Досудебные способы контроля соблюдения прав, свобод и защиты законных интересов пациентов

Именно обращение к руководителям органов управления сферой здравоохранения, нередко, положительно сказывалось на результатах разрешения конфликтных ситуаций, связанных с неудовлетворительным качеством оказания медицинской помощи. Пациенту, как правило, предлагалась выполнение повторного медицинского вмешательства другим, более квалифицированным, специалистом в том же медицинском учреждении. Либо выполнить необходимое медицинское вмешательства предлагалось в другом, как правило, специализированном медицинском учреждении более высокого уровня.

Современные факты так же свидетельствует о некоторой степени эффективности обращения в вышестоящие инстанции органов управления здравоохранением. Как правило, руководители медицинских учреждений, в которых пациенту была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества, стараются разрешить конфликтную ситуацию своими силами, "не вынося сор из избы". Для медицинских работников гораздо выгоднее предоставить пациенту возможность повторно получить ту же медицинскую услугу или провести лечение осложнений, возникших по вине медицинских работников, и, тем самым, предотвратить обращение пациента в контролирующие государственные органы (правоохранительные органы, прокуратуру, суд). В противном случае негативные последствия (и не только финансовые) для медицинского учреждения будут на порядок значительнее.

Основной формой обращения к руководителям сферы здравоохранения (это касается как руководителей медицинских учреждений, так и представителей органов управления здравоохранения) является жалоба пациента или его родственников.

Л.Н. Гуляева отмечает, что "это лицо (должностное лицо сферы здравоохранения - А.П.) обязано, в соответствии с законодательством, не только отреагировать на это (жалобу - А.П.) своими действиями, но еще и ответить гражданину о том, что сделано по сути обращения, причем ответить в письменном виде и в конкретный срок - месяц. То есть, имеет место ситуация, когда в интересах гражданина официальные лица не только обязаны действовать, но и еще должны письменно отчитываться перед ним о выполнении работы"*(153).

Аналогичную точку зрения высказывает и С.Г. Стеценко, по мнению которого "с позиций методологии медицинского права важным фактором является письменный характер обращения пациента в орган управления здравоохранением. Он более эффективен и свидетельствует об официальном обращении гражданина к определенному должностному лицу. В противном случае, устные обращения пациентов нередко остаются без должного внимания и отнимают у пациентов время и силы. Так же и с позиций руководителя органа управления здравоохранением - целесообразнее разбирать вопрос, который не "на слуху", а содержит конкретные факты, изложенные в письме (жалобе, претензии, обращении и т.п.)"*(154). Очевидно, что с точки зрения соблюдения прав пациентов и обеспечения широких возможностей для защиты этих прав, такой способ выражения претензий к медицинским работникам (медицинским учреждениям) представляется вполне обоснованным.

Зарубежная практика богата примерами того, каким образом система организации и управления здравоохранением обеспечивает реализацию прав пациентов на защиту их законных интересов.

В законодательстве Российской Федерации содержаться положения, предоставляющие пациенту возможность обжаловать те или иные действия медицинских работников, приведшие к нарушению его прав, в процессе оказания ему медицинской помощи.

Закон РФ "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" от 1993 года в статье 30 определяет, что "в случае нарушения своих прав пациент может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд"*(156). Показательно то, что именно руководители учреждений здравоохранения находятся на первом месте в перечне адресатов жалоб пациента.

Представляет интерес реализация на практике данного способа защиты прав пациентов. Е.В. Приз проанализировала деятельность органов управления здравоохранением г. Ростова-на-Дону в области защиты прав пациентов и выяснила, что основными направлениями их деятельности по защите прав пациентов являются:

- прием и рассмотрение жалоб от населения, а также рассмотрение жалоб, поступивших из вышестоящих инстанций;

- первичное консультирование и правовое просвещение пациентов;

- выступление руководителей органов управления здравоохранением в СМИ с информацией о деятельности органов управления здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений;

- организация, один раз в месяц, информационных встреч с населением органами исполнительной власти муниципального образования по теме "Здравоохранение";

- распространение литературы по правовым вопросам здравоохранения непосредственно среди пациентов и через подведомственные лечебно-профилактические учреждения;

- внедрение в работу подведомственных лечебно-профилактических учреждений стандартов диагностики и лечения*(157).

Обращение в правоохранительные органы было и остается основным способом защиты нарушенных прав в случаях, когда речь идет о правонарушениях, посягающих на жизнь, здоровье, имущество граждан, общественные интересы и т.п.

В качестве примеров целесообразно рассмотреть правоохранительную деятельность органов внутренних дел и прокуратуры. В частности, в соответствии с Законом РФ "О милиции" от 18 апреля 1991 года N 1026-I, задачами милиции, которые корреспондируют с защитой прав пациентов в сфере медицинской деятельности, являются:

- обеспечение безопасности личности;

- предупреждение и пресечение преступлений и административных правонарушений;

- выявление и раскрытие преступлений;

- оказание помощи физическим и юридическим лицам в защите их прав и законных интересов (курсив - А.П.) в пределах, установленных настоящим Законом.

Вместе с тем, для реализации возложенных на милицию задач она обязана:

- предотвращать и пресекать преступления и административные правонарушения;

- выявлять обстоятельства, способствующие их совершению, и, в пределах своих прав, принимать меры к устранению данных обстоятельств;

- оказывать помощь гражданам, пострадавшим от преступлений, административных правонарушений и несчастных случаев, а также находящимся в беспомощном либо ином состоянии, опасном для их здоровья и жизни (курсив - А.П.)*(158).

Характерной особенностью легитимности обращения граждан в органы внутренних дел, относительно тех или иных нарушений прав пациентов при оказании медицинской помощи, является то, что сотрудники милиции не вправе бездействовать.

Еще одним из способов защиты прав пациентов является обращение в органы прокуратуры. Действующее законодательство (Федеральный закон "О прокуратуре Российской Федерации" от 17 января 1992 года N 2202-I) определяет, что предметом прокурорского надзора являются:

- соблюдение Конституции Российской Федерации и исполнение законов, действующих на территории Российской Федерации, федеральными министерствами, государственными комитетами, службами и иными федеральными органами исполнительной власти, представительными (законодательными) и исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, органами военного управления, органами контроля, их должностными лицами, а также органами управления и руководителями коммерческих и некоммерческих организаций (курсив - А.П.);

- соответствие законам правовых актов, издаваемых указанными ранее органами и должностными лицами.

Характеризуя последнее, необходимо отметить следующее. Распоряжение должностного лица сферы здравоохранения (руководителя медицинского учреждения или заместителя руководителя по лечебной или экспертной работе) о досрочной выписке пациента либо распоряжение руководителя управления здравоохранением органов местного самоуправления по поводу возмездного оказания тех или иных медицинских услуг в учреждениях государственного или муниципального здравоохранения (при отсутствии этого вида помощи в программе обязательного медицинского страхования); - все эти действия должностных лиц могут быть обжалованы именно в органы прокуратуры.

Проверки исполнения законов РФ производятся на основании поступившей в органы прокуратуры информации о фактах нарушения законов, требующих принятия прокурором соответствующих мер.

Статья 10 Закона "О прокуратуре" ("Рассмотрение и разрешение в органах прокуратуры заявлений, жалоб и иных обращений") свидетельствует о том, что у пациента, в случае обращение в прокуратуру, появляется достаточно оснований для уверенности в объективности рассмотрения его жалобы и адекватности принятых мер, поскольку:

- в органах прокуратуры, в соответствии с их полномочиями, разрешаются заявления, жалобы и иные обращения, содержащие сведения о нарушении законов;

- поступающие в органы прокуратуры заявления и жалобы, иные обращения рассматриваются в порядке и сроки, которые установлены федеральным законодательством;

- ответ на заявление, жалобу и иное обращение должен быть мотивированным. Если в удовлетворении заявления или жалобы отказано, заявителю должны быть разъяснены порядок обжалования принятого решения, а также право обращения в суд, если таковое предусмотрено законом;

- прокурор в установленном законом порядке принимает меры по привлечению к ответственности лиц, совершивших правонарушения;

- запрещается пересылка жалобы в орган или должностному лицу, решения либо действия которых обжалуются*(159).

Существует достаточно оснований поддержать точку зрения В.Г. Бессарабова относительного того, что "в действующей системе государственного контроля помимо прокуратуры нет органов, способных осуществлять достаточно объективный и полный вневедомственный надзор за исполнением законов..."*(160).

Еще одним важным способом защиты нарушенных прав и законных интересов пациентов, является обращение в общественные организации и иные негосударственные институты. Общественной организацией является основанное на членстве общественное объединение, созданное на основе совместной деятельности для защиты общих интересов и достижения уставных целей объединившихся граждан. Создание общественных объединений способствует реализации прав и законных интересов граждан. Такое определение дано в Федеральном законе от 19 мая 1995 года N 82-ФЗ "Об общественных объединениях".

Ориентируясь на положения данного нормативно-правового акта, необходимо отметить, что общественные организации, равно как и общественные объединения, вообще, имеют право для осуществления своих уставных целей:

- представлять и защищать свои права, законные интересы своих членов и участников в органах государственной власти, органах местного самоуправления и общественных объединениях;

- участвовать в выработке решений органов государственной власти и органов местного самоуправления в порядке и объеме, предусмотренными настоящим Федеральным законом и другими законами;

- выступать с инициативами по вопросам, имеющим отношение к реализации своих уставных целей, вносить предложения в органы государственной власти и органы местного самоуправления*(161).

Сегодня не являются редкостью различного рода общественные организации, негосударственные институты, провозглашающие своей основной (или одной из основных) целью защиту прав пациентов. Анализируя историю развития и становления этого движения, необходимо отметить то, что она в России не столь продолжительна. Права пациента были, в основном, закреплены в законодательном порядке после принятия в начале 90-х годов прошлого века Конституции РФ, и ряда Федеральных Законов:"О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", "О трансплантации органов и тканей", "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" и некоторых других. Вслед за этим, стали образовываться негосударственные организации по вопросам защиты прав пациентов. Причинами образования правозащитных организаций в сфере медицинской деятельности стали:

- усиление общественного движения по защите прав человека в России, в том числе, и в сфере охраны здоровья;

- влияние опыта зарубежных стран, нередко показывающих примеры должного отношения к защите прав пациентов;

- повышение активности самих пациентов, которые непосредственно пострадали при получении медицинской помощи;

- изменения законодательства РФ, предоставившего широкие возможности для формирования общественных организаций и объединений по защите прав потребителей услуг, в том числе и пациентов.

В группу общественных организаций и негосударственных институтов следует отнести не только общественные организации по защите прав пациентов, но и профессиональные медицинские ассоциации, этические комитеты при лечебно-профилактических, научно исследовательских медицинских и биологических учреждениях.

Для крупных городов России (Москва, Санкт-Петербург) в настоящее время характерно формирование объединений пациентов, страдающих отдельными, как правило, трудно излечимыми хроническими заболеваниями (диабет, гипертония, детский церебральный паралич, онкологические заболевания и т.п.), в то время как для регионов России типично создание организаций более широкой направленности: Ростовское региональное общественное движение в защиту прав пациентов (издающее свою газету "Пациент и медицина"), Пермский медицинский правозащитный центр, рассматривающий права пациентов в контексте прав человека*(162).

Как правило, инициаторами создания таких объединений являются два типа организаторов: энтузиасты, нередко пострадавшие сами или их родственники от ненадлежащего оказания медицинской помощи и прагматики - бизнесмены. Первые стремятся при помощи правовых инструментов действительно обеспечить защиту прав пациентов, пострадавших в процессе получения медицинской помощи. Вторые, используя льготы, предоставляемые государством общественным некоммерческим организациям, пытаются заработать на страданиях пациентов и правовой безграмотности медицинских работников. В зависимости от этого и продолжительность деятельности таких общественных организаций различна. Одни, неожиданно возникнув, так же внезапно прекращают свою деятельность, не оставив практически никакого следа и не приобретя реального опыта защиты прав пациентов. Другие, напротив, своей активной деятельностью, действительно способствуют разрешению конфликтных ситуаций, возникающих в сфере медицинской деятельности, как в досудебном, так и в судебном порядке.

Один из руководителей правозащитной организации - президент Лиги пациентов А.В. Саверский высказывает точку зрения, в соответствии с которой более эффективной деятельность общественных правозащитных организаций может быть только при тесном взаимодействии с государственными контролирующими и управляющими органами.

По его мнению, системе государственного регулирования необходима организация, основной задачей которой являлась бы работа с жалобами граждан в сфере здравоохранения и эффективное реагирование на них, организация, объединяющая и представляющая интересы пациентов, деятельность, которой была бы поддержана государством. Задачами такой организации должны стать:

- работа с жалобами и заявлениями пациентов и их близких;

- учет и анализ поступающих жалоб и заявлений;

- дача отзывов на проекты нормативных правовых актов, касающихся прав пациентов, гарантий медицинской помощи, качества и безопасности медицинских услуг (работ, товаров);

- участие в разработке концепций реформирования здравоохранения;

- ведение программ по правовому просвещению граждан и медицинского персонала;

- ежегодное представление отчета о деятельности организации Правительству РФ, публикация отчета в СМИ*(163).

В общем же, рассматривая нравственные и социальные причины существования общественных правозащитных организаций по защите прав пациентов, необходимо отметить отчетливую тенденцию по все большей их специализации. Пациент не может эффективно защищать себя сам. "На практике человек, которого застигла болезнь, либо не склонен отмечать нарушение своих прав, либо целиком перекладывает бремя их защиты на другие социальные субъекты: Так же как больной предоставляет врачу возможность полностью взять на себя заботу о его здоровье, так же он предоставляет обществу возможность защитить себя от неверных действий медицинских работников"*(164). Существуют вполне определенные основания полагать, что деятельность общественных организаций по защите прав пациентов - это один из элементов формирующегося в России гражданского общества.

Рассматривая профессиональные медицинские ассоциации, как негосударственные организации, потенциально способные защищать нарушенные права пациентов, необходимо отметить, что законодательной основой их деятельности являются следующие нормативно-правовые документы: Гражданский кодекс РФ; "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан"; Законы РФ "О некоммерческих организация" и "Об общественных объединениях".

Общественные и иные некоммерческие организации, в том числе, учреждения, могут добровольно объединяться в ассоциации (союзы) этих организаций. Ассоциация (союз) некоммерческих организаций является некоммерческой организацией*(165). Отсутствие в качестве основных целей деятельности получение прибыли и распределение прибыли между участниками - важная характеристика профессиональных ассоциаций, как некоммерческих организаций*(166).

В сфере медицинской деятельности союзы и ассоциации формируются, преимущественно, по профессиональному признаку: стоматология, терапия, хирургия, судебно-медицинская экспертиза, урология и др. В статье 62 ("Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации") Закона РФ "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" отмечено, что медицинские и фармацевтические работники имеют право на создание профессиональных ассоциаций и других общественных объединений, формируемых на добровольной основе для защиты прав медицинских и фармацевтических работников, развития медицинской и фармацевтической практики, содействия научным исследованиям, решения иных вопросов, связанных с профессиональной деятельностью медицинских и фармацевтических работников.

Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации принимают участие:

1) в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм;

2) в разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников, в присвоении медицинским и фармацевтическим работникам квалификационных категорий;

3) в лицензировании медицинской и фармацевтической деятельности;

4) в соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и деятельности фондов обязательного медицинского страхования*(167).

В специализированной литературе высказываются разные, порой противоположные мнения относительно роли и значения профессиональных медицинских ассоциаций в деле защиты прав пациентов. На одном полюсе точка зрения о том, что кто, как не медицинские работники, представляют себе круг проблем, возникающих у пациентов при получении медицинской помощи; на другом - что медицинские работники по определению не могут защищать права других субъектов медико-правовых отношений находятся в противоположном лагере.

Одними из ярких представителей второй точки зрения выступают А.М. Балло и А.А. Балло, отмечающие, что основными целями профессиональных медицинских ассоциаций (союзов) является защита членов, входящих в эти ассоциации (союзы). Говорить о защите прав пациентов профессиональными медицинскими объединениями (ассоциациями) равнозначно допущению, что права заключенных выражают тюремщики*(168).

Корреспондирующее мнение высказывает также И.А. Шмелев, утверждающий, что "профессиональная медицинская ассоциация является субъектом рассмотрения жалоб пациентов, но до настоящего времени ассоциации недостаточно активны в данном направлении своей деятельности. В этой связи, без внимания профессиональных медицинских ассоциаций остается большинство случаев нарушения прав пациентов, тем самым ассоциация не принимает участия в рассмотрении и разрешении споров между пациентами и медицинскими организациями (врачами) на самом начальном этапе возникновения спора"*(169).

По мнению автора монографии, профессиональные медицинские ассоциации, несомненно, - важная структура в общей системе защиты прав пациентов. Ключевым фактором их влияния в данной области могла бы стать легитимная возможность воздействовать на тех медицинских работников, которые нарушают права пациентов. Принимая участие в разработке норм медицинской этики, стандартов качества медицинской помощи, разрешении споров, связанных с нарушением этих норм и стандартов, профессиональные медицинские ассоциации могли бы принять на себя часть функций по контролю за соблюдением прав и защите законных интересов не только медицинских работников, но и субъектов, получающих медицинскую помощь, то есть, пациентов. Лицензирование является, своего рода, подтверждением достаточной квалификации медицинских работников, что, в свою очередь, является определенной гарантией качества оказываемой медицинской помощи.

Анализируя влияние профессиональных медицинских ассоциаций на медицинских работников, нарушающих прав пациентов, Е.П. Жиляева и Е.В. Жилинская отмечают, что "к числу дисциплинарных мер, применяемых к нарушителям прав пациентов, относится порицание или выговор, штраф, запрет на выполнение официальных функций, запрещение занятий медицинской практикой на определенный период времени и, наконец, окончательное лишение профессиональных прав и лицензии на практику"*(170).

Предоставление в России подобных полномочий профессиональным медицинским ассоциациям пока не представляется возможным, вследствие их не достаточной готовности принять на себя контролирующие функции, которые сегодня исполняют государственные органы управления здравоохранением, исполнительной власти и местного самоуправления.

Современная ситуация такова, что сегодня руководители профессиональных медицинских ассоциаций (союзов) в большей степени заинтересованы в решении отдельных профессиональных задач, реализации узкопрофессиональных проектов и, отчасти, защиты профессиональных интересов членов ассоциаций и союзов. Пациенты, их права, способы защиты этих прав, к сожалению, не являются не только первоочередными задачами профессиональных медицинских ассоциаций, но не фигурируют в уставах этих организаций даже в качестве третьестепенных.

В настоящее время, в рамках решения проблем правового регулирования сферы медицинской деятельности, особое значение приобретают вопросы роли, значения и правовых особенностях функционирования комитетов по вопросам этики (этических комитетов) в области охраны здоровья граждан. Существующая ситуация позволяет рассматривать этические комитеты в качестве:

- средства защиты прав пациентов, вообще, и отдельных категорий граждан, в частности;

- одного из способов практической реализации основных положений медицинской этики, деонтологии, биомедицинской этики и медико-правовой этики;

- важного инструмента разработки и практического применения методов юридической регламентации отдельных видов медицинской деятельности.

Законодательной нормативной базой существования этических комитетов до недавнего времени была статья 16 Закона РФ "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан", в которой отмечалось, что "при органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области ... В состав комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений"*(171).

Как видно, в состав этических комитетов, по замыслу законодателей, должны были входить представители самых различных областей общественной деятельности, что, как представляется, позволило бы, в значительной степени, лишить деятельность этих комитетов корпоративного субъективизма. Вместе с тем, принятый позднее Федеральный закон от 22 августа 2004 года N 122-ФЗ, наряду с рядом других изменений медицинского законодательства, признал утратившей силу указанную выше статью 16 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан". Несмотря на это, само явление этических комитетов не перестало существовать, подтверждением чему служит принятие по этому вопросу ряда подзаконных нормативно-правовых актов Министерства здравоохранения и социального развития РФ, что делает обоснованным анализ деятельности комитетов по этике в сфере защиты прав пациентов.

Прежде всего, необходимо выяснить, какие цели преследует деятельность этических комитетов. Одной из основных функций этических комитетов является защита прав пациентов при оказании им медицинской помощи и проведении биомедицинских исследований. Новый импульс развитию этических комитетов придало интенсивное появление новых и развитие уже существующих отраслей медицины: психиатрии, трансплантации органов и тканей человека, клонирования, генной инженерии и др.

В этой связи актуальным представляется практика деятельности Этического комитета РНЦХ РАМН, который вынес положительное решение относительно возможности выполнения анатомических резекций печени у живых родственных доноров*(172). Поскольку на законодательном уровне подобный вопрос не нашел своего решения, такая деятельность этического комитета может отчасти решать отдельные вопросы правового регламента в сфере медицинской деятельности. В то же время, следует отметить, что решения комитетов по вопросам этики не обладают юридической силой, так как комитеты не наделены такими полномочиями.

Существенным направлением деятельности этических комитетов является защита прав пациентов, которые принимают участие в клинических (медицинских) исследованиях. Руководствуясь приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 августа 2004 г. N 57 "О Комитете по этике", необходимо отметить наличие функционирующего этического комитета при федеральном органе контроля качества лекарственных средств. Комитет создан как независимый орган с целью действенного участия общественности, в том числе, медицинской, в защите прав и здоровья испытуемых лиц при проведении клинических исследований лекарственных средств. В своей работе Комитет руководствуется основными международными принципами проведения клинических исследований лекарственных средств, а также действующим законодательством Российской Федерации.

Основными задачами Комитета являются:

- проведение качественной этической и правовой экспертизы материалов клинических исследований лекарственных средств с целью защиты испытуемых от возможных негативных последствий применения лекарственных средств;

- уточнение степени научной обоснованности проведения клинических исследований лекарственных средств и предполагаемой эффективности и безопасности изучаемых лекарственных средств;

- подготовка заключений о целесообразности проведения клинических исследований лекарственных средств*(173).

Зарубежная практика свидетельствует о том, что во многих странах мира найдены приемлемые формы правового статуса этических комитетов. Например, в Германии в сферу деятельности этических комитетов входят две важные функции - обязательная этическая экспертиза научных проектов, финансируемых из бюджета, а также экспертиза программ испытания новых лекарственных средств. В США существует комитет по биоэтике при Президенте, который является высшим экспертным органом, готовящим взвешенные решения и ежегодные доклады для Конгресса и Президента по наиболее важным проблемам медицины и биоэтики*(174).

Е.П. Жиляева и Е.В. Жилинская отмечают, что в основном комитеты по этике проводят обзоры и консультации по этическим проблемам, связанным с проведением медицинских научных исследований на людях и с различными другими ситуациями в медицине. Они не только оказывают помощь в разборе жалоб пациентов, но и способствуют профилактике этических конфликтов и нарушений прав человека*(175).

Согласно требованию "Токийской декларации", принятой Всемирной медицинской ассоциацией еще в 1975 году, любая программа биомедицинских исследований на человеке должна быть одобрена независимым этическим комитетом*(176).

Практика проведения клинических исследований в России в настоящее время свидетельствует о необходимости создания независимых от заинтересованных министерств этических комитетов, наделенных разрешительными функциями, с целью защиты интересов лиц, участвующих в клинических исследованиях и четкой регламентации проведения исследований, с участием людей. Эта новация, как представляется, тесно связана, как с защитой прав лиц, привлеченных к участию в клинических исследованиях, так и с защитой прав пациентов вообще.

Проявлением правозащитной деятельности этических комитетов в отношении пациентов является работа комитетов по разрешению конфликтных ситуаций, возникающих в практическом здравоохранении. Это своего рода частный вариант досудебного решения спорных вопросов возникающих между пациентами и медицинскими работниками. "Комитеты по этике принимают участие в рассмотрении жалоб пациентов и урегулировании отношений, проведении научных исследований по данным проблемам, проводят работу по профилактике этических конфликтов и нарушений прав пациентов"*(177).

В США законодательно закреплена необходимость предварительной этической экспертизы исследовательских проектов. Этические комитеты наделены полномочиями запрещать проведение исследований, не соответствующих требованиям закона. В настоящее время ни одна официальная организация в США, Западной Европы, Японии, предоставляющая разрешение на медицинское исследование нового препарата, не примет к рассмотрению результаты исследования, проведенного без санкции этического комитета, ни один биомедицинский научный журнал не примет к публикации статью без рекомендации этического комитета*(178).

Созданные в настоящее время в России этические комитеты при клиниках, высших учебных и исследовательских медицинских и биологических институтах являются, по большей части, выразителями интересов организаторов и исполнителей клинических исследований, и, в значительно меньшей степени, защитниками законных интересов лиц, вовлеченных в клинические исследования. Подтверждением такого положения дел может служить Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 августа 2004 года "О Комитете по этике": в целях обеспечения соблюдения этических норм при проведении клинических исследований лекарственных средств при федеральном органе контроля качества лекарственных средств создать Комитет по этике*(179). Даже в условиях того, что решения этического комитета носят рекомендательный характер, из двадцати пяти членов комитета, общественное мнение представляют всего двое: независимый журналист и настоятель храма святого архистратига Божия Михаила при клиниках на Девичьем поле. Остальные члены комитета представляют интересы организаций, занимающихся проведением клинических исследований. Такая картина наблюдается в большинстве, если не во всех, этических комитетах, созданных в России за последнее время.

Для того чтобы в России этические комитеты не превратились в декларативные организации, представители которых имеют смутное представление о том, чем они занимаются и для чего созданы комитеты, представляется необходимым на законодательном уровне наделить этические комитеты соответствующими полномочиями в сфере защиты прав пациентов и испытуемых. Этические комитеты должны иметь реальную независимость от органов местного самоуправления, системы управления здравоохранением и фармацевтической промышленностью. Управление этическими комитетами должно осуществляться строго "по вертикали" с прямым подчинением Президенту страны, как это осуществляется в большинстве цивилизованных стран.

Этого мнения придерживается и Н.Н. Седова. Национальный этический комитет (НЭК) должен формироваться Указом Президента РФ и действовать на постоянной основе. Рекомендации по персональному и численному составу должна предоставлять Государственная дума, а председатель НЭК и его заместители должны избираться открытым голосованием на заседании комитета*(180). Однако, вызывает возражение предложение Н.Н. Седовой о создании региональных и местных этических комитетов, "формируемых Распоряжением главы администрации региона и руководителя (главного врача) ЛПУ"*(181), соответственно, так как независимыми такие этические комитеты назвать возможно лишь в определенной степени. По этому вопросу следует активнее использовать зарубежный опыт. Необходимо создание и законодательное закрепление действительно независимых, с прямым подчинением по вертикали, этических комитетов, призванных объективно рассматривать заявки на проведение клинических исследований и непосредственно контролировать на всех этапах проведение этих исследований.

Конечно, деятельность, осуществляемая этическими комитетами носит рекомендательный характер, а принимаемые решения не могут считаться нормативно-правовыми актами, обязательными к исполнению для всех субъектов медико-правовых отношений. Однако, как один из вариантов внесудебной защиты прав пациентов, обращение в этические комитеты может рассматриваться, как вполне оправданное.

Создание действительно независимой системы общественной этической экспертизы, с участием клиницистов, фармакологов, медицинских правоведов, представителей правозащитных организаций и широкой общественности, обеспечит реальную защиту прав, свобод и законных интересов лиц, вовлеченных в клинические исследования, и предоставит инициаторам и организаторам исследований инструменты, позволяющие легитимно, с точки зрения этики, морали и права, проводить клинические исследования в Российской Федерации.

Обращение в контролирующие органы, системы обязательного медицинского страхования, является действенным инструментом в деле защиты прав пациентов. Это стало возможным после 1991 года, когда в России был принят Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Следует особо подчеркнуть, что медицинское страхование является одной из форм социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья. Цель медицинского страхования - предоставление гражданам гарантий получения медицинской помощи, при возникновении страхового случая, за счет накопленных средств, а так же обеспечение финансирования профилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья населения.

Ориентируясь на сложившуюся к настоящему времени систему обязательного медицинского страхования, представляется возможным выделить два субъекта системы страхования, уполномоченных осуществлять защиту прав граждан при оказании им медицинской помощи:

- страховая медицинская организация;

- федеральный (территориальный) фонд обязательного медицинского страхования.

К страховым медицинским организациям относятся юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации. Важным моментом является то, что страховые медицинские организации не подчиняются министерству здравоохранения и социального развития РФ, а, следовательно, обладают возможностью осуществлять контроль качества предоставляемой гражданам медицинской помощи независимо от медицинского ведомства.

Нормативно-правовой основой включения страховых медицинских организаций в общую систему защиты прав пациентов являются нормы статей Закона РФ от 28 июня 1991 года "О медицинском страховании граждан в РФ". В соответствии со статьей 6 указанного Закона РФ, граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе, на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

В свою очередь, основанием для обращения пациента в страховую медицинскую организацию являются положения статьи 15 Закона, в соответствии с которыми, среди обязанностей страховой компании указана защита интересов застрахованных*(182). Иными словами, защита прав пациентов - это не побочная деятельность для страховщиков, а их первостепенная обязанность, за реализацию которой они несут ответственность перед контролирующими органами государства.

В этой связи, представляется обоснованной точка зрения проф. С.Г. Стеценко, отмечающего, что страховые медицинские организации осуществляют контроль качества, объемов и сроков оказания медицинской помощи и путем заключения (или отказа от заключения) договоров с лечебно-профилактическими учреждениями могут реально способствовать защите прав пациентов (застрахованных). Изначально, при разработке концепции медицинского страхования в России функции страховых медицинских организаций как раз и заключались в том, чтобы стать реальной правовой основой для защиты прав пациентов*(183).

Однако, практическое воплощение данных норм законодательства, к сожалению, весьма часто зависит от местных условий тех или иных субъектов РФ. В первые годы существования системы обязательного медицинского страхования далеко не во всех субъектах России были созданы страховые медицинские организации. Исходя из того факта, что страховая компания не является составной частью системы здравоохранения, что это самостоятельный хозяйствующий субъект, то по приказу "сверху" она не может быть создана. Это предопределило то, что "формирование и деятельность систем защиты прав граждан испытывают существенное влияние территориальной модели функционирования ОМС"*(184).

В тех местах, где были созданы страховые медицинские организации, а это, как правило, крупные, развивающиеся в экономическом отношении регионы, они занимались предписанными им функциями защиты прав пациентов (застрахованных). Там же, где объективные условия не позволяли создавать страховых медицинских организаций, их функции, равно как и задачи по защите прав застрахованных, принимали на себя территориальные фонды обязательного медицинского страхования или их филиалы.

Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" определяет обязательное медицинское страхование, как составную часть государственного социального страхования, обеспечивающую всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемую за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования*(185).

Анализ деятельности страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных, позволяет прийти к определенным обобщениям. Деятельность, направленную на обеспечение реализации прав и свобод, а так же на защиту законных интересов граждан, получающих медицинскую помощь, можно сгруппировать следующим образов:

- осуществление контроля качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими учреждениями, и ее соответствия положениям страхового договора, в том числе, посредством участия представителей страховых медицинских организаций в работе лицензионно - аккредитационных комиссий;

- работа с заявлениями, предложениями и жалобами застрахованных, их прием и учет, оценка их обоснованности и последующее рассмотрение;

- принятие мер по устранению выявленных недостатков в работе медицинских учреждений и наложение на них экономических санкций в целях возмещения понесенных убытков, вреда здоровью, морального ущерба, причиненного пациенту в результате нарушения его прав;

- представление интересов застрахованных и защита их прав при внесудебных вариантах разрешения конфликтов (обращение в администрацию медицинских учреждений, этические комитеты, согласительные комиссии и др.) и в суде*(186).

Говоря о территориальных фондах обязательного медицинского страхования как подразделениях, которые так же принимают участие в защите прав пациентов, необходимо указать, что правовой основой данной деятельности является "Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования", утвержденного Постановлением ВС РФ от 24 февраля 1993 года N 4543-1. В данном документе указано, что основными задачами фонда обязательного медицинского страхования являются:

- обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

- обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

- достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования*(187).

Указанные задачи позволяют вполне обоснованно утверждать, что контроль над соблюдением прав, защита законных интересов пациентов должны осуществляться и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, в том числе.

Вместе с тем, ориентируясь на контролирующую роль Федерального и территориальных фондов ОМС в системе медицинского страхования, важно отметить, что даже в тех субъектах РФ, где функционируют страховые медицинские организации, деятельность фондов ОМС по защите прав пациентов осуществляется в полной мере. В качестве наглядного примера координирующей деятельности территориальных фондов ОМС следует привести Приказ Московского областного фонда ОМС N 12 от 21 января 2002 года, которым утверждено "Положение об организации и обеспечении защиты прав застрахованных в системе ОМС Московской области". В соответствии с разделом N 6 упомянутого Положения, страховые медицинские организации наделяются реальным правом защиты застрахованных путем возмещения материального ущерба пациенту, в случае доказанности оказания ему медицинской помощи ненадлежащего качества, с одновременным недофинансированием на сумму ущерба учреждения здравоохранения, оказавшего некачественные медицинские услуги*(188).

Обращения в третейские суды - заключительный раздел исследования способов досудебной защиты прав пациентов. Гражданский кодекс РФ в статье 11 ("Судебная защита гражданских прав") определяет, что защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав осуществляет в соответствии с подведомственностью дел, установленной процессуальным законодательством, суд, арбитражный суд или третейский суд*(189).

Как видно, в числе судебных инстанций, защищающих гражданские права, свободы и законные интересы граждан, Гражданский кодекс РФ называет и третейские суды. Вместе с тем, и формально, и по сути, третейские суды не входят в систему государственных судов. Они избираются участниками гражданско-правовых отношений для разрешения возникших или могущих возникнуть между ними в будущем конфликтов. Федеральный закон "О третейских судах в Российской Федерации" в статье 1 определяет, что третейский суд - это постоянно действующий третейский суд или третейский суд, образованный сторонами для решения конкретного спора*(190).

Учитывая правовую природу отношений, возникающих между пациентами и медицинскими работниками (медицинскими учреждениями) в процессе оказания медицинской помощи, одним из вариантов разрешения конфликтов, возникших в связи с нарушением прав и свобод пациентов, может быть обращение в третейский суд. Спор может быть передан на рассмотрение в третейский суд при условии предварительного заключения между сторонами третейского соглашения.

Законодательство определяет, что третейское соглашение может быть заключено сторонами в отношении всех или определенных споров, которые уже возникли или могут возникнуть между сторонами в связи с каким-либо конкретным правоотношением. Третейское соглашение должно заключатся исключительно в письменной форме*(191).

Несмотря на то обстоятельство, что третейские суды не входят в систему государственных судов, тем не менее, они обязаны разрешать споры между субъектами медико-правовых отношений на основании действующего законодательства РФ. Стороны, заключившие третейское соглашение, принимают на себя обязательства добровольно исполнять решение третейского суда. Однако, если в третейском соглашении не предусмотрено, что решение третейского суда является окончательным, то это решение третейского суда может быть оспорено любым из субъектов медико-правовых отношений путем подачи заявления об отмене решения в компетентный суд в течение трех месяцев со дня получения решения третейского суда.

Согласно статьи 233 Арбитражного процессуального кодекса РФ ("Основания для отмены решения третейского суда"), решение третейского суда может быть отменено в случаях, если сторона, обратившаяся в арбитражный суд с заявлением об отмене решения третейского суда, представит арбитражному суду следующие доказательства:

- третейское соглашение недействительно по основаниям, предусмотренным федеральным законом;

- сторона не была должным образом уведомлена об избрании (назначении) третейских судей или о третейском разбирательстве, в том числе о времени и месте заседания третейского суда, либо по другим уважительным причинам не могла представить третейскому суду свои объяснения;

- решение третейского суда вынесено по спору, не предусмотренному третейским соглашением или не подпадающему под его условия, либо содержит постановления по вопросам, выходящим за пределы третейского соглашения.

- состав третейского суда или процедура третейского разбирательства не соответствовали соглашению сторон или федеральному закону*(192).

При всех положительных характеристиках третейского суда, как одного из досудебных способов защиты прав граждан в сфере медицинской деятельности, он, на сегодняшний день, не является популярными. Свидетельством чему является небольшое количество спорных вопросов, относящихся к сфере медицинской деятельности, рассмотренных в третейских судах. Один из выходов, позволяющий в большей степени использовать потенциал третейских судов, - сделать их постоянно действующими для рассмотрения споров именно в сфере медицинской деятельности. Некоторые авторы предлагают внести изменения в законодательство РФ, в соответствии с которыми "существующая система защиты прав застрахованных должна быть дополнена еще одним субъектом, выполняющим функции третейского суда, действующего на постоянной основе по соглашению всех участников системы ОМС. Это соглашение может быть оформлено отдельным договором, в котором процедура третейского разбирательства при возникновении споров будет признаваться обязательной"*(193).

Примером реализации потенциальных возможностей третейских судов является Научно-консультативный центр правовых вопросов в сфере здравоохранения "ЛОГОС" (г. Самара), при котором, с 2003-го года, на постоянной основе действует третейский суд. В статье 1 "Положения о третейском суде" указано, что по соглашению сторон третейского разбирательства в этот суд может передаваться любой спор, вытекающий из правоотношений по договору возмездного оказания медицинских услуг и по договорам в системе медицинского страхования, если иное не установлено федеральным законом*(194).

Группа исследователей НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А. Семашко, под руководством академика РАМН О.П. Щепина предложила конкретизировать круг вопросов, подлежащих рассмотрению в третейских судах следующим образом. "Определяющим признаком досудебного уровня рассмотрения споров по защите прав пациентов является добровольный характер разрешения конфликта, а именно - добровольное признание виновной стороной допущенных ею нарушений и возмещение причиненного пациенту ущерба"*(195).

Подводя итог рассмотрения досудебных способов защиты прав пациентов, целесообразно отметить некоторые характерные положительные и отрицательные особенности упомянутых способов решения конфликтных ситуаций в сфере медицинской деятельности. К положительным сторонам этих способов следует относить:

- отсутствие для пациента необходимости обладать специальными знаниями в области медицины или права;

- сравнительная быстрота получения результата (в сравнении с традиционным судебным разбирательством);

- отсутствие необходимости самостоятельно отстаивать свои интересы в суде;

- широкие возможности использования различных досудебных способов защиты прав пациентов: пациент имеет возможность обращаться в одну из инстанций (например, к руководителю лечебно-профилактического учреждения) либо в несколько инстанций одновременно (в страховую медицинскую организацию, правозащитную организацию, этический комитет и пр.).

Вместе с тем, к отрицательным сторонам досудебных способов защиты прав пациентов следует отнести:

- низкая осведомленность пациентов обо всех способах досудебного урегулирования спорных ситуаций. В этой связи представляют интерес данные исследования, в котором на вопрос: знаете ли Вы, кто может защитить Ваши права при нарушении их в процессе оказания медицинской помощи? - были получены следующие ответы:

1. необходимо обращаться с жалобами в страховые медицинские организации - 24,51%;

2. необходимо обращаться в суд - 21,57%;

3. необходимо обращаться к руководству медицинского учреждения - 15,69%;

4. необходимо обращаться к юристам - 3,92%*(196).

- отсутствие института действительно независимой медицинской экспертизы и реального участия независимых экспертов в разрешении конфликтных ситуаций в сфере медицинской деятельности;

- неверие многих граждан в то, что можно в законными способами защитить свои права, законные интересы и добиться возмещения ущерба, причиненного здоровью ненадлежащим врачеванием;

- недостаточная разработка действующей нормативно-правовой базы, касающейся возможностей, предоставляемых профессиональным медицинским ассоциациям, этическим комитетам по контролю за соблюдением прав, свобод и защите законных интересов граждан в сфере оказания медицинской помощи и охраны здоровья.

Не смотря на то, что третейские суды не входят в государственную судебную систему Российской Федерации, эти суды обладают установленными законом правомочиями, а, значит, решения, принятые третейскими судами по существу споров о защите прав субъектов медико-правовых отношений подлежат неукоснительному исполнению.