от того, что тщательно взвешивают все возможности, прежде чем выбрать конкретного врача или лечебное учреждение. Иногда нет вообще никакой отдачи.

Однако как раз в этих двух проблемных областях – неинформированность потребителя и «моральный риск» – рынок услуг врачей с его растущей конкуренцией и будет оказывать далеко идущее воздействие. Результат конкуренции на рынке услуг врачей – возрастающее количество информации. Врач должен бороться за пациентов, частично через предоставление информации, профилактику, направлений к узким специалистам и даже через услуги, состоящие в анализе использования ресурсов для работодателей своих пациентов. Врача первичной помощи все более будут оценивать на основе его работы как лицо, обеспечивающее взаимодействие между пациентом и системой здравоохранения.

<< | >>
Источник: Дьяченко В.Г.. Качество в современной медицине. 2007

Еще по теме Качество процесса, структуры и результата в медицине:

  1. АКУПУНКТУРА – АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ МЕТОД НЕТРАДИЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЕ
  2. Раскрытие секрета жизни – значение для медицины и онкологии
  3. Дьяченко В.Г.. Качество в современной медицине, 2007
  4. Некоторые методологические подходы к оценке качества медицинской помощи
  5. На пути к формированию единых принципов сбора информации для обеспечения качества и эффективности медицинской помощи
  6. Источники информации, необходимые для оценки качества медицинской помощи
  7. Качество процесса, структуры и результата в медицине
  8. Экспертные оценки как один из перспективных методов оценки качества медицинской помощи
  9. Экспертиза качества медицинской помощи. Организация экспертной работы, вопросы технологии экспертизы
  10. История стандартизации в отечественной и зарубежной медицине
  11. Показатели качества медицинской помощи в некоторых службах здравоохранения Дальневосточного региона
  12. Ошибки процесса лечения
  13. Рынок — источник инноваций по управлению качеством производства медицинских услуг
  14. Возникновение и становление новой концепции управления качеством в здравоохранении
  15. Нерешенные проблемы обеспечения качества медицинской помощи населению Дальнего Востока России
  16. Индустриальная модель управления качеством медицинских услуг – реальность или утопия?
  17. Некоторые сведения о термодинамике и синергетике нелинейных процессов в диссипативных системах
  18. Обеспечение качества медицинской помощи в работе службы СМП
  19. ПАЛЛИАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РАДИКАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА (СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ)
  20. V. Диагноз, структура и логика клинического и патологоанатомического диагнозов.