<<
>>

Качество медицинской помощи и доказательная медицина

За период с конца XIX до начала XXI века отечественная медицина прошла сложный путь совершенствования, реализации новых подходов в лечении и профилактике заболеваний, что позволило достигнуть значительных успехов в деле борьбы за здоровье населения.
Но эти успехи были достигнуты путем огромных экономических затрат. Сегодня даже неспециалистам ясно, что производство медицинских услуг - это большой бизнес, и многомиллиардные капитальные вложения требуют отдачи.

Например, различные оперативные и лечебные вмешательства, направленные на восстановление функций различных органов и тканей проводятся во все больших объемах. Параллельно эти вмешательства требуют значительных затрат, а расширение показаний для этих вмешательств требует соизмерения вложенных финансовых ресурсов с полезными эффектами от лечения.

Большим бизнесом, который сегодня действует в системе здравоохранения, является производство медицинского оборудования, расходных материалов, медикаментов и т.п. Фирмы - производители вкладывают огромные средства в производство и разработку новых товаров для медицины. Снятие с производства нового лекарственного препарата, его неэффективность или опасность для здоровья могут стать причиной банкротства даже крупной фирмы. Поэтому фирмы – производители стараются «выжать» из внедренных в производство медицинских товаров все, что только возможно. На этом фоне проводится агрессивная рекламная политика, специалисты по маркетингу стремятся представить технологическое оборудование, расходные материалы и т.п. в наиболее выгодном свете, используя для этого все новейшие разработки и психологические уловки. В таких условиях врач и пациент, являющиеся мишенью рекламной кампании, должны выбрать в огромном перечне товаров (аналогичного применения и действия) наиболее эффективные и дешевые, а для этого необходимо объективное научное обоснование.

Любой практикующий врач, который ответственно относится к своему делу, всегда задается вопросами: «Правильно ли я поставил диагноз? В соответствии со стандартом, т.е.

«правильно» ли было назначено и проводилось лечение?». Подобные вопросы мучают и пациента, однако ответить на них не всегда возможно. Конечно, в простых случаях эффект налицо: есть головная боль — проведено исследование артериального давления – установлено его повышение – проведено лечение — боль прекратилась. Но не всегда все так просто. Чаще всего, если даже лечебный эффект удовлетворяет и врача, и пациента, остаются сомнения: «Какие последствия могут возникнуть в результате лечения? Не возникнут ли осложнения? Как долго сохранится эффект от проведенного лечения?». Как же ответить на эти вопросы?

Каждый врач имеет в запасе свой объем знаний, собственное мнение по каждому конкретному случаю, принадлежит к той или иной «школе», находится под влиянием какого-либо авторитета, имеет свою интуицию, здравый смысл и пр. Тем не менее, для правильной постановки диагноза и назначения адекватного лечения врачу необходима объективная информация. В настоящее время благодаря научно-технической революции объем поступающей информации носит лавинообразный характер. Сегодня медицинская информация публикуется в 2 млн статей, ежегодно публикуемых в 40 тыс. биомедицинских журналов, и если врач займется прочтением всех этих статей, то ему просто некогда будет лечить. Поэтому требовать от врачей, чтобы они сами искали, оценивали и обобщали необходимую информацию, не имеет смысла.

Решить эту проблему могли бы библиографические базы данных, Интернет, которые позволяют практически мгновенно получить доступ к имеющейся информации. Издаваемые руководства и справочники не всегда объективны из-за ряда причин, в частности из-за так называемого эффекта запаздывания, обусловленного тем, что перспективные методы внедряются в практику и становятся известными специалистам спустя 5—10 лет после доказательства их эффективности; информация в учебниках, руководствах и справочниках часто устаревает еще до их публикации. Все перечисленное выше привело к тому, что лечащий врач стал терять четкие ориентиры, базируясь на которых он мог бы быть уверен в правильности выбранной тактики лечения, в том, что оказываемые им услуги приводят к улучшению прогноза для больного.

В настоящее время средства массовой информации уделяют большое внимание проблемам здоровья, лечению и профилактике заболеваний, в результате чего сегодняшние пациенты, зачастую весьма «образованны» в вопросах диагностики и лечения и приходят к врачу, уже имея свое мнение по поводу заболевания и тактики лечения.

Мало того, гуманизация общества, соблюдение прав пациента требуют получения от пациента информированного согласия на лечение, т. е. врач должен сообщить пациенту информацию о заболевании, помочь больному критически оценить ее и согласовать тактику лечения.

А всегда ли врач в состоянии сделать это? Информирован ли врач обо всех новых препаратах и методах лечения, которые известны из литературы самому больному? Ведь может возникнуть ситуация, когда больной, который, естественно, интересуется своим заболеванием и старается получить всю последнюю информацию по этому поводу, знает больше врача. Раньше основными источниками информации для больного и его семьи были врачи, медицинский персонал, сегодня дело обстоит по-другому, поэтому и практикующие врачи и организаторы здравоохранения стали остро нуждаться в полной, своевременно поступающей, современной, критически оцененной информации.

К сожалению, до сих пор проводимые в России исследования в подавляющем большинстве случаев не соответствуют международным стандартам. Американский врач-эксперт, который несколько лет проработал в России, S. Dg. Tillinghast справедливо заметил: «...развитие российской медицины будет зависеть от западных знаний и технологий до тех пор, пока современные методы критической оценки информации не изменят культуру медицинских исследований, образования и научных публикаций». Решить эти проблемы поможет внедрение идеологии доказательной медицины в преподавание и повседневную деятельность врачей и научных работников.

Таким образом, к концу 80-х годов прошлого века многие передовые врачи в России стали понимать, что для успешной диагностики и лечения им крайне необходима доступная, сжатая и объективная информация о лучших и достоверных результатах клинических исследований. Информация, объективно доказывающая преимущества того или иного метода лечения, преимущества того или иного лекарственного препарата и т.п. Практикующим врачам и организаторам здравоохранения необходимо было решить вопросы: «Результатам каких именно работ следует доверять? Какие результаты использовать в качестве рекомендаций для практического применения?».

Все это и явилось базисом, на котором возникла так называемая научно-доказательная медицина.

Прежде всего, о самом термине. Впервые в 1990 году группой канадских ученых из университета Мак-Мастер было предложено интегрировать наилучшие научные данные с клиническим опытом и с индивидуальными предпочтениями пациента. Этот научно-практический раздел медицины они предложили назвать «Evidence-Based Medicine» (ЕВМ). Термин быстро прижился и успешно тиражируется в англоязычной среде и литературе. При попытках перевести его на русский язык возникли трудности, но чаще в отечественной литературе применяется аналог «доказательная медицина».

Потенциальные возможности применения доказательной медицины заключаются в том, что с ее помощью интуиция и квалификация врача дополняется мнением экспертов и рекомендациями популярных руководств и справочников по клинической медицине новейшей и достоверной информацией о наиболее эффективных, безопасных и экономичных современных подходах к диагностике и лечению.

Вполне естественно возникает и еще один вопрос: доказательная медицина — это что-то новое или нечто давно позабытое старое? Ведь во все времена от любого научного исследования требовалось внедрение его в практику, доказательство преимуществ перед другими методами и т. д. Сторонники доказательной медицины поднимают вопросы: «На основании каких фактов мы считаем, что данная методика лечения лучше другой; почему надо применять именно эту диагностическую методику, а не иную?».

Например, в России новорожденным очень часто ставятся два диагноза: перинатальная энцефалопатия и внутричерепная гипертензия, в то время как в США такие диагнозы ставятся весьма редко и лишь в тех случаях, когда имеет место опухоль головного мозга или тяжелая травма. При этом симптомы и данные инструментального обследования, которые служат основанием для постановки подобных диагнозов в России, в США таковыми не являются. По мнению американских ученых, многие новорожденные с перинатальной энцефалопатией и внутричерепной гипертензией в России вполне здоровы, однако им проводятся многочисленные и многолетние курсы лечения препаратами, которые могут нанести вред здоровью.

По мнению этих ученых, такие пациенты чувствуют себя гораздо лучше без тех медикаментов, которые им назначают при указанных диагнозах. Где же доказательства того, получают ли дети пользу или вред от подобной терапии? Ответить на этот вопрос и призвана доказательная медицина.

Вопрос соотношения пользы и вреда от вмешательств обычно ассоциируется у врачей и населения с сильнодействующими современными лекарствами. Однако в последнее время были выявлены случаи, когда даже столь простые вещи, как обычные витамины, приносили пациентам больше вреда, чем пользы. Бета-каротин?— одна из форм витамина А. Долгие годы считалось, что он обладает сильным противоокислительным действием, а значит должен, теоретически, способствовать снижению вероятности развития рака. Было предпринято несколько статистических клинических исследований с целью определить влияние бета-каротина на заболеваемость и смертность от рака. В числе первых были опубликованы результаты клинических испытаний, проведенных в Финляндии. Курящим мужчинам назначали витамин Е (также антиоксидант) и бета-каротин в целях профилактики рака легких. К великому изумлению исследователей?— и всех нас, кто уже вовсю предлагал пациентам переходить с липидопонижающих лекарств на бета-каротин,?— заболеваемость раком легких и общая смертность оказалась выше по группе пациентов, принимавших бета-каротин. Результаты исследования всё-таки оставляли открытой возможность того, что они стали следствием случайных факторов (при 95%-ном доверительном интервале такое возможно в одном из двадцати исследований). Не вполне понятно было, каким образом показатели исходов могли ухудшиться за столь короткий срок.

Но затем были опубликованы результаты другого крупного исследования «Physicians Health Study». Как и в финском исследовании, риск заболевания раком по бета-каротиновой группе оказался выше, чем в контрольной. Тут уже тем из врачей, кто рекомендовал пациентам профилактическую диету и витаминные добавки, не оставалось ничего иного, как перестать рекомендовать бета-каротин.

В 1972 г. британский эпидемиолог Арчи Кокран (A.Cochrane) обратил внимание на то, что «общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств. Досадно, что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических испытаний по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением обзоров». Он предложил создавать научные медицинские обзоры на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными.

Для этих целей в 1992 г. в Оксфорде был открыт такой центр, который получил название Кокрановского, и в том же году Дж. Чалмером была организована Ассоциация Кокрана, которая в настоящее время насчитывает более 3000 участников. Ассоциация действует в виде сети сообщающихся центров в различных странах. Целью ее функционирования является подготовка систематических обзоров на основании исчерпывающего регистра всех рандомизированных клинических испытаний.

Систематические обзоры (систематизированные обзоры центров Ассоциации Кокрана) — это научные исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Они синтезируют результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. Эти подходы включают в себя максимально глубокий поиск публикаций по определенному вопросу и использование точно воспроизводимых критериев отбора статей для обзора.

Систематические обзоры лишь отдаленно напоминают те обзоры, которые мы привыкли видеть в журналах и диссертационных работах. Обычные обзоры рассматривают широкий круг проблем, а в систематическом обзоре все силы брошены для поиска ответа на достаточно узкий клинический вопрос, как правило, об эффективности клинического вмешательства, а не просто для изложения клинической проблемы, напоминающее главу из учебника.

Помимо систематических обзоров, всемирное кокрановское сотрудничество формирует реферативную базу данных, включающую рефераты публикаций о контролируемых рандомизированных клинических испытаниях, отвечающих современным стандартам качества их проведения, результаты которых, следовательно, являются научно обоснованными или доказательными. Конечно, пока в России еще нет соответствующего аналога на русском языке, но требования времени неумолимы и до создания всеобъемлющей отечественной базы данных по доказательной медицине осталось совсем недолго ждать.

Таким образом, готовится еще один вторичный информационный продукт, освобождающий врача от необходимости критической оценки большого количества публикаций и предоставляющий «отфильтрованные» исследования.

Как и любое научное исследование, составление обзоров строится из нескольких последовательных этапов:

• определение основной цели обзора;

• определение способов оценки результатов;

• систематический информационный поиск данных;

• суммирование количественной информации;

• суммирование доказательств с использованием адекватных статистических методов;

• интерпретация результатов.

Каждый из этапов должен фиксироваться в протоколе и состоять из определенного набора правил и методов.

Цель систематического обзора должна быть четкой и ясной. Она позволяет структурировать проблему, с которой сталкивается врач. Обычно цель можно отнести к одной из четырех категорий: диагностика, лечение, этиология, прогноз.

Определение способов оценки результатов. Это один из самых сложных этапов обзора, в результате следует определить стандартный критерий, по которому будет оцениваться методическое качество исследования. Способ оценки результатов зависит от цели исследования. Оптимальным считается сравнение полученных данных с так называемым «золотым стандартом».

Систематический информационный поиск следует начинать с поиска «золотого стандарта». Информационный поиск требует опыта, и пока не будет усвоен системный подход, многие нужные исследования могут быть пропущены. Плохое индексирование компьютерной базы приводит к тому, что даже при тщательном компьютерном поиске не всегда могут быть найдены необходимые сведения. Поэтому компьютерный отбор следует дополнять ручным поиском исследований, описание которых отсутствует в электронных базах данных, отслеживанием списков литературы из найденных статей и запросами исследователям и производителям лекарств.

Фильтрация публикаций. После того как необходимая информация найдена, необходимо провести тщательную сепарацию отобранного по формальным признакам материала, так как многие работы могут оказаться непригодными для дальнейшего анализа из-за недостаточной полноты изложения полученных данных или несопоставимости с остальными по оцениваемым параметрам, т. е. качественных различий конечных результатов.

Реферирование информации. «Сепарированную» информацию необходимо представить стандартным образом в виде структурированных рефератов, включающих цель исследования, тип испытания, характеристику клинической базы, описание больных, виды лечения, критерии оценки исходов, основные результаты (желательно в виде таблиц) и заключение. Необходимость стандартизации этого этапа следует из общеизвестной истины, что все познается в сравнении, которое лучше проводить при прочих равных условиях. Из рефератов и будет формироваться в дальнейшем систематический обзор по проблеме, т. е. это и будет основной продукцией центров доказательной медицины.

Обобщение доказательств. Обобщение доказательств всегда должно включать критическую оценку сравниваемых работ, поскольку иногда опубликованные работы настолько скудны или несопоставимы с остальными, что не могут пройти этот этап. Количественное обобщение, позволяющее представить совокупные результаты в цифровом или графическом виде, проводят с помощью специально созданного для доказательной медицины статистического подхода, который получил название «мета-анализа».

Идея мета-анализа достаточно проста - при увеличении количества данных сужаются доверительные интервалы и возрастает достоверность различий, что обеспечивает большую надежность при принятии решения. При этом крайне важно, чтобы количественные данные были статистически однородны, для чего мета-анализ располагает соответствующими критериями проверки.

Интерпретация результатов. Систематические обзоры составляются для того, чтобы обобщать доступные доказательства и распространять их среди врачей в понятном для чтения виде. Это не всегда просто.

В последнее время в практическую деятельность врачей внедряются так называемые протоколы ведения больных, для разработки которых используются достижения доказательной медицины. Эти протоколы являются для врачей своеобразными клиническими алгоритмами профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с различными заболеваниями. Таким образом, основной задачей протоколов ведения больных является предоставление пациентам научно обоснованных, апробированных, безопасных и эффективных методов диагностики и лечения различной патологии.

<< | >>
Источник: Дьяченко В.Г.. Качество в современной медицине. 2007

Еще по теме Качество медицинской помощи и доказательная медицина:

  1. Духовно-психосоматическая депривация детей с ДЦП как причина развития госпитализма и институционализма. Ятрогенный или “нажитый” ДЦП
  2. Качество медицинской помощи и доказательная медицина
  3. Ошибки процесса лечения
  4. Нерешенные проблемы обеспечения качества медицинской помощи населению Дальнего Востока России
  5. Формы индивидуальной и групповой работы психолога
  6. Методологическое исследование
  7. Эпидемиологические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний