У истоков проблемы формирования врачебных ошибок

Спрос на рынке медицинских услуг является специфическим. Сама формулировка «спрос-рынок-услуги» вызывает у одних людей раздражение, и они используют её в искажённом виде («рынок здоровья»). У других эта формулировка пестует надежду на то, что, как и во всех остальных сферах человеческой деятельности, невидимая рука рынка и конкуренция поможет создать порядок, наладить соотношение спроса - предложения и предоставляет широкие возможности для выживания лучшим. Так, как это происходит, например, на рынке производства оздоровительных услуг фитнес-центров или косметических услуг в соответствующих салонах.

К сожалению, этого не получается с медицинской помощью. В условиях обычного рынка решения о том, где покупать товар, принимает покупатель.

В области медицинских услуг ЛПУ (врачи и медицинский персонал) занимают доминирующее положение, вплоть до того, что они диктуют «потребителю», какую помощь покупать. В первую очередь это объясняется тем, что для действий в области медицины нужны специальные знания, одних потребительских ценностей недостаточно. Во вторую — это объясняется тем обстоятельством, что решения потребителем принимаются нередко в состоянии крайней нужды, когда нет возможности подумать, собрать дополнительную информацию, подождать. Действовать необходимо быстро и тогда, когда воля и сознание «потребителя» сужены страданием. Потребителю в такой ситуации даже в голову прийти не может, что врач тоже человек, которому свойственно ошибаться. Таким образом, конечный результат медицинской помощи зачастую зависит от пресловутого «человеческого фактора».

Научно-технический прогресс, совокупность современных общественных отношений в отечественной медицине предъявляют все более высокие профессиональные, морально-этические и правовые требования к врачам. Даже в современной медицине, где уровень технологий достиг «заоблачных» высот, невозможно решить проблемы обеспечения качества продукции за счет модернизации производства, замены людей робототехникой для снижения влияния на качество пресловутого «человеческого фактора». Реальный уровень качества медицинских услуг в значительной степени зависит от профессиональных знаний, опыта, чуткости и душевной теплоты врача, медицинской сестры и другого персонала медицинских учреждений к каждому, кто нуждается в помощи. Никто не может отрицать, что медицина - это особая сфера человеческой деятельности, где не меньшую, чем профессиональное мастерство, роль играют этические, даже чисто человеческие отношения между врачом и пациентом.

Сознательно и добровольно вверяя врачу самое дорогое, что дается природой, - свое здоровье и жизнь, пациент вправе рассчитывать на искреннее желание врача помочь избавиться от страданий, на его надежные профессиональные знания и высокие нравственные черты характера. Сознавая единство человеческого организма как весьма сложной биологической системы, врач-профессионал одновременно врачует функциональные и органические нарушения органов и систем. Взаимоотношения врача и пациента в современном российском обществе регламентируются не только принципами этики и деонтологии, но и правовыми актами на уровне государства в целом. В этой ситуации очень важно разграничить понятие «профессиональная ошибка» от понятия «профессиональное преступление» медицинских работников.

Врачебная ошибка. Как неоднократно подчеркивал проф. Ю.Д. Сергеев, с правовой точки зрения, несмотря на наличие огромного числа случаев врачебных ошибок в медицинской практике, термин «врачебная ошибка» в юридическом смысле не существует и не зафиксирован ни в одном юридическом документе. Он предлагает другое понятие - «ненадлежащее оказание медицинской помощи», указывая на то, что в медицинской литературе содержится не менее шестидесяти пяти промежуточных определений, понятий описывающих врачебную ошибку.

В судебно - медицинской практике решение проблемы определения понятия врачебной ошибки необходимо для отграничения правонарушений от так называемых «допустимых в медицинской деятельности профессиональных ошибок». Совершенно понятным является то, что большинство производителей медицинских услуг относят врачебные ошибки к чисто медицинским понятиям, в связи с чем говорят о невозможности привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за допущенные профессиональные ошибки.

В медицинской литературе общепринятым является определение врачебной ошибки, разработанное И.В. Давыдовским, данное еще в 1928 году, понимаемое как добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний и опыта врача. Термин «заблуждение» употребляется для определения ошибки в знании и обозначает действие или процесс, выражающее неверное представление о свойствах и отношениях исследуемого объекта в окружающем мире. Но т.н. «заблуждения» могут возникать в результате недостаточного уровня знаний и умений конкретного специалиста, поэтому каждый медицинский работник обязан постоянно пополнять свои профессиональные знания, участвуя в конференциях, проводя консультации с другими, более профессионально подготовленными специалистами, читая специальную медицинскую и иную литературу. Причем обязанность врача постоянно повышать свои профессиональные знания является не только моральной, но и юридической обязанностью, что закреплено в статье 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Часть вопросов повышения профессиональных знаний широких слоев врачей в условиях региональных клинических центров Дальнего Востока до последнего времени решалась в том числе и за счет формирования т.н. «клинических баз» высших учебных заведений медицинского профиля. В рамках договорных обязательств между ЛПУ и его собственниками с одной стороны и медицинским вузом с другой, закладывались основы кооперации по обеспечению качества медицинской помощи обслуживаемым контингентам населения по нескольким направлениям.

К чему это привело, можно судить по результатам экспертных заключений 2004-2006 гг. специалистов Хабаровского краевого фонда ОМС, страховых медицинских организаций и результатам социологических опросов населения Хабаровского края, проведенных в 2006 году о доступности и качестве медицинской помощи в этих ЛПУ. Число врачебных ошибок продолжает расти, поскольку имеется почва для их роста, которая, кстати, не всегда связана с недостаточным уровнем квалификации персонала.

Исходя из общепринятых характеристик врачебной ошибки при производстве медицинской услуги, следует выделять объективные и субъективные причины их формирования. Специалисты должны понимать, что объективные причины врачебных ошибок обусловлены значительной группой внешних факторов. Что же относительно субъективных причин последних, то они зависят от великого множества внутренних факторов. Конечно, при чрезвычайных ситуациях, землетрясениях, авариях, взрывах, при огромном количестве пострадавших вероятность врачебной ошибки выше, чем при спокойном, вдумчивом выборе метода лечения в уютном рабочем кабинете, имея перед собой результаты всех необходимых анализов и исследований.

С точки зрения анализа внешних факторов, являющихся причинами врачебной ошибки, то это, прежде всего деятельность медицинского работника, совершаемая под влиянием ошибки.

Довольно часто во врачебной практике бывают случаи, когда больной обращается к врачу, имея несколько заболеваний, однако врачом распознается лишь одно из них, а нераспознанное заболевание является причиной ошибочного лечения. Последствия таких ошибок иногда становятся причиной смерти. Примером типичной ошибки является следующий случай.

В приемное отделение одной из муниципальных больниц г. Хабаровска в тяжелом (бессознательном) состоянии доставлен гражданин Д. 45 лет. В связи с определенной симптоматикой пациент был переведен в специализированное отделение краевой больницы в сопровождении фельдшера СМП. Учитывая тяжелое бессознательное состояние, он сразу же был осмотрен дежурным неврологом, терапевтом, а позже реаниматологом. В результате активных действий было установлено, что тяжесть пациента обусловлена не хроническим алкоголизмом с жировым перерождением печени, которым страдал больной в течение последних 10 лет, а сахарным диабетом, протекавшим скрытно. К интенсивной терапии была присоединена инсулинотерапия. Однако было уже поздно: наступила диабетическая кома, на фоне которой пациент умер в течение 8 часов от начала госпитализации.

Естественно, что подобные ситуации создают объективные основания для жалоб и заявлений на ненадлежащее оказание медицинской помощи. Поэтому распространенное среди медиков мнение о пациентах как о жалобщиках, неблагодарных людях (в то время как сама профессия врача требует лишь благодарности и доверия) в корне неверно. Безусловно, с точки зрения потребителя медицинских услуг – пациента, врач не имеет права на ошибку, что тоже не соответствует реальной действительности. Но ведь в том то и парадокс ситуации, что по-своему правы как производители, так и потребители медицинских услуг.

И все же определение врачебной ошибки, данное И.В. Давыдовским и поддерживаемое многими специалистами до настоящего времени, вошедшее с определенными коррективами в монографии, учебники и медицинские энциклопедии, сегодня очень удобно для оправдания любого случая ненадлежащего оказания медицинской помощи. Например, больной погиб в ЛПУ отдаленного улуса республики Саха (Якутия) вследствие врачебной ошибки. Родственникам говорят, извините, врач не виноват, поскольку уровень развития медицинской помощи в населенных пункта Заполярья еще не такой, как в Якутске, а в России медицинская наука по сравнению с США развита недостаточно, поэтому в слаборазвитых регионах, таких как Дальний Восток врачи делают ошибок больше.

Что же относительно атипичного течения заболевания и случая казуистики, то это самый излюбленный аргумент отдельных производителей медицинских услуг для оправдания врачебного невежества. На Дальнем Востоке почти во всех случаях гибели пациентов вследствие преступной врачебной небрежности его родственникам поясняют, что он погиб от очень редкого заболевания, не известного врачам нашего региона. А в том случае, если заболевание известно даже провинциальным врачам, то родственникам разъясняется, что в местных условиях оно все равно не излечимо.

В то же время многолетний опыт экспертной работы показывает, что только личность врача, его нравственный облик и профессиональная подготовка в конечном счете определяют успех и каждого медицинского вмешательства в отдельности, и всей отрасли здравоохранения в масштабе России. Невежественный врач может совершать ошибки и в США и в ФРГ и в Японии, а хороший специалист творит чудеса и в самой отдаленной провинциальной больнице.

Известные врачи М.Я. Мудров, Н.Н. Пирогов, С.П. Боткин, Osler Sir William, Hegglin R., Selye H. и др. признавали, что они совершали ошибки. Но разница между великими и невеждами как раз и состоит в том, что первые признавали свои ошибки и на них учились, а вторые категорически их отрицали, какими бы очевидными они ни были. По известным нам уголовным делам о врачебных преступлениях ни один осужденный врач не признал себя виновным в содеянном.

Несчастный случай. В медицинской практике встречаются и так называемые несчастные случаи, которые по своему происхождению существенно отличаются от врачебных ошибок, поскольку не зависят от каких либо действий или бездействий врача. Но разбираются они до установления сущности дефекта как врачебные ошибки. Большинство специалистов использует понятие «несчастный случай» в ситуациях, когда неблагоприятный исход заболевания связан со случайными обстоятельствами, «непреодолимой силой», т.е. этот исход врач не может заранее предвидеть и предотвратить.

К несчастным случаям относятся:

• Непредвиденные осложнения или наступление смерти вследствие аллергических или токсических реакций при применении лекарственных веществ или профилактической вакцинации, которые выполнены в соответствии с инструкциями;

• Внезапная смерть перед или во время операции от психического или эмоционального шока;

• Послеоперационные осложнения (воздушная эмболия или кровотечение);

• Рефлекторная остановка сердца во время проведения манипуляции (ангиография, пиелография, ФГДС, катетеризация сердца и др.).

Мы полагаем, что этот перечень может быть достаточно длинным, поскольку некоторые несчастные случаи в медицине до того, как они произошли, даже представить себе очень сложно. Каждый несчастный случай когда-либо происходит впервые, как отражение стечения случайных обстоятельств.

В качестве примера представляю следующий случай, произошедший более 25 лет назад. В детское отделение ЦРБ Совгаванского района Хабаровского края поступила девочка 6 лет в удовлетворительном состоянии с диагнозом: мелкоочаговая пневмония, острого течения, не осложненная, ДН-1. Дежурный врач назначил внутримышечные инъекции пенициллина в возрастной дозировке, при этом, выполняя соответствующую инструкцию (стандарт) того времени, собрал аллергологический анамнез у родственников и провел соответствующую пробу на пенициллин. Реакции на внутрикожное введение пенициллина не было. Через 2 часа ребенку сделана внутримышечная инъекция пенициллина в терапевтической дозировке. Внезапно у ребенка появились судороги, остановка дыхания и кровообращения. Несмотря на проведение реанимационных мероприятий наступила смерть в течение 40 мин. после инъекции. По данным патологанатомического исследования, результатам служебного расследования и проведенной комиссионной экспертизы, причиной смерти явился анафилактический шок, развившийся в результате непереносимости пенициллина.

В этом случае оказание медицинской помощи осуществлялось должным образом, однако в ход этого нормального процесса вторгся случайный фактор, который находится в непосредственной причинной связи со смертью пациентки. С конкретным случаем оказания медицинской помощи этот фактор находится в причинно-случайной связи и поэтому не охватывается предвидением. Он наступает внезапно, и поэтому становится непредотвратимым для врача. Обстоятельством, исключающим ответственность лечащего врача и ЛПУ за ущерб, возникший в результате действия случайных факторов, которые расцениваются в качестве непреодолимой силы, является надлежащее, должное, правомерное врачевание.

В целом же «врачебная ошибка» и «несчастный случай», если выполнены все имеющиеся нормативы оказания медицинской помощи в рамках действующего стандарта, а в действиях медицинских работников нет признаков небрежности, неосторожности, халатности и профессионального невежества, не должны трактоваться как профессиональные преступления. Хотя следует отметить, что в ряде случаев это разграничение является трудностью не только для экспертов, но и для судей. Таких примеров, когда понятия «врачебная ошибка», «несчастный случай» и «преступление», при расследовании случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи весьма трудны для судебно-медицинских экспертов, юристов и правоведов. Много лет назад известный на западе врач Сэр Роберт Хатчисон, имея в виду некоторые варианты результатов лечения, сказал: «…И от лечения, которое мучительней болезни, нас, Господи, избави…».

В качестве примера такого сложного для трактовки случая ненадлежащего оказания медицинской помощи может служить тема гибели в Детской краевой клинической больнице г. Хабаровска в 2001 году за достаточно короткий временной промежуток одиннадцати детей, страдавших онкогематологическими заболеваниями. В результате многочисленных комиссионных экспертиз с участием специалистов самого высокого уровня, включая и главного детского гематолога МЗ РФ академика РАМН А.Г. Румянцева, ни медицинская общественность, ни представители прессы, ни население так и не получили ответа на вопросы, которые должны были быть поставлены перед экспертной группой: «В результате каких действий /бездействий медицинского персонала за короткий промежуток времени в медицинском учреждении, имеющем лицензию на право оказания медицинских услуг по специальности детская онкогематология, погибло более десяти пациентов?». «Гибель пациентов явилась следствием неосторожности, небрежности, профессионального невежества лечащего врача, заведующего отделением, руководства данного ЛПУ или летальный исход был предопределен тяжестью течения заболевания у всех одиннадцати детей?». Анализ мировой литературы, проведенный нами в 2001-2002 гг., касающейся проблемы результатов лечения детей с онкогематологическими заболеваниями, позволил сделать вывод о том, что в обозримом промежутке времени описания случаев массовой гибели пациентов в ЛПУ аналогичного профиля не было.

Несомненно, что в данном примере мы имеем дело со случаем ненадлежащего оказания медицинской помощи, но что явилось причиной массовой гибели пациентов - «врачебная ошибка», «несчастный случай» или «преступление» до сегодняшнего остается неясным.

Преступление в сфере медицинского обслуживания. В отличие от врачебной ошибки и несчастного случая в некоторых вариантах оказания медицинской помощи ненадлежащего качества в действиях медицинских работников могут присутствовать признаки легкомыслия, недобросовестности и профессиональной небрежности, вот эти-то случаи и должны рассматриваться с точки зрения наличия признаков возможного преступления.

По нашему мнению, достаточно полную характеристику преступлению в сфере медицинского обслуживания дал еще в 1990 году В.А. Глушков: «Под преступлением в сфере медицинского обслуживания следует понимать умышленное или неосторожное, противоправное, общественно опасное деяние, которое совершается медицинским работником в нарушение служебных или профессиональных обязанностей, причинивших или могущих причинить существенный вред интересам социалистического государства в сфере охраны здоровья населения, здоровью отдельных граждан».

Мотивируя тем, что со времени публикации своего определения доктором юридических наук, проф. В.А. Глушковым прошло более 10 лет, а в государствах, образованных на территории бывшего СССР, многие медицинские работники почувствовали себя независимыми от законов и норм морали, доктор медицины и доктор права, доцент академии МВД республики Молдова В.Н. Флоря уточняет определение врачебного преступления: «Это общественно опасное, противоправное, виновное и наказуемое деяние, посягающее на жизнь, здоровье, свободу, честь и достоинство пациентов, их имущество, которое совершается медицинским работником в нарушение закона, моральных, профессиональных или служебных обязанностей, причинившее или могущее причинить существенный вред интересам правового государства в сфере охраны здоровья населения, общественным отношениям в области медицинского обслуживания населения, повлекшие гибель или тяжелые увечья пациента, существенный материальный и моральный ущерб».

?В отечественной медицинской литературе (Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев, 2001) профессиональным преступлением в медицинской деятельности считается: «Умышленное или по неосторожности совершенное лицом медицинского персонала в нарушение своих профессиональных обязанностей такое общественно опасное деяние, которое причинило (или реально могло причинить) существенный вред здоровью отдельных граждан или вызвало опасность для их жизни».

Следует отметить, что в течение последнего десятилетия произошла достаточно глубокая научная и методическая проработка учеными-юристами, судебными медиками регламентации уголовной ответственности за врачебные преступления, что нашло свое отражение в законодательной практике по вопросам защиты жизни и здоровья пациентов. В.А. Глушков предлагает делить врачебные преступления на две большие группы:

• преступления в сфере оказания медицинской помощи;

• преступления, связанные с извлечением медицинскими работниками нетрудовых доходов, их незаконным обогащением.

Он полагает, что «Такое разделение преступлений в сфере медицинского обслуживания позволяет более глубоко изучить составы преступлений, четче выделить проблемы, связанные с одной стороны, с необходимостью улучшения качества медицинского обслуживания населения, а с другой, - с усилением борьбы с извлечением медицинскими работниками нетрудовых доходов».

Не являясь специалистом в области медицинского права и не настаивая на своем мнении, я все-таки позволю себе ремарку по поводу такого подхода к т.н. «врачебным преступлениям». Тем более что этот подход становится все более популярным в среде чиновников и «независимых» журналистов, которые призывают в первую очередь бороться с коррупцией в среде врачей и учителей.

По моему мнению, включать в понятие «преступление в сфере медицинского обслуживания» еще и преступления, связанные с извлечением нетрудовых доходов и незаконным обогащением медицинских работников, размывает само понятие «преступление в сфере медицинского обслуживания», делает его нечетким и расплывчатым. Ведь если принять такой подход, то в законодательные нормативы следует по аналогии внести преступления, связанные с извлечением нетрудовых доходов и незаконным обогащением инженеров, парикмахеров, бизнесменов, милиционеров, сотрудников ГИБДД, прокуроров, судей и т.д. Абсурдность подхода заключается в том, что общие нормы уголовного права должны распространяться на все профессиональные группы населения без исключения. Поэтому нетрудовые доходы и незаконное обогащение во врачебной среде по уровню наносимого вреда и общественной опасности ничем не отличаются от нетрудовых доходов в среде муниципальных и государственных служащих (чиновников), судей, милиционеров, депутатов всех уровней и т.п. Сегодня нет причин выделения медицинских работников в особую группу населения с особыми подходами к трактовке их стремлений и действий на пути по получению нетрудовых доходов и незаконному обогащению.

Многие могут возразить по вопросу значимости проблемы причинения вреда здоровью пациентам действиями медицинских работников, ведь большинство пациентов, несмотря ни на что, излечиваются полностью или чувствуют улучшение своего состояния после лечения. Так стоит ли обсуждать проблемы врачебных ошибок, лучше обсуждать проблемы достижений отечественной медицины. Я бы согласился с возражениями, но ежегодно в России только в процессе оказания стационарной помощи более 150 000 пациентов получают вред здоровью или жизни от медицинских вмешательств ненадлежащего качества.? Общемировая? статистика свидетельствует, что причиной примерно одной четверти серьезных медицинских ошибок является профессиональная? небрежность.

Итак, все-таки проблема причинения вреда здоровью пациентов существует, что требует соответствующей правовой оценки. Иногда? для? определения случаев? виновного (небрежного) причинения вреда используют понятие? «халатность медработника». Это некорректно с правовой точки зрения, поскольку в отечественном праве? субъектом халатного отношения к своим обязанностям может быть лишь должностное лицо. Статья 293 УК РФ определила халатность как? «...неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства». ? Поэтому, когда речь идет о? правонарушениях, совершаемых? рядовыми медработниками, правильным? является применение терминов «недобросовестность» и (или) «профессиональная небрежность».?

Они характеризуют субъективное отношение человека к тому, что он делает (форма вины). Выяснение этого отношения в каждом конкретном случае? правонарушения или преступления необходимо, ибо вина является подлежащим доказыванию обстоятельством и обязательным элементом состава правонарушения. Кто будет нести ответственность в случае причинения вреда здоровью пациента (медработник или медицинское учреждение), как раз и определяется тем, имел или нет место факт небрежности или недобросовестности конкретного физического лица.

Понятие «недобросовестность» законодательно не определено и в современной юриспруденции, и? в судебной практике почти не используется. Это позволяет отнести его, в большей степени, к моральным, нежели к правовым категориям. Напротив, дефиниция «небрежность» четко определена в Уголовном кодексе РФ и является? разновидностью неосторожной формы вины. Необходимо отметить, что действующий уголовный закон устанавливает ответственность медицинских работников за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей только при наступлении опасных для жизни и здоровья пациента последствий: в случаях причинения смерти; тяжкого или средней тяжести причинения вреда здоровью, заражения ВИЧ-инфекцией, когда медицинское вмешательство было выполнено non lege artis (ч. 2 ст. 109, ч 2 и ч. 4 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ).

Опыт многих стран и России показывает, что не привлечение? к ответственности? виновных лиц? неизбежно приводит к сохранению достаточно высокого уровня правонарушений в сфере здравоохранения. Результаты этих правонарушений известны - это рост числа инвалидов? и смерть десятков тысяч людей. Очевидным является и то, что инициатива? привлечения к ответственности? виновных никогда не исходила и, судя по всему, не? будет исходить от чиновников, располагающих? реальными сведениями о фактах профессиональной небрежности своих подчиненных. Закрывая глаза на эти факты, потребители медицинских услуг и общество будут способствовать еще большей? жизнеспособности некомпетентности? и небрежности определенной части медицинского персонала.

Именно по этой причине? потребители медицинских услуг должны быть информированы о том, в каких случаях кроме гражданско-правовой ответственности ЛПУ наступает личная ответственность конкретного врача. Профессиональная небрежность при оказании медицинской помощи? имеет вполне конкретные признаки.? Если обстоятельства дела свидетельствуют о том, что причинения вреда здоровью (жизни) могло и не произойти в случае, если? бы врач? проявил? необходимую внимательность или предусмотрительность, речь идет о его наказуемой профессиональной небрежности.

С точки зрения действующего уголовного законодательства России, ошибки в профессиональной медицинской деятельности, обусловленные внешними, объективными факторами, не влекут уголовной ответственности, а если такие ошибки по источнику происхождения обусловлены внутренними, субъективными факторами, то медицинские работники будут привлекаться к уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей.

Неудачное, но без указанных в уголовном законе последствий лечение больных для действующего Уголовного кодекса Российской Федерации является деянием безразличным. Рассматривая врачебную ошибку с разных сторон, нельзя не остановиться на одной из них, очень существенной для настоящего времени. Это обращение родственников в суд, страховые компании с жалобами на те или иные действия врача, не всегда имеющие прямое отношение к его профессиональной ошибке. Нередко они обусловлены нарушениями деонтологических принципов. Судебные иски, штрафные санкции за нанесенный пациенту или его семье моральный или материальный ущерб становятся нередкими в нашей жизни.

Жизнь и здоровье человека являются естественными и неотъемлемыми правами, самыми ценными, чем обладает человек. Поэтому посягательства на них должны признаваться преступными не только при фактическом наступлении неблагоприятных последствий, но и тогда, когда создана конкретная опасность причинения вреда названным правовым благам.

В врачебной практике каждый день можно встретиться с клиническим случаем, который является трудным для диагностики. Однако причины врачебных ошибок могут быть связаны и с личностными особенностями врача – недостаточно конструктивным мышлением, предвзятостью мнения, с самолюбием и тщеславием, склонностью к излишнему оптимизму или пессимизму, нерешительностью характера, низким для врача уровнем культуры.

Российские законодатели обоснованно предъявляют высокие требования к специалистам, которые избрали своей профессией врачевание, в плане надлежащего документального подтверждения полученных в процессе обучения специфических знаний и умений. Эти документы четко определяют правовой порядок их допуска к сложной и ответственной работе.

В РФ право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью (в соответствии со ст. 54 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан») имеют лица, имеющие диплом и сертификат специалиста. Сертификат специалиста выдается врачам только после сдачи соответствующего экзамена на основании послевузовского профессионального образования (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура) или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация). При этом следует особо подчеркнуть, что сертификат должен выдаваться только при наличии надлежащих знаний «по теории и практике избранной специальности и вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан» (ч. 1 ст. 54 «Основ»). В начале XXI века в России настало время, когда правовое обучение является обязательной составной частью общей подготовки врача, когда без знаний правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, врач не может на должном уровне выполнять свои служебные обязанности, заниматься производством медицинских услуг надлежащего качества. Этот правовой аспект профессионального медицинского образования следует подчеркнуть особо.

Анализ различных вариантов реальных ситуаций производства медицинских услуг, которые приводят к формированию врачебных ошибок, позволяют нам говорить о том, что наличие документов, удостоверяющих получение образования в самых престижных вузах, сертификата специалиста и других документов, к сожалению, не формируют атмосферы минимизации уровня врачебных ошибок в ЛПУ региона. Хотелось бы отметить, что с каждым годом на Дальнем Востоке России наблюдается рост числа деяний, причиняющих ущерб жизни и здоровью пациентов в результате неквалифицированного выполнения медицинским персоналом ЛПУ отрасли здравоохранения своих профессиональных обязанностей. При этом значительное число совершаемых врачебных ошибок остаются незамеченными как со стороны администрации ЛПУ, страховых медицинских организаций, органов управления здравоохранения самого разного уровня, так и со стороны компетентных должностных лиц правоохранительных органов.

«Незнание закона не освобождает от ответственности» - гласит один из основных и наиболее известных всем постулатов права. Но все ли сегодня делается, чтобы законы знали не только все руководители ЛПУ, но и их коллеги и подчиненные — врачи, средний медицинский персонал? Как показывает изучение уголовных дел по обвинению медицинских работников в совершении профессиональных правонарушений - ненадлежащем оказании помощи больному, - многие процессы закончились обвинительным приговором. И в подавляющем большинстве случаев одним из важнейших обстоятельств, способствовавших совершению деяния, являлось элементарное незнание обвиняемым основных правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, в том числе статей уголовного законодательства РФ, прямо адресованных медицинскому персоналу.

В некоторых случаях лечение даже у весьма квалифицированного врача не всегда приводит к ожидаемому положительному результату. Нередко уровень развития медицинской науки и клинической практики не дает возможности ранней диагностики определенных нозологических форм, а успешная диагностика в поздних стадиях развития заболевания не гарантирует успеха лечения. Однако нельзя сбрасывать со счетов и того, что неблагоприятный исход заболевания может быть обусловлен ошибками или неправильными действиями врача, другого медицинского персонала.

Учитывая особенности практической деятельности врача, следует представлять всю сложность его положения при определении правильного диагноза и назначении адекватного лечения определенной группы пациентов. Особенно это касается ситуаций, когда врач имеет дело со случаями казуистики, атипичным течением заболевания, не располагает достаточным временем для диагностики и т.?п. В связи с этим в практической деятельности врача, даже при самом его добросовестном отношении к работе, высоком уровне квалификации, возможны ошибки в диагностике и лечении. Причем ошибки врача и медицинской сестры могут повлечь за собой весьма тяжелые и непоправимые последствия для пациента.

В реальной жизни большинство моих коллег – производителей медицинских услуг, серьезно заинтересованы в повышении качества лечения своих пациентов. Они устали от традиционных разговоров и указаний многочисленного начальства по обеспечению качества. Бюрократический довесок, призванный следить за эффективностью и качеством медицинской помощи в виде отделов стандартизации и качества в органах управления здравоохранением, заместителей главных врачей ЛПУ по клинико-экспертной работе и отделов качества, отделов и штатных экспертов территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций и т.п. на деле – бездонная бочка, поглощающая дефицитные средства отрасли здравоохранения. Такое обеспечение качества, с точки зрения практикующих врачей, «… формирует лишь нервотрепку при проводимых проверках и пустую трату средств налогоплательщиков, поскольку реально от него нет прока ни пациентам, ни кому-либо еще».

Абсолютное большинство потребителей медицинских услуг, т.е. наше «демократическое общество», спит и думает о том, как снизить темпы роста расходов на медицинскую помощь, но при этом повысить качество лечения. Врачи же чувствуют тупик ситуации, поскольку недофинансирование ЛПУ не позволяет повысить качество и эффективность имеющимися методами, а на инновации необходимы соответствующие расходы. Традиционное обеспечение качества позволяет в экономически развитых странах отсортировать «гнилые яблоки» из корзины здравоохранения, то есть лишить лицензий поставщиков, работающих неадекватно. В региональном здравоохранении такое событие даже представить себе невозможно, поскольку лицензирующие органы пока не готовы к решительным шагам на пути к совершенствованию качества и защите потребителей от недобросовестных поставщиков медицинских услуг.

Врачебные ошибки могут быть допущены на всех этапах взаимоотношений с пациентом, т.?е. это ошибки в процессе оказания медицинской помощи, которая состоит из процесса диагностики, лечения и других составляющих всего спектра взаимоотношений врача и пациента.