Индустриальная модель управления качеством медицинских услуг – реальность или утопия?

Индустриальные методы управления качеством в медицине

Индустриальные методы менеджмента качеством медицинской помощи представляют собой адаптированную к здравоохранению модель непрерывного повышения качества, разработанную W. E. Deming, который в своей книге «Выход из кризиса» сформулировал основополагающие принципы управления. Модель непрерывного повышения качества в медицине получила название индустриальной (Назаренко Г.И. с соавт., 2003, Sommer C. et al, 1995). Ее теоретические положения заложены в классической работе A. Donabedian («The Seven Pillars of Quality»), который видел в основе управления качеством органическую взаимосвязь структуры, процесса и результата, принимая во внимание, что управлять результатом можно только совершенствуя основные технологические (лечебно-диагностические) процессы в учреждении. Сегодня это признано большинством зарубежных ученых (Banks N.J. et al, 1995, Licciardone J.C., 1997, McGivney W.T. et al, 1998, Meng Y.Y. et al, 1997, Nash I.S. et al, 1997) и в гораздо меньшей степени у нас в стране (Линденбратен А.Л. с соавт., 1997; Тогунов И.А., 2000; Кучеренко В.З.

Стенли Тиллингаст считал, что сегодня можно выделить четыре основные характеристики индустриальной модели управления качеством:

• ориентация на непрерывное повышение качества;

• в основе управления качеством лежит управление процессами;

• тотальный менеджмент качеством реализуется на основе принципов корпоративной культуры;

• отказ от внешнего контроля в пользу самоконтроля исполнителей процессов.

Непрерывное повышение качества исключает ориентацию на жесткие стандарты и фиксированные показатели качества, которые являются временным ориентиром, при достижении которого сразу же готовится вопрос о его возможном смещении в лучшую сторону. Следует отметить, что стандартизация медицинских услуг в отечественном здравоохранении развивается весьма активно, а система стандартизации открыта для всех.

Сегодня работа по принципу «ноль дефектов» лежит в основе непрерывного совершенствования и принята на вооружение всеми ведущими промышленными организациями и рассматривается как одно из приоритетных направлений в организации медицинской помощи (Назаренко Г.И., с соавт. 2003). В известной работе J. Juran («Juran of Planning for Quality», 1988) сказано, что «нет никакого смысла ориентироваться на стандарты, если они не обеспечивают лидерства в области качества». Стандарт должен разрабатываться профессионалами под руководством администрации учреждения и быть основанным не на интуиции, а на строго научных, доказанных в мультицентровых рандомизированных исследованиях.

Вторым ключевым элементом индустриальной модели управления качеством медицинской помощи является процессный анализ, который предусматривает идентификацию, проектирование процессов с последующим их непрерывным совершенствованием (Meng Y.Y. et al, 1997). При этом в основе управления результатом лежит цикл действий, направленный на максимальное снижение частоты отклонений в ключевых процессах, гарантирующий достижение лучшего из максимально возможных научно обоснованных результатов (Ellenberg D.

В медицинском учреждении можно выделить несколько групп процессов: процессы лечения, диагностики, обеспечения и др. При этом процессы диагностики и лечения являются ведущими, вокруг которых концентрируются все остальные. Идентификацию процессов должны проводить специалисты каждого из подразделений ЛПУ. Мониторирование процессов с учетом разработанных моделей требует наличия объективных, чувствительных специфичных и клинически обоснованных индикаторов качества, позволяющих на ранних этапах выявить возможные отклонения от технологии (Licciardone J.C., 1997, Mayer-Oakes S.A. et al , 1997, McGivney W.T. et al, 1998). С этой целью предложено использовать следующие из них: повторные госпитализации в течение первого месяца после выписки, реоперации в течение первого срока госпитализации, тяжелые осложнения, эффективность лечения (Malcangi U. et al., 1996, Humzah M.D. et al., 1997).

Проектирование процессов предусматривает их моделирование для достижения конкретно обозначенного результата. Конечно, в идеальном варианте разработки идеологии управления качеством в медицине следовало бы заниматься моделированием процессов оказания медицинской помощи в условиях реального конвейера по производству медицинских услуг. Однако расширение использования в клинике сложных физических и химических технологий, требующих наличия у персонала высоких профессиональных навыков, ограничивает эти процессы и стимулирует применение методов имитационного моделирования.

Применение имитационного моделирования

Когда мы пытаемся заниматься процессным анализом в ЛПУ с последующим выходом на планирование эксперимента и принятие управленческих решений, то всегда наталкиваемся на одну и ту же проблему разработки и апробации модели управления процессов обеспечения КМП в условиях реального функционирования ЛПУ. Одна из важных особенностей управления качеством производства медицинских услуг — принципиальная невозможность проведения реальных работ по управлению КМП до завершения эксперимента.

Другой важный аспект - использование имитационных моделей в процессе эксплуатации информационных технологий управления для принятия управленческих решений по качеству. Такие модели создаются в процессе проектирования, чтобы их можно было непрерывно модернизировать и корректировать в соответствии с изменяющимися условиями работы пользователей. Эти же модели могут быть использованы для обучения персонала ЛПУ перед вводом в действие разработанных технологий в эксплуатацию или для проведения деловых игр.

Принципиальные возможности метода имитационного моделирования весьма велики, он позволяет при необходимости исследовать системы любой сложности и назначения с любой степенью детализации. Ограничениями являются лишь мощность используемой ПЭВМ и трудоемкость подготовки сложного комплекса программ. Методы имитационного моделирования развиваются в основном в направлении исследования степени подобия имитационных моделей реальным системам и разработки типовых методов и приемов создания имитационных моделей.

Имитационное моделирование в медицине используется в основном по следующим направлениям:

• при исследовании сложных внутренних и внешних взаимодействий ЛПУ с целью оптимизации их функционирования. Для этого на модели ЛПУ изучают закономерности взаимосвязи переменных, вносят в модель ЛПУ изменения и наблюдают их влияние на поведение системы производства медицинских услуг;

• для прогнозирования поведения ЛПУ в будущем на основе моделирования развития самого ЛПУ и его внешней среды;

• в целях обучения персонала ЛПУ, которое может быть двух типов:

o первый тип - индивидуальное обучение оператора, управляющего неким технологическим процессом или медицинской аппаратурой;

o второй тип - обучение группы персонала, осуществляющей коллективное управление сложным объектом по производству медицинских услуг.

В первом случае модель ориентирована на тренировку психофизиологических характеристик врача или медицинской сестры, поэтому модели называются тренажерами. Модели второго типа гораздо сложнее. Они описывают некоторые аспекты функционирования ЛПУ или учреждения и ориентированы на выдачу технико-экономических и других характеристик при воздействии на входные параметры управляющей системы (чаще всего не отдельного человека, а группы людей, выполняющих различные функции управления).

В качестве примера применения в здравоохранении региона имитационного моделирования следует привести результаты законченной темы НИОКР, где рассматривались вопросы обеспечения качества и доступности ортопедическими стоматологическими услугами населения Хабаровского края. В этом проекте авторами отмечается, что в регионе наблюдается неуклонный рост уровня числа пациентов с патологией пародонта и запущенных форм кариеса, что приводит к потере зубов и формирует контингенты пациентов остро нуждающихся в протезировании зубов. В связи с вышеуказанным, имеется острая необходимость наличия объективной оценки модели перехода на новые организационные и медицинские технологии с целью гарантированного улучшения качества и степени удовлетворенности населения края ортопедическими стоматологическими услугами.

В связи с этим в рамках исполнения проекта «Разработка новых подходов к прогнозированию и диагностике воспалительных заболеваний пародонта и их внедрение в клиническую стоматологию» реализовано несколько задач, связанных с реабилитацией пациентов в терминальной стадии пародонтита, когда требуется восстановление функции потерянных в ходе течения заболевания зубов. К ним отнесены:

• оценка обеспеченности пожилого населения Хабаровского края стоматологической помощью;

• обоснование организации новой высокопроизводительной линии по производству съемных зубных протезов, проведение расчетов по производству зубных протезов на основе новых технологий и сравнительного анализа с существующим производством;

• оценка потребностей Хабаровского края в новых технологических линиях для протезирования пожилых людей;

• разработка предложений по развитию новых технологий протезирования в Хабаровском крае на перспективу.

Внедрение разработанных в рамках проекта предложений позволит перевести одну из отраслей региональной стоматологии на современные технологии производства услуг, что обеспечит с одной стороны - рост производительности труда в ЛПУ стоматологического профиля, а с другой - потребителей услуг высококачественными зубными протезами.

Основной идеей рассматриваемого проекта является замена существующей технологии индивидуального, трудоемкого и дорогого изготовления протезов (съемных и несъемных) на технологии конвейерного типа, использующие машины точного литья, новые материалы, увеличивающие производительность труда в несколько раз.

Расчеты технико-экономических показателей линии по производству протезов проведены на основе использования модельного комплекса «Project Expert – 6», который учитывает требования ЮНИДО (Организация промышленного развития ООН) при формировании структуры затрат, доходов, налогов, показателей эффективности проекта. Продолжительность проекта 9 лет (108 мес.). Расчеты по программе «Project Expert» проводятся в автоматическом режиме с помесячными расчетами и соответствующим помесячным дисконтированием, начислением процентов, налогов, формированием потока наличности, поэтому они более точно отражают движение средств и показателей по сравнению с большинством методов обычного ручного счета.

Стратегия проекта. При анализе инвестиционного проекта базовой стратегией выбрана так называемая «стратегия ниши», которая основывается на том, что концентрация усилий на строго определенном участке гораздо эффективнее, чем действия на широком конкурентном поле. Изготавливаемая продукция (съемные и несъемные зубные протезы) на основе поточного производства по предлагаемому проекту на данное время не имеет конкурентов не только на рынке Дальнего Востока, но и в центральной части России. В то же время на рынке стоматологических услуг предлагает свою продукцию множество субъектов, которые в любой момент могут повысить уровень конкуренции. Так, например, в Хабаровском крае в начале 2007 года функционировало более 120 лицензированных стоматологических учреждений, среди которых менее половины представлены государственными и муниципальными учреждениями, а остальные — частными организациями и предпринимателями.

Несмотря на то, что в последнее десятилетие в мировой практике в технологиях изготовления различных конструкций зубных протезов достигнут значительный прогресс, на Дальнем Востоке России до 90% протезов изготавливается по отсталым технологиям (отдельные конструкционные элементы металлических частей зубных протезов изготавливают по технологиям штамповки с последующим соединением их между собой методом пайки с помощью специальных припоев), что не может гарантировать приемлемого даже для отечественных потребителей уровня качества.

В мировой практике много десятилетий назад на смену паяным пришли цельнолитые конструкции зубных протезов. При этом стоматологическое литье занимает ведущее место и составляет «львиную долю» в объеме технологий изготовления бюгельных и мостовидных протезов, микропротезов, пластиночных протезов с металлическими базисами, челюстно-лицевых и ортодонтических аппаратов, а также других металлических приспособлений к зубным протезам.

Внедрение литейного производства в стоматологии позволяет ручной трудоемкий без гарантий качества процесс «выклепывания» металлических коронок заменить высокой механизацией. Естественно, это приведет к изменению всего технологического цикла. Вместе с тем это позволяет получить значительный экономический эффект, а, главное, обеспечить высокое качество изготовления зубных протезов и тем самым значительно улучшить оказание стоматологической помощи населению.

Продукция предлагаемого проекта рассчитана на потребителей Хабаровского края. Данная стратегия делает акцент на ограниченной группе потребителей – населении пожилого возраста, имеющего право на льготное зубное протезирование.

Стратегия развития проекта предусматривает модель совершенствования качества продукции и рост привлечения потенциальных потребителей. Несмотря на то, что по проекту численность потребителей определяется Региональным реестром граждан, имеющих право на льготное зубопротезирование, продукция новых линий по производству зубных протезов может заинтересовать ряд потенциальных потребителей в силу новых качественных характеристик (биосовместимости, увеличения срока службы и т.д.).

По мнению авторов проекта, имитационное моделирование организации двух линий производства протезов (съемные и несъемные) с высокой степенью достоверности позволяет ожидать значительный уровень рентабельности инвестиций в данный проект. Если рассматривать в качестве инвестора Правительство Хабаровского края, то получаемая прибыль от производства трансформируется в экономию бюджетных средств. Если инвестором будет выступать частный капитал, то период покрытия начальных инвестиций за счет чистого денежного потока будет незначительным. Но самое главное, в обозримом будущем можно ожидать значительное повышение качества зубных протезов для населения региона.

Макетирование проектируемой технологии производства медицинских услуг и соответствующей части управляемого объекта осуществляется с целью проверки предполагаемых проектных решений по обеспечению качества. Оно позволяет в наиболее наглядной и понятной форме продемонстрировать работу будущей технологии управления качеством производства ортопедических стоматологических услуг, что способствует выработке консенсуса проектных решений.

Реализация идеологии индустриальной модели управления КМП формируется на основе единого для разработчиков модели, исполнителей и потребителей медицинских услуг определения качества медицинской помощи. При этом под качеством медицинской помощи понимают степень соответствия ее результата наилучшему из научно прогнозируемых. Индустриальные методы сегодня в большинстве стран являются эталоном управления качеством в медицине. Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи является частным случаем модели непрерывного повышения качества и по аналогии с промышленным производством предусматривает управление результатом путем совершенствования технологии лечебно - диагностического процесса.

Ее основу составляют: процессный анализ, ориентация на непрерывное совершенствование обозначенных процессов, вовлечение в управление всего персонала, постепенный отказ от массового инспекционного контроля в пользу контроля технологии работ со стороны исполнителей и стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в характере и объеме медицинской помощи. Эффективность индустриальной модели управления связана с минимизацией стоимости медицинских услуг, прогрессивным увеличением клинической результативности лечения и доступности медицинской помощи для населения.

Являясь наиболее сложной для социального восприятия и требующая соответствующей организационно - методической базы, индустриальная модель управления качеством медицинской помощи может быть внедрена только при наличии определенных условий, в частности, готовности персонала и администрации к внедрению новых методов управления качеством производства медицинских услуг, готовности организации лечебно - диагностического процесса в целом и состояния материально - технической базы ЛПУ в частности.

От истории к современным моделям управления качеством

Сегодня важно отметить, что идеи и взгляды ведущих ученых прошлых лет в области управлением качества продукции в настоящее время изучаются и применяются в отечественном здравоохранении. Можно проследить связь между их трудами и такими историческими и современными именами, более известными в кругах, занимающихся повышением качества обслуживания в здравоохранении, как, например, Ф. Найтингейл, Н.И. Пирогов, Е. Кодмэн и А. Донабедиан.

К примеру, наряду с личным примером качественного руководства госпиталем во время Крымской войны, продемонстрированным Флоренс Найтингейл, применение ею графических наглядных пособий для обучения и мобилизации средств для улучшения медицинского обслуживания раненых, позволяет оценить роль лидеров в сквозном улучшении качества в современных больницах и других учреждениях здравоохранения. Параллельно оригинальные для своего времени принципы управления технологиями оказания медицинской помощи раненым были разработаны знаменитым отечественным хирургом Н.И. Пироговым во время ведения боевых действий в Крымской 1854-1855 гг., франко-прусской и русско-турецкой войнах 1877-1878 гг. Этим он заложил основу в разработку и реализацию современной модели управления качеством. Николай Иванович Пирогов впервые обосновал важность деятельности врачей-администраторов. Модель управления качеством, предложенная еще в XIX веке нашим знаменитым соотечественником, включала «сортировку» и «этапность» оказания медицинской помощи, профилактику инфицирования ран и многое другое.

Сосредоточение Е. Кодмэном в последующие годы внимания на системе организационной отчетности по качеству и необходимости принятия высшим руководством и управленческими отделами на себя соответствующих обязанностей по оценке и улучшению качества подтверждает тот факт, что ответственность за улучшение качества не может быть перепоручена какой-то специальной комиссии в ЛПУ. Е. Кодмэн призывает нас также сосредоточиться на причинах неадекватных исходов лечения, коренящихся в прошлом; он приглашает нас исследовать весь процесс лечения и сбои в этом процессе, приводящие к отрицательному результату. Далее, он указывает, что контроль затрат и эффективность являются важнейшими элементами всеобщей (в рамках ЛПУ) заботы об увеличении ценности и улучшении качества обслуживания.

Идеологи современной системы качественных оценок в здравоохранении считают, что существует исчерпывающая схема для изучения оказания медицинских услуг. Качественная оценка требует ясного понимания этой схемы до того, как будут предприняты попытки усовершенствовать повседневную работу ЛПУ. При переходе к новой модели непрерывного улучшения качества три понятия, применявшиеся для улучшения качества в сфере здравоохранения в прошлом, обретают новые значения и некоторые новые дополнительные оттенки: клиент (потребитель), технологический процесс и результат.

Термин «потребитель» применяется для обозначения роли, которую играет физическое или юридическое лицо при получении услуги или произведенного товара. Потребитель определяет, чего он ожидает от услуги или товара, и оценивает пользу или ценность (когда учитывается стоимость) услуги или товара. К сожалению, оттенки понятий, связанные с коммерцией, и включенные в новое толкование этого слова, представляют собой барьер на пути понимания для некоторых медицинских работников. Потребители часто представляют собой внешнюю по отношению к ЛПУ сторону, и поэтому о них говорят как о внешних потребителях. В учреждениях здравоохранения есть также и внутренние потребители. Например, лечебные отделения территориальной поликлиники являются клиентами (внутренними потребителями услуг) аптеки, диагностических служб, АХЧ и т.п. Таким образом, термин «потребитель» применяется в здравоохранении весьма специфическим образом.

Термин «технологический процесс» относится к видам деятельности или действиям, регулярно повторяющимся с целью превращения исходных материалов, предоставляемых поставщиками, в готовую продукцию, получаемую потребителями (клиентами). Например, пациент может «поставить» сломанную нижнюю челюсть в отделение неотложной помощи ЛПУ. Пациент является также и потребителем всего того, что делается для фиксации, и обезболивания нижней челюсти. Все, что происходит между «доставкой» сломанной челюсти пациентом-поставщиком и получением зафиксированной шинами нижней челюсти пациентом-потребителем, может быть определено как технологический процесс оказания медицинской помощи. Следует отметить, что употребление термина «технологический процесс» шире, чем ряд современных понятий этого термина, и содержит также ряд структурных элементов.

Термин «результаты» в здравоохранении включает в себя как технически конечную продукцию (медицинскую услугу), так и суждение о пользе, полученной потребителем, получившим эту конечную продукцию. Термин «исход» хотя и применяется широко, не имеет точной взаимосвязи с терминами «результат», «конечная продукция технологического процесса» или «выгода, извлеченная из технологического процесса», как они определены пациентом (или другим потребителем в данном процессе) в отношении производимой медицинской услуги или товара.

В условиях формирования системы управления качеством медицинских услуг полезно попытаться осмыслить основные элементы непрерывного улучшения качества с помощью формирования ответов на четыре достаточно тривиальных вопроса:

• Какова основная предпосылка применения системы непрерывного управления качеством в ЛПУ?

• Какие основные понятия должны быть определены в ходе реализации системы непрерывного управления качеством производства медицинских услуг?

• Каковы основные средства определения этих понятий?

• Каковы ожидаемые результаты?